急 性 冠 脉 综 合 症
急性冠脉综合征
多见于老年人、糖尿病患者
诊 断（NSTEMI）
▪(1) 有持久的胸痛。 ▪(2) ECG无特征性演变，无ST段抬高。 ▪(3) cTcT或cTcI阳性。
或持续不缓解。
临床表现(物理检查）
（二）物理检查
▪ 1．生命体征。 ▪ 2．体位，是否能平卧。 ▪ 3．神志变化。 ▪ 4．皮肤黏膜灌注情况。 ▪ 5．颈静脉是否怒张。 ▪ 6．检测肺部啰音及出现部位（Killip心功能分级），有无呼吸困难。 ▪ 7．心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（S3）、第四心音(S4)、
定义
▪ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心 绞痛（UA）、非ST段抬高的急性心肌梗死 （NSTEMI）、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 和心源性猝死。
病因分类
▪ACS基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果 ▪极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动
脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介 入治疗并发症。
2.超声心动图： ▪可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对
心肌缺血区域作出判断 ▪早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能
不全和室间隔穿孔的发生
目录
病因分类 临床表现 诊 断 鉴别诊断 处理原则
诊断
▪ （一）诊断：临床指标也可评估ACS恶化为严重心脏事件的危险性
诊 断（ STEMI的诊断标准）
治疗
抗凝治疗： ▪低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg，皮下注射2 次/日； ▪普通肝素使部分凝血活酶时间（APTT）维持 在50-70s。
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
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ADP受体拮抗剂
如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 • 主动抗血小板治疗对于ACS是非常必要，治疗力度应该依据
患者危险分层而定。
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
第20页
急性冠脉综合征抗血小板治疗总结
• 多项大型临床试验业已证实针对血小板激活不一样路 径联合应用几个不一样类型抗血小板药可更加好地抑 制血小板激活，有效降低心血管事件发生率，如对高 危无ST段抬高ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
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急性冠脉综合征血脂干预
• 他汀类药品
降低ACS病死率和改进心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗主动性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要 降脂治疗
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
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急性冠脉综合征介入治疗
• 对于临床上血流动力学不稳定ACS患者和/或无条件 进行心导管检验时应使用辅助治疗
急性冠脉综合征综合治疗
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
第1页
急性冠脉综合征（ACS）定义
• 指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引发，与增加心脏原 因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关一组 临床病状
• 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管 痉挛而致急性或亚急性心肌缺血临床综合征
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。
【病史采集】1．病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。
2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。
【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。
2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。
3. 超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4. 其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。
【诊断】非ST段急性冠脉综合征（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。
（2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
（3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。
急性ST段抬高型心肌梗死（1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。
急性冠脉综合症
急性冠脉综合症（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛。
概述院前治疗和急诊室治疗部分急性冠脉综合征心肌梗死心绞痛心肌梗死STEMI UAP NSTEMI急性冠脉综合征的定义由于冠状动脉急性病变造成的急性缺血事件或者反复缺血发作的状态、ACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛ACS发生机理急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，引起心肌缺血、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。
急性冠脉综合征总体方案急诊急救的主要任务早期识别、快速派遣及时、准确运送现场、转运途中、急诊室生命支持尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断）正确选择、尽早实施再灌注治疗危险分层早起药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI、β受体阻滞剂、低分子肝素等）STEAMI是时间窗急症！时间就是心肌！ACS危险分层STEAMI-------------高危NSTEAMI-----------高危-------------高危？UAP -------------中危-------------低危留急诊室反复评估的病人---低危ACS和不明诊断者1小时一次复查心电图不能除外STEAMI者每10分钟复查一次6小时一次复查心肌损伤标记物CK-MB；TNT/TNI；BNP发病时间3小时以内可检测肌红蛋白怀疑或不能除外主动脉夹层者尽快做CT或MRI扫描怀疑或不能除外肺栓塞者尽快检测Di-Dimer，尽快CT扫描或核素肺通气/灌注显像随时记录胸痛等症状，至少15分钟询问一次在不耽搁ACS救治前提下，X线胸片是常规检查项目床旁超声心动图是非常有用的急诊检查其它急诊常规检测项目：血常规，凝血功能，CRPST段抬高心肌梗死的诊断STEAMISTEAMI是时间窗急症，应力争尽早实施再灌注治疗，因此及时正确的诊断非常重要缺血性胸痛症状、典型的心电图改变、心计标记物升高时STEAMI诊断的条件，三者有两条存在就可以诊断STEAMI心电图常需要对照或动态分析新出现的相邻两个以上导联ST段抬高》1mm或新出现的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可确认STEAMI的诊断，立即开始准备再灌注治疗。
急性冠状动脉综合症
急性冠状动脉综合症(ACS)由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成,引起冠状动脉不完全阻塞所致。
包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和急性Q波心肌梗死。
动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS是主要发病机制。
包括不稳定型心绞痛（最主要），非ST段抬高急性心肌梗死，ST段抬高心肌梗死，心脏卒死。
临床常见为心绞痛型和心肌梗塞型.心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的,暂时的缺血与缺氧引起的临床综合症,其特点为胸骨体中断或上段之后向左臂左肩内侧放射阵发性榨性疼痛感觉，口服硝酸甘油或硝酸异山梨脂可缓解.心肌梗塞是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久缺血所致心肌坏死,临床表现为持久胸骨后疼痛,发热,白细胞和血清心肌酶谱增高.最常见的死亡原因为心率失常，确诊主要靠心电图。
一危险分层1 心电图心电图可与病史和物理检查互补，是危险分层的核心。
胸痛时应及时记录心电图，症状发作时心电图正常强烈提示病人的症状为非心源性，而有ST段动态变化或T波倒置则强烈支持不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的诊断。
单纯T波倒置是相对良性征象，比有ST段变化者预后好。
近来已经认识到，初始心电图不仅能预测近期病程，早期ST段压低也是远期病程的高危因素。
2 肌钙蛋白血清肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是独立的、能与心电图互补的高危因素。
无论心电图如何，肌钙蛋白升高者比正常者风险更大。
肌钙蛋白在症状首发2-4小时后开始升高，12-14小时达到峰值。
单次测量肌钙蛋白正常不能肯定无心肌损伤，连续序列测定可提高准确性。
肌钙蛋白升高者近期及远期并发症风险均增加。
3 炎症标志物 C反应蛋白(CRP)是高度敏感的非特异性炎症标志物，是ACS的另一个独立高危因素。
CRP由肝脏合成，可由各种炎症、感染和组织损伤触发。
在不稳定性心绞痛病人，CRP超过3mg/L 强烈预示不良心脏事件。
基于专家共识的中国急诊急性冠状动脉综合征诊疗指南
基于专家共识的中国急诊急性冠状动脉综合征诊疗指南中国急诊急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗指南是基于专家共识的指导性文件，旨在提供对急性冠状动脉综合征患者的准确诊断和有效治疗的建议。
下面将根据该任务名称的要求，向您介绍中国急诊急性冠状动脉综合征诊疗指南的相关内容。
中国急性冠状动脉综合征诊疗指南的起草是在国内多个权威专家的共同努力下完成的，经过广泛的讨论和专家评审，其中包含了对评估和诊断急性冠状动脉综合征的详细指导，以及对不同类型ACS患者的治疗建议。
首先，指南明确了对急性冠状动脉综合征患者进行评估的重要性。
通过全面了解患者的病史、症状、体征和相关检查结果，可以有效地判断患者是否存在ACS，并进行进一步的诊断和分型。
指南还详细描述了对急性冠状动脉综合征患者的治疗策略。
在攻击性治疗方面，指南鼓励尽早进行冠状动脉造影术，并在必要时行介入治疗，如支架植入等。
对于非ST段抬高型心肌梗死患者，指南强调了溶栓治疗和抗血小板药物的使用。
除了急性阶段的治疗，指南还强调了在急性冠状动脉综合征后的长期管理措施。
这包括积极的药物治疗，如抗血小板药物、抗凝药物、血脂调节药物等，以及生活方式的改善，如戒烟、控制血压、合理饮食和适量运动。
指南还关注到了不同人群的特殊情况。
对于老年人、女性、糖尿病患者、高血压患者和肾功能不全患者等特殊群体，指南给出了个体化的诊断和治疗建议。
此外，中国急性冠状动脉综合征诊疗指南还强调了对ACS患者的科学教育和心理支持。
医护人员应积极与患者沟通，解释疾病的原因、治疗方案和预后，以提高患者的治疗依从性和生活质量。
需要注意的是，中国急性冠状动脉综合征诊疗指南是在具体的医疗和临床环境下制定的，因此在应用指南时，医生应根据患者的具体情况和临床经验进行个体化的治疗决策。
综上所述，中国急诊急性冠状动脉综合征诊疗指南是基于专家共识的权威指导文件，对于诊断和治疗ACS患者具有重要的指导作用。
尊重和应用该指南，可以提高急性冠状动脉综合征患者的诊疗水平，提高救治效果。
急性冠脉综合征
“无症状的”危险因素
四.急性冠脉综合征 的诊断和危险度分层
ACS诊断流程*
ACS样症状 体检 18导联ECG CTnI、T、心肌酶谱
稳定型心绞痛
非冠脉疾病
可能ACS
确诊ACS
复查ECG、CTnI等 （q2~4h)
低危UAP、AMI 门诊 普通病房 中高危UAP、AMI 心导管室、CCU
AMI WHO标准：
• • •
心电图（ECG）检查－早期诊断的关键
• 应在接诊10分内完成一张12-18导联心电图。 • 45岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患 者都应做心电图。 • 典型症状而12导联心电图正常者，应加做18导联 心电图，并于0.5-1小时复查，注意标记胸前导 联电极的位置
急性心肌梗死典型的心电图改变
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋ ＋ ＋
4. 凝血因子Ⅴ、Ⅶ 5. PAI-I
8.血糖、血脂等
9.CRP 、P-选择素、白介素 10.抗LDL抗体、β
2
-GPI抗体
易损斑块的特点*
急性冠脉综合征（ACS)的分型
ACS NSTE-ACS STE-ACS
UA
NQWMI
QWMI
NSTE-ACS ：(1) (2) STE-ACS： (1) (2)
(1)缺血性T波改变：超急性期高尖T波或原倒置的T波突然变直 立。 (2)损伤型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST段明显抬高与直 立T波形成单向曲线，同时伴有对应导联ST段下降。非透壁 性急性心肌梗死ST段水平或下斜型压低超过0.2mV，T波倒置 ，持续24h至数日 (3)坏死型Q波：一般>0.03s，大于0.1mv，或为QS波。
注：虚线表示危险基线水平
急性冠状动脉综合征介绍
简介急性冠状动脉综合征〔acute coronary syndrome，ACS〕是指临床症状表现与急性心肌缺血相符的一种综合征，它包括心电图上ST段抬高的心肌梗死〔ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI〕、非ST抬高的心肌梗死〔non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI〕和不稳定心绞痛〔unstable angina，UA〕其中，STEMI大多是由于冠状动脉的急性完全性阻塞所致，而NSTEMI／UA则是由于罪犯血管的严重但非完全性阻塞导致，NSEMI／UA的病理形成机制和临床表现类似，所区别是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所导致的心肌缺血情况较重，血液中可检测到心肌损伤的标志物，即肌钙蛋白T〔troponin T TnT〕、肌钙蛋白I〔troponin I TnI〕或肌酸磷酸激酶-MB〔MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CK－MB〕。
急性冠状动脉综合征这一概念的提出，其临床意义在于将冠心病的所有的急性临床类型作为一个整体来处理，治疗的重点是尽快恢复和改善罪犯血管的有效血流灌注，挽救缺血和濒死的心肌，同时对ACS的始动因素－不稳定斑块进行干预，使其趋于稳定甚至消退，这是近代冠心病治疗对策的重大进展，其意义已为大量严密科学设计的随机临床试验〔random clinical trials，RCT〕所证实。
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。
常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。
ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。
如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南
氧气疗法
根据患者的氧合情况，给予氧 气吸入，以改善心肌氧供。
心电监护
持续监测患者的心电图变化， 以及时发现心律失常和心肌缺
血的动态变化。
控制危险因素
积极治疗高血压、高血糖、高 血脂等冠心病危险因素，以减
少进一步的心肌损害。
抗缺血治疗
硝酸甘油类药物
给予患者舌下含服或静脉 滴注硝酸甘油，以扩张冠 状动脉，增加心肌血流灌 注。
β受体阻滞剂
如美托洛尔等，可静脉注 射，减少心肌耗氧量，缓 解心肌缺血。
钙通道拮抗剂
适用于β受体阻滞剂禁忌或 无效的患者，如维拉帕米 ，可扩张冠状动脉，减轻 心肌缺血。
抗血小板与抗凝治疗
阿司匹林
立即给予患者300mg的阿司匹林嚼服，后续每日维持剂量为 100mg，以抑制血小板聚集。
P2Y12受体拮抗剂
多巴酚丁胺）。
机械并发症的处理
• 心脏破裂：立即进行心包穿刺引流，减轻心脏压塞症状，同时准备急诊手术。 • 室间隔穿孔：在药物治疗的基础上，尽快进行介入手术或外科手术修补。 • 乳头肌断裂：根据断裂程度，选择介入手术或外科手术进行修复。 • 在处理这些并发症时，还需要注意患者的生命体征监测、疼痛管理、心理支持等综合治疗措施。同时，及时与心内科、心
根据心律失常类型选择合适的抗 心律失常药物，如胺碘酮、利多
卡因等。
电复律
对于严重的心律失常，如室颤， 应立即进行电复律。
急性心力衰竭的处理
氧疗
高流量吸氧以改善心肌氧合。
利尿剂
给予利尿剂（如呋塞米）以减 轻心脏负荷和肺淤血。
血管扩张剂
应用血管扩张剂（如硝酸甘油 ）以降低心脏后负荷。
正性肌力药物
在严重心力衰竭时，可酌情使 用正性肌力药物（如多巴胺、
急诊科中的急性冠状动脉综合征
临床表现与分型
临床表现
ACS的典型表现为发作性胸痛，常位于胸 骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内 侧、小指及无名指等。胸痛性质常为压 迫性、紧缩性或烧灼样，持续时间数分 钟至十余分钟不等，休息或含服硝酸甘 油可缓解。此外，患者还可出现胸闷、 心悸、呼吸困难等症状。
VS
分型
根据心电图表现和心肌损伤标记物的变化 ，ACS可分为不稳定型心绞痛（UA）、 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）三种类型。 其中，UA患者心电图无特异性改变或仅 有ST-T波异常；NSTEMI患者心电图表现 为ST段压低或T波倒置；STEMI患者心电 图则出现特征性的ST段抬高。
出血事件处理
一旦发生出血事件，应立即停用抗凝与抗血小板药物，积极采取止 血措施，同时根据患者情况给予输血等支持治疗。
06
患者教育与康复指导
生活方式调整建议
01
戒烟限酒
对于急性冠状动脉综合征患者，戒烟限酒是降低心血管事件风险的重要
措施。吸烟和过量饮酒均可加重冠状动脉病变，增加心肌耗氧量，从而
诱发心绞痛或心肌梗死。
链激酶
02
一种由溶血性链球菌提取的蛋白水解酶，能够直接激活纤维蛋
白溶解酶原，使其转变为纤维蛋白溶解酶。
组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）
03
一种人体自身分泌的纤溶酶原激活剂，能够选择性地激活血栓
中的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而发挥溶栓作用。
新型药物研究进展
PCSK9抑制剂
通过抑制PCSK9蛋白的活性，增加肝 脏对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 的清除，从而降低血浆中LDL-C水平 。
抗凝与抗血小板治疗
阿司匹林
通过抑制血小板聚集，减 少血栓形成，降低心血管 事件风险。
急性冠状动脉综合征
2.抗心肌缺血治疗 (antiischemic therapies)
（2）β受体阻滞剂 如果患者不存在下列情况，24小时内给予口服β受体阻 滞剂：心力衰竭的征象，低排状态，心源性休克的危险 增加， β受体阻滞剂的其他禁忌（PR间期>0.24s、二度 或三度房室传导阻滞、哮喘急性发作或阻塞性气道疾 病）。 如果不是心功能不是Killip分级≥III级，长期应用β受体 阻滞剂（I B）。 左室功能障碍且没有禁忌的患者均应口服β受体阻滞剂 治疗（I B）。 应当考虑在血流动力学稳定（Killip<III级）且患有高血 压和（或）心动过速的患者入院时静脉应用β受体阻滞 剂（Iia C）。
三、辅助检查
心电图 （不稳定型心绞痛）
• 典型患者心电图变化的特点为，以R 波为主的导联S-T段呈 水平或下斜型压低≥0.1mv，T 波低平、双向或倒置，呈一 过性，心绞痛缓解后心电图可恢复正常。原有慢性冠血管 供血不足的患者，ST-T 改变在原有改变的基础上变化上更 明显，发作后恢复至原来水平。如有急性发作前后心电图 进行对比，则更有利于做出诊断。 • 部分患者即使有心绞痛急性发作，但心电图也可能表现正 常，临床切不可单纯以心电图有否改变来确定诊断。 • 部分患者也可表现为ST 段抬高，如果发作持续时间较长， 缓解后ST 段虽然可以恢复正常，但可以出现T 波倒置；如T 波倒置过深持续24 小时未恢复正常时，需做心肌酶学检查 ，以除外急性心肌梗死。
心肌酶学检查 • Mb（肌红蛋白）：1-2小时即可升高，24小时左 右恢复正常。 • LDH及LDH1：与AST 及m-AST 的意义相似，大 多在AMI 后12～24 小时开始升高，峰值多出现 在3～4 天，约7～14 天恢复正常。
急性心肌梗塞后血液中心肌标志物的变化
急性冠状动脉综合征
② 普通肝素：
③人工合成戊糖（Fondaparinux）－磺达肝葵钠（安桌）2.5mg/d
④ 水蛭素(hirudin)未批准用于ACS
⑤阿加曲班（Argatroban）－合成精氨酸衍生物
<20min >20min
CTnT/CTnL 正常
正常/轻度增 高
增高
急性治疗目标
解除心绞痛 预防MI 保存存活心肌 预防死亡
长期治疗目标
确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险
因素 预防再次住院 采用最好的价-效比决
策 心脏康复
UAP/NSTEMI治疗对策
作用： (1) 提供有无CA疾病及严重性，“金标准” (2) LVEF
ACS诊断
ACS是一种中间状态； 对此类患者难于立即判断预后； UAP和MI初诊时难于鉴别； 随着年龄的增长（特别是> 65岁以上），发生心
肌梗死或死亡的危险增加； 缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；
临床表现 Ⅰ
1、典型缺血性心脏疼痛 静息性AP（>20min） 新近发生严重AP（发病时间2个月内） 恶化性AP
2、不典型缺血性心脏疼痛 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良 胸部刺痛（22％） 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛（7％）
诊断 Ⅱ
临床表现 Ⅱ
UA-AP四种临床状况 1、恶化劳累性AP：原有SAP，一个月内发作频
性事件及AMI发生率， ③ 从小剂量开始24~48h调整一次剂量，使HR降至60次/分
以下，(60~50次/分)，清醒时HR<50次/分是安全 ④ 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF
急性冠脉综合征 医学考试
急性冠脉综合征（急性心肌梗死）主要的指南建议院前处理·在城区及郊区的基层医疗机构中应完成12导联心电图检查(I级)。
·在有内科医生在场及患者转运时间大于60分钟的情况下，开展院前溶栓治疗(IIa级)。
·如果条件允许对出现生命危险、严重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率>100次/分以及SBP<100 mmHg 的患者，送至能行心导管术的机构施行急诊血运重建术(CABG或PCI)。
对年龄<75岁的患者作为I 级推荐。
再灌注治疗·许多的临床试验证实ST 高的患者行早期溶栓为标准治疗[<75岁（I 级），>75 岁（IIa级)]。
·对于<75岁的急性冠脉综合征（ACS）和有休克体征的患者首选经皮冠脉介入治疗（I级），包括血管成形和支架置入术。
·对于有溶栓禁忌症的患者，如果再灌注治疗对其有益，应及时送到有条件行介入治疗的机构(IIa级)。
·对于应用tPA/rPA溶栓治疗的患者可与肝素联合治疗(IIa 级)。
·在给予溶栓药物后，改用肝素继续治疗可以减少脑出血及血管再闭塞的发生。
肝素剂量首次给予60U/kg，后予维持量12U/kg/h。
(对于体重大于70kg者，最大量首次可予4000U，维持量1000U/h)，将活化的部分凝血活酶时间（APTT）控制在50-70秒，持续48小时。
不稳定心绞痛/非Q波心梗的新疗法·糖蛋白(GP)IIb/IIIa抑制物用于治疗不稳定心绞痛/非Q波心梗(IIa 级)。
·在应用传统的普通肝素/阿斯匹林的基础上应用GPIIb/IIIa抑制物可使疗效增强。
·低分子肝素可以代替肝素治疗不稳定心绞痛/非Q波心梗。
·肌钙蛋白蛋白阳性的患者有发生严重心脏事件的危险，应予积极治疗。
概述在最近的10年中，急性心肌梗死（AMI）的治疗发生了重大突破。
急性冠脉综合征
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
急性冠脉综合症的识别及急救处理PPT课件
定期进行有氧运动，如快走、 慢跑、游泳等，以增强心肺功 能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥 胖，有助于降低急性冠脉综合 症的风险。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以减 少对心血管系统的损害。
康复治疗
药物治疗
心理支持
根据病情需要，医生会开具相应的药 物，如抗血小板聚集药、降脂药等， 以控制病情和预防复发。
家族中有冠心病、心肌 梗死等病史者风险增加。
吸烟、高血压、高血脂、 糖尿病等都是急性冠脉
综合症的危险因素。
03 急性冠脉综合症的急救处 理
现场急救措施
01
02
03
保持镇静
在患者发生急性冠脉综合 症时，周围的人要保持镇 静，不要惊慌失措，迅速 拨打急救电话。
休息与体位
让患者平卧，保持安静， 尽量减少搬动，避免情绪 激动。
05 病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者张先生，58岁，突发胸痛、呼吸困难，心电图显示急性 心肌梗死。
病例2
患者李女士，65岁，因上腹部疼痛、恶心呕吐等症状就诊， 心电图提示非ST段抬高型心肌梗死。
病例分析与讨论
分析病例1
张先生突发胸痛、呼吸困难，心电图 显示急性心肌梗死，应立即进行心肺 复苏和急救处理。
临床表现与诊断标准
临床表现
常见症状包括胸闷、胸痛、心悸、气短等，可伴随心律失常、心力衰竭等严重 并发症。
诊断标准
根据患者症状、心电图和心肌酶学检查，结合冠状动脉造影结果，可对ACS进 行诊断。其中，心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死的重要手段，心肌酶学检查 可反映心肌损伤程度。
02 急性冠脉综合症的识别
急救药物与器械
ESC急性冠脉综合征
ESC 急性冠脉综合征ESC (European Society of Cardiology) 急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，主要由不稳定心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死组成。
本文将讨论 ESC 急性冠脉综合征的基本概念、症状、诊断和治疗。
基本概念ESC 急性冠脉综合征是一种心脏疾病，由缺血引起的心肌损伤所导致，主要包括不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死 (NSTEMI)。
NSTEMI 是指心肌梗死时心电图未出现 ST 段抬高，而是显示为 ST 段压低、倒置或无改变。
ESC 急性冠脉综合征的确切发病机制并不十分清楚，但是一般认为是由于冠状动脉内膜斑块破裂、溃疡或破裂后血栓形成导致。
当血栓阻断了心肌营养血流时，会导致心肌缺血、缺氧和死亡。
尽管 ESC 急性冠脉综合征是一种危险的疾病，但高科技和药物治疗已经使患者的预后有了显著的改善。
必要的介入手术、药物治疗和心理支持都可以帮助患者度过这段难熬的时间并避免患者再次发作。
主要症状ESC 急性冠脉综合征的主要症状通常包括：1.剧烈胸痛或不适感，常在胸骨后部出现，可以向腹股沟、手臂、颈部或下巴辐射。
2.气短或呼吸急促。
3.出汗、恶心、呕吐和头晕。
4.过度疲劳或昏昏欲睡。
值得注意的是，由于女性冠心病的表现通常比男性轻微，因此女性常常没有明显的胸痛或胸紧，而出现其他以上症状。
同时，老年人和糖尿病患者也可能表现得非常不典型，因此，如果出现任何上述症状，应该立即就医。
诊断一旦怀疑 ESC 急性冠脉综合征，就需要尽快进行诊断以确保患者能够尽早接受治疗。
医生通常会进行临床评估，包括：询问症状、体格检查和心电图检查。
如果有必要，可以进行各种影像学检查，如超声心动图、核磁共振或计算机断层扫描(CT) 等。
在某些情况下，医生会进行导管介入治疗以清除冠状动脉内的血栓，并在必要时放置支架。
在大多数情况下，患者需要住院治疗，以确保有效监控和治疗。
治疗治疗的方法因患者的病情、症状和其他因素而异。
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心肌梗死
脑卒中
严重下肢缺血
临床静止期 心绞痛 TIA 间隙跛行-PAD
心血管死亡
年龄增长
血管闭塞的原因
动脉粥样硬化斑块是造成血管闭塞的首要原因 血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑 块 斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢 斑块破裂，血栓形成，快速闭塞管腔，导致血流中断
心力衰竭 乳头肌功能失调或断裂 心律失常 心脏破裂 心源性休克 室壁瘤 猝死 栓塞 心肌梗死后综合症
ACS 的 护 理
ACS患者的处理（接到120或急诊通知）
治疗盘，留置针2个，采血管4-5个采血针
心电监护仪、吸氧装置、抢救药品、除颤 仪 微量泵（双轨）、输液泵1个 溶栓药物的准备：肝素钠1-2支、瑞通立2 支 水杯、吸管、导尿包、临时起搏器、益心 达
–LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块
分型
一、无症状型 二、心绞痛
稳定型
不稳定型
三、心肌梗塞
四、心力衰竭和心律失常 五、猝死型
Acute coronary syndrome, 急性冠脉综合症
急性冠脉综合症分类与转归
急性冠脉综合症
无ST 段抬高
ST 段抬高
无ST段抬高MI
不稳定型心绞痛
急性心肌梗死 非Q波心梗 Q波心梗
ACS患者的处理流程（ 10min内）
停止活动，绝对卧床休息，拒探视 护士 吸氧，保持血氧饱和度95%以上 开放2条静脉通路（左手、左脚） 监护心电、血压、脉搏和呼吸 遵嘱给药：阿司匹林300、氯吡格雷300600mg、阿托伐他汀40-80mg嚼服
ACS患者的处理流程(15min内)
CK CK-MB 心肌钙蛋白（CTnT、CTnI）
心肌生化标志物升高
急性心肌梗死的临床表现
冠状动脉血管堵塞，持续剧烈胸痛 少数没有剧烈胸痛，仅表现为胸部不适 伴随症状：大汗、濒死感
心肌梗死后，细胞内物质进入血液
心肌生化标志物增高
开始升高时间
峰值时间
降至正常时间
肌钙蛋白：
3-12(h)
NSTEACS的用药
抗血小板制剂：阿司匹林 氯吡格雷 抗凝治疗：克赛 安卓 调脂治疗：立普妥 舒降之 来适可 ACEI：雅施达 β 受体阻滞剂：倍他乐克 比索洛尔
急性心肌梗死
急性心肌梗死的诊断最重要的几点：
胸痛、胸闷病史
包括部分腹痛、咽痛、肩背痛
心电图
T波高尖 ST段抬高 Q波形成
急性冠脉综合症 Acute Coronary Syndrome
省三院心内科 张媛
冠状动脉粥样硬化性心脏病
定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞， 导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病， 冠脉痉挛所致者也归入此病。
动脉粥样硬化：一种渐进性过程
正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬 化斑块 斑块破裂溶合 及血栓形成
NSTEACS的治疗
目的：即刻缓解缺血，预防不良后果；
措施：抗缺血治疗 抗血小板和抗血栓治疗 调脂治疗 PCI、CABG
抗缺血治疗
卧床休息 ECG监测 吸氧 SaO2 >90% 静脉硝酸甘油 ß-受体阻滞剂（口服或静脉） 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时） ACEI（6小时后或病人稳定)
抽血化验 遵医嘱用药：硝酸甘30mg+5%GS44ml 微量泵入 胸痛不能缓解则给予吗啡3-5mg静脉注射， 必要时重复
ACS患者的处理流程(30min内)
急诊PCI：换病号服、碘过敏试验，备氧气 袋、抢救药品、除颤仪、简易呼吸囊、微 量泵等运送病人途中用 溶栓：配肝素、准备溶栓药
24(h)
5-15(d)
（TnT、TnI）
心肌酶学：
3-12(h)
24(h)
2-3 (d)
（CK、CK-MB）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心肌红蛋白
1(h)
注意：生化标志物进入血液需一定的时间
急性前壁心肌梗死
V1 Q V2 V3 ST段抬高
急性下壁心肌梗死
II III avF ST抬高，Q波形成
AMI 的并发症
溶栓治疗的绝对禁忌症
任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤 1月内胃肠出血 已知的出血性疾病 主动脉夹层
STEMI静脉溶栓 治疗的并发症
过敏：过去１年内使用过SK的患者禁忌 出血：多数患者出血均较轻微 严重出血：包括消化道出血，穿刺部位 血肿 脑卒中:是溶栓治疗的最严重的并发症，与患者 的临床特点和所使用的溶栓制剂有关 其它：心脏破裂,泵功能衰竭和心源性休克 少见脾破裂、主动脉夹层、胆固醇栓塞
药物治疗
抗血小板治疗：阿司匹林+波立维 抗凝治疗：低分子肝素、普通肝素
硝酸酯类
β受体阻滞剂 ACEI 他汀类药物
STEMI静脉溶栓 治疗适应症
胸痛持续≥30分钟， ECG-ST段在二个or二个以上： 肢体导联↑ ≥0.1mV 胸前导联↑≥0.2mV 新发or可疑新发的左束支传导阻滞 年龄≤75岁 距离发病＜6小时；or ＞12～24小时且 ECG-ST段↑明显，仍伴严重胸痛者
动脉粥样血栓形成的基质：破裂 斑块
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
粘附的血小板
血栓
急性冠状动脉综合症
胸部不适、胸痛 病史体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
STEMI
TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高
NSTEMI
UAP
ACS治疗
STEACS的治疗——再灌注
目标：尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉，挽 救濒死心肌 ，保存心功能，降低死亡率 方法：静脉溶栓 直接PCI 辅助药物治疗 急诊CABG
ST段抬高型ACS治疗
尽快的血运重建
条件：最好发病< 6小时，至少< 12小时 方式：冠脉介入、 溶栓、搭桥