药大诊断学重点2

胸痛的临床表现：1、部位：（1）胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛。

（2）带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线。

（3）肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现。

（4）心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚或达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部（5）夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。

（6）胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部。

（7）食管及纵膈病变引起的胸痛多在胸骨后。

（8）肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。

（9）肺尖部肺癌（肺上沟癌）引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

2、性质（1）带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛。

（2）食管炎多呈烧灼痛。

（3）肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛。

（4）心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。

（5）气胸在发病初期有撕裂样疼痛。

（6）胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。

（7）夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。

（8）肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。

3、持续时间：（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

（2）心绞痛发作时间短暂（持续1－5min) ，而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。

4、影响因素：（1）心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1－2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。

（2）食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。

（3）胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。

呼吸困难定义:患者主观感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸；甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。

发生机制及临床表现：1、肺源性呼吸困难［缺氧和（或）二氧化碳潴留引起］（1）吸气性：①特点：吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹”征，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

②“三凹”征：由于吸气肌极度用力，胸腔负压增加所致。

③常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。

（2）呼气性：①特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。

②肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。

③常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。

（3）混合性：①特点：吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。

②肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍。

③常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚。

2、心源性呼吸困难：主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。

（1）左心衰竭呼吸困难的机制：①肺淤血，使气体弥散功能降低。

②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。

③肺泡弹性减退，使肺活量减少。

④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。

（2）左心衰竭呼吸困难的特点：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等。

②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失; 卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。

③两肺底部或全肺出现湿罗音。

④强心、利尿、扩血管治疗后，左心功能改善，呼吸困难随之好转。

(3)心源性哮喘（cardiac asthma)：①急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。

②轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失。

③重者可咳浆液性粉红色泡沫痰，端坐呼吸、面色发绀、大汗；有哮鸣音，两肺底有较多湿性啰音；心率加快，可有奔马律。

④夜间阵发性呼吸困难机制：a）睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低。

b）小支气管收缩，肺泡通气量减少。

c）仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重。

d）呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢做出应答反应。

（4）右心衰竭呼吸困难的机制：主要原因为体循环淤血所致。

①右心房和下腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢。

②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢。

③淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。

主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。

3、中毒性呼吸困难：（1）代谢性酸中毒：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。

主要表现：①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等。

②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）（2）药物性呼吸困难：如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。

主要表现：①有药物或化学物质中毒史。

②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如Cheyne - stokes 呼吸（潮式呼吸）或Biots 呼吸（间停呼吸）。

(3)一氧化碳中毒：CO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难。

(4)亚硝酸盐和苯胺类中毒：使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧。

4、神经精神性呼吸困难：（1）增高的颅内压和供血减少刺激呼吸中枢，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样）、呼吸遏制（吸气突然停止）。

（2）过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出5、血源性呼吸困难：（1）多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。

（2）表现为呼吸浅，心率快。

（3）临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。

现手足抽搐。

发生机制多为，严重时也可出现意识障碍。

发绀是血液中还原血红蛋白增多导致皮肤、粘膜呈青紫色的一种表现发绀部位全身性肢体末稍（皮肤、黏膜）下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常呕血的病因：1.食管疾病：炎症、肿瘤、异物、外伤。

2.胃及十二指肠疾病：溃疡（消化性、应激性、杜氏）、炎症（非甾体类药：阿司匹林、消炎痛）、胃癌。

最易引起出血的溃疡是—十二指肠溃疡；十二指肠溃疡不发生癌变，胃溃疡可发生癌变。

3.肝、胆和胰腺疾病：肝硬化致食管、胃底静脉曲张破裂、胆道出血、胆癌破裂血液经胆道流出、胰腺癌。

4.血液系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜。

5.其他：出血热、SLE、尿毒症等临床：1．先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。

2. 呕血与黑便：呕出血性胃内容物。

呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。

出血量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。

呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

3．失血性休克若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。

某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。

(1)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现(2)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；(3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸促及休克）。

3．发热24小时内常出现发热，多不超过38.5℃，可持续3-5天。

4．血象血液被稀释才出现RBC与Hb减少。

大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。

5．氮质血症血液进入肠道，Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时可达高峰。

3-4天可降至正常。

上消化道出血多为柏油样，也可排出较鲜红便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，亦可呈柏油样便。

隐血便：少量的消化道出血表现为隐血便。

黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

黄疸的分类：1.溶血性黄疸；2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸4.先天性非溶血性黄疸三种临床表现：1．溶血性黄疸：急性溶血时，寒战、主热、头痛、腰背四肢痛和不同程度的贫血。

血管内溶血可出现酱油样或浓茶样尿，称血红蛋白尿。

重者急性肾衰竭。

慢性溶血多因遗传性疾病所致，可有脾大，长期高胆红素血症可并发胆结石和肝功能损害。

2．肝细胞性黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现出。

3．胆汁淤积性黄疸：黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至绿褐色，并伴有皮肤痛痒、心动过缓、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。

进食脂类食物时可出现腹泻，由于维生素K吸收障碍，可发生出血倾向。

三种黄疸的实验室检查见PPT血尿：正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞（女性可有1-2个，男性无）。

当尿中含有较多的红细胞时称为血尿。

镜下血尿：尿离心沉渣>3个/HP。

肉眼血尿：>1ml/1000ml尿中血时。

成人1000－2000ml/24h 多尿（polyuria）>2500ml/24h 少尿（oliguria）<400ml/24h 或＜17ml/h 无尿或尿闭（anuria）<100ml/h眩晕的定义：患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。

病因及临床表现：1．周围性眩晕（耳性眩晕）（1）梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点。

（2）迷路炎: 多由中耳炎并发，以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点。

检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。

（3）前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。

持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。

（4）内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素中毒性损害所致。

多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。

药物中毒性眩晕恢复较慢，需数月或数年之久，有时前庭功能呈永久性损害。

（5）位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。

可见于迷路和中枢病变。

（6）晕动病：见于乘车船时，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。