神经系统评估

意识评估
谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失
调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱
（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。由于病因 不同，有些患者可以康复，有些可发展为昏迷状态。
意识评估
●
有定向力：就是对时间、地点、人物很清楚。 无定向力：就是对时间、地点、人物模糊不清。
●
瞳孔评估
系统评估
郑萍儿
评估的目的

收集病人资料 为治疗提供依据

神经系统
意识评估

意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态.
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力
出现障碍。患者可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能 力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。根据
意识障碍的程度可将其分为： 嗜睡、意识模糊、昏睡、
瞳孔评估
①瞳孔扩大：指瞳孔的直径大于5毫米。 ②瞳孔缩小：指瞳孔的直径小于2毫米。 ③瞳孔对光反应迟钝:当用手电筒照射瞳孔时，其变化很 小，而移去光源后瞳孔增大不明 显，称为对光反应迟钝。 ④瞳孔对光反应消失：当 瞳孔对光反射毫无反应时，称 为对光反应消失。多见于病情危 重或临终时表现。 ⑤记录方法：光照前？mm/ 光照后？mm。 如：左5mm/2mm，右3mm/2mm。
其它神经系统评估
浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射。如角膜反射、腹壁反 射、提睾反射、肛门反射、 跖反射。 深反射：刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱 反射。 如肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨
膜反射、膝反射、踝反射。
其它神经系统评估

头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。为临床的常见 症 状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可 引 起头痛。 问诊要点：发病情况 头痛部位 头痛的程度与性质 头痛出现的时间及持续时间 加重减轻或激发头痛的因素 伴随症状
排尿评估



尿急：指尿意一来即要立即排尿，不能控制的感觉。 尿痛：指排尿时膀胱区及尿道受到刺激产生疼痛或烧灼感。 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激症。 夜尿：夜间尿量超过白天或夜间尿量超过750毫升。 尿失禁：尿不能控制而自行由尿道口流出。 尿潴留：膀胱内充满尿液而不能排出，分为急性和慢性。 淋漓不尽： 留置导尿： 膀胱造瘘： 接尿：
Glasgow昏迷评分法

病人的意识水平和对环境的反应是神经系统功能障碍的最 敏感指标。格拉斯哥评分标准为判断意识水平提供了一条 有益的捷径。最高分为15分，最低分为3分。总分≤8分与 昏迷有关，若时间一长可能预示着日后的功能恢复较差。 该评分系统用来对病情不稳定的急性病人以及严重受伤的 病人作快速评价，它不用于评价长期昏迷或严重的大脑损 伤恢复期的病人。 E 睁眼反应 V 言语反应

尿液气味的评估

气味来自尿内的挥发性酸和酯类。尿长期放置后尿素分解可 出现氨臭味。若新鲜尿即有氨味，见于慢性膀胱炎及慢性尿 潴留等；苹果样气味见于糖尿病酮症酸中毒；有机磷中毒患 者尿常带蒜臭味；此外进食蒜、葱、韭菜及应用某些药物如 二巯丙醇艾类等亦可使尿液呈特殊气味。
女性生殖系统
月

经
月经是性功能成熟的一项标志。月经除血液外，尚含有子 宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞等。月经血 呈暗红色，其主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦 有些小凝块。目前认为月经血在刚离开血液循环后是凝固 的，但开始剥落的子宫内膜中含有一定量的激活因子，能 激活血中的纤溶酶原，以致月经血呈液体状态。
尿量评估

正常人24小时尿量平均1500ml。
少尿：如24小时尿量小于400ml，或每小时尿量小于
17ml，称为少尿（肾前性、肾性、肾后性）。

无尿：24小时尿量少于100毫升； 多尿: 24小时尿量超过2500ml（暂时性、长期性）。 尿崩：尿崩症引起的多尿伴有烦渴与多饮，尿量一般在每
握力评估
握力 （正常、弱、差）
肌力评估


肌力的概念：肌力指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令 病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测 试被查者对阻力的克服力量，并注意两侧对 比。 肌力评估的意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性 瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不同部 位和不同组合的瘫痪可分别命名为：单 瘫（脊灰）、偏瘫（颅内病变及脑卒 中）、交叉性偏瘫（为一侧偏瘫及对侧 脑神经损害）截瘫(为双下肢瘫痪,见于 脊髓外伤\炎症等脊髓横贯性损伤).

瞳孔评估的意义：瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功 能状态，为危重病人的主要监测项 目。 瞳孔缩小:有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒； 瞳孔散大:视神经萎缩、酒精、氢化物、阿托品中毒、
癫痫、低血糖、深昏迷病人；
两侧瞳孔大小不等:提示颅脑病变，如颅脑出血及脑疝 等。
瞳孔评估
瞳孔评估的内容：在自然光线下（或光照鼻梁），观察两侧 瞳孔的大小是否相等，是否圆形、 居 中；直接或间接对光反射的灵敏度。 正常人两侧瞳孔等大，直径约2-5mm,呈 圆形。居中，随光线强弱而缩小与扩大。 瞳孔评估的方法：检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内 分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直 接对光反射；如用手隔开双眼，未直接感 光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射， 正常人均存在（瞳孔调节反射、眼球运动 等）
天4000毫升左右，最多可达18000毫升。
尿量评估

问诊要点： 1、少尿：24小时尿量；有无休克、大出血、重度失水、 心功能不全等肾前性病因；有无肾脏病史和重 症肾病的临床表现与实验室检查结果；有无尿 路梗阻，如结石、前列腺肥大、盆腔肿瘤或尿 路损伤等可引起肾后性少尿的病史与临床表现。 2、多尿：24小时尿量、摄入水量以及有否应用利尿剂； 有否烦渴、多饮、多食、消瘦、高血压、周期 性麻痹；有否糖尿病、慢性肾脏疾病、急性肾 功能不全少尿等病史。
肌力评估
肌力的记录：采用0-5级的六级分级法： 0级 肌肉无任何收缩,完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 2级 肢体在床面上能移动,但不能抬离床面 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动源自，但未达到正常5级 正常肌力
运动评估

不随意运动:多数为锥体外系损害表现 震颤(静止性\动作性\老年性) 舞蹈样动作 其他(手足徐动\手足抽搐) 共济运动:小脑病变
尿色评估

新鲜正常尿多无色澄清至淡黄色或琥珀色。尿颜色受尿色 素、尿胆素、尿胆原及尿卟啉等的影响，尤以尿色素关系 最大，因其仅由肾脏产生。尿色改变可受食物、药物和尿 量的影响。 血尿（肉眼血尿）：尿内含一定量的红细胞时，称血尿。 出血量不多时可呈淡红色云雾状、洗 肉水样；出血量多时呈红色，可混有 血凝块。


M 运动反应
GCS评分

E 睁眼反应
V 言语反应
M 运动反应
正常睁眼 4分 呼唤睁眼 3分 刺痛睁眼 2分 无反应 1分 回答正确 5分 回答错误 4分 含混不清 3分 唯有声叹 2分 无反应 1分 能按指令动作 6分 对刺痛能定位 5分 对刺痛能躲避 4分 刺痛肢体屈曲反应 3分 刺痛肢体过伸反应 2分 无反应 1分
昏迷。
意识评估

判断患者意识状态多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、 反应、情感、计算及定向力方面的情况。对较为严重者，
尚应进行痛觉试验、瞳孔反射及腱反射等检查以确定患者
意识障碍的程度。
意识评估

正常（清醒）:意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思
维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好.
其它神经系统评估
眩晕：是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主 观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。一般无意识障 碍。 问诊要点：发作时间 诱因
伴随症状
其它神经系统评估

头晕：“头晕”病人并不会有强烈的天旋地转感觉,可能只
是觉
得头重重的，走路不是很稳的样子。
其它神经系统评估
晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状 态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。 一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。 病因：（1）血管舒缩障碍
（2）心脏病
（3）血管疾病 （4）血液成份异常
问诊要点：诱因、伴随症状
生殖泌尿系统
泌尿系统
正常成人白天排尿4-6次，夜间就寝后0—2次，每次 尿量约200-400ml。但也有因饮水量、气候和个人习惯等
而有所变化。
正常：自动排尿，尿自控与年龄相仿，尿色清，淡黄色。
排尿评估

尿频：正常人日间平均排尿4—6次，如排尿次数明显增 多叫尿频。 1、生理性尿频：见于饮水过多、精神紧张或气候改变。 2、病理性尿频：有两种情况： （1）排尿次数增多而每次尿量正常，因而全日总尿量增 加，见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期； （2）次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意并无尿液排 出，见于：①膀胱尿道受刺激②膀胱容量减少③下尿 路有梗阻④神经源性膀胱
不易唤醒。虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇 动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表 情，答非所问，很快又再入睡；
意识评估

昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或 完全丧失。按程度可分为浅昏迷和深昏迷。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光等刺 激无反应，而对强烈的疼痛刺激可出现痛苦 表情或肢体退缩等防御反应，瞳孔对光反 应、角膜反射、眼球运动、吞咽、咳嗽及各 种防御反射仍存在，大小便失禁或潴留。 深昏迷：意识完全丧失，对强烈刺激也全无反应，瞳 孔散大，全身肌肉松弛，一切反射均消失。
意识评估

嗜睡：为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处 于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题
和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡.
意识评估
意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识
障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、
地点、人物的定向能力发生障碍。
意识评估

昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，
尿色评估注意事项

血尿的颜色因尿中含血量和酸碱度的不同而异，当尿液酸 性时，颜色深，呈棕色或暗黑色；尿液碱性时则呈红色。 血尿要注意排除假性血尿（阴道或直肠血污染，卟啉尿， 某些药物、染料、试剂、或食物所致的红色尿）；血尿要 与血红蛋白尿相鉴别，血红蛋白尿由溶血引起，尿呈均匀 暗红或酱油色，无沉淀；

指鼻试验
跟-膝-胫试验 其他:快复轮替动作\闭目难立征
感觉评估

首先要让被检者了解检查的目的与方法,以取得充分合作.检 查时要注意左右侧和远近端部位的差别,从感觉缺失区向正 常部位逐步移行检查.检查时被检者宜闭目,以避免主观或暗 示作用.
感觉评估

浅感觉:痛觉\触觉\温度觉;过敏\减退\消失 深感觉:运动觉\位置觉\震动觉


抽搐与惊厥评估

问诊要点：诱因 部位 是全身性还是局限性 性质是持续强直性还是间歇阵挛性
发作时意识状态
有无二便失禁、舌咬伤、肌痛等
其它神经系统评估



脑脊液漏：颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出。急性 期常混有血液，低头时脑脊液漏出明显增多。 肌张力：静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度 及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。肌张力增 高（痉挛性、强直性）；肌张力降低。 角膜反射：嘱被检者向内上注视，以细棉签纤维由角膜 外缘向内轻触被捡者角膜，正常时该眼睑迅 速闭合，称直接角膜反射。若刺激一 侧引起 对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。
复合感觉:皮肤定位感觉\两点辨别觉\形体觉\体表图形觉
抽搐与惊厥评估

抽搐与惊厥均属于不随意运动.抽搐是指全身或局部成群 骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩,常可引起关节运动和强 直.当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时,称为惊厥.惊厥表 现的抽搐一般为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。 惊厥的概念与癫痫有相同也有不相同点。癫痫大发作与惊 厥的概念相同，而小发作则不应称为惊厥。 局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表 现。大多见于口角、眼睑、手足等。 全身性抽搐：以全身性的骨骼肌痉挛为主要表现。


血红蛋白尿：尿隐血试验阴性。
尿色评估


脓尿：若尿内含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗出物，排 出的新鲜尿液即可浑浊。菌尿：呈云雾状，静止后 不下沉；脓尿放置可有白色云雾状沉淀。此两种尿 液不论加热或加酸，其浑浊均不消失。 乳糜尿：因乳糜液逆流进入尿中所致，外观呈不同程度的 乳白色。若含有较多的血液则称为乳糜血尿。 胆红素尿：尿内含有大量结合胆红素，振荡后泡沫呈黄色。