Vista系统联合Sextant-R系统微创治疗单间隙腰椎退行性滑脱症

DOI：10.3969/j.issn.1674⁃8573.2017.06.003
基金项目：湖北省自然科学基金（2014CFB473）作者单位：430070武汉，解放军武汉总医院骨科通信作者：李涛，E⁃mail:767098776@ ·临床研究论著·
Vista系统联合Sextant⁃R系统微创治疗
单间隙腰椎退行性滑脱症
徐峰李涛徐彬谭林英王智祥
【摘要】目的探讨Vista系统联合Sextant⁃R系统微创治疗单间隙腰椎退行性滑脱的临床疗效。

方法回顾性分析2015年7月至2016年5月间接受Vista系统联合Sextant⁃R系统微创治疗的单间隙腰椎退变型疾病25例的临床资料。

其中，男10例，女15例；年龄为48~79岁，平均（61.0±5.5）岁。

L4/5滑脱12例，L5/S1滑脱13例。

根据Meyerding分级：Ⅰ度滑脱23例，Ⅱ度滑脱2例。

采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）及日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）腰椎功能评分对病人术前、术后3d（出院时）、末次随访的腰椎功能进行评估，并计算JOA改善率，采用Suk标准评价植骨融合率。

结果25例病人均获得随访，随访时间为6~13个月，平均（9.5±2.5）个月。

术前VAS评分为（7.13±0.73）分，术后3d为（1.58±0.51）分，末次随访为（1.21±0.31）分；术前JOA评分为（9.55±0.71）分，出院3d 为（19.32±2.21）分，末次随访为（27.57±2.38）分，术后3d、末次随访时的VAS、JOA评分与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

1例病人由于伴有骨化，骨化组织与硬脊膜粘连，出现脑脊液漏，术后经过持续引流、伤口加压等处理。

所有病人伤口均一期愈合，均无神经根或脊髓损伤情况。

滑脱均得到一定程度复位，植骨均骨性融合，内固定位置良好。

结论Vista系统联合Sextant⁃R系统微创治疗单间隙腰椎退变型滑脱临床效果确切，切实可行。

【关键词】Vista系统；Sextant⁃R系统；外科手术，微创性；外科手术，计算机辅助；腰椎
Vista system combined with Sextant⁃R system for minimally invasive treatment of single⁃gap degenera⁃tive lumbar spondylolisthesis.XU Feng,LI Tao,XU Bin,TAN Linying,WANG Zhixiang.Department of Ortho⁃paedics,Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan430070,China
Corresponding author:LI Tao,E⁃mail:767098776@
【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of the minimally invasive treatment with Vista system combined with Sextant⁃R system for single⁃level degenerative lumbar spondylolisthesis.Methods This study retrospectively reviewed25consecutive patients with single⁃level lumbar degenerative disease between July2015and May2016,who were managed with surgery.Patients included10men and15women,aged 61.0±5.5years(range48⁃79years).L4/5spondylolisthesis occurred in12patients,while L5/S1spondylolisthesis occurred in13patients.According to Meyerding radiographic grading system,23patients were of typeⅠand2 of typeⅡ.Preoperation,three days postoperation(at discharge)and at last follow⁃up,lumbar functionscores on a visual analog scale(VAS)and Japanese Orthopaedic Association(JOA)were collected and the rate of JOA improvement was also calculated.The bony fusion rate was evaluated by the Suk standard.Results The duration of follow⁃up with25patients was6⁃13months(mean9.5±2.5months).The VAS score was7.13±0.73 before operation,1.58±0.51at3rd day postoperation and1.21±0.31the VAS score at the last follow⁃up. Preoperative JOA score was9.55±0.71.The JOA score was19.32±2.21at3rd day after operation and27.57±2.38at the final follow⁃up was.There was statistically significant difference(P＜0.05)in VAS and JOA scores between3rd day after operation and at the last follow⁃up with those preoperation.Cerebrospinal fluid leakage occurred in one case due to the ossification and adhesion of ossification tissue with epidural.The patient was cured by continuous drainage,direct pressure and other wound treatment after surgery.Wounds of all patients had primary healing and nerve roots or spinal cords were not injured.The reduction was achieved to some extent.All patients had good bone graft fusion and internal fixation was in good position.Conclusion The
minimally invasive treatment with Vista system combined with Sextant⁃R system for single⁃level degenerative lumbar spondylolisthesis improves clinical outcomes.
【Key words】Vista system;Sextant⁃R system;Surgical procedures,minimally invasive;Surgery, computer⁃assisted;Lumbar vertebrae
退变性脊椎滑脱症指脊柱发生退行性变化，多伴有椎间隙高度下降、椎体小关节失稳［1］。

该病变多始于腰椎间盘退变，引起了关节突关节的负荷增加，使关节突关节增生、内聚力的平衡发生变化，继而出现腰椎滑脱，产生腰腿痛的症状。

腰椎滑脱症的治疗为：保守治疗和手术治疗。

保守治疗即为非手术治疗，措施包括：卧床休息、理疗、牵引、推拿按摩、腰背肌功能锻炼措施和应用支具等。

对于早期退变性腰椎滑脱病人，应首先考虑非手术治疗减轻症状，防止病情进展。

手术治疗包括传统的开放手术与近年来兴起的脊柱微创技术，传统开放手术经椎间孔腰椎椎体间融合术（transfo⁃
raminal lumbar interbody fusion,TLIF）是常见的治疗腰椎退行性疾病的治疗方式，TLIF本身对肌肉组织损伤重、手术创伤大、术中术后失血量多，不利于病人术后的早期恢复以及术后腰背部疼痛［2，3］。

为减少手术本身所带来的并发症，新的微创手术方式应运而生，脊柱微创技术治疗腰椎滑脱症具有创伤小、恢复快、术后卧床时间、住院时间短和术后并发症少等优势，相对于传统开放手术具有明显优越性［4⁃6］。

现回顾性分析我科于2015年7月至2016年5月在Vista系统（周跃设计，Medtronic公司，美国）联合Sextant⁃R（Medtronic公司，美国）系统下微创治疗单间隙腰椎退行性滑脱25例，阐述我们应用Vista系统的体会，并探讨Vista系统辅助下治疗腰椎滑脱症的优势和存在的缺点。

资料与方法
一、筛选标准
纳入标准：①MeyerdingⅠ度或Ⅱ度滑脱，无影像学显示单侧或双侧峡部裂；②单节段的腰椎滑脱症；③下肢症状主要表现在一侧的腰椎滑脱症。

排除标准：①症状与体征与影像学表现不相符者；②体格检查和（或）影像学检查为多节段腰椎病变者；③腰椎合并骨折、肿瘤或手术区活动性感染者；④严重的骨质疏松症者；⑤合并其他全身系统性疾病者。

二、一般资料
本组病人25例，男10例，女15例；年龄为48~ 79岁，平均（61.0±5.5）岁。

其中，L4/5滑脱12例，L5/S1
滑脱13例。

根据Meyerding滑脱分级［7］：Ⅰ度滑脱23例，Ⅱ度滑脱2例。

所有病人均有不同程度的腰腿痛症状，伴有一侧下肢疼痛、感觉异常，伴或不伴直腿抬高试验阳性。

影像学检查：术前常规均摄腰椎正侧位、左右斜位、过伸过屈位X线及CT、MRI检查。

X线片显示病人椎体滑脱程度，责任椎间隙高度丢失，关节突关节增生、内聚，部分椎间隙前后缘可见唇样骨质增生，甚至骨桥形成；CT片显示无峡部裂发生、椎管狭窄程度及骨化；MRI片可见椎间盘退变，滑脱椎间隙突出、狭窄，黄韧带肥厚，硬膜囊及神经根受压。

三、手术方法
病人全身麻醉满意后，取俯卧位于脊柱专用床上，腹部悬空。

通过“C”型臂X线机透视腰椎侧位，精确定位以确定病变节段椎间隙，在皮肤标出滑脱椎及下位正常椎体的椎弓根在体表的投影点，沿术前椎弓根定位点切开，用导针探到骨性结构，采用“人”字嵴定位，确定椎弓根入点，准备椎弓根通道（图1）。

首先做无症状侧或症状相对较轻一侧的减压，在病变节段椎间隙正中旁开3~4cm作长约2cm 的纵行切口。

经多裂肌与最长肌间隙，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，食指钝性分离触及滑脱椎体的椎板外缘，依次安装Vista通道扩张套管，逐级扩张，显露手术野，包括关节突关节、上位椎体下关节突、部分椎板及下位椎体上关节突。

最后安装固定Vista大套筒，以形成工作操作通道，连接冷光源及显示器，髓核钳咬除部分软组织后，用曲柄椎板咬骨钳、超声骨刀将上位腰椎的椎板外侧部分、下关节突及下椎体的上关节突部分凿除，用剥离子分离椎板下方的黄韧带，切开并咬除黄韧带，此时椎间孔全部开放，可以清楚显露神经根及突出的椎间盘。

合并神经根管狭窄可用椎板咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内的侧方黄韧带及增生骨质，扩大神经根管，用神经剥离子牵开神经根，尖刀切开后纵韧带，以各种角度的髓核钳彻底清除突出的髓核组织和破碎的纤维环。

同样方法处理对侧椎间隙，铰刀和刮刀处理终板。

再在Sextant⁃R系统下行双侧椎弓根螺钉固定，经开口、开路、攻丝等步骤进行椎弓根螺钉固定，滑脱椎体采用提拉钉，预先裁剪、折弯等长钛棒，根据
术中透视滑脱程度，利用滑脱椎、下位椎体椎弓根螺钉钉尾的高度差提拉复位，见神经根松弛后，适当撑开椎间隙，用融合器试模后，将咬除的附件骨质植入椎间隙前方。

选择症状重的一侧置入用自体骨填塞的椎间融合器，然后适度压缩、防止旋转，再次透视见滑脱椎体复位、Cage 位置及腰椎生理前凸等情况满意。

生理盐水反复冲洗伤口，双侧肌间隙减压区放置引流，逐层关闭伤口。

四、术后处理
术后常规予抗感染、脱水消肿、营养神经等对症治疗，术后第2天视引流量情况拔出引流管。

复查腰椎正侧位、过伸过屈位X 线片，腰椎CT 扫描及三维重建。

术后4~5d 在腰围保护下，病人下地适度活动，逐步加强腰背肌功能锻炼，原则是“量力而行、适可而止、循序渐进”。

五、疗效评估
采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,
VAS ）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Associa⁃
tion,JOA ）腰椎功能评分对病人术前、术后3d （出院
时）、末次随访的腰椎功能进行评估，并按JOA 改善率=（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%，评估病人腰椎功能改善情况，其中改善率≥75%为优、50%~74%为良、25%~49%为可、≤24%为差。

采用Suk 标准评价植骨融合率［8］：①坚固融合为植骨与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度＜4°；②可能融合为骨小梁连续性不明确，但相邻融合节
段间活动度＜4°；③不融合为未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，屈伸侧位X 线片椎体活动度＞4°。

六、统计学分析
数据分析采用SPSS 20.0软件进行统计，计量资料以x±s 表示。

各时间点VAS 、JOA 评分比较采用配对设计资料t 检验，检验水准α值取双侧0.05。

结
果
一、一般结果
本组病人均顺利完成手术，术中无病人改为开放手术。

手术时间为105~160min ，平均（132±15）min ；术中出血量为120~250ml ，平均（170±50）ml 。

术后影像学复查X 线提示滑脱椎体均一定程度复位、植骨充分，薄层CT 扫描提示椎弓根螺钉均位于椎体内、方向及位置可。

1例病人由于伴有骨化，骨化组织与硬脊膜粘连，出现脑脊液漏，术后经过持续引流、伤口加压等处理。

所有病人伤口均一期愈合，无神经根或脊髓损伤情况。

二、术后随访25例病人均获随访，时间为6~13个月，平均（9.5±2.5）个月。

术后3d VAS 评分为（1.58±0.51）分、末次随访为（1.21±0.31）分，分别与术前的（7.13±0.73）分比较，差异均有统计学意义（P =0.009，P =0.002）。

术后3d JOA 评分为（19.32±2.21）分、末次随访为（27.57±图1a 、b ：Vista 通道逐级扩张套筒及不同型号的最终固定通道；c ：术前“C ”型臂X 线机精确定位体表标记；d ：准备椎弓根通道及安装、固定Vista 通道；e ：Vista 通道下植骨融合；f ：内窥镜下操作图像，
清楚显示神经根
2.38）分，分别与术前的（9.55±0.71）分比较，差异均
有统计学意义（均P ＜0.001）。

术后6个月根据腰椎
JOA 评分标准计算改善率：优18例，良6例，可1例。

术后6个月，腰椎正侧位X 线片及CT 示椎间植骨骨性融合，Cage 融合良好，椎弓根螺钉无松动、断裂或移位（图2）。

25例病人根据Suk 标准均为坚固融合，植骨融合率100%。

讨
论
一、Vista 系统的应用体会
Vista 系统采用逐级扩张套筒扩张软组织，经多
裂肌与最长肌之间的间隙进入，对肌肉软组织的损伤降到最低，在实际操作中，难以准确从该间隙进入，很可能是直接从肌肉内抵达导致出血更多。

我们在切开腰背筋膜时，先找到此间隙，然后用食指进行钝性分离至椎板，再置入扩张套筒，可确保从肌间隙进入，减少损伤。

腰椎滑脱症治疗的关键在于充分减压、有效复位和可靠融合。

腰椎滑脱症的神经受压主要来自增生的骨赘、肥厚的黄韧带和突出的椎间盘组织，只要矫正滑脱、去除压迫即可充分减
图2病人，女，60岁，腰痛伴双下肢乏力2年，间断保守治疗半年，症状无缓解a 、b ：术前腰椎动力位X 线片提示L 4椎体向前Ⅰ度滑脱；c 、d ：术
前CT 检查，显示无峡部断裂；e 、f ：术后拔管复查X 线片显示滑脱椎体得到复位，椎间植骨融合满意、Cage 位置可；g 、h ：术后拔管复查CT 检查显示椎弓根螺钉位于椎体内，方向及深度可；i~l ：术后9个月腰椎正侧位X 线及CT 检查显示植骨完全骨性融合，Suk
标准评定为优
压，无需切除全部椎板。

应用该系统对滑脱椎的部分椎板进行开窗减压，对关节突关节的保护尤为重要。

妨碍滑脱椎复位的主要原因在于骨性结构及非骨性结构的阻挡，退变性滑脱往往伴随着大量增生的骨赘，以及后纵韧带、黄韧带的骨化，在复位前应予以清除，椎间盘组织是阻挡复位的主要非骨性因素，椎间隙两侧都应该处理，减压越充分，复位效果越满意。

对终板的处理务必要到位，这是影响术后椎体间融合的一个医源性因素；减压完成后，在撑开、提拉复位之前需潜行扩大神经根管，复位之后需再次探查两侧的神经根，确保在复位过程前后神经根无受压；对于一侧症状的滑脱病人，我们主张双侧减压彻底，远期效果更为理想。

硬膜囊和神经根的损伤是手术的主要并发症，会引起脑脊液漏和术后下肢神经支配区的麻木。

我们认为在减压的过程，术者需要有一定的开放手术经验，必须对内窥镜下的解剖结构相当熟悉，不能盲目操作；另外术者可以根据术中减压的范围适当调整通道的角度以达到最好的镜下视野。

二、Vista系统辅助下治疗腰椎滑脱症的优势
Vista系统是基于显微内窥镜下腰椎间盘切除术（microendoscopic discectomy,MED）改进的一种显微内窥镜手术系统，其与MED的区别在于Vista通道比MED的套筒口径要大，其口大底小的可直视化操作视野更利于术者在狭小的空间里进行精细操作，不仅满足手术微创的初衷，而且其手术入路与MIS⁃TLIF一样，经过最长肌与多裂肌的天然间隙［10］。

其对肌肉的损伤相对较小，可以保留棘上韧带和棘间韧带，维持后方张力带复合体，从而在一定程度上保留节段的稳定性，大通道的Vista系统可以很好地暴露中央椎管和双侧神经根管中的神经结构，可清晰地看到硬膜囊和神经根，有效地进行椎管内止血。

其圆柱体的构型在暴露视野时，与各种术中辅助器械如S拉钩、椎板拉钩、单齿撑开器等需持续性强力牵开肌肉等软组织相比，对肌肉软组织损伤、失神经化、皮缘坏死、术后长期腰背部疼痛概率更小［11⁃13］。

周亮等［14］对52例接受X⁃Tube辅助MIS⁃TLIF手术治疗单节段退行性腰椎病变病人，通过记录术中出血量、术后引流量、手术前后VAS评分及ODI、术前1d 及术后1、3、5d血清肌酸激酶（CK）水平，与同时期行后路椎体间融合术的病人对比，得出手术失血量、VAS评分及ODI、术后血清CK水平均低于开放手术组（均P＜0.05），显示微创手术治疗腰椎退行性疾病具有出血少、肌肉损伤少、腰背疼痛轻等优点；这与国外的研究报道结果一致［15，16］。

Vista系统既可以直视下操作，又可以通过显示器镜下操作，由低头的工作状态转变为仰头，在一定程度上可以缓解医生长时间低头工作所引起的颈项部僵硬不适。

且相比于开放性手术常需要多个助手同时协助下完成手术，本手术在暴露视野时通道机械固定，节省了一定人力；Vista系统将狭小的可视化空间转化到显示屏上，有利于其他初学者进行观摩学习，起到了临床实际的学习可授性。

本组所有手术病人术后腰椎功能均较术前显著改善，这一结果在影像学得到了证实，末次随访时所有病人植骨均融合。

三、Vista系统的缺点
Vista通道目标区域以外视野有限，可能导致其他解剖结构和未看清楚的神经结构的损伤和破坏，或引起硬膜囊破裂，造成脑脊液漏。

手术医生需要先进行显微镜手术的培训，在一个狭小的工作通道内进行手术，有较陡的“学习曲线”。

本通道暴露范围较传统开放手术小，不适合于重度滑脱或合并多个椎间隙的病变。

本研究表明Vista系统联合Sextant⁃R系统微创治疗单间隙腰椎退变型滑脱症临床效果确切，可作为一种新型微创方式在临床所推广，但本结果仍需要更大样本、更长远的随访、随机对照试验进一步的证实。

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