乳房疾病2012-2-23

转移途径
直接浸润：皮肤、胸筋膜和胸肌
血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移 中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳 腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因
淋巴转移： 腋窝淋巴结转移60％，其原发灶大多(80％)在 乳房的外侧象限； 胸骨旁淋巴结转移30% ～35％ ，其原发灶大多 (70％)在乳房内侧象限
治疗
以非手术及对症治疗为主 减轻疼痛可口服5％碘化钾5ml，Tid 维生素E 50mg，Tid 中成药如逍遥丸散、小金丹等可减轻症状 月经期后肿块变软、缩小或消退者，可继续观察 和中药治疗 对一些局部病变严重、有乳癌家族史者，应作密 切的临床随访；如活检病理检查有上皮细胞显著 增生者，考虑行单纯乳房切除。如行肿块切除应 作快速病理检查，证实癌变者，按乳癌处理
临床表现
• 早期为乳腺的无痛性肿块，质硬、边界不清、表面不光 滑、活动度欠佳、增长较快。 • 特征性表现
①酒窝征：侵犯Cooper韧带使之收缩，使皮肤凹陷 ②乳头内陷：深部的癌肿侵犯乳管，牵拉乳头回缩 ③“桔皮样”改变：癌肿阻滞皮内和皮下淋巴管 ④固定：癌肿侵犯胸壁和胸肌，可使之固定
临床表现
⑤卫星状结节：癌肿周围转移形成小结节； ⑥溃疡形成：晚期可因癌肿溃烂形成有恶臭、出血的 癌性溃疡。部分晚期病人由于腋窝主要淋巴管被癌细 胞堵塞，出现患侧上肢水肿。此时转移的淋巴结已由 散在、可活动的变为融合、质硬、不能活动的肿块。 锁骨上出现肿大变硬的淋巴结时，癌肿多已侵入血液 ，并可发生远处转移：如肺转移有咳嗽、咯血；肝转 移有肝肿大、黄疸；骨转移有局部疼痛，甚至是病理 性骨折。
乳 腺 癌
乳房疾病
• 掌握：乳腺癌的临床表现及诊断、乳腺癌 的转移途径、术式选择。 • 熟悉：乳腺癌的病理分型，认识不同病程 分型与预后的相关性。乳腺囊性增生病的 特点，其与乳腺癌的区别。 • 了解：急性乳腺炎、乳腺肿瘤的诊断与处 理
解剖生理概要
乳房生理概要
乳腺是许多内分泌激素的靶器官，其生理活
治疗——原则是消除感染，排空停止授乳，用吸乳器吸出或用手轻挤排 空乳汁 使用抗生素和止痛剂 局部作超短波等对症理疗 局部皮肤水肿明显者，中草药或30％硫酸镁湿敷 必要时可用乳罩固定托起患侧乳腺，以利于排乳 引流
手术疗法
脓肿一旦形成，必须手术引流 在脓肿波动感最明显处作切口 注意 按乳管走向作放射状切口，乳腺后脓肿则沿乳腺 下缘作弧形切口，乳晕下脓肿沿晕周边作弧形切 口，至皮下止，目的是防止损伤乳管发生乳瘘 要够大，便于术中手指能分开脓腔间隙，以利引 流 术后放置引流物，每天更换敷料 术后长时间的乳瘘，应用药物终止乳汁分泌，如 肌注苯甲酸雌二醇，每次2mg，1次/d，口服己烯 雌酚1~2mg，3次/d ，直至乳汁停止分泌为止
本病又称为慢性囊性乳腺病 尤其多见于中年妇女，是乳腺实质的 良性增生
病因及病理
是一种内分泌障碍性增生病，与卵巢功能 失调有关 发病机制是雌激素分泌过多而黄体素分泌 减少 乳管广泛地囊样扩张，形成广泛的大小不 等的囊肿 其周边有不同程度的纤维组织增生
乳腺疾病
乳管增生
管切面图
Johnson & Johnson Medical China
高危因素
月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁 未婚、未育或未哺乳者发病率较高 生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:3~8倍于正常人群 5%~10% 乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突 变有关 其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等 乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系
Johnson & Johnson Medical China
乳腺单纯性囊肿X线影像
临床表现
乳腺多发性肿块，可局限于单侧乳腺，也 可波及双侧 肿块散在，圆形，质地韧而不硬，与周边 组织界限不清，与皮肤和基底组织无粘着 ，腋窝淋巴结不肿大 乳房周期性疼痛，月经前及月经期发生或 加重，经后减轻或消失 少数病人有乳头溢出棕色甚至血性液体。 病程较长，可达数年
临床表现
乳房疼痛，局部红肿、发热 可有寒战、高热、脉搏加快、患侧淋巴结 肿大、压痛、白细胞明显升高等 应用抗生素治疗后，局部症状可被掩盖 初起呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓 肿，可单房性或多房性脓肿，亦并外破溃 。也有向深部穿至乳腺与胸肌间之疏松组 织中，形成乳腺后脓肿 严重者导致脓毒血症
乳腺肿物的鉴别要点—乳头溢液
棕黄色 尤其是双侧者，多为乳房囊性增生病 或导管扩张症 棕褐色 多为血液被阻于乳管内未能及时排出 ，如有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳腺囊性 增生病 黄色或黄绿色 常是乳腺囊性增生病，偶而也 见于乳癌 乳白色 常见于哺乳后
乳腺肿物的鉴别要点—乳头溢液
浆液性无色液 见于正常月经期、早期妊娠或 乳房囊性增生病 鲜红血性 多见于导管内乳头状瘤，乳腺癌 乳头溢液的细胞学检查对于诊断癌肿的敏感性 只有40%左右，导管造影可以显示由于乳管内 乳头状瘤或恶性肿瘤所造成的导管内充盈缺损 ，敏感率为60%
导管内乳头状瘤的X线影像
乳腺导管造影
治疗
属良性肿瘤，但有恶变可能，应尽早 手术 对不能触到结节者，应循序轻压乳晕 周围，根据乳头排血开口，找到患病 乳管，插入细探针，沿探针切开乳管 ，找到肿瘤，连同邻近组织一起切除 必要时可作单纯乳腺切除术 若病理证实有恶变，则按乳癌手术
三、乳腺癌
已成为妇女肿瘤首位常见病 临床上以中年（45岁~55岁 ）最多 病因与性激素紊乱有关
乳腺纤维瘤的X摄像片
二、乳管内乳头状瘤
多见于40~50岁中年妇女 绝大多数（75％）病变发生于乳晕下扩张 的乳管内（壶腹部） 乳头状瘤一般较小，突入管腔，富含薄壁 血管，故容易引起出血
临床表现
乳头血性溢液常为首发症状 一旦瘤体或血块堵塞导管，可 引起疼痛 因为瘤体较小，体表较难触到 对有乳头溢液，乳晕下触到小 结节，多可确诊 有条件作乳腺导管纤维镜检或 乳腺导管造影，有助于诊断
乳癌扩大根治术 2、绝经患者可服用芳香化酶抑制剂，常用阿诺新 根治术者。 ①病理报告腋中或腋上组淋巴结转移者； 化疗常用的药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新 40mg qd 是在根治术基础上切除第2~4肋软骨、肋间肌、 内分泌治疗 ⑸保留乳腺的乳癌根治术 碱类、阿霉素、紫杉醇等。 胸廓内血管及周围淋巴及脂肪组织 ②阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上 手术要求是切除完整的肿瘤及腋窝淋巴结清扫 联合用药较单一用药更为有效，常用的有CMF（环磷酰胺 乳腺癌改良根治术 放射治疗 淋巴结阳性者； 、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）和CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿 。肿瘤切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织 嘧啶）方案。 一是保留胸大肌，切除胸小肌 ，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须 ③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者； 生物治疗 辅以放疗化疗。 二是保留胸大、小肌 ④原位病变位于乳腺中央或内侧而作根治术者 前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除 。 乳上组淋巴结。
超声波检查
弹性成像硬度—5分
5分 浸润性导管癌
5分 浸润性小叶癌
治疗
1.手术治疗 1.手术治疗 4.放射治疗 ２.化学药物治疗 3.内分泌治疗 5.生物治疗 乳腺癌根治术 ⑷单纯全乳房切除术 手术治疗 1、对ER (+)应用雌激素拮抗剂可有较好的抑癌作用 分子靶向治疗药物曲妥珠单抗，对HER2过 浸润性乳癌术后应用化疗可以有效地改善生存率。乳癌是 对I期病例根治术后无必要放疗，对II期病例有降 • ，常用三苯氧胺，10mg bid，服用3~5年，可降低 手术范围包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、 切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该 实体癌中应用化疗最有效的肿瘤之一。化疗可选择术前、中 腋窝及锁骨下淋巴结及脂肪组织 低局部复发率的疗效。适应证为： 术后复发和转移 化学药物治疗 度表达的乳癌病人有一定的疗效。 术式只适用于原位癌、微小癌及年老体弱不适宜作 、后进行。
第四节
乳腺肿瘤
一、乳腺纤维腺瘤
是较为常见的乳腺良性肿瘤 多见于20-25岁妇女，体内雌激素水 平过高与之相关 月经来潮前或绝经后极少发病
临床表现及治疗
单发、圆形或椭圆形的乳腺肿块，表面光 滑、质地较硬，不与邻近组织粘连，不伴 有腋窝淋巴结肿大，肿物增长慢 在妊娠期、哺乳期可因雌激素水平增高， 剌激其迅速生长 鉴于其有恶变可能，应尽早手术，并作病 理检查，明确病变性质
病理类型
非浸润性癌 小叶原位癌：癌细胞未突破末梢腺管或腺胞基 底膜 导管内癌：癌细胞未突破导管壁基底膜 早期浸润癌 早期浸润性原位癌：癌细胞突破末梢腺管或腺 泡基底膜，向间质浸润，但未超出小叶范围 早期浸润性导管癌：癌细胞已经突破导管壁基 底膜，开始向间质浸润
病例类型
浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细 胞浸 润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗 腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌 、单纯癌、髓样癌、腺癌。此类型占乳癌的 多数，分化程度低，预后差
乳房检查方法
1.视诊 2.触诊 3.活组织病理检查 4.影像学检查
第二节 急性乳腺炎
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性 感染 多见于产后哺乳的妇女，尤以初 产妇为多，并于产后3~4周多发
病 因
除产后机体抵抗力下降外，还有以下原因: 乳汁淤积 乳汁是理想的培养基，一旦淤积有利于 已入侵的细菌繁殖 细菌的入侵 乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入 侵，也可以直接侵入乳管，上至腺小叶而致感染
特殊临床表现
（1）炎性乳癌：患者多数较年轻，于妊娠期或 哺乳期起病，癌肿发展很快，呈现整个乳腺红 肿热痛的炎症表现；伴有腋窝淋巴结肿大，其 恶性程度高 （2）乳头湿疹样癌（Paget病）：起源于乳头 区大乳管内，再侵至乳头。乳头初起有痒或灼 热痛感，渐为湿疹样变
诊断及鉴别诊断
根据临床表现和体检，配合乳房钼靶摄片等检查可初 步诊断。病理检查可确诊。
肿物 界限 活动 度 数目 质地 疼痛 增长 速度 伴随 的淋 巴结 变化 无
乳腺 囊性 增生 病 乳腺 纤维 瘤 乳腺 癌 乳腺 结核
不清
佳
多发
软韧
周期 性痛 无
慢
清
佳
单发 多见 单发 多见 单发
硬
慢
无
不清 不清
固定 固定
硬 软
无 无
快 慢
有 无
临床分期——TNM分期
Tis:原位癌，限于乳头的Paget病及非浸润性癌 T1:肿瘤直径≤2cm T2:肿瘤直径＞2cm，≤5cm T3:肿瘤直径＞5cm T4:肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁（前锯肌、肋间肌、肋骨） N0:同侧腋窝无肿大淋巴结 N1:同侧腋窝有活动的肿大淋巴结 N2:同侧腋窝肿大的淋巴结融合成块，或与邻近组织粘连 N3:同侧胸骨旁淋巴结有转移 M0:无远处转移 M1:有远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移） 0期：Tis N0 M0 I期：T1 N0 M0 Ⅱ期：T0～1 N1 M0，T2 N0～1 M0，T3 N0 M0 Ⅲ期：T3 N1 M0，T0～3 N2 M0，T4 任何N M0，任何TN3 M0 Ⅳ期：任何T N M1
动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质的激素影 响
哺乳期：乳腺又处于相对静止状态 育龄期：在月经周期的不同阶段，乳腺的生
理状态受激素的影响呈周期性变化
绝经后：腺体渐萎缩，为脂肪组织代替
乳房淋巴引流
（1）腋下组：包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋 巴结； （2）腋中组：包括胸小肌深面的腋静脉淋巴结； （3）腋上组：包括胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。腋区淋巴结 清扫以此分组为依据。
乳房脓肿的切口
如何预防
关键措施是避免乳汁淤积，保持乳头清 洁并防止损伤 妊娠晚期开始就每天用温水清洗乳头 乳头内陷者经常牵拉乳头使之矫正 定时哺乳，每次哺乳后挤净或用吸乳器 吸净乳汁，不直接吸吮乳头 一旦乳头有破损或皲裂，应及时治疗； 养成不让婴儿含乳头睡眠的习惯
第三节 乳腺囊性增生病