《2011年AHA大面积肺栓塞与次大面积肺栓塞、髂股静脉血栓及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗指南》解读
主治医师 (放射医学)-介入放射学(A1型题 1)
主治医师 (放射医学)-介入放射学(A1型题 1)1、TIPSS适应证不包括A.肝硬化门静脉高压症，近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血者B.患者经内科治疗效果欠佳，CHILD分级义难以接受外科治疗者C.外科治疗后再出血者D.有难治性腹水者E.严重的门静脉狭窄、阻塞性病变2、经动脉导管栓塞治疗上消化道出血最常见的并发症是A.栓塞脏器组织缺血坏死B.腹腔出血C.胆血症D.门静脉血栓形成E.肺栓塞3、治疗消化道出血较为理想的是A.自体血凝块B.明胶海绵C.PVAD.钢圈E.氧化纤维素4、属于上消化道狭窄扩张禁忌证的是A.外伤引起的食管瘢痕性狭窄B.食管先天性狭窄C.贲门失弛缓症的姑息治疗D.十二指肠溃疡引起的瘢痕性狭窄或梗阻E.胃癌术后吻合口肿瘤复发引起的狭窄5、经皮肝穿刺胆道引流术的操作步骤中，不正确的是A.患者仰卧，右臂外展，透视下确定肋膈角最低点，从此点向下两个肋间隙的下半部、腋中线前1cm作为进针点B.以进针点为中心消毒右侧和上腹部皮肤、铺巾、局部麻醉，切开皮肤3～4mm小口C.将22号穿刺针进至皮下时，嘱患者呼气末屏住呼吸，然后针尖朝11～12胸椎方向，快速水平刺入距脊柱3～4cm时停针，患者平静呼吸D.拔出穿刺针芯，接盛有造影剂的注射器，一边缓慢退针，一边轻轻推注造影剂，当针尖退入胆管腔时可兼充有造影剂的胆管显影，造影后，在透视下将套管针插入已显影的胆管，接上注射器慢慢回抽至胆汁流出，注入造影剂证实E.以上步骤仅适用于外引流6、关于经皮肝穿刺胆道引流术的术前准备，叙述不正确的是A.常规行肝功能及B型超声检查B.测定出、凝血时间和部分凝血酶原时间C.术前4小时禁食D.术前半小时给予镇痛剂和镇静剂E.经皮肝穿刺胆道引流术为非血管内操作，术前一定要做碘过敏试验7、关于经皮肝穿刺胆道引流术，以下叙述不正确的是A.胰腺癌所致胆道梗阻伴严重黄疸者，外科手术前应用减少并发症B.胰腺癌所致胆道梗阻不能外科手术者C.可用于急性梗阻性化脓性胆管炎的急救减低胆管内压，改善临床症状D.良性胆管狭窄均不采用此术E.胆道结石所致梗阻者引流减压后可经导管将结石取出8、治疗肾动脉狭窄的方法中，首选的是A.肾动脉成形术B.药物治疗C.肾血流重建术D.肾移植术E.肾切除术9、明确诊断肺动脉血栓栓塞应首选的影像学检查方法是A.MRI/MRAB.胸片C.CTAD.放射性核素检查E.X线肺动脉造影10、关于支气管动脉的解剖叙述不正确的是A.支气管动脉直径正常为2～3mm，当肺部有肿瘤时相应的血管可增粗B.炎症支气管动脉从纵隔向肺门方向走行，可与纵隔内动脉、肋间动脉或对侧支气管动脉交通C.右侧支气管动脉大多为一支且与肋间动脉共于，并以与第三肋间动脉共干为最常见D.支气管动脉起源均在胸主动脉4～9胸椎水平E.70%～90%起自第5～6胸椎水平11、鱼精蛋白硫酸盐可与体内肝素结合而使肝素失去抗凝血能力，适用于肝素过量而引起的出血。
充气加压泵用于VTE预防的专家共识
充气加压泵用于VTE预防的专家共识静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是住院患者可预防的常见并发症之一，具有高发病率和高病死率的特点。
目前，VTE的预防方法包括基础预防、机械预防及药物预防，其中间歇充气加压是VTE的主要机械预防方式之一。
随着各级医院对VTE预防工作的重视，如何规范使用IPC进行VTE的科学预防已成为临床亟待解决的问题。
为此，我国VTE 防治医疗和护理专家基于国内外指南及循证医学证据，结合临床经验进行总结，形成专家共识，旨在为IPC规范化临床应用提供依据。
一、共识形成方法本共识由海军军医大学第一附属医院血管外科发起，通过上海市肺栓塞和深静脉血栓防治联盟、国际血管联盟中国分部护理专业委员会和上海市护理学会外科护理专业委员会，选取来自全国 44 所医院 58 位医疗和护理专家，经多次讨论共同完成。
医疗专家遴选标准：具有高级职称的VTE预防专家，SVTA专家；护理专家遴选标准：VTE高风险科室护士长及以上职务，长期从事VTE预防护理工作。
执笔作者在查阅国内外相关指南、已构建的基于循证的VTE预防护理方案的基础上拟定共识初稿，通过专家讨论进行修改完善，最后形成终稿。
二、共识内容（一）IPC简介IPC是一种通过间歇充气加压装置主机对其气囊循环充气和放气，实现对气囊包裹的肢体间断施加压力，以促使加压肢体肌肉被动收缩，从而促进静脉血液回流的方法。
IPC不仅可用于VTE 的预防，还可用于淋巴水肿、慢性静脉功能不全等疾病的治疗（二）IPCD的结构IPCD由主机、连接管及肢体加压套组成，通过电力驱动。
多数IPCD依靠交流电工作，少数依靠电池驱动。
IPCD有两种充气方式，一种是主机交替向两只肢体加压套充气，一种是主机同时向两只肢体加压套充气，二者作用效果无明显差异。
根据IPCD生产厂家的不同，主机面板模块也不尽相同，主要包括电源键和开始停止键（start/stop 键）、电源指示灯和故障指示灯等，部分设备面板还包括显示屏、电量显示灯、定时按键等。
2024年华医网继续教育题目和答案-选修课-急危重症的诊治流程与治疗策略精品
-选修课 6.0 学时急危重症的诊治流程与治疗策略
一、急性冠脉综合征的诊治流程
1、NSTE-ACS 高危患者应在（ C）内行介入治疗 A、2 小时 B、12 小时 C、24 小时 D、48 小时 E、72 小时 2、NSTE-ACS 中危患者应在（ E）内行介入治疗 A、2 小时 B、12 小时
3、肺栓塞的一般处理为（E ） A、重症监护 B、绝对卧床 C、镇静药物 D、适当止痛 E、以上均包括 4、呼吸困难、发绀、低血压、右心衰等症状提示哪种肺栓塞临床类型（ B） A、猝死型 B、急性肺心病型 C、急性心源性休克型 D、肺梗死型 E、不可解释的呼吸困难型 5、对于无诱因的肺栓塞患者，口服抗凝药至少（ C）
D、<120 分钟 E、<150 分钟 5、Acs 患者就诊后（ A）内行标准 12 导联甚或 18 导联心电图检查 A、10 分钟 B、20 分钟 C、30 分钟 D、40 分钟 E、1 小时 二、急性心衰的诊治流程 1、急性冠脉综合征和急性心衰并存的极高危患者，推荐（ ）内血运重建 A、1 小时 B、2 小时 C、3 小时
A、1 个月 B、2 个月 C、3 个月 D、4 个月 E、6 个月 四、危重症现场初步处理原则、转诊要求与时机选择 1、检查创伤患者清醒程度 A 级，说明伤者的状态为（D ） A、完全无反应 B、疼痛有反应 C、呼叫有反应 D、完全清醒 E、含混不清 2、创伤致死三联征是指（ A）
A、低温、酸中毒、凝血功能障碍 B、低温、碱中毒、大出血 C、心脏骤停、酸中毒、凝血功能障碍 D、低温、酸中毒、休克 E、高热、酸中毒、意识障碍 3、创伤现场最简单的评分方法是（C ） A、 改良创伤评分 B、 创伤评分 C、格拉斯哥评分 D、创伤指数评分 E、简明损伤定级法 4、对某患者按压甲床被拨开，则该患者的格拉斯哥评分为（ D） A、10 分
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。
肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。
虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。
为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。
本指南有以下几个方面值得重点关注。
一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。
推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别。
整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。
二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。
推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。
同时强调，推荐联合D-二聚检测筛查急性PTE。
临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识
中国医师协会循证医学专业委员会作者：胡大一孙艺红执笔2006-7-7编者按：在中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授的倡导下，去年6月中国医师协会循证医学专业委员会首次推出国内第一个专家共识——《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》，并在本站（心血管网——编者注）广泛征集修改意见，引起国内外心血管医生的强烈反响，并引发各学科中国专家推出中国特色专家共识的浪潮。
近日，为征求广大医生意见，中国医师协会循证医学专业委员会再次在本站率先公布《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》，希望广大专家和临床医生再次踊跃参与共识的讨论和修改。
前言静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。
VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。
无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。
但致死性PE可以是疾病的首发表现。
此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。
肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。
目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。
静脉血栓栓塞的预防流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。
PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。
大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。
住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。
静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。
中国医院质量安全管理
I
前言
T/CHAS 10-2-24—2018
《中国医院质量安全管理》分为以下部分： ——第 1 部分：总则 ——第 2 部分：患者服务 ——第 3 部分：医疗保障 ——第 4 部分：医疗管理 《中国医院质量安全管理 第 2 部分：患者服务》包括以下部分： ——第 2-1 部分：患者服务 患者安全目标 ——第 2-2 部分：患者服务 院前急救 ——第 2-3 部分：患者服务 急救绿色通道 ——第 2-4 部分：患者服务 急诊服务 ——第 2-5 部分：患者服务 预约服务 ——第 2-6 部分：患者服务 门诊服务 ——第 2-7 部分：患者服务 门诊处方 ——第 2-8 部分：患者服务 住院服务 ——第 2-9 部分：患者服务 手术服务 ——第 2-10 部分：患者服务 镇痛、麻醉服务 ——第 2-11 部分：患者服务 重症监护 ——第 2-12 部分：患者服务 临床用药 ——第 2-13 部分：患者服务 临床用血 ——第 2-14 部分：患者服务 临床检验 ——第 2-15 部分：患者服务 临床病理 ——第 2-16 部分：患者服务 医学影像 ——第 2-17 部分：患者服务 放射治疗 ——第 2-18 部分：患者服务 介入治疗 ——第 2-19 部分：患者服务 内镜治疗 ——第 2-20 部分：患者服务 血液净化 ——第 2-21 部分：患者服务 器官移植 ——第 2-22 部分：患者服务 疼痛治疗 ——第 2-23 部分：患者服务 高压氧治疗 ——第 2-24 部分：患者服务 住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治 ——第 2-25 部分：患者服务 日间手术 ——第 2-26 部分：患者服务 多学科联合诊疗 ——第 2-27 部分：患者服务 中医诊疗 ——第 2-28 部分：患者服务 康复治疗 ——第 2-29 部分：患者服务 临床营养 ——第 2-30 部分：患者服务 健康体检 ——第 2-31 部分：患者服务 孕产妇保健 ——第 2-32 部分：患者服务 儿童保健 ——第 2-33 部分：患者服务 随访服务
肺栓塞
症 降使肺体积缩小，导致肺不张。
由于各种炎性介质和血管活 性物质释放引起间质和肺泡内液 体增多，支气管痉挛，胸腔积液 等。
病因与发病机制
⑵ 肺梗死
肺组织接受肺动脉、支气管 动脉和肺泡内气体弥散三重氧供， 故PTE病人很少出现PI，只有当 病人同时存在心肺基础疾病或病 情严重影响到肺组织的多重氧供 时，才会导致PI。
肺栓塞
概念
肺栓塞（PE）→指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环 和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，包括：肺血 栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。 ✍肺血栓栓塞症（PTE）→是肺栓塞最常见的类型。 ✍肺梗死（PI）→肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻 或中断而发生坏死。称为肺梗死。 ☞引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE与DVT是一种疾 病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症 （VTE）。
⑹咳嗽：早期为干咳或伴有少
量白痰。
二、体征
⑴呼吸系统体征
⑵循环系统体征
• 呼吸急促、发绀； 肺部可闻及哮鸣音 和（或）细湿啰音； 合并肺不张和胸腔 积液时出现相应体 征。
• 颈静脉充盈或异常 搏动；心率加快， 严重时可出现血压 下降甚至休克；肺 动脉瓣区第二心音 亢进或分裂，三尖 瓣区收缩期杂音。
⑶发热
• 多为低热，少数病 人体温可达38℃以 上。
三、深静脉血栓形成的表现：如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢
肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
四、临床分型 ⑴ 急性肺血栓栓塞症：①大面积PTE：以休克和低血压为主要表现，收缩压 ﹤90mmhg或与基线值相比，下降幅度≥40mmhg，持续15分钟以上。须排除新发生 的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。②非大面积PTE：未出现 休克和低血压的PTE。如出现右心功能不全或超声心动图提示有右心室运动功能 减弱，则为次大面积PTE亚型。 ⑵ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：以慢性、进行性肺动脉高压为主要表现，后期 出现右心衰竭，影像学检查证实肺动脉阻塞。
《危重急症抢救流程解析及规范》题目（含答案）
《危重急症抢救流程解析及规范》题目（含答案）福建省临床住院医师规范化培训专业选修课考试试卷《危重急症抢救流程解析及规范》考试时间：120分钟2010年一、单选题：（共70题，每题1分）1、下列哪项不属于“ABBCS方法”快速评估的内容?（D）A、气道是否通畅B、是否有呼吸C、是否有体表可见大量出血D、是否有发热E、神志是否清醒2、立即解除危及生命的情况(如果有危及生命的紧急情况则迅速解除)不包括（E）A、立即开放气道B、保持气道通畅C、心肺复苏D、立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、结扎等)E、对发热者进行物理和药物退热3、下列哪项是次紧急评估采用“Crash Plan”的顺序（A）A、心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经。
B、头颅、心脏、呼吸、腹部、脊柱、骨盆、四肢、动脉、神经C、头颅、神经、心脏、呼吸、腹部、脊柱、骨盆、四肢、动脉D、神经、呼吸、心脏、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉E、心脏、呼吸、腹部、神经、动脉、脊柱、头颅、骨盆、四肢4、解除气道异物造成的严重气道梗阻，下列哪项措施是错的？（B）A、反复腹部冲击法：对有意识的成人和大于1岁的儿童患者采用腹部冲击法是解除气道异物可行和有效的方法B、反复腹部冲击法：对有意识的成人和儿童、婴幼儿患者采用腹部冲击法是解除气道异物可行和有效的方法，C、胸部冲击法：对肥胖而不能环绕腹部的患者和妊娠未期的孕妇应当采取胸部冲击法。
D、冲击法无效或者严重者仍然存在气道梗阻者立即建立人工气道。
紧急情况下可以进行环甲膜穿刺。
E、若气道异物梗阻的成年患者丧失了意识，应立即将其安放在地面上，迅速启动院前急救体系(EMS)，并开始徒手心肺复苏术（BLS)。
5、下列哪种心律失常不是造成突发心跳骤停的常见致命性心律失常？（D）A、室颤B、无脉性室速，C、心脏停搏D、心率＞200次/min的PSVTE、无脉电活动。
6、.以下何种技术是错误的：( B)A、畅通呼吸道所采取姿势为压额头抬下巴B、施救者以脸靠近病患胸部评估有否呼吸C、施救者以脸靠近病患口鼻评估有否呼吸D、施救者运用听、看、感觉评估病患有否呼吸E、如怀疑患者颈部脊髓损伤,应使用双手推举下颌法来打开气道7、人工心肺复苏术心脏按压与人工呼吸的比例是（D）A、单人15:2、双人5:1B、不论单人还是双人均为15:2C、单人30:2双人15:2D、若高级气道未建立则不论单人还是双人均为30:2E、若高级气道已建立则不论单人还是双人仍为30:28、发现无脉性心脏停跳患者心肺复苏时应首先：（A）A、先给予约5组（或者约2分钟）心肺复苏术；B、先行12导心电图检查；C、建立深静脉通道D、立即电除颤E、立即予以肾上腺素1mg静脉或心内注射9、使用单向波除颤仪，电击能量选择为：（C）A、200J；B、300J；C、360J；D、150JE、250J10、使用双向波除颤仪，若复苏者不清楚除颤仪的有效能量范围，首次电击能量可选择为：（D）A、50J；B、100J；C、150J；D、200J；E、250J11、成人人工心肺复苏术中若高级气道已建立则一个人进行100次/分心脏按压另一个人通过高级气道进行每分钟多少次的通气？（A）A、8~10次/分B、10~12次/分C、12~14次/分D、14~16次/分E、16~20次/分12、快速性心律失常哪一种表现不属血流动力学不稳定的情况（b）A、神志改变、B、心悸C、进行性胸痛D、低血压E、休克13、不规则的宽QRS波心动过速的处理，一些哪项是错误的（B）A、房颤伴差传血流动力学稳定的可保守治疗，可选用地尔硫卓、β-受体阻滞剂和镁剂早期控制心室率。
2011美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读
万方数据万方数据万方数据万方数据2011美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读作者：古忆， GU Yi作者单位：南京医科大学第一附属医院,江苏南京,210029刊名：心血管病学进展英文刊名：Advances in Cardiovascular Diseases年，卷(期)：2012,33(2)被引用次数：11次参考文献(1条)1.Jaff MR;McMurtry MS;Archer SL Management of massive and submassive pulmonary embolism,iliofemoral deep veinthrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypertension:a Scientific statement from the American Heart Association 2011引证文献(11条)1.吕亚辉,李洁联合检测BNP、TNI、CRP及D-二聚体在肺栓塞患者中的诊断、病情判定及预后的指导意义[期刊论文]-中国医药导刊2014(10)2.赵晓梅,闫巧焕,刘玲玲HMGB -1在慢性肺栓塞患者血清中的表达及其与IL -1β、TNF -α、D -二聚体的相关性研究[期刊论文]-现代中西医结合杂志 2014(27)3.张雪冬,景凯,张大义,崔贵,朱铁峰,齐东导管接触性溶栓治疗急性症状性肺栓塞疗效分析[期刊论文]-中国临床研究 2013(09)4.周舸,胡迪,黄丽红8例急性大面积肺栓塞的急救和护理[期刊论文]-中华护理杂志 2013(11)5.李敏,王宇宏,李巍高敏肌钙蛋白和心型脂肪酸结合蛋白对急性肺栓塞患者预后的影响[期刊论文]-中外医学研究 2014(36)6.杨爽,樊蓉,任天舒,葛鹏程,赵庆春,史国兵三例急性大面积和次大面积肺栓塞患者的药学监护分析[期刊论文]-实用药物与临床 2014(06)7.张雪松,陈波,李涛肺栓塞个体化治疗22例报告[期刊论文]-山东医药 2014(20)8.陈少慕,朱枫,陈晓春,黄海涛,马海涛开胸术后急性肺栓塞7例临床分析[期刊论文]-江苏医药 2014(15)9.杨嘉琳,蓝绮云孕产妇合并肺栓塞二例[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2013(15)10.蒋军广,黄永杰肺血栓栓塞症的二次溶栓治疗[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2013(15)11.谢秋兰宁夏地区复发性肺血栓栓塞症影响因素分析[学位论文]硕士 2013引用本文格式：古忆.GU Yi2011美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读[期刊论文]-心血管病学进展 2012(2)。
肺栓塞
（血栓栓塞）肺栓塞指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺实质血液供应受阻。
病因学和发病机制最常见的肺栓塞（PE）类型是形成于下肢或盆腔静脉的血栓。
大部分引起严重血流动力学障碍的血栓形成于髂股静脉，或由腓静脉血栓播散而来。
血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房者较少见。
血栓一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺，双肺下叶受累的机会为上叶的4倍。
大部分血栓栓塞位于较大或中等（弹性或肌性）肺动脉内，达到较小动脉者不到35%.骨折后脂肪栓和羊水栓塞更罕见，医学教。
育网收集，整理其血管阻塞的主要部位是肺微循环（小动脉和毛细血管，而非肺动脉），促发成人呼吸窘迫综合征。
空气和气体栓塞参见第129节和第285节。
急性肺栓塞是一动态过程。
血栓进入血内即刻开始溶解。
在无基础心肺疾病情况下，血栓可在数周内完全溶解；有时，即使很大的血栓也可在数天内溶解。
随着肺循环改善，生理学改变可在数小时或数天内减轻。
然而，大块血栓在尚未形成梗塞之前，可在数分钟或数小时内引起死亡。
偶尔，血栓可在数月或数年内反复发生，形成进行性肺动脉阻塞和慢性肺动脉高压，气急加重和肺心病。
静脉血栓形成的发病机制参见第212节。
那些有某种血液系统疾病，活动少以及行髋骨手术或膝关节置换术患者，其静脉血栓形成危险性增加，但许多病人却发现不了任何易感因素。
病理生理学肺栓塞后的病理生理学改变涉及肺血流动力学，气体交换和呼吸动力学等方面。
心肺功能变化的程度取决于肺动脉阻塞的程度，根据阻塞动脉的栓子的大小，数目和部位而异，亦取决于病人原有心肺功能状态。
生理改变包括伴右心室衰竭和休克的肺动脉高压，伴气促和过度通气的呼吸困难，动脉低氧血症和肺梗塞。
肺动脉高压系肺血管阻力增加的结果。
随后右心室必须通过产生更高的肺动脉压以维持正常的心搏量。
尽管PE后均可引起某种程度的肺动脉高压，对于原来正常的肺脏，只有在肺动脉分支阻塞面积超过30%~50%时，才会出现明显肺动脉高压（＞25mmHg平均压）。
肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展-课件,幻灯,PPT
肺血管炎：
（一） 特点：
1. 女性、年轻； 2. 间断发热史，反复咯血； 3. 肺血管杂音，皮肤红斑、结节，溃疡； 4. 血沉快，C-反应蛋白水平升高； 5. 胸部CT：多无典型灌注缺损（肺栓塞征象）； 6. 肺动脉造影：狭窄和扩张性病变常并存。
（二）意义：
1. 常误诊为肺栓塞； 2. 治疗策略与预后不同。
肺栓塞病例（一）
患者，男，46岁。
活动气短12天（2008.3.24），右侧胸痛8天（ 3.28）住院。3.31诊断“急性肺栓塞”，4.2 rt-PA 50mg溶栓。4.4右下肢肿痛，发现下腔 静脉血栓，并置入滤器一枚。4.6 CT复查：血栓 好转。右下肢肿胀无明显变化，继续抗凝治疗。
(肺栓塞“早于”DVT的临床表现！)
①入院前 ②发病4小时 ③发病8小时
④病后2天-1 ⑤病后2天-2
⑥病后4天
⑦病后10天
⑧病后19天
⑨病后29天
这是一例典型急性肺栓塞心电图 系列变化
（一）急性肺栓塞心电图改变的不一致 性：
1. 完全性右束支传导阻滞—6.0%～67% 2. SⅠQⅢTⅢ征—12%～61%
（二）心电图的时序性变化：
二、 VTE流行病学概况
（一）美国：
每年＞900 000的事件或者复发，致死和非致 死性VTE ，发病率约 1 ‰；男性：114例、女 性：105例（男：女比1.2：1）,110/10万人。
症状性肺栓塞早期死亡的风险比单纯DVT高18 倍。近1/4肺栓塞患者最初的临床表现是猝死，
在美国每年与肺栓塞相关的死亡人数超过心肌 梗死相关死亡数，也高于卒中相关的死亡数
完全性右束支传导阻滞（短暂！）
（二）心电图的时序性变化：
完全性右束支传导阻滞（短暂！）
急性次大面积肺血栓栓塞症的健康宣教
定期体检
01
定期进行体检，了解身 体状况
03
保持良好的生活习惯，如 戒烟、限酒、合理饮食等
02
及时发现潜在疾病，预 防血栓形成
04
适当运动，增强体质， 提高免疫力
治疗方法
抗凝治疗
01 抗凝治疗的目的：防止血栓形成和进展，降 低死亡率和复发率
遗传因素：基 1 因突变、家族
史等
环境因素：吸 2 烟、肥胖、高
血压等
疾病因素：心 3 脏病、糖尿病、
肾病等
临床表现
呼吸困难：患者可能出现呼 吸急促、胸闷等症状
咳嗽：患者可能出现咳嗽、 咳痰等症状
心悸：患者可能出现心悸、 心慌等症状
皮肤黏膜出血：患者可能出 现皮肤黏膜出血等症状
消化系统症状：患者可能出 现恶心、呕吐等症状
和焦虑
04
保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、
合理饮食等
避免长时间久坐或 久站，适当进行运
动和锻炼
控制危险因素
戒烟：吸烟是急性次大面积肺血栓栓塞症的主要危险因 素之一，戒烟可以降低发病风险。
控制体重：肥胖是急性次大面积肺血栓栓塞症的另一个 重要危险因素，控制体重可以降低发病风险。
控制高血压：高血压是急性次大面积肺血栓栓塞症的又 一个重要危险因素，控制高血压可以降低发病风险。
胸痛：患者可能出现胸痛、 胸闷等症状
发热：患者可能出现发热、 寒战等症状
晕厥：患者可能出现晕厥、 休克等症状
神经系统症状：患者可能出 现头痛、头晕等症状
泌尿系统症状：患者可能出 现尿频、尿急等症状
预防措施
预防血栓形成
肺栓塞【2024版】
以APTT结果调整肝素剂量的方法
APTT
治疗前基础APTT APTT<35s APTT 35-45s APTT 46-70s APTT 71-99s APTT>90s
初始剂量及调整剂量
80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴 80 IU/kg静推，加4 IU/kg/h静滴 40 IU/kg静推，加2 IU/kg/h静滴 无需调整剂量 减少静滴剂量2 IU/kg/h 停药1h，减3 IU/kg/h静滴
如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血 管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动 脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。
临床表现
（一）肺部症状
1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大
时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短 暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次 发生突发的呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R 40～50次
• 肺栓塞血栓的常见来源： 髂外静脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉、后胫 静脉、腓腸肌静脉丛；
• 肺栓塞栓子的少见来源： 右心、生殖腺静脉(卵巢 或睾丸静脉)、子宫静脉、 盆腔静脉丛、股外旋静 脉(来自髋部)、大隐静 脉、小隐静脉。
病理学改变
病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺 多于上肺，好发于右下叶肺，约达85％。栓子可 从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位 可分为： (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几 小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%， 相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。
PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别
发病概况
• 国外发病率高。(美国每年约 70 万人患肺栓塞， 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 －15％，在 临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位)。
2011大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞的处理解读2011年美国心脏协会科学声明
压药物维持，且除外其他原因导致的低血压如：心律失常、低
急性肺栓塞分类及定义
以往急性肺栓塞常根据Ｍｉｌｌｅｒ指数来界定栓塞面积的 大小，该指数反映血管造影显示的栓子负荷Ｈ Ｊ，由于肺动脉 内血栓量的多少与病情严重程度并不一定呈平行关系，因此 用这种方法来评估急性肺栓塞的病情严重程度并不准确。 ２０００年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）建议根据患者的血压、右心功
ｍｍ
急性肺栓塞溶栓治疗策略
图１总结了急性肺栓塞的治疗策略。低危肺栓塞患者 溶栓治疗的风险远大于获益。肺栓塞引发低血压的患者则 可从溶栓治疗中明显获益。次大面积肺栓塞的溶栓治疗需 权衡患者的获益与风险，需临床医师根据病情作出决断。
ｍｇ，２
ｈ内持续静滴，
Ｉ急性肺栓塞临床状况（分型）Ｉ
１次大面积肺栓塞不 ｌ伴右心负荷增加 ｌ（低勉肺栓塞）
缺血性脑卒中史、３周内进行过大手术。近期手术史取决于 手术的范围。轻度创伤，包括晕厥引起的轻度头部创伤，则 不必作为溶栓禁忌。临床医师可根据患者的实际病情对溶 栓治疗的获益与风险作出最佳判断¨Ｊ。
急性肺栓塞溶栓治疗建议
在给予溶栓治疗之前最好先从影像学上确诊肺栓塞。 若患者病情不稳定，行影像学检查不安全或无条件做检查， 临床上高度怀疑急性肺栓塞以及床旁超声提示的右心室功 能障碍或持续性低血压（收缩压＜９０
工 次大面积肺栓塞伴右 心负荷增加（异常的 收缩压＜９０ ｌＵｌ ｌｔｇ 大于１５ ｌｉｎ（１ ｌｉｒａ
ａｇ＝０．１３３ ｋｐａ）
超声心动图或生物标
志钧） ｌ 肝素抗凝治疗
上 肝素抗凝治疗
ｌ肝素抗凝治疗
ｌ
评估病情严重程度以及溶栓 治疗的可能获益程度
Ｈｇ或者舒张压＞１１０
ｍｍ
中国血栓性疾病防治指南(一)
本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序。指南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成，也包含了无相关研究背景的临床医师，使指南推荐意见具有更强的实用性。指南制订的过程充分反映了目前的循证医学观念，临床专家和循证医学专家互相讨论，共同检索、评价和分级相关研究证据，以确保证据纳入和评价既全面、客观，又紧密结合临床。
我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。中华医学会和中国健康促进基金会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。专家委员会在ACCP指南的基础上，结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90％以
肺栓塞的护理ppt课件
7：潜在并发生：出血 与使用溶栓药物有关 护理措施： (1)告知患者及家属扩血管、活血及抗凝药物的副作用，
注意观察有无牙龈出血、头痛，大、小便颜色，以及全 身皮肤粘膜有无出血点。 (2)护理人员及时巡视病房，应观察穿刺点有无渗血，以 及意识、血压及脉搏变化，及早发现出血倾向。 (3)按时监测患者出凝血指标。 (4)遵医嘱心电监护。
二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。
三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。
9
实验室检查：
1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb ）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统 的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。
25
急救处理：
安置患者取半坐卧位 高流量吸氧 心电监护 建立静脉通道，给予抗血小板聚集、扩冠、解痉、平喘、
止痛等对症治疗。 完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT 急请相关科室会诊：心内科、胸外科
26
肺栓塞的预防
早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点： 1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心
2
病因
绝大数APE患者都有病诱因，如下肢或盆腔静脉血栓形成， 长期卧床或不活动，急性肺栓塞X光片，
心肺疾病、手术、创伤、 恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等， 在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸 痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸 膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意 有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大 手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折， 癌肿，真性红细胞增多症。
肺血栓栓塞症试题
一、名词解释1.PE:肺栓塞,是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称.2.PTE:肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征的疾病;3.DVT：深静脉血栓;4.VTE：DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症;5.CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压,指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发生,出现血栓机化、肺血管官腔狭窄甚至闭塞,导致肺血管阻力增加,肺动脉压力进行性增高,右心室肥厚甚至右心衰竭;6.BNP：脑尿钠肽,作为心衰定量标志物,不仅反映左室收缩功能障碍,也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况;以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭Heart Failure,简称HF的可能性达95%;而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、等情况引起;二、填空题1.PE包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等;2.Virechow三要素是指血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态;3.PE的危险因素可分为原发性和继发性两类,原发性危险因素与遗传变异相关,常以反复静脉血栓形成和栓塞为特点;继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变;年龄是独立的危险因素;4.引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉约占50%-90%;5.PTE的病理生理表现有血流动力学改变、气体交换障碍、肺梗死、慢性血栓栓塞性肺动脉高压;6.PTE的临床表现有呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽;临床上有时出现所谓“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于约20％的患者;7.DVT患肢主要表现是患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重;但需注意,半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征;8.应测量双侧下肢的周径来评价其差别;进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处,髌骨下缘以下10cm处;双侧相差>1cm即考虑有临床意义;9.PTE诊断三步骤是疑诊、确诊、求因;10.PTE疑诊时应做检查血浆D-二聚体D-dimer 、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉检查;11.D-二聚体界值为500ug/L;急性PTE时升高,但应特异性差,对PTE无诊断价值;若其含量低于500ug/L,则对PTE有重要的排除诊断价值;12.PTE超声检查符合①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流压差>30mmHg其中两项指标即可诊断右心室功能障碍;13.对疑诊病例如发现螺旋CT、放射性核素肺通气／血流灌注V/Q显像、磁共振显像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影其中一项阳性即可确诊PTE;14.CTPA直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间轨道征,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失;15.PTE放射性核素肺通气／血流灌注V/Q显像典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损,并与通气显像不匹配;①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损,而该部位通气良好或x线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间;16.PTE临床分为急性PTE、CTEPH;17.PTE主要与冠心病、肺炎、主动脉夹层、表现为胸腔积液的鉴别、表现为晕厥的鉴别、表现为休克的鉴别、性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别;18. PTE所致的休克属心外梗阻性休克,表现为动脉血压低而静脉压升高;19.治疗PTE的抗凝药有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林等;20.PTE普通肝素使用予3000～5000IU或按80IU／kg静注,继之以18IU／kg.h持续静滴;测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍;21.血小板计数小于100×109/L,应停用肝素;22.PTE低分子肝素用法:①那曲肝素Nadroparin钙：86anti-Xa IU/kg皮下注射,每12小时1次,单次总量不超过17100 IU；②伊诺肝素Enoxaparin钠:1mg/kg皮下注射,每12小时1次,单次总量不超过180mg;③达肝素dalteparin钠:100anti-Xa IU/kg皮下注射,每12小时1次,单次总量不超过18100 IU;23.PTE达肝癸钠用法：5mg体重<50kg、7.5mg体重50kg-100kg、10mg体重>100kg,皮下注射,每日一次;24.妊娠期间抗凝可用肝素或低分子肝素治疗,产后和哺乳期妇女可以服用华法林;25.华法林的主要并发症是出血,华法林所致出血可以用维生素K拮抗;华法林有可能引起血管性紫癜,导致皮肤坏死,多发生于治疗的前几周;26.溶栓治疗主要适用于高危大面积PTE病例有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等;27.溶栓治疗的绝对禁忌证包括,活动性内出血和近期自发性颅内出血;相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、有创检查、不能压迫止血部位的血管穿刺；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg；3个月内的缺血性脑卒中；创伤性心肺复苏；血小板计数<100×109／L；抗凝过程中如正在应用华法林；心包炎或心包积液；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等；共17条对于致命性大面积PTE,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证;25.PTE溶栓治疗常用的溶栓药物有尿激酶UK、链激酶SK和rt-PA;三、简答题1.简述PTE发生血流动力学改变的机制答：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后,通过机械阻塞作用,加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩,导致肺循环阻力PVR增加、肺动脉压升高；右心室后负荷增加,右心室壁张力增高,右心室扩大,可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移,使左心室功能受损,导致心输出量下降,进而可引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压升高,使冠状动脉灌注压下降,心肌血流减少,特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态,加之PTE时心肌耗氧增加,可致心肌缺血,诱发心绞痛;右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉压下降相互作用,导致右心室缺血和功能障碍,并且可能产生恶性循环最终导致死亡;2.简述PTE发生气体交换障碍的机制答：栓塞部位的肺血流减少,肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布,通气／血流比例失调；右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放,产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高,间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷,呼吸面积减小；肺顺应性下降,肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜,可出现胸腔积液;以上因素导致呼吸功能不全,出现低氧血症,代偿性过度通气低碳酸血症或相对性低肺泡通气;3.简述PTE发生肺梗死的机制答：肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死.由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等三重氧供,故肺栓塞时只有约15%的患者出现肺梗死;一般只有在有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供,才有可能导致肺梗死;4.PTE的体征有哪些答：呼吸系统体征,呼吸急促最常见,另有发绀；肺部哮鸣音和或细湿啰音,或胸腔积液时出现相应的体征;循环系统体征,包括心动过速；血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进P2>A2或分裂,三尖瓣区收缩期杂音;其他体征,可伴发热,多为低热,少数患者可有中度38℃以上的发热;5.简述PTE时心电图表现答:大多数病例呈非特异性的心电图异常;最常见的改变为窦性心动过速;当有肺动脉及右心压力升高时,可出现V1～V2甚或V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征即I导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等;对心电图改变需作动态观察,注意与急性冠状动脉综合征相鉴别;6.PTE的胸部X线为答：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,肺不张侧可见横膈抬高,有时合并少至中量胸腔积液;7.急性PTE分为那三型,其特点是答：1．高危大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mlnHg,持续15分钟以上;此型患者病情变化快,预后差,临床病死率>15%,需要积极予以治疗;2．中危非大面积PTE 血流动力学稳定,但存在右心功能不全和或心肌损伤;右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现,超声心动图提示存在右心室功能障碍,或脑钠肽BNP升高>90pg/ml或N末端脑钠肽前体NT-proBNP 升高>500pg/ml ;心肌损伤：心电图ST段升高和压低,或T波倒置；cTNI升高>0.4ng/ml或cTNT升高>0.1ng/ml;此型患者可能出现病情恶化,临床病死率为3%-15%,故需密切监测病情变化;3．低危非大面积PTE 血流动力学稳定,无右心功能不全和心肌损伤;临床病死率<1%;8.PTE时华法林的用法答：在肝素/磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为3．0～5．0mg;由于华法林需要数天才能发挥全部作用,因此与肝素需至少重叠应用5天,当连续两天测定的国际标准化比率INR达到2.52.0-3.0时,或PT延长至正常值的1．5～2．5倍时,持续至少24小时,方可停止使用肝素,单独口服华法林治疗;应根据INR或PT调节其的剂量;。
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的风险和随访时间不足于得出准确的数据，尤其没有考虑到射频术后房颤晚期复发。
因此，单纯房颤节律控制而不抗凝治疗似乎并不能够减少卒中的发生，但节律控制却能减少那些抗凝治疗仍然发生卒中的患者，因此，综合性治疗可能有助于改善最佳抗凝治疗房颤患者的预后，不久将进行综合节律控制改善患者预后的对照试验包括EAST 试验，我们拭目以待。
(收稿日期2012-03-10)《2011年AHA 大面积肺栓塞与次大面积肺栓塞、髂股静脉血栓及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗指南》解读黄琳吴延庆[关键词]肺栓塞；深静脉血栓；慢性肺动脉高压；治疗；指南[中图分类号]R563.5作者单位：3300006南昌，南昌大学第二附属医院心内科每年有>250，000的美国人因静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)住院，存在较大的发病率和死亡率的风险。
尽管已有指导急/慢性VTE治疗的临床循证实践指南发表，但临床医生经常遇到资料稀缺、优化处理方案不明的VTE 。
尤其是急性VTE 的先进疗法(包括溶栓与导管治疗)的优化应用尚不明确。
2011年AHA 的这份指南报告了关于大面积肺栓塞与次大面积肺栓塞、髂股静脉血栓及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗建议。
目的在为临床医生对VTE 患者提供切实可行的优化处理，尽管如此，临床医生还应综合其它因素(包括患者意愿、生命质量、预期寿命及并发症)作出合理的医疗决策。
111肺栓塞(pulmonaryyembolis m ，PE)!!!!!!肺栓塞因据不同患者自身发病特点、危险因素、危险分层及并发症，病死率等进行亚组分型，主要分为“大面积肺栓塞”、“次大面积肺栓塞”、“低危肺栓塞”3组。
同时随着各种诊断技术的发展及更新，对于肺栓塞的预后提供了更多的评估依据。
如包括肺栓塞指数临床评分、超声心动图、计算机断层扫描、肌钙蛋白、钠尿肽、心电图等。
大面积及次大面积肺栓塞往往存在严重的右心功能不全，表现为至少以下一项：⑴右室扩张(在心脏超声及胸部CT 上右心室与左心室直径比>0.9)或在心脏超声时存在右心收缩功能障碍；⑵BNP>90pg/ml,NT-BNP>500pg/ml 或心电图改变(新发完全性或不完全性右束直传导阻滞，前间壁ST 段压低或抬高，T 波倒置)。
有的甚至合并心肌坏死肌钙蛋白I(>0.4ng/ml)或肌钙蛋白T>0.1ng/ml 。
大面积肺栓塞定义为急性肺栓塞伴有持续性低血压(收缩压<90mmHg 伴/不伴变力性支持至少15min ，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍)、无脉或症状性心动过缓。
次大面积PE 定义为急性PE 不伴全身性低血压(收缩压≥90mmHg)，但有右心室功能障碍或心肌缺血证据。
低危肺栓塞指存在急性肺栓塞但缺乏大面积或次大面积肺栓塞不良预后的临床指标。
急性肺栓塞的预防、治疗处理主要包括：⑴初始抗凝治疗；⑵药物溶栓治疗；⑶导管介入手术；⑷手术取栓；⑸植入下腔静脉滤器。
1.1初始抗凝治疗没有肝素诱导的血小板减少等禁忌症的肺栓塞患者应使用低分子肝素、伊诺肝素、普通肝素或磺达肝葵那来抗凝治疗；对于中高危肺栓塞发病概率没有抗凝禁忌的患者应给予抗凝治疗。
1.2药物溶栓阿替普酶为第一个被美国FDA 许可的肺栓塞溶栓药。
急性肺栓塞患者采用溶栓治疗是否受益，需考虑能否能控制可能发展的循环或呼吸功能不全及右心室功能不全、病死率，还应注意其他如慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及患者生活质量等。
溶栓绝对禁忌症包括：颅内出血；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性中万方数据风；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血倾向；近期椎管或颅内手术。
相对禁忌症为：年龄>75岁；正在使用抗凝治疗药物；妊娠；不能压迫止血的血管穿刺；创伤或持续时间较长的心肺复苏(>10min)；近期(2-4周)内脏出血；长期不能控制的高血压；难于控制的重度高血压(收缩压≥180mmHg,舒张压≥180mmHg)；痴呆；3个月后的缺血性卒中；3周内大手术史。
指南推荐大面积急性肺栓塞伴有可耐受的出血风险的患者可行纤溶治疗，次大面积急性肺栓塞伴低出血风险且有血流动力学不稳定呼吸衰竭，严重右心功能障碍或大面积心肌坏死的患者应考虑溶栓治疗；低风险肺栓塞，次大面积肺栓塞仅伴有轻微右心功能不全，轻微心肌坏死，没有临床症状恶化的患者不建议进行溶栓治疗，未明确的心脏骤停也不建议进行紧急溶栓。
1.3导管介入手术和手术取栓肺栓塞导管介入治疗的目的包括：⑴迅速降低肺动脉压力、右室张力和肺血管阻力;⑵增加全身灌注;⑶促进右室恢复。
一般采取的方法包括抽吸血栓、碎栓、流变溶栓3种。
进行导管介入治疗必须有严格训练及有相关设备的医务人员来操作。
对于大面积肺栓塞有溶栓禁忌症的患者及溶栓后仍不稳定的患者可接受介入治疗，对于次大面积的肺栓塞，应评估其预后情况判断是否需行介入治疗。
而对于大面积或次大面积的肺栓塞合并右心功能不全，在有溶栓禁忌症的情况下，急性手术取栓加体外循环也是一种紧急有效的治疗方法，一般情况下机械血栓切除术局限于主要的肺叶肺动脉分支，对于大面积栓塞的患者，肺血流量的改善及血流动力学的稳定是停止切除及溶栓的指针。
低危肺栓塞患者不推荐行介入治疗。
1.4植入下腔静脉滤器下腔静脉滤器植入是一种治疗及预防急性肺动脉栓塞再发的有效手段。
任何确诊的急性肺动脉栓塞如右活动性出血及抗凝禁忌应安装下腔静脉滤器，对于复发性的肺栓塞患者，无论是否在抗凝治疗均应植入。
同时使用一次性的滤器需定期评估，在特定时间窗回收。
安放滤器后无抗凝及活动性出血应恢复抗凝药物使用。
而对于有长期抗凝治疗禁忌的患者应选择永久滤器，对于急性肺栓塞心肺功能储备差的患者，应考虑安放下腔静脉滤器。
但安放下腔静脉滤器不做为常规抗凝及溶栓的辅助治疗。
此次指南还专门对反常性栓塞即由卵圆孔未闭所致的大面积及次大面积肺栓塞可考虑用心脏彩超或经颅多普勒进行危险分层。
对任何肺栓塞患者出现反常性栓塞可考虑手术取栓。
222髂深静脉血栓(Iliofemoraladeepaveinathrombo-s is，IFDVT)!!!!!!髂深静脉血栓(IFDVT)是指完全或部分任何部分髂静脉或股总静脉栓塞，包括或不包括其他下肢静脉或下腔静脉。
对于髂深静脉血栓的病人需接受初步抗凝治疗预防肺栓塞及深静脉血栓复发髂深静脉血栓患者，应当接受低分子肝素、普通肝素、磺达肝葵那抗凝，如怀疑或被证实有肝素诱导的血小板减少症的患者应当直接接受凝血酶抑制剂治疗。
同以往指南一样，华法林被在髂深静脉血栓的患者治疗中一直作为一线抗凝药物，在初始治疗中同肝素一起重叠至少5d，直到国际标准化比值(INR)≥2.0超过24h，以后调整INR在2.0-3.0。
最近实验数据表明口服直接凝血酶抑制剂达比加群对急性静脉血栓栓塞与华法林是同样安全有效的。
特别强调在儿童患者中，低分子肝素单药治疗方法对长期深静脉血栓治疗是合理的。
对于IFDVT患者使用抗凝药物的持续时间因根据危险因素，存在复发栓塞时间，抗凝耐受及出血危险因素，患者的临床表现来决定。
如伴有1个可逆危险因素的首发IFDVT患者3个月后应当停用抗凝治疗。
对复发性或无明显诱因下出现的IFDVT患者至少抗凝治疗6个月，并可以考虑无限期继续抗凝。
患有IFDVT 癌症的患者应当接受低分子肝素抗凝6个月。
压迫疗法对于预防栓塞后综合征是合理的。
但目前仍无直接证据证实压迫疗法的疗效。
IFDVT的患者应当每天穿30-40mmHg膝盖高的弹力加压袜(elastic compression stocking，ECS)至少2年，既往有髂深静脉栓塞及有症状的栓塞后综合征是合理的。
而既往有IFDVT合并严重水肿的患者每天穿30-40mmHgECS连续间歇性重启加压是可考虑的。
任何急性远端深静脉栓塞同肺动脉栓塞一样如有抗凝禁忌症或活动性出血应使用下肢静脉滤器但一旦禁忌症及活动后出血消失应恢复抗凝治疗，一次性下肢静脉滤器应在合适的时间窗取出。
对于已经行抗凝治疗但仍有复发的IFVDT，患者应植入滤器，必要时植入永久不可回收性滤器，下腔静脉滤器不应当常规用于IFDVT这同肺动脉栓塞一样。
万方数据IFDVT 患者的溶栓治疗包括有系统性(全身)溶栓、导管介入溶栓(CDT)、经皮机械溶栓(PMT)和药物溶栓(PCDT)，静脉血栓手术切除。
指南指出对于明显有肢体循环受损的IFDVT 患者应当给予CDT 或PCDT 。
一旦IFDVT 患者虽经抗凝但血栓仍迅速进展症状持续恶化，应当接受CDT 或PCDT.CDT 或PCDT 作为IFDVT 患者并低出血风险为一线治疗手段。
因全身溶栓容易引起大出血等严重并发症，不推荐使用。
慢性DVT 的大多数患者或由高出血风险的患者不宜进行CDT 及PCDT 的治疗。
此外手术静脉血栓切除也是一种可行的方法。
经皮腔内静脉血管成形术及支架植入术联合血管内或手术溶栓已常规应用于治疗梗阻性病变及防治急性IFDVT 患者再发栓塞。
对于单独发生的股总静脉梗阻性损伤，仅进行经皮股静脉血管成形术是合理可行的。
对有明显栓塞后综合征和髂静脉梗阻的患者支架植入术可改善症状促进溃疡愈合。
值得注意的是，在支架植入后的患者应同未行植入术的患者一样应用相同剂量、相同监测和治疗时间的抗凝药物。
如支架植入术后仍有再次形成血栓的风险患者需联合应用抗血小板及抗凝药物。
333慢性栓塞性肺动脉高压(chronic3thromboem-bolic pulmonary hypertens ion ，CTEPH)!!!!!!CTEPH 是指有近端栓塞性梗阻和远端肺循环重构所致肺动脉压升高及进行性右心衰以呼吸困难、疲劳及运动耐力受损为表现得综合征。
根据血栓的解剖部位及血管壁的病理共有四大类肺梗阻疾病。
1型为发生在主肺动脉或叶动脉的新鲜血栓；2型内膜增厚和纤维化伴或不伴有序的段动脉近端血栓；3型纤维化、内膜成网和增厚伴或补办仅段动脉或亚段动脉远端有序血栓；4型微小的远端动脉病变不伴有可见的血栓栓塞性疾病。
对CTEPH 患者的诊断检查应该包括病史、体格检查、肺动脉及侧位胸片、心电图、肺功能检查、血气分析、V/Q 肺扫描、右心导管检查和常规侵入性肺血管造影。
其中肺血管造影在肺血管解剖定义上是诊断“金标准”。
患者如右不明原因的呼吸困难、运动耐力减低或右心衰竭的证据，伴或不伴肺动脉压增高应进行CTEPH 评估，急性肺栓塞6周后用超声对患者持续增高的肺动脉压进行评估，可监测到有可能发展成CTEPH 。
研究表明，对于CTEPH 患者应及时评估并行肺动脉血栓内膜剥除术并应接受长期抗凝治疗。
仍患残余肺动脉高压且不适合手术的患者应考虑行靶向药物治疗。
对不复杂的肺动脉栓塞和深静脉血栓的标准化管理已经出现很多很好的阐述，本指南不仅对肺栓塞进行严格的危险分层实行分层管理治疗，通过严格分层评估风险及预后，根据危险分层分别采取相应的治疗措施。