电子医嘱修改申请单
(完整版)住院医生站操作手册
住院医生站电子医嘱操作流程手册一、住院医生站医嘱系统的登录1．医生用自己的工号登录系统后，点击如下图所示的“医生工作站”菜单2．点击第3个子菜单“住院医生站 4.5”后出现如下图所示界面图一点击此可以退去此界面以上显示的是该医生的当前病区“妇科病区”，如果该医生又管“产前病区”或其它病区只要点击上面菜单条上的相应病区名前的小圆点即可进入相应的病区界面。
3.用鼠标点击界面上的一个病人后，点击鼠标右键如下图所示：点击右键后出现一个下拉菜单，选中“医嘱”后出现“医嘱录入”菜单，通过此菜单可以进图二点击此可以发送消息图三入录医嘱界面。
医生也可以点击图片左框的“医嘱录入”菜单进入录医嘱界面。
4. 进入录医嘱界面后，点击如下图片上的“增加医嘱”按钮就可以录医嘱了图四二、药品、项目、文字医嘱的录入5.点击下面图片下的“项目”处或按F3键或点击图片下面的“新医嘱”按钮，就可以录药品或其它医嘱：图五在录药品或项目时只要打药品或项目的首拼或五笔的第一个字根就可以把药品或项目调出来。
如开“生理盐水”，用首拼只要打slys四个字母了，如果用五笔字根就只需打“tgfi”即可，输其它药品和项目方法同上，如下图六所示图六6．在录医嘱的时候，很多时候要录入许多“文字医嘱”即不收费的医嘱，如“普食”、“侧卧位”、“按妇科常规护理”、“流食”等。
在录以上文字医嘱时首先按“F12”键调出文字医嘱信息，再在项目框中打汉字输入以上文字信息，汉字打完后再按F5键，文字医嘱即可跳上去，如（图五）所示。
三、医嘱输入或操作错误的修改即医嘱的插入、删除如果在输医嘱或文字输错时可用鼠标点中双击该医嘱或点鼠标右键，在弹出的菜单中选中“修改当前医嘱”，如下图七所示，修改完后点“确定”按钮或按F5键即可。
如果要删除一条医嘱，用鼠标点中该医嘱，点鼠标右键选中“删除当前医嘱”或点击面版上的“删除”按钮即可。
图七如果在上图医嘱的“普食”前插入一条“Ⅱ级护理”医嘱，先用鼠标选中上面的“普食”医嘱，再在项目框处输入“ejhl”调出Ⅱ级护理后，点击图片下面的“插入”按钮即可将“Ⅱ级护理”这条医嘱插入到“普食”的前面如下图八所示，其它药品或项目的插入，操作方法同上。
电子处方(医嘱)管理
由于医师的水平参差不齐，手写处方的差错也非 常多，经常开错药品规格、单位、用法、用量、 给药途径等与患者安全用药息息相关的信息，容
易造成药害事件。实行了信息化管理与操作模式， 原先医生手写的处方，被无纸化的“电子处方” 所替代。缺点怀疑医院开电子处方是为了防止患 者外购而设置的障碍 同时医师工作站还可以提供患者以前的用药情况， 方便医师查询，作为医师用药的重要参考。 处方内容清晰、规范:以往手写处方存在医生字迹 潦草的弊病。医生的字迹千差万别，容易造成配 药差错。采用电脑打印的处方字迹清晰．格式规 范，且电子处方全部采用中文，大大减少了差错 的发生。
十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的
《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载， 可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成 药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单 位：重量以克（g)、毫克（mg)、 微克（µg)、纳克（ng）为单位；容 量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU)、单位(U)计算。 片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以 支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、 盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应注明含量；饮片以剂或付为单位。 十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师 必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品 的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有 病历记录。 十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格 式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对 打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
电子医嘱修改制度
X X X X X医院有关信息系统中医嘱修改的规定
一、总则
1、原则上护士已经审核通过的医嘱不允许修改，但一些特殊（如停电等）因素造成医嘱错误的情况，为了不影响病人的报销，对临床医务人员要求后台修改电子医嘱的行为进行规范，确保医疗质量和医疗安全，特制定本规定。
2、本规定只适用于护士已经审核通过的电子医嘱。
3、不修改原始医嘱内容，只修改打印预览中的医嘱内容。
打印后，如果重新生成医嘱，修改了的电子医嘱变回原始医嘱内容。
二、可修改医嘱条件
1、由各种原因造成的医嘱停止时间需要修改的。
2、文字医嘱中出现错误的。
3、打印标志点选错误的。
4、如有其它方面的电子医嘱需要修改的，联系信息科，信息科给出解决方案后按规定流程进行修改。
三、修改流程
1、临床医务人员电话联系信息科（3114），信息科给出解决方案。
2、确需要修改医嘱，临床医务人员填写《电子医嘱修改申请单》。
3、临床医务人员持《电子医嘱修改申请单》到信息科，由信息科管人员进行修改。
4、修改后，双方在《医嘱修改记录单》上签字。
XXXX医院
电子医嘱修改申请单
申请
单履
行完
毕后
留信
息科
进行
存档
XXXX医院电子医嘱修改记录单。
护士站使用电子系统处理医嘱的规定
护士站使用电子系统处理医嘱的规定
JXXYYHLB-GZZD-200901003-201310-02
一、医生录入、确认医嘱，开具医嘱后及时通知护士。
医嘱护士及时审核、分解、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。
对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生询问清楚后，方可执行。
二、护士根据医嘱情况及时准确录入治疗护理费用。
三、已打印的医嘱停止后应在医嘱执行单相应条目处注明“停止”并签全名。
四、停止后的医嘱如需退药、护士提交退药申请后，将药品退送至药房确认。
五、停止后的医嘱如需退费，应开具退费单，由主任、护士长及相关科室签字后及时退费。
六、医嘱护士分解当日医嘱后，由药房打印出摆药单，领药后领发药双方核查后签字。
七、领取毒、麻、及特殊药品时，护士应执毒麻药处方领药。
八、护士及时打印化验单LIS条码，并按规定贴于化验单上。
九、打印出的医嘱执行单核查无误后方可执行。
十、每班护士对当日医嘱要进行查对，签全名。
十一、每周必须总查对医嘱二次，在医嘱核对本上记录核对情况并签名。
十二、见转科和出院医嘱，核查费用后，及时为患者办理转科和出院手续。
当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理，并下达转科或出院通知。
十三、患者在转科之前要完成领药和退药处理。
十四、护士负责核对医嘱系统中患者信息，遵医嘱及时变更新床号、主管医生等动态数据。
十五、护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息、和费用信息等。
十六、护士使用医嘱处理完毕及时关闭操作界面。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
修改医嘱的申请书模板
尊敬的医疗机构领导：您好！我是患者XXX，因疾病需要，特此向贵机构申请修改我的医嘱。
现将具体情况说明如下：一、病情概述我于近期感到身体不适，出现了一系列症状，如XXX。
为了明确诊断，我在贵机构进行了相关检查，结果显示为XXX。
根据医生的诊断，我患有XXX疾病。
在治疗过程中，医生为我制定了相应的治疗方案，并开具了医嘱。
二、医嘱内容及申请修改原因根据医生的建议，我需服用XXX药物进行治疗。
然而，在服用该药物一段时间后，我发现自己的身体出现了不良反应，如XXX。
经过咨询医生，了解到这是药物的常见副作用。
尽管如此，我还是担心这些副作用对我的身体健康造成不良影响。
在充分了解我的病情和担忧后，医生建议可以尝试调整用药方案，将原医嘱中的XXX药物替换为XXX药物。
新的药物方案既能有效治疗我的疾病，又能降低不良反应的风险。
在医生的指导下，我已经服用新药物一段时间，身体状况有了明显改善。
三、申请修改医嘱的请求基于以上原因，我恳请贵机构同意修改我的医嘱，将原医嘱中的XXX药物替换为XXX药物。
我深知这样的修改需要经过严格的审核，但我相信在新的药物方案下，我的病情将得到更好的控制。
同时，我承诺按照新的医嘱要求，认真服药，定期复查，并与医生保持密切沟通。
如有任何问题，我将及时向贵机构反馈。
四、申请人承诺作为一名理智的患者，我深知修改医嘱是一项严肃的工作。
在此，我郑重承诺：1. 提供的病情信息和申请内容真实可靠；2. 遵循新的医嘱，认真服药，积极配合治疗；3. 如有病情变化，及时与医生沟通，并按医嘱调整治疗方案。
希望贵机构能够同意我的申请，为我提供更好的医疗服务。
在此，我再次表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
住院检查电子申请单开具方法
住院检查电子申请单开具方法一、开检查申请单（医生）二、提交（医生）医嘱状态为‘新增’三、医嘱确认（护士）医嘱状态己确认四、护士生成执行单医嘱状态五、护士在老医嘱系统生成费用生成费用细目六、护士可在医嘱计价系统中查阅医嘱生成的费用细目注意4个关键问题：1、两个生成（1）海泰生成，作用是产生申请单和执行单，修改医嘱状态。
（2）老医嘱系统生成，作用是产生费用信息，以便于医技科室计费2、申请单要求填写：（1）病情摘要（2）检查目的及要求（3）检查部位3、检查科室登记不了处理方法：A．医生太忙，未录入检查医嘱。
解决方法：护士提醒医生要及时录入检查医嘱。
B、录入医嘱有误，医生要录入前面有【检查】、【检验】标志的医嘱，这样的医嘱包含有电子申请单c．护士太忙，未确认。
解决方法：护士立即确认、生成即可。
绝大多数就是这种情况d．护士确认成功，但是未生成。
解决方法：护士补生成即可e．护士生成成功后，如病区录入生成手术、转科、出院等全排医嘱，则此前未确认的电子申请单会被取消（状态为拒绝），解决方法：重新录入，确认，生成即可f．护工报错住院号。
解决方法：以病人腕带上的住院号为准。
g．以上几点都无问题，请提醒检查科室工作人员用医技计价程序检查申请单状态：已确认、未确认、已拒绝，如医技人员无法判断，则让医技人员与信息资源部联系。
4、出现“检查科室看不见电子申请单”问题后建议病区护士按以下流程检查原因：1、核实病人的住院号是否报错；2、医生是否已开医嘱3、医生开医嘱是否正确4、进护士站医嘱计价程序检查医嘱是否已确认和生成成功5、看电子申请单的医嘱后续医嘱中是否有“全排医嘱”，是否已生成“全排医嘱”。
信息资源部2014-08-05。
医嘱开立相关
到放射科分诊处将检查状态设置为急诊，否则诊断医生无法识别，不能作为急诊优 先处理
临时医嘱开立-检查
开立的电子申请单保存后，护士审核医嘱。该项目进入PACS自动分 诊系统进行分诊，分诊后状态变为已预约待打印状态，即可在 PACS条码打印程序中打印预约条码。打印后状态变为已打印。
医嘱管理-小时类医嘱的开立
如：吸氧
--长期医嘱开立吸氧起止时间，护士在审核、分解时调整每天实际吸氧的小 时数，进行收费。
--短期医嘱开立吸氧，总量x小时，仅限于当天一次医嘱，吸氧小时数为收费 总量
--附加嘱托医嘱，描述吸氧的流量，如：“低流量低浓度间断吸氧，1L/min”
会诊医嘱的开立：选择临时医嘱，类别选择会诊，医嘱名称院内会 诊自动弹出会诊申请单，内容填写完整即可。
• 提示：需要使用人工对比剂或其他检查相关药剂时，若因患方原 因导致检查未完成、不合格、失败，检查费可退、上述药剂费不 可退
• 如：冠脉CT，患者心率未达标、图像质量不符合诊断标准
医嘱管理--试敏医嘱的开立
青霉素、头孢菌素原液、盐水均可以开立试敏，流程相同。 方法： 一、医生开立： 青霉素皮试剂、头孢菌素药品、盐水等，用法选择“皮试”保存即可 二、护士第一次审核 1、护士站医嘱管理 2、皮试审核 3、输入患者住院号或门诊号----将所有皮试医嘱列出 4、双击皮试医嘱，弹出录入结果窗，选中正确结果，确定保存完成第一次录入 三、护士第二次审核 1、护士站医嘱管理 2、皮试审核 3、输入患者住院号或门诊号----将所有皮试医嘱列出 4、双击皮试医嘱，弹出录入结果窗，选中正确结果，确定保存完成第一次录入 医生可以在试敏医嘱查询到结果：(+)为红色，阴性为黑色（—）
电子医嘱修改申请书
电子医嘱修改申请书一、申请人信息•姓名：•科室：•职务：•联系电话：二、患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•病区：三、原电子医嘱信息•医嘱类型：•开嘱时间：•开嘱医生：•用药品种：•用药剂量：•用药途径：•用药频次：•用药持续时间：•其他附加要求：四、修改后电子医嘱信息•修改后的医嘱类型：•修改后开嘱时间：•修改后开嘱医生：•修改后用药品种：•修改后用药剂量：•修改后用药途径：•修改后用药频次：•修改后用药持续时间：•其他附加要求：五、修改原因及说明请提供您对医嘱修改的具体原因和详细说明，包括但不限于以下情况：1.用药剂量需要调整；2.用药途径需要更改；3.用药频次需要调整；4.用药持续时间需要延长或缩短；5.其他原因，请详细描述。
六、修改申请流程1.申请人填写此修改申请书；2.将填写完整的修改申请书提交给相关科室主管医生审核；3.科室主管医生审核通过后，将修改申请书提交给相关药事管理人员进行处理；4.药事管理人员根据申请书内容进行电子医嘱的修改；5.修改完成后，通知申请人确认修改结果；6.如有需要，申请人可以对修改结果进行再次申请。
七、注意事项1.请申请人务必填写真实有效的联系电话，以便药事管理人员与您沟通确认信息；2.修改申请书需如实填写医嘱信息和修改原因，否则可能影响申请的处理进度；3.请及时关注申请进度，确保及时确认医嘱修改结果；4.申请人提交的修改申请书将被视为同意医嘱修改并承担相应责任。
以上是电子医嘱修改申请书的内容，请申请人如实填写相关信息，并遵守相关流程。
如有疑问，请及时与药事管理人员联系。
修改病历申请模板
修改病历申请模板
医院名称：
科室名称：
患者姓名：
患者病历号：
申请日期：
修改病历申请
尊敬的医务科/病历管理部门：
本人是上述患者的[关系，如“直系亲属”、“法定监护人”等]，因发现患者病历中存在不准确、不完整或需更新的信息，特向贵部门提出修改病历的申请。
一、修改内容
请详细列出需要修改的内容，包括但不限于：
1. 诊断信息：原诊断为[原诊断内容]，经进一步检查和诊断，现需修改为[新诊断内容]。
2. 病史记录：原病史记录中存在[具体问题描述]，与实际情况不符，需更正为[正确描述]。
3. 用药记录：原用药记录中[具体药物名称]的剂量/用法/时间有误，应修改为[正确剂量/用法/时间]。
4. 手术记录：需添加[手术名称]手术记录，手术日期为[手术日期]，手术医生为[手术医生姓名]。
5. 其他需修改内容：[详细说明其他需要修改的内容]。
二、修改理由
请说明提出修改申请的理由，如诊断变更、治疗调整、记录错误等，并提供相关证明材料（如诊断证明、检查报告、医嘱单等）。
修改理由：[详细说明修改理由，并提供相关证明材料清单。
]
三、申请人信息
姓名：[申请人姓名]
联系电话：[申请人联系电话]
身份证号码：[申请人身份证号码]
与患者关系：[申请人与患者关系]
四、附件
请随本申请附上相关证明材料复印件或扫描件。
本人承诺所提供的所有信息和材料真实有效，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
请贵部门审批并尽快安排病历修改事宜，谢谢！
此致
敬礼！
申请人签字：[申请人签字]
申请日期：[申请日期]。
修改患者医嘱申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是患者的家属，我在此申请修改患者医嘱。
首先，我要感谢医院领导和医护人员对患者的精心治疗和照顾。
然而，在患者的治疗过程中，我们发现患者的医嘱有些不合适，因此我们希望申请修改患者的医嘱。
首先，关于患者的饮食医嘱，原医嘱为“低盐低脂饮食”，但根据患者的身体状况和口味偏好，我们建议修改为“少盐少脂饮食”。
患者有高血压和糖尿病等疾病，低盐低脂饮食对他的身体健康是有好处的。
但是，患者在饮食方面也有自己的口味偏好，过于严格的低盐低脂饮食可能会让患者感到不适，影响他的食欲和营养摄入。
因此，我们建议修改为少盐少脂饮食，既保证了患者的健康，又考虑了他的口味偏好。
其次，关于患者的药物治疗医嘱，原医嘱为“每日三次，每次一片”，但根据患者的病情和药物效果，我们建议修改为“每日两次，每次一片半”。
我们了解到，患者目前的药物治疗方案已经进行了调整，药物的剂量和用药次数也需要相应的调整。
我们咨询了患者的的主治医生，医生也同意我们的建议，并建议我们申请修改医嘱。
最后，关于患者的康复治疗医嘱，原医嘱为“每日一次，每次一小时”，但根据患者的身体状况和康复效果，我们建议修改为“每周三次，每次半小时”。
患者目前的康复治疗方案虽然对他的身体恢复有一定的帮助，但效果并不明显。
我们了解到，康复治疗需要一个过程，过于频繁的治疗可能会让患者感到疲劳，影响他的身体恢复。
因此，我们建议修改为每周三次，每次半小时的治疗方案，既能保证患者的康复治疗，又能避免他过度疲劳。
综上所述，我们申请修改患者的医嘱，主要包括饮食医嘱、药物治疗医嘱和康复治疗医嘱。
我们理解医嘱的修改需要经过医院领导和医生的审核，我们会积极配合医院的工作，确保患者的治疗效果。
再次感谢医院领导和医护人员对患者的关心和照顾。
此致敬礼患者的家属日期：年月日。
门诊病历修改诊断证明申请书
门诊病历修改诊断证明申请书英文回答：Application for Amendment of Outpatient Medical Records and Proof of Diagnosis.I hereby request the amendment of my outpatient medical records and the issuance of a revised proof of diagnosis.Reason for Amendment:Error in the original diagnosis.Inaccurate or incomplete information recorded.Omission of relevant information.Misinterpretation of findings.Required Documents:Original outpatient medical records.Supporting documentation (e.g., lab reports, imaging results, specialist consultations)。
Statement outlining the requested amendments and the reasons for them.Process:Submit the completed application form along with the required documents to the medical records department.The department will review the request and supporting documentation.If the amendment is approved, the medical records will be updated and a revised proof of diagnosis will be issued.Timeline:The amendment process may take several weeks to complete. The medical records department will provide updates on the status of the request.中文回答：门诊病历修改诊断证明申请书。
改医嘱申请书
您好！在此，我谨以诚挚的心情向您提交一份改医嘱申请书。
自从患病以来，我一直遵循您的医嘱进行治疗，但近期在治疗过程中，我遇到了一些实际问题，特向您提出改医嘱的请求，以期更好地恢复健康。
首先，我想对您在我患病期间给予的悉心治疗和关爱表示衷心的感谢。
您的专业知识和敬业精神让我深感敬佩。
然而，在遵循医嘱的过程中，我发现自己存在以下几个问题，恳请您考虑对我的治疗方案进行调整：一、药物副作用问题自从我开始服用您开具的药物以来，虽然病情有所缓解，但同时也出现了头晕、恶心等不良反应。
经过咨询其他医生和查阅相关资料，我发现这些副作用可能与药物成分有关。
因此，我希望能调整药物种类或剂量，以减轻这些不适。
二、生活习惯问题在您的指导下，我努力调整了作息时间，养成了良好的生活习惯。
然而，由于工作原因，我时常需要加班，导致作息不规律。
此外，饮食方面也难以做到均衡，这对病情的恢复产生了一定影响。
为此，我希望您能为我提供一些适合我实际情况的生活建议，以便我更好地配合治疗。
三、心理压力问题患病期间，我承受了很大的心理压力。
虽然您的鼓励和安慰让我感到温暖，但有时我还是会感到焦虑和不安。
我认为，心理因素对病情的恢复至关重要。
因此，我希望能得到您的心理疏导，帮助我调整心态，以更加积极的态度面对治疗。
基于以上问题，我提出以下改医嘱的请求：1. 调整药物种类或剂量，减轻药物副作用；2. 提供适合我实际情况的生活建议，如作息时间、饮食调理等；3. 进行心理疏导，帮助我调整心态，以更好地配合治疗。
我深知改医嘱是一项严肃的事情，因此在此郑重承诺，若调整治疗方案后病情出现反复，我将第一时间向您反馈，并积极配合治疗。
同时，我也将认真履行患者的责任，积极参与各项检查，确保治疗效果。
再次感谢您在百忙之中审阅我的改医嘱申请书。
请您在百忙之中抽空考虑我的请求，并给予指导。
如有需要，请随时与我联系。
祝您工作顺利，身体健康！此致敬礼！患者：（签名）年月日。
修改入院病历的申请报告
一、报告概述尊敬的医院领导：我谨代表患者XX（患者姓名），就其入院病历中存在的不准确信息提出修改申请。
现将具体情况及理由阐述如下，恳请领导审批并指示相关部门进行修改。
二、患者基本信息患者姓名：XX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX入院时间：XXXX年XX月XX日入院科室：XX科室三、病历存在的问题1. 主诉描述不准确：病历中患者主诉为“右上腹痛，伴恶心呕吐”，但实际患者在入院前已出现此类症状超过24小时，病历中未准确记录症状出现的时间。
2. 诊断依据不完整：病历中诊断依据部分仅提及“影像学检查”，但未详细描述具体检查项目及结果，导致诊断依据不完整。
3. 治疗方案记录不全：病历中治疗方案部分仅记录了初步治疗方案，未详细记录后续治疗过程中的调整及效果。
4. 医嘱执行情况记录模糊：病历中关于医嘱执行情况的记录较为模糊，如“遵医嘱给予抗感染治疗”，但未明确具体药物及剂量。
5. 患者病情变化记录不及时：在患者病情变化时，病历记录未及时更新，导致病情变化与病历记录不符。
四、修改理由1. 确保病历真实、准确：病历是患者病情的重要记录，真实、准确的病历对于后续诊疗、患者权益保障具有重要意义。
因此，对病历中存在的问题进行修改，确保病历的真实性和准确性。
2. 提高医疗质量：病历的准确性直接影响到医疗质量。
通过对病历中存在的问题进行修改，有助于提高医疗质量，确保患者得到及时、有效的治疗。
3. 保障患者权益：病历是患者权益的重要凭证。
通过对病历中存在的问题进行修改，有助于保障患者的合法权益。
五、修改方案1. 完善主诉描述：将患者主诉描述中症状出现的时间进行修正，确保与实际情况相符。
2. 补充诊断依据：详细记录具体检查项目及结果，确保诊断依据完整。
3. 补充治疗方案：详细记录后续治疗过程中的调整及效果，确保治疗方案记录完整。
4. 明确医嘱执行情况：对医嘱执行情况进行详细记录，包括具体药物、剂量及执行时间。
电子医嘱管理制度与规范
电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。
护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。
第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。
第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。
医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。
二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。
第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。
系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。
2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。
电子医嘱修改申请书
尊敬的医院领导：您好！我谨以此申请书向贵院提出关于电子医嘱修改的请求。
在我近期的工作中，发现电子医嘱系统中存在一些错误，为了确保患者的用药安全和医疗质量，特向贵院提出以下修改申请。
一、申请背景随着医疗信息化的发展，电子医嘱系统在临床工作中得到了广泛应用。
然而，在实际操作过程中，我发现以下问题：1. 部分医嘱内容表述不准确，导致医护人员在执行过程中产生误解；2. 部分医嘱执行时间存在冲突，影响患者用药的连续性和有效性；3. 部分医嘱剂量计算错误，可能对患者造成不必要的伤害。
为了解决上述问题，提高医疗质量，确保患者用药安全，特向贵院提出以下修改申请。
二、修改内容1. 修改医嘱内容表述不准确的问题：（1）对医嘱中易产生误解的词语进行替换，确保医嘱表述清晰准确；（2）对医嘱中的缩写进行解释，避免医护人员在执行过程中产生歧义。
2. 修改医嘱执行时间冲突的问题：（1）对存在冲突的医嘱执行时间进行调整，确保患者用药的连续性和有效性；（2）对于无法调整的医嘱，与医护人员沟通，寻求最佳解决方案。
3. 修改医嘱剂量计算错误的问题：（1）对医嘱剂量计算公式进行核对，确保计算结果的准确性；（2）对于计算结果存在疑问的医嘱，与处方医师沟通，确认剂量是否合理。
三、修改实施为确保修改工作的顺利进行，我提出以下实施措施：1. 成立专项工作小组，负责电子医嘱修改工作的具体实施；2. 对所有医嘱进行逐一审核，确保修改内容的准确性；3. 对修改后的医嘱进行试运行，收集医护人员和患者的反馈意见；4. 根据反馈意见，对修改后的医嘱进行进一步完善；5. 将修改后的医嘱正式上线，确保临床工作的顺利进行。
四、预期效果通过本次电子医嘱修改，预期达到以下效果：1. 提高医嘱表述的准确性，降低医护人员在执行过程中的误解；2. 优化医嘱执行时间，确保患者用药的连续性和有效性；3. 确保医嘱剂量计算的正确性，降低患者用药风险；4. 提高医疗质量，确保患者用药安全。
电子申请单介绍
一、推行电子申请单意义
7、节约纸张，向无纸化迈进，有利于减少支 出，降低医院运行成本。 8、有利于减轻收费处排长队，提高收费人员 和检查科室登记人员工作效率。 9、有利于精确统计门诊或住院医生开单量， 便于科室进行工作量统计和绩效考核。
二、开门诊电子申请单注意事项
1、开门诊电子申请单必须要用病人真实ID号 ，不能随便冒用别人ID号开(不然检查报告 单上病人名子就变成别人名子，检查结果就 自动回传并保存到别人名下，引起电脑上病 人历史就诊信息混乱，埋下纠纷隐患）。
一、推行电子申请单意义
1、是健全病人信息管理，规范病人流程管理， 减少费用跑、冒、漏，提高工作效率的重要举 措。 2、是推行门诊“一卡通”的基础条件。 3、是住院减少医保、农合扣款的重要手段， 医保农合常因检查、治疗收费没有医嘱而扣款， 开电子申请单可自动生成医嘱，从而避免扣款
一、推行电子申请单意义
方便快捷绝对要比手工快些42若需开检查申请单则进入检查申请菜单可看到自己设定的常用检查项目清单双击自己要开的检查项目有些检查项目需要录入检查体征目的部位若不需要也可不录电脑已不作强制设置再点一下保存按钮检查申请单就完成了
电子申请单介绍
信息资源部 2014·03
电子申请单介绍
一、推行电子申请单意义 二、门诊申请单注意事项 三、电子申请单快捷开法
3、选择完毕，注意点击“保存”（左右两个“保存” 按钮均要点）
4.1、进入开检验申请单界面，这时就可看到自己设定的常 用项目清单，双击自己要开的项目，再点一下“保存”按 钮，检验申请单就完成了。方便快捷，绝对要比手工快些
4.2、若需开检查申请单，则进入“检查申请”菜单，可看 到自己设定的常用检查项目清单，双击自己要开的检查项目 ，有些检查项目需要录入检查体征、目的、部位，若不需要 也可不录（电脑已不作强制设置），再点一下“保存”按钮 ，检查申请单就完成了。方便快捷，绝对要比手工快些。
医嘱权限申请
医嘱权限申请尊敬的贵院医务部门领导：我是**医院**的一名医生，我在此申请医嘱权限，以提高我在患者诊疗过程中的效率和质量。
在过去的工作中，我深刻地意识到医嘱在患者治疗中的重要性，因此希望能够获得医嘱权限，更好地为患者服务。
一、医嘱权限的必要性医嘱是医生对患者病情的判断和对治疗方案的安排，是医生与患者之间最重要的纽带。
医嘱权限能够使我在患者诊疗过程中能够对患者的病情进行全面的了解，并给予合理的治疗建议和处方，提高患者的治疗效果和满意度。
通过医嘱权限，我可以根据患者的实际情况进行医疗决策，提供个性化的治疗方案，减少治疗误差和不必要的检查和治疗，提高医疗资源的利用效率。
二、申请医嘱权限的理由1.提高诊疗效率：通过医嘱权限，我能够在第一时间内为患者制定最合适的治疗方案，避免了多方面交流导致的时间浪费，提高了医疗工作的效率。
2.提高治疗质量：得到医嘱权限后，我能够更加主动地参与患者的治疗过程，能够更好地了解患者的病情和需求，并能够做出及时的调整和判断，提升治疗效果。
3.保证药物安全：医嘱权限能够确保我对患者的用药真实性和合理性进行有效控制，防止因为药物滥用、药物相互作用等不良问题的发生。
4.加强患者管理：通过医嘱权限，我能够更好地对患者进行管理和跟踪，能够及时调整治疗方案，提前预防并防止患者的疾病恶化。
三、我具备医嘱权限的条件1.具备扎实的医学知识和临床经验，对常见病、多发病有较为深入的了解，并且具备一定的病例积累。
2.有较强的责任心和职业操守，能够严格遵守医疗伦理和法律法规，确保相关医疗操作的合规性。
3.了解并熟悉贵院的各项医疗管理制度和规章制度，能够按照规定进行医疗操作。
4.具备相应的电子病历操作能力，能够有效利用贵院的医疗信息系统进行病例管理和医嘱操作。
四、我对医嘱权限的承诺1.我将始终以患者的治疗效果和安全为首要考虑，确保医嘱的准确和合理。
2.我将充分尊重与患者的沟通，听取并尊重患者的意见与权益，提高患者的参与度和治疗满意度。
申请撤销医嘱的申请书
申请撤销医嘱的申请书尊敬的医院管理部门：您好！我谨以此信向您提出一项正式申请，请求贵院对我之前所接受的某项医嘱进行撤销。
我深知医疗行为具有极高的专业性和严谨性，对此我持以极度的尊重和认真态度。
然而，在近期接受医疗服务的过程中，我发现我所遵循的某项医嘱存在与我当前健康状况不符或可能对我造成不利影响的情形，因此，我希望能得到贵院的审慎考虑和妥善处理。
一、申请人基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号：[您的身份证号码]联系地址：[您的联系地址]二、撤销医嘱的具体内容及理由我所请求的撤销医嘱是[具体医嘱内容]，该医嘱是我在[具体日期]由[医生姓名]医生所开具。
在遵循该医嘱的过程中，我逐渐发现该医嘱与我的实际病情存在不符之处，具体理由如下：1. 病情变化：自医嘱开具以来，我的病情已经发生了一定程度的变化，现有的医嘱已不再适应我的实际病情需要。
2. 药物反应：在遵循医嘱服用相关药物后，我出现了明显的不良反应，如[具体症状]，这对我的身体健康造成了不良影响。
三、申请撤销医嘱的法律依据及理由根据《中华人民共和国法》第条（请根据实际情况填写具体法律条款）规定，患者有权了解自己的病情、治疗方案和医疗风险，并有权拒绝或选择接受任何医疗行为。
同时，根据《医疗机构管理条例》第条（请根据实际情况填写具体法律条款）规定，医疗机构及其医务人员应当遵循医疗规范和诊疗常规，为患者提供安全、有效的医疗服务。
鉴于上述法律依据及我个人的实际情况，我申请撤销上述医嘱。
四、期望处理方式我恳请贵院能够对我的申请给予高度重视，尽快安排专业医生对我的病情进行重新评估，并根据实际情况制定更为合理的治疗方案。
同时，我也希望能够得到贵院在后续治疗过程中的指导和帮助，以确保我的病情能够得到及时、有效的控制和治疗。
五、其他需要说明的事项在申请撤销医嘱的过程中，我将全力配合贵院的工作，提供必要的医疗记录和相关信息。
同时，我也希望贵院能够保护我的个人隐私和医疗信息，避免泄露给无关人员。
医师改报申请书
医师改报申请书
1. 诊断结果:原报告中的诊断结果为XX。
根据我的症状和检查结果,我认为诊断应该修改为YY。
2. 用药方案:原报告中的用药方案为XX。
根据我的情况,我认为用药方案应调整为YY。
3. 住院天数:原报告中我的住院天数记录为XX天。
但实际上我住院了YY天。
希望能在报告中更正住院天数。
4. 手术记录:原报告中关于我的手术记录有些不准确。
具体的手术过程应该是XX。
请根据我的说明更正手术记录。
5. 其他测试记录:原报告中缺少了我进行的某些检查结果,包括XX。
请将这些检查结果补充到报告中。
我认为这些修改对准确反映我的病情非常重要。
衷心希望您能考虑我的申请,并帮助我修改病历报告。
如果仍有任何疑问,请随时与我联系。
感谢您的帮助与合作。
此致
敬礼
XXX。