社区护理课件
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2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗
主要病情流程表（样表）
日期
2004/6.2
症状
体征
检验
治疗方案
神态
医生签名
腹泻10 余次 无腹泻
压痛
抗菌素治疗（静脉点滴） 清醒 便常规 （白细胞 高） 口服抗菌素
清醒
王丽 王丽
2004/6.3
无压痛及 腹胀
问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）
“与社区为伙伴”—社区作为服务对象 （Community as Partner Model ）
此模式是Anderson、McFarlane、 Helton以1972年Neuman的系統模式为基 础创立。
社区健康受多方 面因素影响
压力
评估
分析
反应程度
社区护理诊断
社区健康护理 活动应用护理 程序
计划 实施
其他内容
以预防为导向的周期性健康问题记录
以预防为导向的保健记录（保健卡）
（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。
（3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。
保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人 档案后。
以预防为导向的保健记录
以预防为导向的保健记录
家庭基本情况
户主/病人姓名：_____________ 居住住址： -----------邮政编码：____________ 联系电话： ________ 首次接触本社区日期：________ 填本表日期：________ 建档医生：_______________ 建档护士： _________
家庭各成员基本资料
专题小组讨论 选题小组讨论
一、 评估
3．资料的整理
①分类 ②整理
一、 评估
3．资料的分析
①原始数据要经过统计学处理 ②去粗取精，去伪存真 ③注意不同区域的横向比较 ④立足社区健康护理
二、社区健康护理诊断
确定护理诊断
确定优先顺序 社区与个人健康护理诊断有何不同？
三、计划
第四节 社区环境与传染病诊治
主要内容
社区护士在社区环境管理中的作用 社区居住环境与健康护理 社区工作与传染病的防治 社区护士在传染病防治中的作用
Hale Waihona Puke Baidu
问题：社区常见的传染病？ 如果你负责的社区出现了菌痢，你应该怎 么做？
第五节 社区灾害事件的预防与救助
社区护士预防突发灾害性事件 对灾害性事件进行救助和管理 进行现场创伤救助的原则 进行中毒现场救助的原则
年度 复诊 或周 期性 健康 检查
一 人 复 者 般 群 诊
重 点 管 理 人 群
慢性病病人
更新年检表
育龄期、 更 年期妇女 老年人
更 新 暂 时 性 问 题 目 录
2.9、居民健康档案的维护－调用
服务地点 服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 入户服务 社区重点管 理人群随访 档 案 调 用 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
确定内容 确定活动目标 制定具体实施方案 制定实施方案应遵循的原则
四、实施
干预的内容
政策和环境支持 公共信息 增加社区的自助能力和社区自信 个人技能发展 提高社区人群健康水平
五、评价
分类 评价指标：如需求评价指标？数量和质量？ 卫生资源？态度？费用和效益？效果和结 果？社区卫生读物影响力？…
讨论：
根据发给同学的所收集的痴呆患者家属的访谈 资料，讨论如何归类、提取主题、制定护理计 划？
第三节 社区健康档案的管理与应用 【健康档案】
记录与社区居民健康有关的文件资料。
包括以问题为导向的病史记录和健康检 查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、 家庭和社区与健康有关的各种记录。
一、建立社区健康档案的目的
一级、二级、三级预防
评价
第二节 社区健康护理程序
社区健康护理评估
社区健康护理诊断 社区健康护理计划 社区健康护理实施
自学
社区健康护理评价
一、 评估
1.资料收集的内容（掌握）
1）社区的地理与人文环境特征 2）人口群体特征 3）社会系统特征
人口群体特征
人口的数量和密度
表1 慢性问题
问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归
1 2
200103 200306
200107 200306
高血压 丧 偶
3
200403
200403
脑血栓
表2 急性问题
问题序号
问题名称
发生日期
就诊日期
处理及结果
1
2
关节扭伤
腹 泻
2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗
社区
Ⅰ.家庭健康档案
家庭健康档案
封面 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健记录 家庭健康相关资料 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料
户主姓名：--------------身份证号：--------------地址：_________县（市、区） _______镇（乡、街道） ______地（居委会）第______村民小组 _________路（巷）第_____幢_____号 电话：--------------社 区：_______________________ 建档单位: _____________________ 建档医生：_____________________ 建档护士：_____________________ 建档日期：_____________________
居 民 健 康 档 案 室
询问病情，并填写接诊记 录；对需要转、会诊者， 填写转、会诊记录 填写相应病种患者随访表 填写妇女健康管理随访表 填写老年人健康管理随访表 填写孕产妇健康管理随访表 填写预防接种信息登记表
日 常 复 诊 或 随 访
慢性病病人
重 点 管 理 人 群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 孕产妇
中心（站)
入户服务
社区健康档案管理
我国建档方式的现状
1、个体和家庭健康档案的建档方式 （1）个别建档 （2）普遍建档 2、社区建档
建立健全相关制度
1、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。 2、完善相应的设备。 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。
有效利用健康档案
1、定期或不定期分析有关内容，及 时发现建康问题，提出防治措施。 2、资源共享，合理使用，避免重复 登记，重复检查造成资源浪费。
社区健康档案
社区健康档案
•社区基本资料
•社区卫生 服务资源
•社区卫生 服务状况
•居民健康状况
服务对象分类
否
2.7、社区居民健康档案管理 流程图
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？ 由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生 更新档案内容 已经建档
您建立过个人 健康档案吗？
就到 诊中 者心
您是在本 社区常住吗？
第三节 社区健康护理
以社区为单位的护理 以社区为中心的护理
第一节 概述
社区健康护理的概念（掌握）
以社区为单位，以社会学、管理学、 社区健康护理常用的护理模式（理解） 预防医学、人际交流与沟通等知识为基 础，运用护理程序的方法，对社区的自 然环境和社会环境以及社区人群的健康 进行管理的过程。
二、社区健康护理常用护理模式
是
复诊
尚未建档
还不想建立 预约建档
慢性病病人 首诊 孕产妇
您愿意建立个人 健康档案吗？ （解释健康档案作用）
同 意 建 立 即时建档
建立 个人 健康 档案
社管 区理 重人 点群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 0-3 岁儿童
携带相关材料 做好建档准备 入户服务 疾病筛查
否
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
处
更 新 长 期 性 问 题 目 录
( )
调取 档案
0-3 岁儿童
填写0-3 岁儿童健康管理随访表
填写居民个人 健康档案信息卡
发放给 居 民
到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案 信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健 康档案，送至接诊医生诊桌。 入户服务或随访重点管理人群由责任护士或 医生从健康档案室调取管理对象健康档案。
案例： 女，68岁 2000年4月 13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称 性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无
1、掌握居民的基本情况和健康状况。 2、为解决居民主要健康问题提供依据。 3、开展社区护理。 4、开展全科医疗服务，进行居民健康动 态管理。 5、为全科医学和社区护理的教学与科研 提供信息资料。 6、为评价社区卫生服务质量和技术水平 提供依据。 7、为司法工作提供依据。
二、居民健康档案的基本内容 （掌握）
编号 姓名 性别 出生日期 与户主 的关系 文化 程度 职业 婚姻 患病情况
1 2 3 4 5 6
家庭健康问题
问题1 S O A P 问题2 S O A P
家庭访视病案首页 家庭访视病案护理评估表 家庭访视一般护理记录单 家庭护理计划单 家庭治疗护理记账单
个 以问题为 人 导向记录 健 康 档 以预防为 案 （掌握） 导向记录
社区健康档案
家庭健康档案 个人健康档案
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
人口构成 人口的健康状况 人口增长趋势和流动率
社会系统特征
政治系统
经济系统
教育
医疗保健
安全与交通系统
社区娱乐
信息传递
一、 评估
2．资料收集的方法（掌握）
文献法 实地考察法 调查法
实地考察法
驾车周游调查法 参与式观察
调查法
重点人物访谈 问卷调查 社区讨论会
健康档案的保管使用
1、统一编号，集中放置 2、专门负责保管。 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个 人在后。 4、就诊时调取，就诊后归还。 5、专人填写，借用应审批
计算机在健康档案管理系统中的优点
1、操作简便，快捷。 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提示作用
计算机健康档案管理中存在的问题 1、无统一标准 2、电子资料和传统人工资料并存 3、健康档案中包含个人隐私，管理不 善，易造成泄密和修改。
病人的基础资料、健康问题 目录、病程流程表、问题描 述及进展记录、家庭访视记 录单、转会诊记录等、化验 及检查的项目及结果
周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期 保健、儿童保健、青少年保 健
封 面
健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健
康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，
后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。
新生儿访视
是
责任人员调取并 携带受访者健康 档案入户服务
更新档 案内容
个人健康档案建立
2.7、社区居民健康档案管理流 程图（续）
核查填写内容的完整性、 准确性 必要时更新个人基本情况表 一般人群复诊者
个人健康档案的维护
填写个人基本情况表 填写健康管理年检表
建 立 个 人 健 康 档 案
填 写 各 相 关 服 务 记 录 表 填写问题目录 填写档案封面 整理装袋
问题： 一心脏骤停患者，如何救助？ 一怀疑颅脑损伤患者，如何处理？ 一怀疑一氧化碳中毒患者，如何处理？ 一窒息儿童如何救助？ 一怀疑农药中毒患者如何救助
主要病情流程表（样表）
日期
2004/6.2
症状
体征
检验
治疗方案
神态
医生签名
腹泻10 余次 无腹泻
压痛
抗菌素治疗（静脉点滴） 清醒 便常规 （白细胞 高） 口服抗菌素
清醒
王丽 王丽
2004/6.3
无压痛及 腹胀
问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）
“与社区为伙伴”—社区作为服务对象 （Community as Partner Model ）
此模式是Anderson、McFarlane、 Helton以1972年Neuman的系統模式为基 础创立。
社区健康受多方 面因素影响
压力
评估
分析
反应程度
社区护理诊断
社区健康护理 活动应用护理 程序
计划 实施
其他内容
以预防为导向的周期性健康问题记录
以预防为导向的保健记录（保健卡）
（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。
（3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。
保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人 档案后。
以预防为导向的保健记录
以预防为导向的保健记录
家庭基本情况
户主/病人姓名：_____________ 居住住址： -----------邮政编码：____________ 联系电话： ________ 首次接触本社区日期：________ 填本表日期：________ 建档医生：_______________ 建档护士： _________
家庭各成员基本资料
专题小组讨论 选题小组讨论
一、 评估
3．资料的整理
①分类 ②整理
一、 评估
3．资料的分析
①原始数据要经过统计学处理 ②去粗取精，去伪存真 ③注意不同区域的横向比较 ④立足社区健康护理
二、社区健康护理诊断
确定护理诊断
确定优先顺序 社区与个人健康护理诊断有何不同？
三、计划
第四节 社区环境与传染病诊治
主要内容
社区护士在社区环境管理中的作用 社区居住环境与健康护理 社区工作与传染病的防治 社区护士在传染病防治中的作用
Hale Waihona Puke Baidu
问题：社区常见的传染病？ 如果你负责的社区出现了菌痢，你应该怎 么做？
第五节 社区灾害事件的预防与救助
社区护士预防突发灾害性事件 对灾害性事件进行救助和管理 进行现场创伤救助的原则 进行中毒现场救助的原则
年度 复诊 或周 期性 健康 检查
一 人 复 者 般 群 诊
重 点 管 理 人 群
慢性病病人
更新年检表
育龄期、 更 年期妇女 老年人
更 新 暂 时 性 问 题 目 录
2.9、居民健康档案的维护－调用
服务地点 服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 入户服务 社区重点管 理人群随访 档 案 调 用 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
确定内容 确定活动目标 制定具体实施方案 制定实施方案应遵循的原则
四、实施
干预的内容
政策和环境支持 公共信息 增加社区的自助能力和社区自信 个人技能发展 提高社区人群健康水平
五、评价
分类 评价指标：如需求评价指标？数量和质量？ 卫生资源？态度？费用和效益？效果和结 果？社区卫生读物影响力？…
讨论：
根据发给同学的所收集的痴呆患者家属的访谈 资料，讨论如何归类、提取主题、制定护理计 划？
第三节 社区健康档案的管理与应用 【健康档案】
记录与社区居民健康有关的文件资料。
包括以问题为导向的病史记录和健康检 查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、 家庭和社区与健康有关的各种记录。
一、建立社区健康档案的目的
一级、二级、三级预防
评价
第二节 社区健康护理程序
社区健康护理评估
社区健康护理诊断 社区健康护理计划 社区健康护理实施
自学
社区健康护理评价
一、 评估
1.资料收集的内容（掌握）
1）社区的地理与人文环境特征 2）人口群体特征 3）社会系统特征
人口群体特征
人口的数量和密度
表1 慢性问题
问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归
1 2
200103 200306
200107 200306
高血压 丧 偶
3
200403
200403
脑血栓
表2 急性问题
问题序号
问题名称
发生日期
就诊日期
处理及结果
1
2
关节扭伤
腹 泻
2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗
社区
Ⅰ.家庭健康档案
家庭健康档案
封面 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健记录 家庭健康相关资料 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料
户主姓名：--------------身份证号：--------------地址：_________县（市、区） _______镇（乡、街道） ______地（居委会）第______村民小组 _________路（巷）第_____幢_____号 电话：--------------社 区：_______________________ 建档单位: _____________________ 建档医生：_____________________ 建档护士：_____________________ 建档日期：_____________________
居 民 健 康 档 案 室
询问病情，并填写接诊记 录；对需要转、会诊者， 填写转、会诊记录 填写相应病种患者随访表 填写妇女健康管理随访表 填写老年人健康管理随访表 填写孕产妇健康管理随访表 填写预防接种信息登记表
日 常 复 诊 或 随 访
慢性病病人
重 点 管 理 人 群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 孕产妇
中心（站)
入户服务
社区健康档案管理
我国建档方式的现状
1、个体和家庭健康档案的建档方式 （1）个别建档 （2）普遍建档 2、社区建档
建立健全相关制度
1、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。 2、完善相应的设备。 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。
有效利用健康档案
1、定期或不定期分析有关内容，及 时发现建康问题，提出防治措施。 2、资源共享，合理使用，避免重复 登记，重复检查造成资源浪费。
社区健康档案
社区健康档案
•社区基本资料
•社区卫生 服务资源
•社区卫生 服务状况
•居民健康状况
服务对象分类
否
2.7、社区居民健康档案管理 流程图
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？ 由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生 更新档案内容 已经建档
您建立过个人 健康档案吗？
就到 诊中 者心
您是在本 社区常住吗？
第三节 社区健康护理
以社区为单位的护理 以社区为中心的护理
第一节 概述
社区健康护理的概念（掌握）
以社区为单位，以社会学、管理学、 社区健康护理常用的护理模式（理解） 预防医学、人际交流与沟通等知识为基 础，运用护理程序的方法，对社区的自 然环境和社会环境以及社区人群的健康 进行管理的过程。
二、社区健康护理常用护理模式
是
复诊
尚未建档
还不想建立 预约建档
慢性病病人 首诊 孕产妇
您愿意建立个人 健康档案吗？ （解释健康档案作用）
同 意 建 立 即时建档
建立 个人 健康 档案
社管 区理 重人 点群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 0-3 岁儿童
携带相关材料 做好建档准备 入户服务 疾病筛查
否
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
处
更 新 长 期 性 问 题 目 录
( )
调取 档案
0-3 岁儿童
填写0-3 岁儿童健康管理随访表
填写居民个人 健康档案信息卡
发放给 居 民
到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案 信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健 康档案，送至接诊医生诊桌。 入户服务或随访重点管理人群由责任护士或 医生从健康档案室调取管理对象健康档案。
案例： 女，68岁 2000年4月 13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称 性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无
1、掌握居民的基本情况和健康状况。 2、为解决居民主要健康问题提供依据。 3、开展社区护理。 4、开展全科医疗服务，进行居民健康动 态管理。 5、为全科医学和社区护理的教学与科研 提供信息资料。 6、为评价社区卫生服务质量和技术水平 提供依据。 7、为司法工作提供依据。
二、居民健康档案的基本内容 （掌握）
编号 姓名 性别 出生日期 与户主 的关系 文化 程度 职业 婚姻 患病情况
1 2 3 4 5 6
家庭健康问题
问题1 S O A P 问题2 S O A P
家庭访视病案首页 家庭访视病案护理评估表 家庭访视一般护理记录单 家庭护理计划单 家庭治疗护理记账单
个 以问题为 人 导向记录 健 康 档 以预防为 案 （掌握） 导向记录
社区健康档案
家庭健康档案 个人健康档案
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
人口构成 人口的健康状况 人口增长趋势和流动率
社会系统特征
政治系统
经济系统
教育
医疗保健
安全与交通系统
社区娱乐
信息传递
一、 评估
2．资料收集的方法（掌握）
文献法 实地考察法 调查法
实地考察法
驾车周游调查法 参与式观察
调查法
重点人物访谈 问卷调查 社区讨论会
健康档案的保管使用
1、统一编号，集中放置 2、专门负责保管。 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个 人在后。 4、就诊时调取，就诊后归还。 5、专人填写，借用应审批
计算机在健康档案管理系统中的优点
1、操作简便，快捷。 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提示作用
计算机健康档案管理中存在的问题 1、无统一标准 2、电子资料和传统人工资料并存 3、健康档案中包含个人隐私，管理不 善，易造成泄密和修改。
病人的基础资料、健康问题 目录、病程流程表、问题描 述及进展记录、家庭访视记 录单、转会诊记录等、化验 及检查的项目及结果
周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期 保健、儿童保健、青少年保 健
封 面
健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健
康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，
后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。
新生儿访视
是
责任人员调取并 携带受访者健康 档案入户服务
更新档 案内容
个人健康档案建立
2.7、社区居民健康档案管理流 程图（续）
核查填写内容的完整性、 准确性 必要时更新个人基本情况表 一般人群复诊者
个人健康档案的维护
填写个人基本情况表 填写健康管理年检表
建 立 个 人 健 康 档 案
填 写 各 相 关 服 务 记 录 表 填写问题目录 填写档案封面 整理装袋
问题： 一心脏骤停患者，如何救助？ 一怀疑颅脑损伤患者，如何处理？ 一怀疑一氧化碳中毒患者，如何处理？ 一窒息儿童如何救助？ 一怀疑农药中毒患者如何救助