电子医嘱处理流程图
晶奇医院信息管理系统操作手册(医生站、护士站部分)
医院信息管理系统’’（医生站、护士站部分）操作手册2013.04.20目录第一部分：医生工作站 (1)一、门诊部分1、电子病历2、电子处方3、联合用药4、导出门诊日志5、存入模板6、门诊退药或退费7、非药医嘱的维护二、住院部分1、长期用药医嘱2、临时用药医嘱3、非药医嘱4、停某药或全停5、住院病历6、修改病历或续写病程录7、医嘱查询、费用查询8、出院病人查询三、说明一、病区设置1、用法编码2、给药方法3、非药标准医嘱二、床位管理1、床位维护2、床位分配三、医嘱管理1、医嘱录铰2、医嘱停止3、常用收费项目维护四、辅助管理1、未记账处理2、费用录入3、手工摆药4、医嘱查询5、费用查询五、医嘱传送六、领药单1、领药单2、发药查询3、退药查询七、医嘱退药录入八、医嘱执行单医生工作站操作说明一、门诊部分1、电子病历1）同时录入电子病历和电子处方：登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人基本信息→点击右上方“录入病历”（也可以选择模板：在弹出的“病历信息录入”里，点击“标准”，找到需要的模板，双击之，再做相应的修改即可）→完成门诊电子病历→保存→录入药品→保存（勾选“打印处方”），把病人姓名和就诊号的后4位数写在处方上，交给病人到收费处交钱。
病人一旦缴费，则处方信息不可更改。
2）先录电子处方，再补录电子病历：登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→查处方→设置时间→点击处方空白处上方的“查询”按钮→点击“病人姓名”，带出已录入的电子处方信息→点击“病历”，完成门诊病历→保存。
病人一旦缴费，则电子处方信息不可更改；一旦保存补录的电子病历，则病历内容不可更改。
注意：目前暂定，门诊电子病历可以在48小时内补录或修改。
2、电子处方登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→增处方→录入病人基本信息→录入药品→保存→弹出处方签（勾选“打印处方”），记下后4位号码，交给病人到收费处交钱。
注意：“总量”是计费的依据，与其前面的“单位”一致；“小包剂量”为用法提供依据；“一次量”是单次实际用量，与其后面的“单位”一致，数量可以修改。
(完整版)住院医生站操作手册
住院医生站电子医嘱操作流程手册一、住院医生站医嘱系统的登录1．医生用自己的工号登录系统后，点击如下图所示的“医生工作站”菜单2．点击第3个子菜单“住院医生站 4.5”后出现如下图所示界面图一点击此可以退去此界面以上显示的是该医生的当前病区“妇科病区”，如果该医生又管“产前病区”或其它病区只要点击上面菜单条上的相应病区名前的小圆点即可进入相应的病区界面。
3.用鼠标点击界面上的一个病人后，点击鼠标右键如下图所示：点击右键后出现一个下拉菜单，选中“医嘱”后出现“医嘱录入”菜单，通过此菜单可以进图二点击此可以发送消息图三入录医嘱界面。
医生也可以点击图片左框的“医嘱录入”菜单进入录医嘱界面。
4. 进入录医嘱界面后，点击如下图片上的“增加医嘱”按钮就可以录医嘱了图四二、药品、项目、文字医嘱的录入5.点击下面图片下的“项目”处或按F3键或点击图片下面的“新医嘱”按钮，就可以录药品或其它医嘱：图五在录药品或项目时只要打药品或项目的首拼或五笔的第一个字根就可以把药品或项目调出来。
如开“生理盐水”，用首拼只要打slys四个字母了，如果用五笔字根就只需打“tgfi”即可，输其它药品和项目方法同上，如下图六所示图六6．在录医嘱的时候，很多时候要录入许多“文字医嘱”即不收费的医嘱，如“普食”、“侧卧位”、“按妇科常规护理”、“流食”等。
在录以上文字医嘱时首先按“F12”键调出文字医嘱信息，再在项目框中打汉字输入以上文字信息，汉字打完后再按F5键，文字医嘱即可跳上去，如（图五）所示。
三、医嘱输入或操作错误的修改即医嘱的插入、删除如果在输医嘱或文字输错时可用鼠标点中双击该医嘱或点鼠标右键，在弹出的菜单中选中“修改当前医嘱”，如下图七所示，修改完后点“确定”按钮或按F5键即可。
如果要删除一条医嘱，用鼠标点中该医嘱，点鼠标右键选中“删除当前医嘱”或点击面版上的“删除”按钮即可。
图七如果在上图医嘱的“普食”前插入一条“Ⅱ级护理”医嘱，先用鼠标选中上面的“普食”医嘱，再在项目框处输入“ejhl”调出Ⅱ级护理后，点击图片下面的“插入”按钮即可将“Ⅱ级护理”这条医嘱插入到“普食”的前面如下图八所示，其它药品或项目的插入，操作方法同上。
电子医嘱使用说明书
电子医嘱使用说明书目录：一、…………………………程序的进入二、…………………………程序的退出三、…………………………界面的介绍1、…………………………程序菜单2、…………………………床位卡3、…………………………换床4、…………………………换科5…………………………长期医嘱（1）……………………长期医嘱的进入（2）……………………医嘱界面介绍①……………………长期医嘱的录入②……………………医嘱的删除③……………………自备药品④……………………不印医嘱⑤……………………显示已停⑥……………………停嘱⑦……………………传送临时⑧……………………电子医嘱模板保存⑨……………………模板的修改⑩……………………模板的删除（3）…………………………临时医嘱的进入（4）…………………………医嘱申请（5）…………………………医嘱打印6、…………………………医嘱退药7、…………………………本科诊疗8、…………………………输液卡打印9、…………………………输液单10、…………………………护理单11、…………………………执行其他科室费用12、…………………………费用查询13、…………………………医嘱发药批次修改14、…………………………病人发药查询15、…………………………一日清四、…………………………程序更新说明一、程序的进入：，（图一），双击桌面的电子医嘱快捷方式，进入到（图二），所示的界面，输入账号和密码，点击确定进入程序（提示：输入账号，回车后光标会定位到密码输入框，在密码输入框回车相当于点击确定按钮）。
二、程序的退出：点击如图所示的退出按钮可退出程序。
（提示：退出程序的快捷键：alt+f4）。
三、界面的介绍1、程序菜单：医生护士的所有操作功能，全部可以在主界面左面的菜单科室实现。
（图三）点击向下的三角，可全部展开菜单，点击向上的菜单可以全部收缩菜单，‘+’可以展开单个主菜单，‘—’可以收缩单个主菜单。
点击主页可以刷新程序。
门诊医生流程图
门诊医生工作流程1.获取挂号病人信息：wf_get_mzghbr( string 就诊状态，string复诊标志),相关表：MZGHXX2.“状态”说明：第一行对应mzghxx.ztbz（状态标志） 1/待诊2/诊中3/诊毕4/收费N/退号5/收费中；第二行对应mzghxx.sffyzt（收费发药状态）1/收费中2/检验收费3/处方收费4/发药.3.接诊处理：退号、诊中状态则不处理，接诊断成功，UPDA TE MZGHXX SET ZTBZ=’2’ JZYSBH..INSERT INTO MZYSJZXX( ).. //门诊医生接诊信息。
（二）电子处方说明：（W_mzys_yszm）1．根据人员类型生成默认处方分类（cffl表）；2．关联的表MZYSCFXX // 门诊医生处方信息MZYSCFMXXX // 门诊医生处方明细信息JCSQD // 检查申请单HYSQD // 化验申请单MZYSZLXX//门诊医生诊疗信息，检查化验单明细、门诊诊疗信息放到MZYSJZZD // 门诊医生诊断信息（三）电子病历说明（W_mzys_yszm）1．通过模板选择输入病历，打印时可以选择是否打印处方、健康教育等。
2．操作中涉及到的表：MZBLGS_XM //门诊病历格式--项目MZBLGS_XMMX //门诊病历格式-项目明细MZBLGS_XMXRC //门诊病历格式-项目形容词MZBLNR //门诊病历内容3．病历打印：W_mzys_mzbl_print4．门诊病历格式模板设置（w_mzys_mzblgssz）（四）检查化验说明（W_mzys_jchysqd //检查化验申请单W_mzys_jchysqd_yz //检查化验申请单-通过医嘱开单）涉及到的表：HYJCFL //化验检查分类HYJCFLMX //化验检查分类明细HYSQD，JCSQD //化验、检查申请单，用于保存申请主单MZYSZLXX //门诊医生诊疗信息，用于保存检验明细（五）诊疗说明（W_mzys_yszm）1．门诊诊疗输入、检查化验明细信息。
HFMEA实战案例详解
糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口 服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的 主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰 岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、 注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖 尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素， 造成胰岛素使用不当。本研究自２０１5年１1～12月应用失效模式 及效应分析（ＦＭＥＡ）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行 了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措 施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并 得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及 注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。
C
B5
药师调剂次流程图
C
C1:药师打印取药单 C2:按取药单摆药 C3:通知病房护士领药 C2-1:双人核对 C2-2:取药 C2-3:再次双人核对并签字
D
D
护士领药次流程图
D1:接到领药通知 D2:护士取药
D2-1:核对给药单 D2-2：核对药物 D2-3：双方确认
D3:药物取回
D3-1:放冰箱、贴床号、姓名 D3-2:装注射装置、贴床号、姓名 D3-3:固定位置放置 D3-4:发现非本科室药物退回药房
护理人员 给药
A
B
C
D
E
医生开具医嘱次流程
A1:主治医师查房
A1-1:告知住院医师并记录
A
A2:住院医师开具电子医嘱
B
A3:住院医师确认并提交
医嘱班护士处理医嘱次流程图
是
电 脑 显 示 新 医 嘱 医生 重新 开具 医嘱
医嘱查对制度和执行、核对制度及流程
医嘱查对制度一、医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。
各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。
整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。
用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。
抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。
（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱1次。
医嘱制度一、医嘱制度1、医嘱一般在上午10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。
临时医嘱应向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、有疑问医嘱1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。
2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。
3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。
医院信息系统培训教材(PPT 74张)【75页】
⑦点击全部执行，选择执行时间，然后点医嘱扣费提示扣除药品之外的项目费用，点击是
⑧点击摆药管理，摆药请求出现下图界面⑨选中病人姓名-加入请求-发送请求，之后去药房取药
药房①点击医嘱管理病区病人取药②选中病人，摆药取药
电子医嘱特别说明：①开医嘱时，若点保存之后未提交病区但发现有错误，点击新开医嘱可进行再次编辑；若提交病区后发现错误，需及时要求护士把医嘱需转抄内容退回科室进行再次编辑②已执行的长期医嘱（蓝色），在其分组上右键停止当前组或停止全部长期医嘱，提交病区，护士转抄③办理出院前，需停止所有医嘱，即医嘱开上今日出院医嘱即可④所有医嘱操作需提交病区才能生效
3.建立表单项目分类，增加--类别名称--保存（按书上内容填写）
4.表单项目医嘱对照
5.选择项目分类
6.选择新增--项目名称--项目分类--使用科室--医嘱类型--连续录入（此项前打√为连续新增输入）
7.选择新增的项目医嘱，下边为项目医嘱对照（同电子医嘱相同，敲简拼）
8.路径维护--基本信息--路径名称--编码--版本号--（日期为选填）
⑦单击病历文档，主界面右侧出现病历预览图，单击工具栏上的打印按钮⑧确认无误点击左上角打印即可
⑨续打，针对日常病程记录，单击病程记录文件夹（右侧预览图会把此文件夹中的所有病历汇总到一起），再单击打印，然后把第一天打印的纸正面朝上放回去，打印界面上方会出现续打选择框，勾上选择框，确认打印即可。
⑩勾上续打病程记录，选择需要续打的日期，打印
9.入径条件--增加--输入icd编码--保存
10.表单项目---此处右键鼠标--出现菜单
11.阶段名称--天数为选填--阶段标志
12.选中阶段--增加--内容（简拼，内容选择后项目分类会自动生成）必选：病人进入路径后必须选择，否则为变异停止：该阶段结束后此医嘱是否停止此处阶段最后一阶段需要增加今日出院医嘱
医院信息系统(HIS).ppt
⑶ 多种显示方式：可采用数码管显示、LED大屏幕显示、条形 显示屏
显示或电视机显示； ⑷ 多种显示提示方式：闪烁提示、音乐提示、语音提示； ⑸ 门诊实时管理：院级管理层和门诊部主任可联网实时查询门
诊各部 门、各诊室、各医生的诊疗情况记录。 ⑹ 数据统计和报表：可自动生成门诊日报（门诊总人数、各科
医院研究同意的副 主任医师以上职称人员才有权限。 ②门诊大处方的控制：设定医生处方权限，严格
控制门诊医生开立 大处方的现象。
⑷ 建立处方模板库
建立不同科室医生的处方模板，可有效加快医 生门急诊处方的开立速度，为病人节约了时间。 同时，医生亦可对处方内容进行查阅、复制等 操作，可有效地提高工作效率。
身份登记
病案流通
医保、预付费帐户
主索引
帐户
住院登记 入院申请
挂号分诊
就诊 信息
门诊医生 收费价格
药品 工作站
价表
门诊药房 处方
就诊 信息 调拨
药库
门诊收费
收费价格
PACS系统
LIS系统
HIS系统 其他部分
门急诊信息系统
病案流通子系统 身份登记子系统 医保帐户子系统 预付费帐户子系统 挂号预约子系统
门诊人 数、各当班医生门诊人数、当日各时段门诊人流量等数据），
供管理 决策使用。
排队叫号管理模块
一卡通 是否储值
医保农合 接口登记
接口登记
登记排队 调整次序 语音叫号 屏幕输出 诊中病人返回排队
门诊挂号 Y
Y 是否需要分诊
二次分诊台
医生工作站
自助挂号
自助挂号可以嵌入 一卡通各环节可以 在二次分诊台、 医生站、网站、 自助查询系统等
医嘱管理制度流程
医嘱管理制度流程医嘱管理制度一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。
没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。
医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。
药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。
在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。
住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
海泰电子病历系统(护士)用户手册
版本号：2.2.166 海泰电子病历系统护士工作站南京海泰信息技术有限公司2009年8月目录1 病历 (1)1.1 医嘱 (1)1.1.1 新增医嘱 (2)1.1.2 编辑子医嘱 (2)1.1.3 删除医嘱 (3)保存、提交医嘱 (3)1.1.4 (3)1.2 一般护理记录单 (4)1.2.1 打开一般护理记录单 (4)1.2.2 新增一般护理记录单 (5)1.2.3 修改一般护理记录单 (7)1.2.4 删除一般护理记录单 (8)1.2.5 日志 (9)1.2.6 已删除记录的日志 (10)1.3 体温单 (10)1.3.1 打开体温单 (10)1.3.2 体温单填写 (11)1.3.3 日志 (14)1.4 特别护理单 (14)1.4.1 打开特别护理单 (14)1.4.2 新增特殊护理记录单 (15)1.4.3 12/24小时出入量 (19)1.4.4 修改特殊护理记录单 (20)1.4.5 删除特殊护理记录单 (21)1.4.6 日志 (22)1.4.7 已删除记录的日志 (22)1.5 入院护理单 (23)1.6 其它护理单 (26)1.8 谈话记录 (28)1.9 会诊 (29)1.10 基本信息 (31)1.11 评分量表 (34)1.12 通用记录单 (36)1.13 新生儿体温单 (37)1.13.1体温单填写391.13.2新生儿详细记录392 特殊功能 (41)2.1 调用文本模板、特殊符号、公式计算、单位换算412.1.1 打开文本模板区 (41)2.1.2 调用文本模板 (42)2.1.3 特殊字符录入的快捷方式 (43)2.1.4 公式计算 (44)2.1.5 单位换算 (46)2.2 查看日志 (47)2.2.1 已删除记录的日志 (50)2.3 打印 (51)2.4 显示/隐藏功能 (55)2.5 查看诊疗计划 (55)2.6 病历问题 (56)2.7 本次/历次病历查看 (61)2.8 病人选择 (63)2.9 消息查看 (65)2.10 切换用户 (65)2.12 关于海泰电子病历系统 (67)2.13 查看在线帮助 (67)2.14 主页面表头隐藏和显示切换 (69)3 使用维护 (69)3.1 文本模板 (69)3.1.1 文本模板类型 (71)3.1.2 文本模板 (76)3.2 密码修改 (77)3.3 重点病人申请 (78)3.3.1 新增重点病人申请 (79)3.3.2 删除重点病人申请 (80)3.3.3 停止重点病人申请 (81)3.4 病人查询 (81)4 整体录入 (83)4.1 体温单整体录入 (83)4.2 医嘱确认 (85)4.2.1 医嘱确认 (85)4.2.2 医嘱确认执行 (86)4.2.3 皮试医嘱结果录入 (87)4.3 医嘱执行情况 (87)4.4 出入量记录单整体录入 (89)5 病区管理 (90)5.1 病人管理 (90)5.2 护理组维护 (92)5.3 用户维护 (93)5.3.1 新增用户 (94)5.3.2 注销用户 (95)5.3.3 启用用户 (96)5.3.4 初始密码 (96)5.3.5 整体导入 (96)5.4 文本模板 (97)6 住院管理 (97)6.1 入院登记 (97)6.2 转科-出院 (98)6.3 检验报告填写 (100)6.4 检查报告填写 (102)6.5 医保信息 (102)6.6 排斥医嘱 (103)1病历1.1医嘱主要功能下达医嘱详细操作用户在上方的病人选择操作区内确认选择一个要操作病人的床号，在左边的导航栏中点击“医嘱”按钮，这时系统就能够进入医嘱操作页面。
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
医院医务科医嘱执行制度与流程
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• 7☆凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交 待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、 术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交 班。
• 8☆病人手术、转科、分娩、出院或死亡后， 应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科 后医嘱。
• 9☆护士每班应查对医嘱，接班后应检查上 一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进 入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有 的医嘱每周总核对两次。并在《医嘱核对登 记本》上签名，发现错误应立即更正。护理 部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
打印并核对次日长期医嘱执行卡
（核对医嘱流程）
每班核对医嘱Βιβλιοθήκη 核对医嘱下一班核对上一班医嘱
白班核对夜班医嘱
有疑问医嘱按有疑义医 嘱处理流程执行
核对医嘱是否打印、医嘱单上护士是否签名，医嘱 是否规范等
核对者签名
每周大对医嘱
核对内容： ①电子医嘱
②打印的医嘱单 ③护士签字落实情况
（口头医嘱执行流程）
抢救危重患者或紧急情况下，医师下达口头医嘱
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电子医嘱执行流程图
电子医嘱执行流程图
备注：
一、检验条码、静滴卡、服药单、特殊医嘱治疗单、检查反馈单等统称为医嘱执行单。
二、护士处理电子医嘱时，必须每日打印静滴卡、服药单、特殊医嘱治疗单、长期医嘱执行单，其中服药单、特殊医嘱治疗单、长期医嘱执行单必须根据用药频次签注执行护士名字、执行时间。
三、变动医嘱汇总单必须有处理医嘱护士与核对医嘱护士双签名。
四、变动医嘱汇总单、服药单、特殊医嘱治疗单及其它具有执行护士签名的执行单必须每日装订，按规定保存半年。
五、每周总查对医嘱：
（一）准备工作：
1、在界面病区栏§特殊医嘱打印§特殊医嘱（不计费）§刷新§打印（此单以下称为①单）
2、打印护理级别饮食单（此单以下称②单）
（二）核对方法
1、①单核对白板上除心电监护外的生命体征监测及危重病人床号。
2、②单核对病人床头卡及白板的I级护理床号。
3、特殊治疗木如雾化吸入等治疗与医嘱卡片中护理£核对，胰岛素注射与医嘱卡片中胰局素注射卡核对。
4、费用医嘱如微波治疗、电治疗、气压治疗、心电监测、血糖监测等在医嘱项目执行条目中找到相应项目核对。
5、能全力等鼻饲液将①单留置胃管病人床号与该病人医嘱中的剂量频次核对，将饮食卡中要素膳病人与该病人医嘱中的剂量频次核对。
电子医嘱基本过程及注意事项
电子医嘱基本过程及注意事项以下是一般的流程及注意事项，具体还要根据医院需求来一项项核对。
1.基本字典的维护：用法（一日几次等）、给药方法（口服等）、医嘱维护、医嘱组套维护、药品权限设置等；2.下达医嘱（开立医嘱）：支持不同类型医嘱（嘱托、西药、中成药、中草药、诊疗医嘱、特殊医嘱）开立长期或临时医嘱；针对各种医嘱类型需要提供不同的输入内容，以完整地描述医嘱记录（项目）。
注意事项：医生能看到已下达各医嘱的状态，尤其要第一眼看到未执行的医嘱；药品类医嘱要实时校验药房库存量，选择或自动带入用法、频次、每次用量等；草药医嘱下达需要满足“剂数”草药处方的特殊下达模式，每次用量、煎法；需要对各种类型医嘱输入内容的合法性进行校验；自动带入各种医嘱的常用剂量；具备出院医嘱及急诊医嘱的下达；皮试属性的定义选择及过敏史的判断；医嘱单的打印输出；要满足特殊药品（毒麻药、抗生素等）的流程管理需求（药品权限）；要满足自带药的管理需求；抢救医嘱的输入处理；医嘱的排斥处理；医嘱套餐的批量导入；成组医嘱；某些特定项目医保政策审批提示、权限控制；限制过敏药物的下达等；医生输入医嘱项目能通过输入代码来检索医嘱项目（显示名称、规格、价格等信息）；医生可以重复开以前的医嘱；排斥医嘱的处理；特殊执行科室的处理：某些医嘱的执行科室在医生录入时确定不下来，这是由于医院可能会有多个科室可以进行相同的治疗，如心电图、脑电图等，如何处理，是护士选择还是？医嘱材料费用加收的处理，是维护组套还是护士补录？大规格小剂量用法的药品的处理？医生提交开立的医嘱，护士及时能看到医生提交的医嘱。
3.检查、检验、用血、手术等申请：医生选择申请项目，生成申请单及形成相关医嘱。
检查类型、检查部位的选择；要满足选择多项目进行申请。
4.医嘱停止：对于长期并且正在执行的医嘱，可以选择进行停止操作，处理时自动对停止的条件进行判断控制；医生在下医嘱时可以指定停止时间。
5.医嘱撤消：可对未执行的医嘱进行临时的撤销处理，但已执行的医嘱不能撤消。
门诊业务流程
门诊流程解析目录共12页1 只有门诊收费室、药房使用系统 (1)1.1 业务流程图 (1)1.1.1 挂号 (1)1.1.2 病人就诊 (3)2 门诊收费室、药房、门诊医生使用系统 (6)2.1 业务流程图 (6)2.1.1 挂号 (6)2.2 就诊 (8)2.3 小结 (11)2.3.1病人详细信息的录入 (11)2.3.2 电子病历 (11)3 门诊收费室、药房、门诊医生、检验检查科室使用系统 (11)3.1流程解析 (11)3.2 小结 (11)4 问题归纳 (11)4.1 门诊收费销号 (11)4.1.1 已收费，未执行治疗 (11)4.1.2 未收费 (12)4.2门诊退药 (12)4.2.1已收费，未发药 (12)4.2.2 已收费，已发药 (12)4.3门诊挂号销号 (12)1 只有门诊收费室、药房使用系统1.1 业务流程图1.1.1 挂号A．病人信息需由挂号操作员录入系统图1-1 由收费员（挂号员）录入病人信息处理过程：○1病人到收费处（或挂号处），将个人信息告知收费员（挂号员）。
收费员（挂号员）录入病人信息。
○2收取挂号费，进行挂号操作。
○3打印包含病人信息和就诊号的相关单据。
相关单据：挂号发票，挂号单据B．病人信息不录入系统图1-2 挂号信息不录入系统处理过程：○1病人到挂号处，操作人员直接收取挂号费，并指派给病人一个带有“编号”的号单，作为就诊凭证。
相关单据：挂号单据注：此时，指派的编号不代表系统内编号，需到收费室或药房进行“系统内数据”录入时，才产生的“系统内编号”，费用处理按照“系统内编号”进行处理。
C．病人直接找到医生进行就诊（1）病人开完医嘱再到收费室图1-3 病人直接找到医生就诊，再到收费室处理过程：○1病人到医生处○2病人主诉○3医生开纸质医嘱○4病人到收费室缴费（含挂号费）相关单据：纸质医嘱注：此时就会存在病人“逃挂号费”现象，或者“拿着医嘱离开医院”的现象。
HFMEA实战案例
D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名
注意力不 集中 3 1 3 停止 外观相 似 4 1 4 行动
8.
9.
行动（排除、控制、接受）
描述所采取的行动内涵
排除
专项培训
控制
双人核对
控制
使用不 同颜色 标识
10.
11. 12.
成效量测
负责人 管理阶层是否同意该措施
专项考试
孟丽丽 YES
装错数量
孟丽丽 YES
流程步骤
可能失效模式
造成失效的原因 严重程度 发生频率 严重指数 决策（行动或停止） 行动（排除、控制、接受） 描述所采取的行动内涵
E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患 者身份
打错胰岛素 种类
胰岛素笔装错 4 1 4 行动 控制 双人安装、双 人核对 抽查胰岛素笔 安装错误数量 吴艳春 未查对 4 1 4 停止 护士分不清 4 1 4 行动 控制 专项培训、单独 考核 专项考核掌握率 吴艳春
11.
12.
负责人
管理阶层是否同意该措施
闫瑞英
YES
闫瑞英
YES
1.
2.
Healthcare FMEA工作单
流程步骤
可能失效模式
E3胰岛素注射流程
病人配合程度 欠佳
3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
造成失效的原因
严重程度 发生频率 严重指数 决策（行动或停止） 行动（排除、控制、接受） 描述所采取的行动内涵 成效量测 负责人 管理阶层是否同意该措施
糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口 服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的 主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰 岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、 注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖 尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素， 造成胰岛素使用不当。本研究自２０１5年１1～12月应用失效模式 及效应分析（ＦＭＥＡ）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行 了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措 施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并 得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及 注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。