内科学---进行性肌营养不良49页PPT

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②四肢近端肌萎缩明显，90％患儿双侧 腓肠肌假性肥大，是因萎缩肌纤维周围 均被脂肪和结缔组织充填，故体积增大 而肌力减弱，触之坚硬；
假性肥大也可见于臂肌、三角肌、冈下 肌等；
可见轻度面肌无力，发音、吞咽、眼肌 运动不受累；
脚尖走路而跟腱挛缩，9～12岁患儿不能 行走，要坐轮椅；
近来又发现一种utrophin蛋白，其序列的 80％与Dys相同，位于第6号染色体，正 常者该蛋白位于神经肌接头处，而在本 病则移至细胞膜。
病理
PMD的肌肉基本病理改变为肌纤维坏死 和再生，肌膜核内移，出现肌细胞萎缩 与代偿性增大相嵌分布的典型表现，并 随病情进展这种肌细胞大小差异不断增 加。
患者因基因缺陷（缺失或突变）而导致肌细胞 内缺少Dys（抗肌萎缩蛋白），造成功能缺失 而发病。
此类患者无感觉障碍，EMG无失神经支配表现， 也没有代谢产物异常贮存的证据。
PMD的病因及发病机制极为复杂，遗传 因素即病理基因所引起的一系列酶及生 化改变在发病中起主导作用。
近年来多数学者认同该病的细胞膜学说， 由于肌细胞遗传性某种代谢缺陷使细胞 膜即肌纤维膜结构和功能发生改变。
“斧头脸”，侵犯面肌出现特殊的肌病面容； 并可逐渐侵犯肩胛带、三角肌、肱二头肌、肱
三头肌和胸大肌的上半部，偶可见三角肌和腓 肠肌的假性肥大；
肩胛肌受累可出现翼状肩胛，患者双手平肩推 墙表现明显；
口轮匝肌假性肥大可使口唇显得增厚而微噘， 下肢胫前肌、腓骨肌也常受累而表现远端无力；
一般不伴心肌损害，病变可向躯干和骨盆代蔓 延，病情进展缓慢，一般不影响正常寿命，少 数患者因病情严重而需坐轮椅；
④EMG为典型肌原性损害，
血清肌酸磷肌酶（CK）、乳酸脱氢酶 （LDH）、GOT、GPT和醛缩酶等可增 高， 尤其是CK显著增高，可达正常者的50倍以上；
尿中肌酸增加，肌酐减少；
心电图多数异常，表现为V₁导联RS波幅 增加，左前导联Q波深而窄。
（2）Becker假肥大性肌营养不良（BMD）
Gower征（攀登起立征）：
由于腹肌和髂腰肌的无力，仰卧站立时， 患儿必须先转为俯卧位，然后以双手支 撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能起 立。
此为本病特征性表现。
翼状肩胛： 肩胛带肌同时受累，举臂无力，因前锯
肌斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使 肩胛游离呈翼状支于背部，当双臂前推 时尤为明显。
细胞膜尤其是膜蛋白研究已成为验证 DMD膜假说的重要手段。
目前对Dys研究较多，正常骨骼肌含有足量及 结构正常的Dys，而DMD型Dys几乎缺如，不 足正常人的3％；
约85％BMD型主要是分子量的改变，其余15％ 为蛋白减少。
Dys与肌纤维糖蛋白结合，成为抗肌萎缩蛋白 结合蛋白，与细胞外基质蛋白发生联结，近来 解释Dys减少引起肌无力的机制是与这些联结 失调有关，使肌纤维膜不稳定导致肌纤维坏死。
由Becker（1957）首先报告。
比DMD少见，具有DMD必有的特征，如 X连锁遗传、腓肠肌肥大、近端肢体无力、 血清CK增高，EMG和肌肉病理呈肌病表 现。
与DMD不同点是发病年龄较晚（常在12 岁以后），病情进展慢（病程可达25年 以上，20岁以后仍能行走）；多不伴有 心肌受累或仅轻度受累，预后较好，又 称良性型。
肥大肌细胞横纹消失，光镜下呈玻璃样 变；
坏死肌细胞出现空泡增多、絮样变性、 颗粒变性和吞噬现象。
肌细胞间质内可见大量脂肪和结缔组织 增生。
肌活检组化检查见Dys缺失或异常。
临床表现
1、假肥大型 由于Dys的空间结构变化和功能 丧失的程度不同，又分为两种类型：
（1）假肥大型肌营养不良症 Duchenne型肌营养不良症（DMD） 杜兴肌营养不良症 最常见的X性连锁隐性遗传性肌病，由
①患儿均为男性，多在3～5岁发病； 起病隐袭，开始症状多为行走慢，不能
正常跑步，容易跌倒； 肌无力自躯干和四肢近端开始缓慢进展，
下肢重与上肢；
鸭步：
骨盆带肌肉无力，肌张力减低，由于髂 腰肌和股四头肌无力，而登楼及蹲位站 立困难，进而腰椎前凸；因骨盆带肌无 力而行走时向两侧摇摆。
多数患儿心肌受累，少数患儿心肌受损 严重可产生充血性心衰；
约20岁时患者出现呼吸道症状，晚期病 情加重需呼吸机支持；
约1／3患儿智力发育迟缓。
一般无消化道症状，少见的并发症为急 性胃扩张；
患者多在25～30 岁以前死于呼吸道感染、 心力衰竭或消耗性疾病；
③本型的病情是PMD中最严重的，其严重程度 与患儿家族中遗传代数成反比，即家族中受累 代数越多，病情越轻，最重的是散发病例，预 后不良；
2、面肩肱型肌营养不良 Landouzy－Dejerine型 是最常见的常染色体显性遗传的肌病，
也有极少数散发病例。
基因定位于常染色体4q₃₅。
临床表现
①发病年龄自儿童期至中年不等来自以青春期为 多，儿童偶见，男女均可罹患；
②早期症状为面部表情肌无力和萎缩，如眼睑 闭合无力，吹哨、鼓腮困难；
进行性肌营养不良 PMD
概念
一组遗传性肌肉变性病， 临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力
和肌萎缩为特征，可累及肢体和头面部 肌肉，少数可累及心肌。 根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的 分布、有无肌肉假性肥大、病程及预后， 可分为不同的临床类型。 大多有家族史。
病因及发病机制
假肥大型肌营养不良（DMD）基因位点在Xp₂₁ 染色体上，该基因是迄今发现的人类最大的基 因。
③EMG为肌原性损害，肌肉活检表现疾 病特征，但组织学改变较轻；
Duchenne（1868）首先描述，发病率约为1／ 3500活男婴，无地理或种族间明显差异。
女性为基因携带者，所生男孩约50％发 病，女孩患病者罕见；
有些携带者可有肢体无力、腓肠肌肥大、 血清CK增高等临床表现。患儿多呈明确 家族性，另有1／3患儿由新的基因突变 所致病。
临床表现是：