持续肾脏替代治疗基础及原理-中级版(2012.5.31)
连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本原理
败血症患者应用CRRT清除细胞因子 清除细胞因子 败血症患者应用
败血症时， 败血症时，CRRT 可通 过对前炎症因子如TNF过对前炎症因子如 α、IL 1 和 IL 6等的非 等的非 等的 特异清除（ 特异清除（以对流和吸 附方式），下调过度的 附方式），下调过度的 ）， 炎症反应。 炎症反应。
用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点
间歇性 Intermittent 血液透析 hemodialysis
CVVH CVVHDF
Stradins V. et al. European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group. Renal replacement therapy for ARF in children: European guidelines . Pediatr Nephrol 2004
出口
技术参数的比较
腹透
抗凝 滤出量 L/day 置换液 L/day 溶质清除机制 尿素清除率 L/day 小时) 持续时间 (小时) 透析液流量 ml/min 无 2.4 0 二者均有 12 >24 0.4
IHD
短 0-4 0 弥散 43-57 3-4 500-800
CVVH
长 24-96 21.6-90 对流 24-96 >24 0
一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗 (1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。 治疗 (1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。 一个急性肾衰的新生儿应用
Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of ClinicalNephrology 2nd edn. 1998
持续肾脏替代治疗课件
优点：可以替代肾脏功能，维持患者的生命 和健康
持续肾脏替代治疗的优点
1
提高患者生活质量：通过持续 肾脏替代治疗，患者可以摆脱 透析的痛苦，提高生活质量。
2
延长患者生存时间：持续肾脏 替代治疗可以延长患者的生存 时间，提高患者的生存质量。
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降低医疗费用：持续肾脏替代 治疗可以降低患者的医疗费用，
04 患者护理：注意观察患者病情变化，及时处理 并发症，加强营养支持，保持良好的心理状态。
4 持续肾脏替代治疗的 效果评估
持续肾脏替代治疗的疗效评估
评估指标：包括尿量、肌酐清除率、电解质 平衡等
评估方法：采用临床观察、实验室检查、影 像学检查等方法
评估结果：根据评估指标和评估方法，对治 疗效果进行评估
减轻患者的经济负担。
4
提高患者治疗效果：持续肾脏 替代治疗可以提高患者的治疗 效果，提高患者的生存质量。
持续肾脏替代治疗的适应症
急性肾衰竭：由于各种原因 导致的急性肾功能衰竭，需 要进行持续肾脏替代治疗。
慢性肾衰竭：由于各种原因 导致的慢性肾功能衰竭，需 要进行持续肾脏替代治疗。
急性肾损伤：由于各种原因 导致的急性肾损伤，需要进 行持续肾脏替代治疗。
并发症发生率：持续肾脏替代 治疗可以降低并发症的发生率
生活质量：持续肾脏替代治疗 可以提高患者的生活质量
治疗费用：持续肾脏替代治疗 可以降低治疗费用
谢谢
心率等
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透析结束：停止 透析，拔除透析 管路，进行止血
处理
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术后护理：包括 伤口护理、饮食
指导等
持续肾脏替代治疗的注意事项
01 操作前准备：确保设备、耗材、药品齐全， 检查设备是否正常工作
持续肾脏替代治疗ppt课件
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CRRT的设备选择 1.常用血滤机器
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Prisma由于管路和滤器是连在一起 的,因此当需要更换滤器（如滤器凝血） 时，必需将管路一起更换,增加了成本,病 人的经济负担也较重。 Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等 都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而 降低。 Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大 180ml/min，净超滤率最大为1000ml/h。 CVVH模式下，置换液流率最大4500ml/h； CVVHDF模式下：置换液流率最大2000ml/h， 透析液流率最大为2500ml/h；SCUF模式下： 净超滤率最大为2000ml/h。
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持续肾脏替代治疗中凝血和抗凝的影响因素
肾脏替代治疗相关因素 1.血流流速的减慢和中断：血流速度的减慢和中断时 CRRT滤器寿命减少的重要因素。 2.滤过分数：CRRT的滤过分数越高，血液流经滤器 后的血液浓缩就越明显，增加凝血发生的概率。 滤过分数最好保持在20%左右，不要超过30%， 可以通过前稀释，调整血流速度和超滤率获得合 适的滤过分数。 3.前稀释或后稀释：后稀释的CRRT方式对抗凝剂的 需求和滤过效率较前稀释高。 4.对CRRT系统报警的反应时间：医疗护理人员对 CRRT系统报警的反应时间是影响滤器受命的因素 之一。
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空气报警
原因： ①大量空气进入血路 ②动脉压低产生气泡 ③透析液气泡进入血路 ④静脉管路与超声探头之间有空隙 ⑤静脉管路老化。
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空气报警处理： ①大量空气多从动脉端吸入血路，如接头松 脱，输液等，易发现及纠正 ②小气泡进入血流，在检查原因并纠正后， 应减慢血流，弹击静脉管路，使小气泡上升 到静脉壶内抽出 ③如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路， 改变探测部位，使静脉壶和管路与空气探测 器探头贴妥，亦可用少量水或乳膏，霜剂填 满管壁与探头之间的空隙。
关于持续肾脏替代治疗课件课件
③活动能力:日常工作有困难
慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机
症状在III级 以下
肾功能在B项 以下
活动能力在4 级以下
可以开始透 析治疗
美国心脏学会拟定的“肾脏疾病严重程度的评定标准”
急性肾功能衰竭血液净化治疗时机
慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机
日本厚生省制定的透析标准如下:
• 内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。
• 具备下述①、②、③中两项以上者，其中①项中需有三条 以上:
① 临床症状:A少尿或夜尿多;B失眠、头痛;C恶心，呕吐;D肾 性贫血;E重度高血压;F水储留(浮肿、心功能不全、心包积 液)。
• 人的肾小球以对流清除溶质和水分
• 应用于血液滤过中
吸附 Adsorption
• 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性 炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果
• 应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗
CBP的特点
• 血流动力学稳定 • 溶质清除率高 • 清除炎性介质 • 利于营养支持
CBP清除物质的范围
非肾脏疾病
• SIRS • MODS • ARDS • 挤压综合征 • 乳酸酸中毒 • SAP • 慢性心力衰竭 • 肝功能不全 • 中毒 • 风湿免疫性疾病
CBP时机的选择
• 血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒 素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平 衡免疫系统。
• 治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病 领域和炎性疾病。
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
连续性肾脏替代治疗
03 CRRT的主要设备包括血液透 析机、透析器、管路系统和 监控设备等。
04
CRRT的治疗方式包括连续性 静脉-静脉血液透析
（CVVH）、连续性静脉-静
脉血液滤过（CVVHF）、连
续性静脉-静脉血液透析滤过
（CVVHD）等。
治疗方法
连续性肾脏替代治疗（CRRT）：通过体外循环， 01 连续、缓慢地清除体内代谢废物和多余水分，维持
技术发展
连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术 起源于20世纪70年代
1977年，首次使用连续性肾脏替代 治疗技术成功治疗急性肾衰竭患者
20世纪80年代，连续性肾脏替代治 疗技术逐渐普及，成为急性肾衰竭的 主要治疗方法
21世纪初，连续性肾脏替代治疗技 术开始应用于慢性肾衰竭患者的治疗
市场前景
1
随着人口老龄化，慢性肾脏病 患者数量增加，市场空间扩大
2
随着医疗技术的进步，连续性肾 脏替代治疗的应用越来越广泛
3 政府对医疗行业的支持，政策 利好，市场前景看好
4 随着人们对健康意识的提高，对 连续性肾脏替代治疗的需求增加
技术挑战
01 设备成本高：连续性
肾脏替代治疗设备价 格昂贵，需要降低成 本以提高普及率
03 技术成熟度低：连续
性肾脏替代治疗技术 尚不成熟，需要进一 步研究和改进
导致的并发症风险。
导致的感染风险。
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✓ 连续性肾脏替代治疗可以
✓ 连续性肾脏替代治疗可以
降低患者因肾脏功能衰竭
降低患者因肾脏功能衰竭
导致的心血管疾病风险。
导致的电解质紊乱风险。
提高患者生活质量
01 连续性肾脏替代治疗可以减 轻患者的痛苦，提高生活质 量。
crrt定义及原理
crrt定义及原理嗨，亲爱的朋友！今天咱们来聊聊一个超厉害的医疗技术，叫CRRT，这名字听起来是不是有点酷又有点神秘呢？CRRT呢，全名是连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy）。
简单来说呀，就是当咱们的肾脏突然不给力了，不能好好完成它过滤血液、排出废物这些重要工作的时候，CRRT就像一个超级替补队员，挺身而出啦。
你可以把咱们的身体想象成一个超级复杂的小宇宙，血液就像在这个小宇宙里穿梭的小火车，带着各种各样的东西跑来跑去。
正常情况下，肾脏就是小火车的一个重要检修站，把血液里的垃圾清理出去。
可是一旦肾脏出问题了，这些垃圾就会在血液里堆积起来，就像小火车的车厢里堆满了杂物，那可就麻烦咯。
CRRT的原理呢，就像是在这个混乱的小宇宙里建立了一个新的清洁站。
它有一个特殊的过滤器，血液会慢慢地流到这个过滤器里。
这个过滤器就像一个超级精密的筛子，那些不好的东西，像多余的水分呀，尿素呀，肌酐这些废物，就会被筛出去，而血液里有用的东西，像红细胞、白细胞这些小伙伴，就会被留下来，然后干净的血液再回到身体里。
它和普通的透析不太一样哦。
普通透析就像是一阵疾风骤雨，短时间内就把血液清理一遍。
而CRRT呢，是那种细水长流的感觉。
它持续地、缓慢地工作，这样对身体的冲击就比较小。
就好像普通透析是大扫除，一下子把家里弄得翻天覆地，而CRRT是每天轻轻打扫一点，让家里一直保持干净整洁的状态。
想象一下，身体里的细胞就像住在房子里的小居民。
如果一下子环境变化太大，就像突然来了一场大风暴，小居民们会很害怕，可能会受到伤害。
但是CRRT这种温和的方式，就像是一阵轻柔的微风，慢慢地改善环境，小居民们就可以很安心地继续生活啦。
而且呀，CRRT还能调整身体里的水电解质平衡呢。
身体里的水和各种电解质就像一个微妙的小乐团，钠、钾、氯这些离子就像乐团里的小乐手，必须要保持和谐的比例才能演奏出美妙的音乐。
持续肾脏替代治疗CRRT技术全解
持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的并发症,其发病率和死亡风险很高.大约5% - 10%的AKI患者在ICU期间需要肾替代治疗(RRT), 死亡率为30% - 70%.在过去的20年里,急性肾损伤的发病率以每年约10%的速度增长.需要RRT的AKI的危险因素包括高龄、男性、非洲裔美国人、严重程度较高的疾病、脓毒症、失代偿性心力衰竭、心脏手术、肝功能衰竭和机械通气的使用.曾经一度认为RRT是非常规治疗,但目前甚至在血流动力学不稳定的情况下,RRT已经成为常规.但是在RRT治理的许多根本方面,包括开始和结束的最正确时间以及模式的选择,仍然有很大的不确定性.本文概述了危重症患者RRT 治理中的关键问题,主要集中在持续肾脏替代疗法(CRRT)的使用. 一、RRT的模式多种肾脏支持方式可用于治疗肾衰竭的危重病人.其中包括CRRT、常规间歇性血液透析(IHD)和长期间歇性肾脏替代疗法(PIRRTs),后者是CRRT和IHD的混合模式.所有这些都使用类似的体外血液回路, 主要不同的是治疗时间,因此,净超滤越快,溶质去除越快.此外, 透析疗法主要依赖于弥散去除溶质,而血液滤过溶质去除那么通过对流进行.IHD在相对较短的(3- 5小时)治疗时间提供快速的溶质去除和超滤;连续疗法在较长的治疗时间内提供了逐渐增多的液体去除和溶质去除(最正确情况为每天24小时,但经常由于系统凝血或诊断或治疗程序而中断).多种形式的PIRRT的特点是治疗时间一般在8-16小时之间,溶质去除和超滤率速度低于IHD,但比CRRT快.PIRRT最常用的设备与IHD类似,但血液和透析液流速较低.它也可以通过使用专为CRRT设计但具有增强透析液和/或超滤速的设备来进行,以在较短的持续时间内实现类似的交付治疗.腹膜透析是RRT体外模式的有效替代方法,但对该方法的详细讨论超出了本综述的范围.二、RRT的模式选择CRRT和PIRRT在血流动力学不稳定患者中应用最为广泛,但在实际应用中存在明显差异.一些中央在所有ICU肾衰竭患者中均使用CRRT 〔或PIRRT〕,而不考虑血流动力学状态.尽管处方方面有所调整, 而另一些中央那么使用IHD,甚至对血管加压药物依赖的患者也是如此. 尽管在血流动力学不稳定的患者中缓慢、持续的肾替代支持方式的益处似乎是显而易见的,但随机试验未能显示CRRT与IHD或PIRRT相比,在死亡率或肾功能恢复方面的差异.然而,必须熟悉到,要为血流动力学不稳定的患者提供IHD,标准处方可能需要修改,如延长治疗时间以实现更缓慢的超滤,使用更高钠浓度的透析液,以及降低透析液温度.尽管改善全球肾病预后组织〔KDIGO〕AKI临床实践指南推荐血流动力学不稳定的患者使用CRRT,但该推荐的强度较低. 但观察数据确实说明,CRRT比IHD更有效地实现净液体负平衡.此外,对于爆发性肝功能衰竭或颅内压增高的脑损伤患者,CRRT与IHD 相比具有更好的脑灌注维持作用.三、CRRT的模式选择虽然最初研究为动静脉治疗,但现在大多数CRRT是通过泵驱动的静脉体外循环进行的.虽然这种方法引入了额外的复杂性,包括压力监测器和空气探测器,但是泵驱动的静脉循环提供了更高和更一致的血流,消除了使用大口径导管延长动脉插管的危险.研发了多种交付剂量的CRRT的技术.当仅用于容量治理时,这种处理称为缓慢连续性超滤(SCUF).更常见的是,在连续静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉血液透析(CVVHD)或连续静脉血液透析滤过(CVVHDF)中,CRRT 同时提供溶质去除和液体去除,这些功能的差异与溶质去除机制有关 (图 1).图1-A-C,连续肾脏替代治疗方式的示意图.A,连续血液滤过.从左到右显示血液流过滤器.在整个血液滤膜上产生超滤液,并在滤 器前和/或滤器后注入置换液替代由于超滤导致的液体负平衡.B,持 续血液透析.从左到右显示血液通过血液透析仪.透析液通过膜对面 的血液透析器逆流向血流方向灌注.废液由用过的透析液和超滤液组 成,以到达液体负平衡.C,连续血液透析滤过.从左到右显示血液 通过血液透析ReplacementT D patientPostfilter replace mentPrefilternepiacem-ent Effluent[UhrartHtrate + spent dial过滤器.与连续血液透析一样,透析液通过膜对面的血液透析器逆流血液流动方向.废液由用过透析液和超滤液组成.与连续血液过滤一样,超过液体负平衡所需容量的超滤液被替换为置换液. 图中所示为从滤器后注入置换液,置换液也可以从滤器前注入.在CVVH中,通过流体静力学梯度产生穿过半透性血滤膜的高超滤,而溶质的输运是通过对流发生的.溶质混合在穿过滤膜的整体血流中,这一过程通常被称为溶剂拖曳.需要高的超滤速率才能获得足够的溶质去除率,为了实现液体负平衡产生的超滤液,由静注平衡晶体溶液置换.这些置换液可以在滤器之前或之后注入体外回路中.由于高超滤率的血液在流经滤过纤维时浓缩了血液,从而增加了凝血和纤维膜堵塞的风险.在滤器前注入补充液的置换液可以稀释进入滤器的血液,从而能降低血液浓度.然而,滤器前注入置换液稀释血液中的溶质浓度,在固定的超滤率下降低有效溶质去除.滤器后注入置换液那么没有这样现象.在CVVHD中,透析液通过透析膜的外外表灌注,溶质沿浓度梯度向下扩散从血液中排除透析液.与CVVH相比,超滤率相对较低,可以实现液体负平衡,不需要静脉补充置换液.虽然通常被认为是一种单纯的弥散治疗,但未测量的双向滤过进入透析液室并从透析液向血液反滤〔血液动力学压力梯度的变化驱动的血液透析纤维的长度〕导致了明显的对流溶质运移.CVVHDF是一种将具有高超滤的CVVHD的透析液流量和CVVH置换液的一起结合使用的混合模式.CVVH和CVVHD提供的不同的去除溶质的机制导致每种方式溶质去除的不同分布.弥散能有效去除小分子量溶质〔＜500- 1500道尔顿〕；然而,随着溶质分子量的增加,弥散水平迅速下降.〔图2〕相反,对流中的溶质运动主要受滤膜中孔隙大小的限制.小分子量和大分子量溶质的去除相似,直到溶质分子半径接近膜孔大小.因此,在相同废液流速下,CVVH对1000〜20000道尔顿范围内的溶质提供比CVVHD更高的去除,如果使用孔径更大的高截止膜,那么去除甚至更高. 虽然有人认为CVVH提供的大分子量溶质〔如促炎细胞因子〕的增强清除可能是有益的,但这一理论尚未在临床实践中得到证实.CRRT体外回路中溶质的吸附不受扩散和对流的影响,受膜结合位点饱和的影响,也可能对溶质的整体去除有影响.因此,CRRT模式〔CVVH、CVVHD 或CVVHDF〕的选择主要取决于提供者偏好,而不是患者特征或客观结果数据.UltrafiltrateBlood FlowBBlood FlowDialysate图2-对流和弥散.A,对流：在超滤过程中,溶质混合在总血流中穿过滤器膜导致溶质转移.大分子量溶质〔浅灰色〕和小分子量〔＜ 500- 1500道尔顿〕溶质〔深灰色〕以相等的效率通过膜输送,直到溶质的分子半径超过膜孔径.B,弥散：溶质从血液向透析液沿浓度梯度向下移动,从而在细胞膜上转移.较小分子量〔＜ 500- 1500道尔顿〕的溶质〔深灰色〕比拟大分子量的溶质〔浅灰色〕更容易穿过膜.四、启动CRRT的指征启动CRRT的指征一般与RRT的总体指征一致〔表1〕,包括液体过负荷、严重代谢性酸中毒和电解质紊乱,以及明显的尿毒症病症. 虽然这些指征都很明确,但它们需要广泛的解释,应被认为只是半客观的.此外,在许多患者中,RRT是在没有这些标准的情况下,在设定持续性或进行性AKI时启动的.五、容量超负荷AKI中的容量过负荷是由于静脉补液,血液制品和/或复苏和支持治疗重症患者所需的其他药物的使用肾脏维持体液平衡的水平破坏发生的.甚至在非少尿或无尿的患者中也可能发生.没有为RRT 启动建立特定阈值的前瞻性数据.当容量过负荷危及器官功能,且利尿剂难以治疗时,一般采用RRT.尽管儿童和成人人群的观察数据显示,RRT开始时容量过负荷的严重程度与死亡风险之间存在很强的相关性,但定因果关系不明确.疾病的潜在严重程度、容量过负荷的发展与死亡率之间存在复杂的相互作用,而且缺乏前瞻性数据说明,在进行性代谢性酸中毒是肾衰竭的必然结果,由于肾酸排泄受损而发生.对于严重酸中毒药物治疗难以有效治理的患者,例如无法补碱的容量过负荷患者,间歇性或持续性RRT均有效.通常建议的RRT 起始阈值包括pH ＜7.1至7.2或血清碳酸氢盐水平＜12至15 mmol / L的患者.对于接受肺保护性通气的急性肺损伤患者,早期开始RRT 可能是必要的,由于代谢和呼吸性酸中毒的组合会导致严重的酸血症. 虽然RRT 能增加乳酸去除率,但很少有证据说明RRT的启动能改变与药物毒性无关的乳酸酸中毒患者的临床结果〔如二甲双胍〕.七、严重的电解质异常多种电解质异常与AKI有关.严重的高钾血症是最致命的,需要及时治疗,以预防心脏毒性和心律失常.当高钾血症对药物治疗无效或首次治疗后复发时,应启动RRT.虽然不能提供以血钾水平为根底的严格阈值,但仅用于治疗高钾血症的RRT,在钾水平＜6 mmol / L 时很少使用.相反,尽管进行了药物治疗,但钾水平保持＞6.5 mmol / L的患者,应启动RRT治疗.虽然IHD可以更快地纠正高钾血症, 是这种情况下的首选治疗方式,尽管速度较慢,但CRRT可以有效地限制血钾浓度.其他电解质异常,AKI可能伴随的如严重低钠血症或高钠血症和严重高磷血症,应作为决定是否启动RRT的一个因素.在患有AKI的严重低钠血症患者中,与IHD相比,CRRT可以允许更慢且更可控地纠正钠浓度以预防渗透性脱髓鞘的神经系统后遗症.八、尿毒症和进展性或持续性氮质血症使用RRT治疗明显的尿毒症病症,如脑病和心包炎,已得到充分证实.但这些都是AKI较晚的并发症,其他尿毒症表现,如血小板功能障碍、营养不良、感染和脓毒症易感性增加、心力衰竭、肺水肿等, 与多器官功能障碍危重患者的其他病因可能难以区分.更常见的是, 当RRT 没有明确的适应症时,在出现明显的尿毒症病症之前,对持续性或进展性氮血症采取预防举措.RRT启动的适当时机仍然是一个争论的话题,将在本文后面单独讨论.九、药物和毒素去除各种毒素和药物,如有毒醇类、锂、水杨酸、丙戊酸和二甲双胍, 都是可透析的,在中毒和药物过量的情况下,及时使用RRT可预防严重的并发症.RRT从循环中去除特定药物或毒素的水平取决于其大小、分布体积和蛋白质结合.因此,RRT对于去除溶剂<1L/kg体重的较小的非蛋白结合分子是有效的.然而,由于治疗中毒和过量用药的目的是快速去除致病因子,所以在这种情况下IHD通常优于CRRT, 即使在血流动力学不稳定的患者中也是如此.RRT在治疗高氨血症中的作用尚不明确.根据分子量,氨可以通过弥散和对流两种方式去除.与中毒和醉酒的治疗一样,IHD可以更快地降低血氨水平.然而,在小病例研究中,已经证实高剂量CRRT 对先天性代谢缺陷的婴儿的严重高氨血症(> 400mmol / L)的紧急处理是有效的.CRRT在肝衰竭合并高氨血症的成人中的作用尚不确定.CRRT与血浆氨水平降低有关.在对注册表数据的回忆性分析中, 与IHD或无RRT相比,CRRT可提升急性肝功能衰竭患者21天无移植生存率.然而,这些数据缺乏以证实因果关系,也没有前瞻性研究专门评价CRRT在肝病高氨血症治疗中的应用.十、启动RRT的时机在缺乏具体适应症的情况下,AKI中RRT启动的最正确时机尚不明确.早期启动AKI可以优化容量状态,早期纠正酸碱和电解质紊乱, 在作为客观指标的主要代谢紊乱开展之前限制氮血症.然而,这些早期启动的潜在益处与RRT相关的风险和负担相均衡,包括血管通路〔如出血、血栓形成、血管损伤、感染〕、透析中低血压和资源利用. 此外,个体患者是否会出现持续性AKI或肾功能迅速恢复往往是不确定的,目前还没有工具能够可靠地预测个体患者AKI的临床轨迹.多项观察研究说明,早期开始RRT可提升生存率.然而,这些研究只包括最终接受RRT的患者,没有考虑到AKI患者没有早期接受期RRT,肾功能恢复或未接受RRT死亡的患者.将这些患者排除在分析之外会导致潜在的偏倚,由于实际的临床问题不是RRT的早期和晚期启动,而是在没有紧急适应症的患者中早期和非早期启动RRT.一些随机对照试验有助于我们理解这个问题,尽管这些试验的结果不一致.急性肾损伤肾脏替代疗法早期与延迟启动对危重症患者死亡率的影响〔ELAIN〕试验是德国一所大学医院231名重症患者的单中央非盲随机对照试验〔血清肌酐水平翻倍或尿量＜0.5 mL / kg / 小时,持续12 h〕.患者随机分为两组,一组接受立即启动RRT,另一组接受延迟RRT的策略,直到出现绝对指征或AKI进展到第3阶段〔血清肌酐水平增加三倍,尿量＜0.3 mL / kg /每小时,持续24小时或无尿12小时).早期组112例患者和延迟组119例中108例(91%) 患者接受CVVHDF,从2期AKI到早期组开始RRT的中位时间为6 h, 而延迟组为25.5 h (中位差异为21 h).早期组90天全因死亡率为39.3%,而延迟组为54.7%(P = .03)相比之下,肾脏损伤人工肾开始治疗时机(AKIKI)是一项包括法国31个ICU的多中央随机对照试验.在这个实验中,619例无紧急适应症的3期AKI患者随机分为立即启动RRT或根据临床适应症延迟启动策略.在308名随机接受延迟策略的患者中,只有157名(51%) 最终接受了RRT.在接受RRT的患者中,早期组到达3期AKI到随机化的中位时间为4.3 h,延迟组为57 h.两组治疗组间60天死亡率无差异(48.5% vs 49.7%;.).在348例脓毒症性休克患者和207例ARDS患者的亚组分析中未观察到总体结果的差异.应注意ELAIN和AKIKI试验之间的重要差异.AKIKI试验的关键进入标准(第3阶段AKI)是ELAIN试验中延迟RRT开始的标准. 此外,在AKIKI试验中,可以使用RRT的所有模式,而在ELAIN中, 仅使用CVVHDFo 至关重要的是,AKIKI试验排除了出现紧急启动RRT 标准的患者,如严重的高钾血症或肺水肿,而ELAIN试验中的大多数患者在入组前有液体过负荷或肺水肿.虽然需要进一步的临床试验来解决关于RRT最正确时机的重要问题,但我们认为在临床实践中,在没有如难治性高钾血症或严重的容量过负荷等紧急适应症的情况下, 延迟RRT启动的方法是合理的.十^一、CRRT的剂量1溶质限制根据废液量、透析液总量和超滤液总流量评价CRRT的剂量.在CVVH 治疗中,超滤液中尿素等小分子量溶质的浓度与血浆中相近. 类似地,在CVVHD过程中,由于透析液流速通常比血流流速低一个等级,因此血浆与透析液之间几乎到达了小分子量溶质的完全平衡.因此,无论CRRT 的方式如何,对尿素等小分子量溶质的去除率都近似等于废液流量.尽管15至20年前发表的几项研究说明,较高的废液量与存活率有关,但结果并不一致,而且这一关系在两项大型多中央随机对照试验中并未得到证实.在VA / NIH急性肾功能衰竭中试验网络〔ATN〕研究,1,124名患有AKI的重症患者被随机分配接受强化的策略〔CVVHDF,废液量为35mL/kg/小时,或IHD或PIRRT,每周6次〕或较低强化的策略〔CVVHDF,废液量为20 mL / kg /小时,或IHD 或PIRRT,每周三次〕.在每个治疗组内,患者根据血液动力学状态在CVVHDF或PIRRT 和IHD之间切换.在整体研究人群中,或根据接受CVVHDF或PIRRT的时间百分比进行评估时,强化的肾脏支持替代与死亡率、肾功能恢复或非肾器官衰竭率之间的差异无关.RENAL〔the Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level〕随机评估澳大利亚和新西兰31个ICU的1,508名AKI患者,随机分配至CVVHDF,废液量为25或40 mL / kg /小时.与ATN研究一样, 使用更强的溶质去除与临床结果改善无关.根据这些数据,KDIGO 临床实践指南建议CRRT的目标剂量为每小时20至25 mL / kg,并指出可能需要更高的处方剂量以保证此目标剂量的交付.2容量治理RRT处方的第二个方面是容量治理.净超滤可以独立于溶质清除调节以外.如前所述,容量过负荷的严重程度与需要RRT的AKI 的儿童和成人的死亡风险密切相关.然而,容量治理的最正确策略尚不确定,需要在提供净超滤以实现容量功能正常、优化心肺状态和加重低血压风险之间取得平衡.必须对每位患者进行个体化治理,频繁重新评估超滤目标.应该熟悉到,血压的短期波动通常与容量状态无关,CRRT期间的短暂低血压需要仔细评估非容量介导的因素,通常需要独立于超滤靶向的改变进行治理.3CRRT在脓毒症中的作用虽然由于CVVH调节细胞因子的功能,建议作为脓毒症的辅助治疗,但临床试验尚未显示出任何有意义的益处.在一项随机接受等容血液滤过或常规治疗的80名患者的试验中,血液滤过的临床参数或死亡率没有改善.类似地,用于脓毒症症性休克急性肾损伤患者〔IVOIRE〕的高容量与标准容量血液滤过试验比拟了脓毒症AKI患者每小时35和70 mL / kg的CVVH,高容量血液滤过没有显示任何益处.因此,目前的数据不支持除了肾脏支持作用以外,使用CRRT作为脓毒症的辅助治疗.十二、CRRT治理中的技术问题1血管通路RRT的启动需要血管通路,这通常通过在颈内静脉,股骨或锁骨下静脉中放置大口径双腔导管来建立.在成人中,导管放置和位置必须足以维持200至300 mL / min的血流速率.考虑到从右侧到右心房的直线距离,右侧颈内静脉的插管通常优于左侧.虽然股静脉导管通常比颈内导管有更高的菌血症发生率,但在750例需要RRT的 AKI患者的随机对照试验中,股静脉和颈内静脉透析导管有相似的定植率、菌血症和血栓形成率.然而,BMI> 28.4 kg / m2的患者股静脉导管定植的相对风险更高.由于置入并发症的风险较高,并且后续静脉狭窄的风险较高,通常预防使用锁骨下置管.基于这些考虑, KIIGO AKI临床实践指南建议将右侧颈内静脉作为导管放置的首选位置,然后是股静脉和左侧颈内静脉.导管尖端的正确位置对导管功能的充分发挥至关重要.对于颈内静脉导管,根据导管设计,导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处或右心房处,而不应靠近上腔静脉.为了便于正确的定位,当左颈内静脉置管时,需要比右颈内静脉置管放置更长的导管.股静脉导管需要更长的导管,以便将导管尖端置于下腔静脉内或接近下腔静脉. 导管错位与血流受限和再循环风险增加有关.止匕外,导管故障是导致回路血流中断和滤器凝血的常见原因.只要频繁发生系统凝血,就应充分评估导管功能.虽然不推荐常规使用隧道式导管,但隧道式导管与感染风险的降低和更高的血流速度相关,并且当RRT的需要预计超过1至3周时应予以考虑.2CRRT的抗凝体外循环管路的凝血是CRRT期间最常见的并发症.关于使用抗凝治疗的实践模式差异很大,估计有40%至60%的患者在没有抗凝的情况下接受CRRT治疗.尽管在凝血功能障碍,血小板减少症或有活动性出血的患者中经常预防使用抗凝,但是在没有凝血功能障碍和血小板减少症的情况下,无抗凝治疗也可能是成功的.最小化体外循环凝血风险的策略包括：使用更高的血流速率；最小化过滤分数〔超滤与血浆流量的比率〕；使用CVVHD而不是CVVH,或CVVH和CVVHDF 治疗期间滤器前注入替换液;保证最正确的导管功能,及时处理机器报警,尽量减少血流中断；并且增加了预定更换体外管路的频率.在没有抗凝的情况下,需要提升警惕性以保证不会影响交付剂量.当使用抗凝时,最常见的策略是使用肝素或枸橼酸盐.可以使用普通肝素〔UFH〕或低分子量肝素.CRRT期间UFH的给药方案变化很大,范围从非常低的剂量〔初始推注500-1,000单位,然后每小时输注300-500单位〕,旨在最小化全身效应,推注剂量为30单位/ kg,然后每小时输注5至10单位/kg,目标为活化局部促凝血酶原激酶时间为正常上限的1.5至2.0倍.已经提出低分子量肝素作为UFH的替代抗凝,低分子肝素有更高的抗因子Xa活性,更一致的抗凝血功能和更低的肝素诱导的血小板减少症的发生率.然而,与UFH 相比,低分子量肝素的一致优势尚未显示.在肝素诱导的血小板减少症患者中,应停止所有肝素抗凝治疗,并开始使用直接凝血酶抑制剂进行抗凝治疗.阿加曲班通常是首选；然而,它是肝脏代谢的.在肝功能衰竭的AKI患者中,比伐卢定具有非肾脏代谢和非肝脏代谢的优势是优选的.枸橼酸盐作为抗凝剂的使用是基于其在体外循环中快速钙螯合, 抑制凝血级联中多个依赖钙的步骤.枸橼酸钙复合物在体循环中解离,枸橼酸盐迅速代谢碱化.将枸橼酸盐注入体外回路,目标是将离子化钙浓度降至＜0.4 mmol / L.由于一些枸橼酸钙复合物在废液中丢失,因此需要全身输注钙以预防低钙血症.与肝素相比,局部枸橼酸盐抗凝与管路的通畅,出血风险降低和预防肝素诱导的血小板减少症的风险相关.然而,枸橼酸盐抗凝与多种电解质和酸碱紊乱的风险增加有关.需要密切监测管路中和全身血液离子钙水平,以保证足够的治疗效果而无低钙血症发生.当使用高渗枸橼酸盐溶液时可能导致高钠血症.由于枸橼酸盐的代谢可能以1： 3的比例产生碳酸氢盐,枸橼酸盐抗凝可能发生代谢性碱中毒.此外,在患有严重肝病或枸橼酸盐代谢受损的患者中,枸橼酸盐可能积聚并导致高阴离子间隙代谢性酸中毒.因此,除了监测体外管路中的离子化钙以保证足够的钙螯合作用外,还需要经常监测全身电解质,镁,总钙和离子钙以及血液pH.建议是在开始或在枸橼酸盐抗凝或CRRT处方中进行任何改变后1小时检查这些实验室参数,然后至少每6小时复查一次.为维持全身性游离钙水平而需要输注钙,如果出现阴离子间隙代谢性酸中毒,或者全身性钙与游离钙的比值为＞ 2.5,那么应疑心枸橼酸盐积聚.如果疑心枸橼酸盐中毒,应暂停或停止使用枸橼酸盐.十三、CRRT过程中的药物剂量CRRT过程中的药物剂量可能具有挑战性,由于药物剂量需要考虑体外药物去除之外的多种因素,包括非肾去除、剩余肾功能、分布体积变化和蛋白结合.药物剂量错误会导致剂量减少缺乏引起的毒性和剂量缺乏导致治疗失败.后者对于伴随AKI的脓毒症患者抗生素应用尤其。
肾脏替代治疗基础及原理中级版PPT课件
2010.6 19
世界终末期肾病及治疗的现状
病人发展势头仍非常 强劲 血液透析仍为首选治 疗模式
USRDS 2009 目前登记在案的透析 治疗病人为21万人 。
2010.6 20
血液透析治疗
2010.6 21
血液透析治疗质量影响因素
质量影响因素是什么？
2010.6 22
2010.6 25
血液透析器分类
滤器分类 根据透析膜超滤系数分类
高通量透析器
平均孔径为2.9nm 最大直径为3.5nm Kuf>20 ml/mmHg·hr
低通量透析器
平均孔径为1.3nm
最大直径为2.5nm Kuf< 10 ml/mmHg·hr
高效透析器
Kuf(10～20) ml/mmHg·hr
2010.6 26
2010.6 4
血液中代谢废物的分类
食 物 水
2010.6
能量
大分子物质
含
蛋白
氮
代 中分子物质
谢 抑制性肽类
产 小分子物质 物 尿素、肌酐、尿酸
水
其
钾离子
他
氢离子
磷酸盐
尿 毒 症 毒 素
5
血液中代谢废物蓄积引起的并发症
中分子物质
抑制性肽类
（ β2微球蛋白、瘦素、
甲状旁腺素等）
尿
毒
小分子物质 尿素、肌酐、尿酸
评价透析器的指标
2. 溶质清除率： 1) 尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标 2) 肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。 3) 磷酸盐 4) 维生素B12 (MW 1355) 5) Β2微球蛋白（MW 11800）
持续肾替代治疗(CRRT)资料
h
16
Thanks
17
h
一份Meta分析综合了9个研究共692人，平均年龄53.7岁，没有发现在IHD和CRRT之间可明显降低死 亡危险，但在CRRT中存在着有较好生存质量趋势。
h
12
研究进展
Stefan等比较CVVH与IHD的血流动力学比较，在治疗中，CVVH严重低血压的发生率要显著低于IHD。且在 CVVH组治疗0.5小时和2小时的收缩压可有升高，而在IHD组则可以观察到收缩压的下降，IHD组心率也较 CVVH组明显加快，CVVH组心率变化在治疗过程中没有显著差异。两组患者升压药的剂量没有明显差异。
h
10
研究进展
Canard等报道了52例NYHA心功能Ⅳ级的患者，其中41例肾功能正常，其余11例在心脏功能失代偿以 前即有程度不等的肾功能损害。治疗方法为持续性缓慢超滤（SCUF）（持续372小时）或缓慢日间超滤 （slow daily ultrafiltration, SDUF）（每天治疗至少4~8小时）。平均治疗9.0±10.5天后，患者体 重平均下降9.2±5.0kg，且血流动力学稳定。24/52心肾功能明显改善，15/52有心功能改善，另13/52在 治疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿，主要集中在前两组。
CRRT治疗简介
1
h
基本概念
血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，
血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然 后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物 和过多水分的作用。
血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析
CVVHD-连续静静脉血液透析
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血液灌流(HP)
血液浓缩 血浆治疗 (PEX, PAP) 血液透析 (HD) 血液滤过 (HF)
持续静静脉血液滤过(CVVH)
持续静静脉血液透析(CVVHD) 持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD) 持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)
2
血液透析滤过(HDF)
ICU 中的CRRT指征
• 急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭 等的病例 • 利尿剂抵抗的液体滁留 • 需要全静脉营养但伴有少尿 • 钾代谢异常 • 钠代谢异常 • 去除毒素及炎症介质
2 86
注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因 治疗。
25
关于抗凝剂量 持续性肾脏替代治疗（CRRT）
1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5 ～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h， 静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min 停止 追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间 越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
11
置换液的成份Replacement Solution
Na+ mmol/l 135-150
K+ mmol/l 0-4
Ca2+ mmol/l 1.6-2.0
Mg2+ mmol/l 0.50-0.75
Clmmol/l 100-113
Lactate mmol/l 35-45
Glucose g/l 0-2.0
no arterial access blood flow sufficient good elimination of small molecules exact filtration
V
V
SAD
low-flux
BLD
heparin
PA
D UF
D
10
CVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis
26
关于抗凝剂量 持续性肾脏替代治疗（CRRT）
2.低分子肝素：一般给予60～80IU/kg 静脉注射。CRRT 患者可每4～ 6 小时给予30～40IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量 应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测 定结果调整剂量。 3.阿加曲班：一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg· min)，或 2μg/(kg· min)持续滤器前输注；CRRT 患者给予1～2μg/(kg·min) 持 续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。应依据 患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。
15
生存率对比 Survival Data
Ronco, Lancet, 2000
实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液 量应至少设为35ml/kg.h
16
血浆分离治疗
血浆分离的定义
来自希腊文 „Apheresis“, 意为 „分离“
18
膜式血浆分离
血小板 2-3.5 µm
白蛋白 69 kDa IgG 150 kDa IgA 160 kDa IgM 900 kDa 纤维蛋白原 340 kDa LDL 2000-4500 kDa
5 败血症
22
理想置换液的要求
Clinical Requirement
•等渗，等张 •无热源及过敏源，消毒 •含凝血因子及抗体
23
PEX时置换液的选择 1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施)等 半衰期短 2 新鲜冰冻血浆 可传播病毒携带疾病：肝炎，HIV等 3 人体白蛋白制剂 在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂
Osmol. mmol/l 285-312
Na+ mmol/l 140
K+ mmol/l 0-4
Ca2+ mmol/l 1.5
Mg2+ mmol/l 0.5
Clmmol/l 109-113
Bicarbon. mmol/l 35
Glucose g/l 1.0
Osmol. mmol/l 290-300
提倡个性化配方！
3
CRRT 在危重症病人治疗中的优势
1 2 3 4 5 6 优良的血流动力学耐受性 平稳持续地清除水分及体内毒素 强大的清除能力 维持病人的内环境稳定 机动性及清洁度 保护残肾功能
牢记： 这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治 疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等
4
Dr. Bellomo & Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征
29
V V
high-flux
heparin
PA
good elimination of large molecules exact filtration
Disadvantages
complex machinery
UF
R
expensive
8
SCUF Slow continuous ultrafiltration
Dis advantages non-selective substitution complications no chronic application
S
Balance
20
PAP 血浆吸附
Heater PV
PPL
BLD SAD SAC
Plasma Filter
Plasma Adsorber
V V
24
治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持 续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次
血浆量=35-40ML/Kg
0 10 20 30
Reduction %
40 50 60 70 80 90 100
PV Reduction %
0 0
1/3 28
2/3 49
1 63
1 1/3 74
1 2/3 81
PV
Advantage
heater
no arterial access blood flow sufficient
V V
SAD
heparin
PA
BLD
good elimination of small and large molecules exact filtration
D UF
D
HD 血液透析
HF 血液滤过
拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对 象清除
用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除
7 7
CVVH Continuous veno-venous hemofiltration
heater PV
Advantage
BLD SAD
no arterial access blood flow sufficient
PV
Advantage
no arterial access
BLD SAD
blood flow sufficient good filtration
V V
heparin
PA
UF
9
CVVHD Continuous veno-venous hemodialysis
PV
Advantage
heater
PA
Heparin
Particle Filter
Advantages selective chronic application
Disadvantages expensive complex machinery
21
适应症
1 免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾 综合征(HUS) 2 神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力 3 肿瘤：多发性骨髓瘤 4 肝脏疾病：重症肝炎
[mod. from Crit Care 2000; 4: 339-345]
5
ARF的RIFLE标准
ADQI group 2004
6
适应症的选择
模式 SCUF 缓慢超滤 CVVH 持续滤过 CVVHD 持续透析 CVVHFD 持续高流 量透析 PEX 血浆置换 PAP 血浆吸附 适应症 单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望 通过超滤减轻心脏后负荷 严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质 为主的病人症状 单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱 希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约 液体使用量的情况； 主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴 利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低 同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险
持续肾脏替代治疗CRRT基础知识
贝朗爱敦 临床支持
ICU中的血液净化技术
间歇治疗
腹膜透析 (IPD)
连续治疗
持续不卧床腹膜透析 (CAPD) 持续循环腹膜透析 (CCPD) 持续缓慢超滤 (SCUF) 持续动静脉血滤 (CAVH) 持续动静脉血液透析(CAVHD) 持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)
1.非梗阻性少尿 (< 200 mL/12 hrs) or 少尿 2.重症代谢性酸中毒 (pH < 7.1) 3.高尿素血症 (blood urea > 30 mmol/L or BUN > 100 mg/L) 4.高钾血症 (K+ > 6.5 mmol/L) or 钾浓度急速上升 5.怀疑尿毒素脑病 /心包炎 /神经症状 6.常规治疗无反应的肺水肿
0.02 µm
分离器膜孔 0.2-0.6 µm