第五章角膜病

角膜炎的病情发展与归转
损伤 感染 浸润灶 坏死 溃疡 愈合（角膜瘢痕） （云翳、斑翳、白斑） 眼内炎 角膜瘘 治疗 吸收
穿孔 失明 继发青光眼
愈合（粘连性角膜白斑） 高眼压 角膜葡萄肿
角膜炎的发展
1.浸润期 充血、渗出、炎症细胞；角膜水肿、混浊、刺 激征；视力下降。
2.溃疡形成期 基质脱落、病灶水肿 ；角膜缺损、膨出或穿孔 ； 刺激征、视力下降、失明
真菌性角膜炎
“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶，免疫 环，前房积脓，可伴伪足、卫星灶。
弯孢属引起的真菌性角膜炎
特征性的干白色基质浸润和羽状边缘
诊
断
植物性损伤史，局部或全身长期应用抗菌药、 糖皮质激素病史 自觉症状轻，病程缓慢2～4周 角膜病灶特征 大量不典型病例需依靠实验室检查确诊
二、细菌性角膜炎
病
眼部 干眼状态 角膜暴露 大泡性角膜病变 倒睫 接触镜 睑缘炎 外伤 已有的角膜病污染的眼药 制剂
因
全身 免疫抑制 糖尿病 风湿病 酒精中毒 营养障碍 严重的烧伤 昏迷 年老体衰 全身长期使用免疫抑制剂
病
因
常见 不常见 绿脓杆菌 萘瑟氏菌属 表皮葡萄球菌 摩拉克氏菌属 肺炎链球菌和 分支杆菌属 其它类型链球菌属 放线菌属 金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属 肠道杆菌(变形杆菌、 棒状杆菌 大肠杆菌、沙雷氏菌）
Mooren’s 角膜溃疡 蚕蚀性角膜溃疡
临床特点： 自身免疫性 自发性 慢性进行性 边缘性 疼痛性（刺激症状重）
Mooren’s ulcer
角膜溃疡从周边开始，潜掘状浸润缘，向中央发展
蚕蚀性角膜溃疡（Mooren）
病因
确切病因不清．可能包括外伤，手术或感染，诱 导改变了角膜上皮及结膜的抗原性，使机体产生自 身免疫． 蚕蚀性角膜溃疡是一种自发性、慢性、边缘性 、 进行性、疼痛性角膜溃疡．多发于成年人．


特征性的基质病变。
实验室检查：PCR技术、病毒培养分离。
治 疗
干扰素配合抗病毒药物治疗
防治细菌或真菌的混合感染
辅助治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，ห้องสมุดไป่ตู้必须联 合抗病毒药物。树枝状或地图状角膜炎禁用。 手术治疗
细菌、真菌和病毒性角膜炎的鉴别
细菌性
起病 诱因 症状与体征 溃疡形态特征 急骤 外伤 异物 疼痛，睑痉。 充血水肿剧烈 圆形，表面污 秽不光滑，边 缘模糊。 多为黄绿色 刮片可见细菌 抗生素有效
3.溃疡消退期 浸润减轻、水肿消退；缺损修复、新生 血管长入 ；症状减轻。
4.愈合期 上皮再生、瘢痕修复；瘢痕性混浊及 虹膜粘连；症状减轻、并发症表现
1、角膜云翳：浅层的 瘢痕性混浊薄如云雾 状，透过混浊部分仍 能看清后面的虹膜纹 理。 2、角膜斑翳：混浊较 厚，略称白色，但仍 可透见虹膜。
二、临床表现
剧烈眼痛，畏光，流泪及视力下降；
睑裂区周边部角膜浅基质层出现浸润，上皮 缺损，形成溃疡，溃疡沿角膜缘环形发展， 浸润缘呈潜掘状、略为隆起，最终累及全角 膜。溃疡向深层发展，引起角膜穿孔，向中 央发展，周边溃疡区上皮逐渐修复，伴新生 血管长入
四、治疗
糖皮质激素，胶原酶抑制剂，免疫抑制 剂，手术．
手术治疗
角膜清创术（<1/3厚 度） 结膜瓣遮盖 角膜移植
绿脓杆菌性角膜溃疡（术前） 绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）
术前 金黄色葡萄球菌角膜溃疡
术后
三、真菌性角膜炎
临床特点
常有植物性外伤史 起病相对缓慢，刺激症状相对较轻，只有异 物感 病灶呈灰白，欠光泽，干燥粗糙，边界清楚 病灶易被刀片刮下，粘稠的前房积脓，内皮 斑 可有“伪足”
革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡
迅速发展的角膜液化性坏死，边界 不清，基质变薄、大量前房积脓
药物治疗
抗生素治疗 眼液：妥布霉素、氧氟沙星、
头孢霉素、广谱抗生素或联
合用药频繁点眼 根据细菌学检查及药敏实验调
整抗生素
眼膏 结膜下注射 静脉点滴
其他治疗
睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳 非甾体类消炎药 双氯芬酸钠眼水 胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素 皮质类固醇药物 减少疤痕形成，上皮缺损禁用
四、单纯疱疹病毒性角膜
病原学
原发感染病史 Ⅰ型主要感染眼部、口腔、唇 Ⅱ型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部
病毒潜伏于神经节、角膜组织 容易复发
临床表现
原发感染 1.发热、耳前淋巴结 肿大 2.唇部或皮肤疱疹 3.急性滤泡性结膜炎、 假膜性结膜炎、 眼 睑皮肤疱疹、点状 或树枝状角膜炎
临床表现
第二节

角膜炎症
一、角膜炎总论 二、细菌性角膜炎 三、真菌性角膜炎 四、单纯疱疹病毒性角膜炎
一、角膜炎总论
【病因及分类】 1.感染性：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿 米巴、梅毒螺旋体。 2.内源性：自身免疫性炎症如类风湿性关节炎， 全身病引起如VitA缺乏。 3.局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎 症波及。
治疗 药物治疗
抗阿米巴药物: 二溴丙脒、六脒、丙脒 0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴眼液，总疗程不应少 于6个月。口服伊曲康唑100mg，每日二次，连用7-10天。
手术治疗：板层或穿透性角膜移植，术后局部给予抗阿米巴
药物治疗半年以上，防止复发。
棘阿米巴角膜炎
放射状角膜神经炎
棘阿米巴角膜炎环形浸润
临床表现
体征 睫状充血 角膜上皮缺损（荧光 素染色使缺损区清晰） 角膜浸润 角膜溃疡 前房积脓
结膜充血和睫状充血的鉴别
结膜充血 鲜红色 近穹隆明显 可随结膜移动 滴0.1%肾上腺素消失 睫状充血 深红色 近角膜缘明显 不随结膜移动 滴0.1%肾上腺素不消失
诊
断
1.病史 角膜外伤史、使用药物史、既往史、全 身情况。 2.临床表现 眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊 或角膜溃疡形态特征； 注意分析溃疡大小、深度，是否并发虹膜 睫状体炎，对于临床选择治疗方案很重要。
治
疗
抗真菌药 多烯类如0.15%二性霉素B眼药水、5%那他霉素 咪唑类如0.5%咪康唑眼药水 嘧啶类如1%氟胞嘧啶眼药水 眼水、眼药膏 球结膜下注射 全身抗真菌药 辅助治疗同细菌性角膜炎（禁用激素） 手术治疗同细菌性角膜炎
手术治疗（角膜移植）
真菌性角膜溃疡术前
真菌性角膜溃疡术后
形态:角膜缘溃疡厚达1/2~1/3, 呈进行性，向中央推
进；特征性的潜行缘；伴有大量新生血管生长；病 变顽固，直至波及整个角膜。有高达36％的患者可 能发生角膜穿孔
治疗
药物治疗 1、糖皮质激素，同时局部加用睫状肌麻痹剂,以缓 解症状．注意激素的使用有诱发角膜穿孔的危险. 2、CsA 3、FK506 4、胶原酶抑制剂 5、环磷酰胺 6、其他 非甾体抗炎剂、抗生素、阿托品
病毒性
慢，单眼反复 感冒 抵抗力差
真菌性
缓慢 植物性外伤
中等刺激，可睁 睁眼自如而病 眼，结膜反应轻 灶严重 树枝或地图状, 表面干净。 不规则，表面 粗糙、牙膏 状，边缘清楚
前房积脓 病原体检查 治疗反应
稀、少，灰白色 粘稠，正中高 随头位移动 两侧低 分离可检测病毒 刮片可见菌丝 抗病毒有效 抗真菌有效
3、角膜白斑：混浊很 厚，呈瓷白色，不能透 见虹膜。 4、粘连性角膜白斑： 角膜白斑的瘢痕组织中 嵌有虹膜组织。 5、角膜葡萄肿：在高 眼压的作用下，混杂有 虹膜组织的角膜瘢痕膨 出，形成紫黑色隆起， 称角膜葡萄肿。
临床表现


症状 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 不同性状的脓性分泌物 视力不同程度下降
棘阿米巴角膜炎诊断有赖于 找到滋养体或包囊
第二节免疫性角膜疾病
一、角膜基质炎
特点
1. 非化脓性炎症 2. 病变局限于角膜基质层，不累及角膜上皮和 内皮 3. 基质层细胞侵润和新生血管 4. 属于自身免疫性疾病
临床表现
病因
1. 先天性梅毒、结核、单纯疱疹、带状疱疹、 麻风
症状和体征
棘阿米巴角膜炎
鉴别诊断
早期和单疱病毒性角膜炎的上皮病变型相鉴别：上皮性病 变迁延不愈，有外伤或角膜接触镜配戴史应高度怀疑； 角膜基质浸润及溃疡形成要与盘状角膜炎，细菌和真菌角 膜炎鉴别，眼部剧烈疼痛史或放射状角膜炎的出现有助于诊 断 应行角膜刮片细胞学检查 角膜共焦显微镜检查
棘阿米巴角膜炎
病理
受累病变角膜上皮层和Bowman层消失。 浅层基质血管化，存在浆细胞和淋巴细胞浸
润，胶原基质破坏。 中间基质层纤维母细胞活化现象，角膜板层 结构消失。 深层基质基本完整，但有显著的巨噬细胞浸 润。 提示：该病属免疫介导性疾病。
蚕蚀性角膜溃疡
临床表现
体征：
部位:周边部前基质,多位于睑裂区.可累及巩膜.
五 阿米巴角膜炎
病原学
棘阿米巴原虫感染，主要存在于土壤、淡水、海 水、游泳池、空气、谷物和家畜中。它能抵抗冷冻、 干燥和常规浓度氯的杀灭。在发达国家71-85%与戴 角膜接触镜有关。在我国38%左右与角膜接触镜有 关。
棘阿米巴角膜炎
临床表现
单眼发病，起病一般比较缓慢 异物感、畏光、流泪和视力减退 上皮不规则，粗糙或反复上皮糜烂混浊、假树枝状或局部点 状荧光素染色 严重的眼部疼痛，程度超过体症 基质浸润，沿角膜神经分布的放射状浸润 角膜溃疡，卫星灶，前房积脓，角膜穿孔
第五章 角 膜 病
第一节
概 述
角膜的解剖
1.角膜的分层 2.角膜的透明性 3.角膜的营养供应 4.角膜的神经分布 5.角膜的光学特性
角膜的生理病理特点
角膜的免疫反应 角膜缘干细胞 上皮细胞层及前弹力层 基质层由瘢痕组织修复 后弹力层可再生 内皮细胞有“泵”的功 能，不可再生
角膜基质炎
诊断：病史、眼部及全身检查 治疗：1、全身治疗 2、糖皮质激素滴眼液，0.5%CsA眼 水 3、穿透性角膜移植
二、蚕蚀性角膜溃疡
一、概念
蚕蚀性角膜溃疡是一种自发性、慢性、 边缘性 、进行性、疼痛性角膜溃疡．多发 于成年人． 确切病因不清．可能包括外伤，手术或 感染，诱导改变了角膜上皮及结膜的抗原 性，使机体产生自身免疫．
复发感染 1.树枝状和地图状角膜炎 2.角膜基质炎和葡萄膜炎
树枝状角膜炎
角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光 素染色阳性
地图状角膜炎
误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状
诊

断
感冒后发病，反复发作病史。
溃疡特征：树枝状、地图状溃疡，可新老病灶 并存， 溃疡面较洁净，无脓性分泌物。
角膜基质炎
病因：可能与细菌、病毒、寄生虫感染有关。 梅毒螺旋体、麻风杆菌、结核杆菌、单疱病 毒。 发病机制：IV型变态反应
角膜基质炎
临床表现： 1、眼部疼痛，畏光，流泪，伴水样分泌物和眼 睑痉挛，视力下降，睫状充血。 2、早期弥漫或扇形基质浸润，伴有或不伴有 KP。 3、前房积脓 4、新生血管
1. 眼痛、畏光、流泪刺激症状 2. 基质层细胞侵润和新生血管 3. 幻影血管
治疗
1. 原发病的治疗 2. 皮质类固醇的应用
角膜基质炎
角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水 肿 一般不伴有炎性细胞浸润和新生血管
基质性角膜炎
角膜基质深层的非化脓性炎症 病因：先天性梅毒、结核
基质性角膜炎
角膜基质水肿、淋巴细胞浸润、深层血管形成
诊
断
3. 实验室检查 溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色 有助于早期病因学诊断； 同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，可 为角膜感染性疾病选择合适的治疗方案； 必要时进行角膜病变区组织活检； 共焦显微镜—无创性检查。
治疗原则
消除诱因或病因 积极控制感染 促进病灶愈合 防止和治疗并发症 减少瘢痕形成
丙酸枝杆菌
金黄色葡萄球菌
肺炎双球菌
绿脓杆菌
奈瑟氏淋球菌
临床特点
发病急 可有外伤史或其他局部及全身因素 症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等 体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡 病原体检查阳性：涂片、细菌培养
革兰氏阳性菌所致角膜溃疡
圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶 边界清楚、基质浸润 可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔 常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着