心力衰竭的慢病管理

心力衰竭的慢病管理

心力衰竭是多种心血管疾病的严重和终末阶段，随着我国高血压、糖尿病等心血管疾病的患病率逐渐增加和人口老龄化的到来，我国心力衰竭患病人群不断扩大，造成了沉重的社会和公共卫生经济负担。在全球范围内，心力衰竭治疗已成为21世纪心血管疾病诊治的主战场之一。

心力衰竭是心血管疾病晚期阶段的一种表现，其病因、病理生理、功能状态可能各不相同，存在多样化、个体化的特点。随着疾病进展常常会出现多种并发症，同时多种合并症的治疗也会加重临床处理的复杂性，对医生的综合诊疗能力要求高。基于指南导向的心力衰竭评估和管理体系（guideline－directed evaluation a n management, GDEM）可指导医生给予患者最大程度的优化治疗、改善预后和症状。此外，心力衰竭患者往往病情变化快，药物调整复杂，面临频繁就诊和住院等问题，以及随之而来的心理、经济负担。患者和家庭对疾病的认识、对诊治的依从性也影响治疗方案的实施和疾病的预后。健全的慢性管理体系在心力衰竭诊治中具有重大意义。

一、院内管理

住院心力衰竭患者可为初发心力衰竭，也可为慢性心力衰竭急性加重，院内死亡率高达3－6％，属于心血管疾病中的危急重症。此阶段诊治的重

点是降低院内死亡率、及早缓解症状、完善评估、启动改善心力衰竭预后的药物和器械治疗方案。

精确诊断和评估是住院心力衰竭管理的第一步。对于初发心力衰竭，尤其尚处于早期阶段的患者，症状、体征常缺乏特异性，误诊和延误诊治的情况常见，甚至可能使患者接受不恰当的治疗。因此，需要加强对初发心力衰竭患者的全面有效评估、合理治疗，这就要求相应的医疗单位提高心力衰竭综合诊治的水平，加强心力衰竭团队建设、医联体建设，基层医院如遇到诊断有疑问或治疗困难时，建议向上级医院转诊，以免延误诊治。对于既往已经诊断心力衰竭的患者，仍需要强调针对病因、疾病状态、治疗方案，尤其随着新型药物、器械治疗的再评估，努力优化患者的治疗。

住院心力衰竭患者管理的另一要点是及早启动改善心力衰竭预后的药物治疗。尽管心力衰竭的治疗在近二十年里取得了巨大的进展，极大改善了患者的预后，但临床真实世界中的住院心力衰竭患者的注册登记研究发现改善心力衰竭预后类药物使用率、剂量达标率尚处于较低的水平，低于同期欧美国家的使用率和达标率。复旦大学附属中山医院牵头进行的中国住院患者心力衰竭注册研究（CN－HF）2013年数据显示ACEI/ARB使用率不足80％，β－受体阻滞剂使用率不足70％，达标率不到10％。因此，在住院心力衰竭患者中，出院前及早启动改善预后类药物尤为重要。

出院前制定并启动出院后的长期管理计划，做好院内外管理衔接是住

院心力衰竭管理的另一重要内容。建议为每一位心力衰竭患者建立个人档案，并安排、监督出院后的初次随访，为后续长期院外随访奠定基础。住院心力衰竭患者出院后头3个月是心血管事件发生率极高的阶段，死亡率约10％－15％，再住院率约30％，目前称这段时间为“心力衰竭易损期”。此阶段病情尚未稳定，药物治疗尚在调整阶段，故加强此阶段的密切随访至关重要，这就需要在住院期间给予足够的提醒并进行相应的患者教育。

二、院外管理体系

院外管理是心力衰竭慢病管理的核心，心力衰竭门诊是院外管理的主要手段。欧美国家有研究证实心力衰竭门诊的开设有助于心力衰竭患者的优化治疗，包括改善预后药物治疗的使用率和剂量达标率，并降低心力衰竭住院率。国内心力衰竭指南也强调长期规范化随访的重要性，尤其在心率衰竭易损期的患者，定期门诊随访至关重要，有助于评估监测病情变化、优化药物治疗的使用率和剂量达标率、减少心力衰竭恶化住院、在必要的患者及早给予住院治疗。对易损期患者，通常建议较为密切的门诊随访，每2－4周一次，甚至更频繁；而对于病情已稳定、治疗已最大程度优化的患者建议每6个月随访一次，进行症状和血流动力学的评估。

院外管理的方式也可以多样化，除了心力衰竭门诊，亦可采用电话访视、远程医疗等，但目前尚无足够证据来指导具体操作，其经济效价比有待进一步探索。

心力衰竭专科护士在心力衰竭管理中起着重要作用，欧洲、美国、澳大利亚的研究均已证实这一观点。建议心力衰竭专科护士设置于具有心力衰竭专家的专业中心，可以随时获得心力衰竭专家的指导协助。专科护士可以在患者教育、监督访视、协助心力衰竭门诊等多方面起作用，充分发挥其执行力强、工作仔细的特点。

三、多学科合作、分级诊疗制度

当前，心力衰竭的治疗模式已从过去单一的心内科药物治疗发展为多学科共同参与的整体治疗，涉及到心血管内科、外科、营养科、心理科、康复科、药剂科等多个学科，在关注药物、器械治疗的同时，还要关注患者药物反应、心理状态、营养状况、功能康复，并寻求社会的支持，给予患者全面的疾病管理。

不同级别的医疗单位在心力衰竭管理中也能发挥各自的作用。三级医院主要针对疑难病例、初发病例、病情恶化控制不佳病例，而基层医院主要给予延续性管理，故需要在一定区域内实行分级诊疗制度，制定区域性管理共识，包括具体的诊疗原则、转诊标准和转诊模式，共同协作管理区域内的心力衰竭患者。当前，各省市医联体的建设有望在心力衰竭的管理中发挥重要作用。

四、患者和家庭教育

心力衰竭管理内容的落实最终取决于患者对疾病的认知度和对治疗的依从性，因此，给予患者充分的疾病管理和预防的教育，并争取家庭成员的支持也是心力衰竭管理的重要内容。

患者教育的第一步是让患者及其家人充分了解心力衰竭疾病的严重程度和治疗管理的方法，做到“不轻视、不恐慌”，在此基础上积极配合诊治及长期随访，提高治疗依从性。患者教育的第二步是让患者学会如何进行心力衰竭的自我管理，包括容量管理、体重监测、饮食调整、药物不良反应监测、症状体征识别、知晓就诊流程、运动康复等。

患者教育的方式可以是多样化的，医生护士直接宣教、发放宣传手册、观看宣传片、提供心力衰竭记录手册、开展患者教育会、举办患者家庭交流会、义工服务等，也可以借助新媒体开通公众微信号定期进行宣教推文等。

心力衰竭慢病管理任重而道远，管理模式尚在不断探索中。为规范心力衰竭患者的诊疗过程，提高我国心力衰竭的综合防控水平，全面推广心力衰竭慢病管理模式，2016年，中华医学会心血管分会、中国心血管健康联盟、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组联合开展中国心力衰竭中心建设项目。结合国内外最新心力衰竭指南和心力衰竭中心建立经验，心