脑弥漫性轴索损伤53例诊治体会

医学信息2011年9月第24卷第9期Medical Information.Sep.2011.Vol.24.No.9临床医学
术后癫痫控制较好，却也存在认知损害，这极可能与手术损伤有关。

因而认知功能评估不仅是认知康复的重要环节，也可以作为评价手术疗效的指标之一。

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编辑/杜苏利
脑弥漫性轴索损伤53例诊治体会
崔永刚，刘建全，陶剑
（乌苏市人民医院外一科，新疆乌苏833000）
摘要：目的探讨脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）临床诊断、治疗及预后，提高对脑弥漫性轴索损伤的诊治水平。

方法对我科2003年9月～2010年9月收治的53例弥漫性轴索损伤病人进行回顾性分析，总结临床经验。

本组53例，33例行保守治疗，经手术治疗20例。

结果按GCS评分，良好8例，中残7例，重残5例，植物生存5例，死亡28例。

结论脑外伤持续昏迷超过6h而CT扫描无明显占位者，两侧大脑半球弥漫性肿胀，脑白质水肿，灰白质界限不清，脑室脑池被压缩，蛛网膜下隙及脑沟变浅或消失，但脑中线无移位，占位效应很轻微，而在胼胝体、两侧大脑白质内、基底节区以及脑干上部出现点片状高密度出血灶（直径＜1.0cm）即可诊断为DAI。

抓住时间窗综合治疗，可提高DAI 的治疗结果。

死亡原因主要为中枢性呼吸、循环功能衰竭、应激性溃疡消化道出血、肾功能衰竭及严重的肺部感染。

关键词：脑弥漫性轴索损伤；体会；治疗
!!!!!!1956年Srtich首次报道脑弥漫性轴索损伤，他详细叙述了DAI 的病理学特点，以后逐渐受到临床学家的重视，并用以解释某些类型脑损伤的临床表现及发病机制，脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）由Adams等在1982年正式命名，并被国际学术界所公认。

它是指主要由于颅脑受旋转加速度和/或角加速度损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干等部位轴索肿胀断裂为特征的弥漫性损伤[1，2]。

近年来，由于现代诊断技术的发展，对DIA的诊断、治疗有了比较全面的认识，DAI在颅脑损伤死亡病人中占29%～43%，占重型颅脑损伤的20%。

据赵孟尧报道，DAI占同期重型颅脑损伤的11.9%，病死率为62.5%。

DAI主要发生在脑的中轴、两侧大脑半球的灰质和白质交界处、胼胝体、皮质下结构、中脑被盖、脑桥、小脑脚等部，损害的特点是广泛性的脑挫裂伤，伴以点片状出血和水肿。

组织学检查见弥漫性神经轴索断裂，轴浆外溢。

早期可以看到断裂的轴索出现回缩球，又称轴索球。

伤后3月可见小灶性坏死，轴索弯曲、肿胀和断裂。

这种弥漫性损害多难以恢复，可造成死亡、植物生存、重残或痴呆等严重后果。

其临床特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和死亡率高[3]。

我科在1996年9月~2006年2月共收治DAI患者53例，现就DAI的临床特点、诊断及治疗体会，报告如下。

良好8例，中残7例，重残5例，植物生存5例，死亡28例。

1资料与方法
1.1一般资料本组共53例，男41例，女12例，年龄8～68岁，平均30岁。

其中车祸伤31例，坠落伤16例，打击伤6例。

昏迷时间：6～24h8例，1～3d13例，4～7d15例，8～14d8例，15d以上9例，最长34d，平均为17d。

入院时GCS评分：3～5分18例，6～8分23例，9～12分12例。

双侧瞳孔散大12例，单侧瞳孔散大约23例。

1.2影像学资料所有病人均在伤后行CT扫描，未发现中线明显偏移。

凡伤后4h内扫描的，8～24h内行再次扫描，以排除颅内迟发性血肿。

所有病例均有散存在点状出血，有蛛网膜下腔出血（SAH）32例，15例病人伤后5h内CT示弥漫性脑肿胀，脑室缩小。

无明显征像者12例，有颅底骨折者10例，点状高密度影者26例，脑干周围池明显受压者16例。

1.3结果死亡28例，占5
2.8％；植物生存5例，占9.43%；中残7例，占1
3.2%；重残5例，占9.43％；良好8例，占15.9%；植物生存者中有3例在伤后十天后出现睁眼昏迷。

死亡原因主要为中枢性功能衰竭、应激性溃疡消化道出血、肾功能衰竭及严重的肺部感染。

手术治疗病例中度残废2例，严重残废6例，植物状态1例，死亡11例，死亡原因为中枢性呼吸、循环功能衰竭及应激性溃疡消化道出血。

1.4治疗方法①一般治疗：吸氧，吸痰、保持呼吸道通畅，如咳嗽反射差、舌后坠、痰液积聚难以吸出，出现呼吸困难、低氧血症时，则行气管切开；应用冰枕和冰毯，控制体温，降低脑组织代谢速度。

②保守治疗33例；手术治疗20例，13例于入院后立即行大骨瓣减压和/或额颞极切除术，7例因治疗过程中昏迷逐渐加深，复查CT示一侧或双侧大脑半球肿胀，故行单侧或双侧大骨瓣减压和/或额颞极切除术。

③药物治疗：常规应用抗感染、止血、脱水、营养支持等治疗，并给予神经营养及促醒药物治疗；监测血糖，维持水、电解质的平衡，注意防治各种并发症。

④高压氧治疗：在常规治疗的基础上，只要无禁忌证，即尽早行高压氧治疗，以促进患者复苏，提高生存质量及治愈率。

2讨论
2.1机制Strich于1956年首次提出DAI的概念，它以中枢神经轴索断裂为特征，以持续昏迷为典型临床表现。

各部位脑组织因密度和构成的差异，在外力作用下产生的运动速度不同，不同脑组织之间存在相对运动，导致脑组织内部产生剪力应变，从而撕断神经轴索产生DAI[4]。

近年人们注意到外力除引起原发性轴索损伤外，更多的是导致非中断性轴索损伤，造成轴索损伤的牵张力在绝大多数情况下
收稿日期：2011-07-12 6046
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并不会立刻扯断轴索，而是损害轴膜结构，最后才出现轴索断裂[5]。

这一发现为寻找治疗DAI的有效方法提供一个重要的时间窗，即轴索损伤后的数小时是决定轴索损伤的关键。

因此，从理论上讲，尽早诊断并采取行之有效的治疗并采取有效的治疗是可以终止其进行性发展的。

2.2诊断DAI是以伤后早期数小时至数天出现以轴索肿胀和轴索回缩球为病理特征的原发性脑损伤。

最常见的部位是胼胝体，脑干背外侧，大脑皮质下白质和小脑上下脚。

其临床特点是病情危重，昏迷持续时间长而CT表现轻[6]。

对刚入院的重型DAI较易诊断，根据患者：①致伤原因多为交通伤；②致伤机制为旋转加进度和/或角加进度；③生命体征变化，主要是血压心率不稳定；④瞳孔和眼球改变，如瞳孔忽大忽小，不等大，双眼凝视，眼球分离；⑤GCS评分为3~ 5分；⑥神经系统方面检查，如大脑去皮质状态，去大脑强直，锥体束征；⑦CT检查可能无明显征象，或有蛛网膜下腔出血，或有点状高密度影，或脑干周围池明显受压。

根据以上7项可以比较准确判断为DAI。

对刚入院的轻中型DAI患者诊断，需观察8h以上才可判断。

目前多数学者认为，只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可引起脑组织的神经纤维损伤而发生DAI，这是闭合性脑外伤中的一种原发性脑损伤[7]。

DAI患者的一个常见的突出特点是原发性昏迷。

但近年发现，DAI患者也可以有中间清醒期，甚至可以表现为完全清醒没有原发性昏迷的患者，并不意味着可以排除DAI。

CT虽然不能直接显示轴索损伤，但可以显示出血性病灶的大小、形态和部位。

2.3治疗脑弥漫性轴索损伤是一种严重甚至是致命的损伤。

据国内资料显示[8]，DAI的死亡率高达29%～43%以上，本组为52.8％。

早期确诊，及时采取系统的综合措施，积极救治原发伤和继发性脑损伤是治疗的重要环节，有利于提高治愈率，降低伤残率。

随着对DAI 病理生理过程认识的加深，提倡早期阻断其中间环节，减轻或防止继发性损害，以提高临床疗效。

对于受伤当时之原发性脑组织病变，目前我们无法采取措施逆转其病理改变，但对继发性损害，有可能也有时间干预其发展变化。

DAI时继发性脑损害发生机制涉及很多因素，主要包括Ca2+失衡、自由基、乳酸性酸中毒，兴奋性氨基酸的神经毒性等。

对脑肿胀明显和（或）出现脑疝的患者可行去骨瓣减压和/或内减压（额颞极切除）术。

本组手术20例，大部分病例采取保守治疗。

术后及保守治疗一般采用综合疗法，包括药物、亚低温及高压氧等。

早期Mg2+、巴比妥类药物及Ca2+拮抗剂的应用可以降低脑代谢、减轻细胞毒性水肿形成、拮抗弥漫性轴索损伤所引起的脑白质广泛肿胀，颅内压增高，脑细胞损害等病理生理过程。

神经营养药物的应用在受伤早期可以透过血脑屏障嵌入细胞膜，起保护神经细胞膜的作用，受伤后期对神经功能的恢复起明显的促进作用[9]。

纳络酮作为阿片受体拮抗剂，可通过拮抗阿片受体而减轻β-EP所产生的病理效应，保护脑组织，同时可使血浆中的β-EP含量降低，从而逆转β-EP对神经元的继发性损害作用。

因此，它能有效地阻断DAI后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害，维持血压和脑灌注压，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢，特别是能使昏迷和呼吸抑制的患者快速逆转意识障碍，解除呼吸抑制作用[10]。

亚低温及高压氧治疗的应用，可明显改善患者的预后，提高救治成功率。

亚低温技术具有显著的脑保护作用，DAI的治疗中应用降温毯及降温帽能抑制损伤后某些损伤因子的生成和释放，有利于防止继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环，并能有效的降低脑损伤后的颅内压升高，有报告表明，轴索损伤早期轴突细胞骨架有显著的结构改变，早期亚低温处理，能明显改善细胞骨架的异常[11]。

高压氧治疗是一种作用比较肯定的催醒疗法，在临床治疗中可以明显缩短昏迷时间，促进苏醒，其机制可能与高压氧的下列生物学效应有关[12]。

①高压氧可有效消除DAI后的脑水肿，改善缺氧-脑水肿之间的恶性循环；②高压氧可降低血粘度、增加椎动脉血供，改善了处于中线部位的脑干及网状激活系统缺氧状态，有利于改善觉醒状态和生命功能活动，促进意识的恢复；③在高压氧条件下神经再生的速度和轴突再生的数量增多；④高压氧能减少自由基的产生、增加细胞膜的稳定性，抑制外伤后炎症反应，有利于休眠细胞的复活和神经功能的恢复。

加强护理质量，降低病死率，早期行康复治疗、高压氧治疗，可提高生存质量。

即使应用上述各种药物及措施，DAI的死亡率仍很高，本组病死率52.8%，提高对DAI的认识，将临床病情与影像学表现相结合，可使DAI得以及时诊断，在时间窗内及时采取有效的综合性治疗措施，可降低病死率，提高生存质量，改善DAI的预后。

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编辑/杨倩
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脑弥漫性轴索损伤53例诊治体会
作者：崔永刚， 刘建全， 陶剑
作者单位：乌苏市人民医院外一科,新疆,乌苏,833000
刊名：
医学信息（上旬刊）
英文刊名：MEDICAL INFORMATION
年，卷(期)：2011,24(9)
本文链接：/Periodical_yxxxzz201109423.aspx。