关于我国医疗卫生体制改革的综述

瑞典，在公营系统引入准市场竞争机 制下各有各的利益。对于医改切入点
制，加强效率。
的不同看法有以下几种。
（ 三）不同的认识主要在于为什么
（ 一）医改分两步走，先理顺财政关
利用、在哪些方面利用、如何利用和多 系，再调整服务体系
大程度上利用市场机制
医改要明确划清政府在医疗卫生
一是依据经济学的公共产品理论。 中的权力和义务，财权和事权要统一。
● 社会发展
关于我国医疗卫生体制改革的综述
文 ／杨 团
我国医疗卫生体制改革（ 简称医
有关部门的研究报告，把 １０ 年医 需的社会条件，如人口规模有限、贫富
改）在国内外引起了广泛关注。现将有 改不成功归因于市场化倾向，引起社会 差距地区差距不大、社会心理稳定、政
代表性的观点和评论综述如下。
强烈反响，但也遭到质疑。市场化的基 府治理有序等等，在今天的中国大都不
覆盖全民的医疗保障模式，不能只保障 不对称，消费者无法对医疗服务的数量
正规就业的人口。
和质量做出恰当评估，形成医院（ 供方）
（ 二）三种意见的分歧点
强卖的医疗市场，导致市场机制失灵。
分别在于基本卫生与专科和综合 因此，必须由政府对医院和医疗活动的
医疗的联系、社会保险起作用的方式、 价格、数量、质量等方面进行直接的微
（ 一）三种意见的共同点
触发了滥收费、乱诊治、乱检查、医药合 综合医疗机构与初级卫生保健机构（ 农
一是支持政府对基本卫生大力投
谋，最终导致患者负担的医药费持续大 村）不分，致使利益导向挤压了服务导 入。预防为主、政府承担公共卫生及基
幅增长。
向。
本医疗，是看起来慢实际上快、看起来
（ 三）过度市场化
二、医改的目标与方向
（ 作者单位：中国社科院社会学所） （ 本栏目策划、编辑：苏小梅）
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主导，又要利用市场机制。这实际上也 能够用低成本实现高跨越的切入点。
பைடு நூலகம்
是世界各国医改的趋势：倾向市场体制 另一种意见认为，医改难在协调。现行
的国家，如美国正在加大政府的投入和 医疗体制下政出多门，医疗卫生涉及卫
规制，改善医疗制度的覆盖面和公平 生部、财政部、发改委、商务部、食品药
性；倾向政府主导体制的国家，如英国、 品监督管理局等 １８ 个部门，在市场体
批评为机械划分卫生服务，割裂市场与 镇卫生院为独立法人，主要承担预防保
政府。二是依据公共服务产业理论。公 健、健康教育和门诊医疗等职能。县
共服务的规划者（ 管规划、融资、安排、 （ 区）政府办、乡（ 街道）政府管，由地方
管理、监督）和独立的生产者形成常规 政府依据相关政策进行规制和管理，包
的类似产业的关系，共同满足使用者的 括招聘负责人和人事自主，卫生部门只
面、成本、质量四方面对医疗卫生系统 化不足，或称行政控制和垄断下的“ 伪 民的医疗保险体系、开放商业医疗保险
进行评价，因此尤为注重此点）（；３）社 市场化”。政府应当好“ 裁判员” “、教练 市场，形成政府和保险机构两个相对独
会医疗保险制度设置有误，偿付机制不 员”，不当“ 运动员”。现行体制下卫生部 立的监督主体。反对者认为，这样做会
需要。在这样的产业框架中，不同性质 进行政策规划和业务指导。这样做可
的社会机构都能通过接受规划者的共 先绕开各级卫生部门与医院盘根错节
同严格规制，成为服务的生产者，从而 的利益关系，从基层卫生机构改起，有
超越了服务以及机构的公私性质。因 利于以低成本实现高跨越，扩大医改受
此，政府部门与卫生机构管办分开，各 益面，降低患者付费比例，并为医院改
（ 五）调整政府政策和部门的规制 职能，提升政府规管能力
成立国家卫生健康委员会以统筹 体制改革，实行垂直的一体化管理以有 效配置资源，引进国外品牌医院以加大 竞争压力。反对者认为，现有部门设置 已成既定格局，用一个凌驾于各部委之 上的综合部门来统筹医改全局，可操作 性不大，非但不能制约，反而画蛇添足。 国际经验也证明，这种观点与英国和原 英联邦国家的医改方向相悖。这些国家 正努力下放权力，推动医院更具主动 性，在政府给定的资金内，减少成本、提 高服务质量和效率以得到更多奖励。
类卫生机构无论公私都可在政府规制 革创造环境和经验。反对者认为，社区
卫生机构不是医疗体制的主体，社区卫
生问题也不是医改的核心，搞好了也只
是局部受益。重点应该放在医院产权
和管理体制改革。
（ 三）对公立医院进行制度改革 有两种意见，一是引进社会资本进
行产权制度改革，将大多数公立医院改 成股份制，实现独立经营。二是进行医 院与卫生部门脱钩、管办分开的规制改 革。医院还是公有制，但成立主管医院 的专业管理部门，或者在医院内建立董 事会制，招聘院长，院长决定人事，从而 改变政府职能，从管理医院人、财、物， 到保障和规制公共卫生服务，确保公 正、公平的医疗卫生服务环境。反对者 认为，我国国有资产维护和公立机构管 理都是难题，由此切入费力大效果小。
虚实际上实的政策。预防保健服务由
错误地倡导“ 国退民进”、套用国企
第一种意见，建立政府主导下的公 政府免费或低费提供，也是国际上的通
改革扩大自主权、产权改革等包租买断 共医疗体制。基本卫生（ 预防保健、社区 行做法。原因是预防保健的社会效益十
的办法改革医疗机构，致使公立医院与 门诊）由政府免费提供，专科和综合医 分巨大且难于度量，个人往往因为见效
（ 四）扩大社会医疗保险的覆盖面， 加强规制职能
将社会医疗保险先在城市扩大到 所有人口，提升医疗制度的公平性。反 对者认为，覆盖全民目前难实现，参保 率没保证，且即使覆盖面扩大，也无助 于改善医疗费用恶性上涨、健康水平持 续下降的现状。以社会保险机构作为规 制机构，目前不现实，因为医院拥有巨 大优势，规制难度太大，且保险机构制 度和能力建设目标短期内难以实现。
将公共卫生与医疗服务划分为公共产 否则，在现行财税体制下，地方政府的
品和私人产品，公共产品需要政府主 财力得不到保证，再好的政策也难于实
导，私人产品应该市场运营加政府监 施。服务体系调整要将预防保健、基本
管。公共卫生明显是公共产品，应由政 医疗与专科、综合医疗分开，投入向前
府提供，社区门诊主要影响个人，可由 者倾斜，向农村和贫穷人口倾斜。由于
牟利企业无异；又纵容医药合谋和医药 疗的主体通过社会医疗保险制度筹资， 慢而不愿投入，以市场机制提供反而低
过度捆绑，致使药价虚高，且导致重治 轻防和过度服务。
由政府管理并加以严格规制。同时，重 点资助贫困人口，加强制度的覆盖面和
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（ 四“） 垄断下的伪市场化（”亦即市 场化不足）
公平性。这近似于欧洲大陆的全民健保 制度。反对者提出，欧洲全民健保所必
合理（；４）公立医院的盈利动机过强，医 门既是办医者、管医者，又是执法者， 导致社区卫生服务成为空架子，医院服
务人员激励机制导向有误（；５） 政府规 “ 三合一”体制不可能客观公正。
务成了金饭碗，即便政府能控制住价
制和监管缺失，医药费快速增长。关于
（ 五）公立医院追求盈利使公共管 格，也无法避免医院之间的装备竞赛和
和公共卫生事业，反倒被市场牵着鼻子 是政策问题不是市场机制问题。个人 双向转诊制连通两个服务体系，未来将
走，向城市大医院集中，这就进一步扭 买单越来越多，不是市场化而是付费的 医疗保险覆盖范围向基本卫生延伸。无
曲了资源配置结构，扩大了城乡差距。 私人化。
论社区卫生还是医院卫生机构，都实行
（ 二）政策失误
（ 六）政府规制与管理失灵
管办彻底分离，并对所有办医者实行立
集中表现在政府对于公立医院“ 给
政府规制不当，是导致当前大多数 法保障的规制管理。反对者认为，这过
政策不给钱”，投入靠财政，收费靠市 问题的根源。卫生部门与医院管办不 于理想化，起码短期难以实现。
场，迫使公立医院以经济效益为目标， 分、宏观管理与微观规制的机构不分、
尤其农村的三级网瓦解（；２） 未享有任 公立医疗机构的财政补贴，而是开绿灯 的医疗行业彻底市场化，公立医院实行
何医疗保障的人群比例升高，个人付费 任由公立医院搞创收，使医疗变成奢侈 产权改革，与卫生部门脱钩，按营利与
比例过高（ 国际社会从平等享受、保障 品。所以，这不是市场化过度而是市场 非营利机构分类管理，政府建立覆盖全
协办
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● 社会发展
效。这类服务的提供方式主要视其与医 下为公共目标服务，市场机制从而融入
疗机构有无利益冲突而定。国际社会常 了公共规划，从而统一于宏观目标。但
见做法是由独立公共卫生机构提供，同 这对于政府规划和规制的要求相当高。
时政府需要施以特殊的规制。二是建立 三是依据规制经济学的理论。由于信息
市场处理，至于大病和专科，个人风险 国家财力有限，可逐步推进，给政策执
太大，大部分人无法承担，应由社会组 行、市场成熟留下发育空间。
织。而社会的组织方式，依据对公平的
（ 二）从城乡社区卫生服务机构建
理解，分为社会保险融资和全民健康服 设起步，实施“ 管办分开”
务式的税收支付。这种理论和应用被
城市社区卫生服务中心和农村乡
１／６ 的资金来自政府，且并未用来纠正 配置，而是公立机构内的管理制度混 部分成本价提供，专科和综合医疗通过
医疗领域的“ 市场失灵”，即用于预防保 乱。社会的医疗成本谁来买单？多大比 社会医疗保险、互助医疗保险（ 非营利）
健与基本医疗。农村和城市的社区卫生 例政府承担，多大比例私人承担，这些 机制加以规制。建立社区医生首诊制和
一、现行医疗体制的主要问题和根 本特征是自愿合约、公平竞争加上适度 具备，启动这个计划有相当的风险。
源
的监管。过去的医改只是引入了市场
第二种意见，建立政府规管下的市
对于现行问题比较集中的看法有： 竞争机制，政府既没有及时地引入民间 场医疗体制。城乡社区卫生服务只提供
（ １） 曾备受国际赞誉的公共卫生萎缩， 资本投资医疗卫生事业，也没有增加对 预防保健、健康教育，将社区门诊以上
这些问题产生的根源，有多种看法。
理混乱
医疗总费用上涨。
（ 一）政府投入严重不足且投向有
公立医院的盈利动机强，是因为盈
第三种意见，建立政府规管下的健
误
利能大家分，这本质上不是市场机制， 康公共服务产业发展体制。基本卫生
我国医疗卫生事业总投入中只有 即并没有通过价格信号主导社会资源 （ 预防保健、社区门诊）由政府部分免费
还有人对权衡方案的方法论提出 意见，即没有哪个方案十全十美，关键 要在方案实行的条件与结果之间作衡 量，预后结果很好，花大气力创造条件 值得；结果一般，条件又不具备，就要慎 重。反对者认为，我国不少的社会政策 之所以实行效果不佳，就该归罪于这种 鼠目寸光的方法论。没有远大目标，只 求一时之功效，总怕打破坛坛罐罐，最 后就只能无所作为。■
医院的产权结构和融资方式、卫生部门 观干预（ 规制和管理），这与私人产权有
的角色、政府履行责任的方式等。分歧 冲突。
的根源可以归结到对政府和市场之间
三、医改的切入点和步骤
关系的不同认识。较为一致的看法是
一种意见认为，医改难在资源配置
政府和市场都必不可少，医改既要政府 和财政投入方面，目前最需要的是找准