周围型肺癌CT诊断

周围型肺癌CT诊断CT Diagnosis of Peripheral Lung Cancer第二军医大学附属长征医院影像科，上海200003肖湘生肺癌的发病率及死亡率居高不下，然而误诊情况仍不少见。

随着现代影像技术的迅猛发展，对肺癌的影像研究也从单纯的形态学扩展到分子生物学、细微征像的病理对照等多层次上。

但目前影像科工作中主要还是应用形态学和密度及增强。

一、扫描技术对周围型肺癌的诊断和研究主要还是应用CT，因为CT有着最佳的空间与对比分辨力的高度统一。

具体的应用技术有薄层扫描、HRCT、动态增强扫描、双能CT扫描、靶扫描等。

这当中我们倡导靶扫描，其含义是窄准直与小FOV相结合，技术参数：小FOV(包括纵隔和一侧肺，20～25cm)，扫描层厚约为结节直径的1/3～1/2，根据结节大小而定，取2～5mm，p=1～2，重叠40％～100％，标准算法重建(使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；软组织算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定)。

若FOV 小于20cm，则噪声等的增加将使分辨力不能进一步提高，甚至会降低；若FOV 太大，则分辨力下降，将失去靶的意义。

靶扫描一方面提高了分辨力，另一方面有助于详细的密度分析，在靶扫描的基础上，可以更好地完成上述各种扫描，尤其建立时间－密度曲线，同时还可以结合选择性血管造影进行CTBA和CTPA 的研究。

缺点是覆盖范围较小，常需与常规扫描同时使用。

靶扫描与“靶重建”不同，后者在常规螺旋CT数据的基础上缩小FOV、并重叠重建，虽然图像较常规要好，但较常规螺旋CT并不增加信息，其优点是不需再扫描。

其它技术各有其特点：薄层扫描一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力)，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化等的检出；HRCT则明显提高了空间分辨力，有助于细节分辨，尤其显示结节－肺界面、支气管充气征等最佳，但噪声大、放射剂量大，缺乏容积性；双能CT扫描：通常选用80kv 和120kv或更高，进行同层面扫描和密度对比，密度对比(CT值)改变越大，钙质含量越多，但Swensen等的多中心研究(2000)否定了其作用。

动态增强扫描是近年国内外研究的热点，Swensen等(2000)最近总结了一个包括了7个研究中心的多中心研究结果，肯定了其诊断价值。

时间－密度曲线(time-density curve, TDC)：能够更准确地反映结节血供特点(强化特征)：快速团注造影剂后，对结节最大层面进行连续同层面动态扫描，然后对同一兴趣区(ROI)进行密度测定，建立曲线。

为了比较真实地反映SPN的密度，通常建议以最大截面的60％面积或60％直径的圆形或椭圆形区域为ROI来测定平均CT值；若有坏死、钙化则应避开，选择实性软组织区域测量。

CT后处理的发展很快，但其对周围型肺癌的应用研究尚少，主要用于补充说明，包括多层面重建、3D－SSD、MIP、滑动薄层块技术及4D等。

二、征象评价周围型肺癌的CT征象包括形态、内部结构、瘤-肺界面以及邻近改变等，血管相关性则贯穿上述各方面。

1．分叶征(lobulation)：指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。

病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一、生长速度不同有关；二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶；三是与次级肺小叶的限制作用有关。

深分叶征对周围型肺癌有重要意义。

2．胸膜凹陷征(pleural indentation)：胸膜凹陷征形成的基本条件是瘤体方向上的纤维化收缩而胸膜没有增厚粘连，瘤体内纤维化是该征的根本动力，这其中主要是胶原纤维，不同组织类型的肺癌，因其纤维化程度不同而有不同程度的胸膜凹陷表现；影响的外部因素主要是瘤体与胸壁胸膜的距离，距离太大难以形成该征。

表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚(胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入)。

CT上主要有三种表现：①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切；②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由１条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；③水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。

我们也从CT、MRI二个角度重新分析了典型与不典型胸膜凹陷征的表现，通过合理运用这二种技术，可以提高典型胸膜凹陷征的准确性。

充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键。

3．毛刺征(spicula)：瘤-肺界面清楚(即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨)，但不光滑，表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗，典型者也称放射冠；部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。

需要与充血征鉴别，后者表现为结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。

4．密度(density)：密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。

密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TDC，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期(30～40s)、延迟(约4～5min)。

密度测定的技术要求：①图象重建采用标准算法；②使用区域值(ROI)，区域象素不少于最小值(一般为14个pixel)，如前所述对于均匀结节采用60％面积或直径取ROI，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；③分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响，并应避开钙化、坏死及空洞等。

动态增强的研究近年较为热门，Swensen等的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均40HU)明显高于良性组(平均11HU)，并认为以20HU为阈值可有效鉴别良恶性结节，Yamashita等的结果相似；最近在一个严格控制的多中心研究中，Swensen 等对356个结节(171个恶性)的研究结果是恶性强化值38.1HU，良性强化值10.0HU，以15HU为阈值，其敏感性98％，特异性58％，准确性77％，≤15HU 诊断良性可靠性高。

国内也有不少研究，并将结节分为三类，提出强化值≤20HU 高度提示良性，20～60HU提示恶性，>60HU以炎性结节可能性增加，我们的研究结果与此一致。

增强的方式上，早期瘤灶强化多不均匀，晚期多趋均匀。

Yamashita等将强化形式分为4型，认为趋中央的强化包括均匀强化提示肺癌诊断，而趋周边的强化或包膜样强化则提示良性病变。

对瘤体内微血管密度(MVD)的研究发现，微血管密度与CT增强幅度呈正相关，腺癌的MVD高于鳞癌，低分化者的MVD高于高分化者，且与淋巴结转移、远处转移及预后相关，刘士远等认为高MVD意味着预后不良。

5．结节征(nodule sign)与空泡征(vocule sign)：前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。

这两个征像常共存，提示早期肺癌的诊断。

6．空洞征(cavitation)：指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。

影像上定义为大于相应支气管经2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。

肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。

壁厚度≤4mm 倾向于良性，≥15mm倾向于恶性。

7．支气管征(broncHUs sign)：上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管充气征(air bronchogram, AB征) 。

这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。

良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。

恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见；至于支气管的外压性改变则无定性意义。

8．钙化：对于一个周围性肺结节而言，出现钙化并不能排除肺癌，但钙化的出现仍然高度提示非肺癌病变。

明显的钙化在普通CT上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏。

国外作者将钙化定义为CT值大于164HU的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为100HU，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。

需要注意HRCT常可出现假阳性，由于高分辨力算法的边缘增强效应可将非钙化结构误为钙化，慎用。

视窗phantom CT技术是用于分辨密度的一种很好的方法，调整窗宽至最小(0-2HU)，凡密度在窗中心以上的结构均可显示。

国外将显示钙化的窗中心定为164HU，我们则根据实际情况，将窗中心根据需要设定不同值，多次评价可较好地了解密度分布情况而非单一评价，这样可提高敏感性。

9．棘状突起(spiculate protuberance)：由于认识上的不一致，其意义有待进一步评价，一般认为这是一种介于分叶和毛刺之间的结构，较粗大，至少一侧膨隆，对周围型肺癌诊断有积极意义。

10．血管集中征指肿瘤结节与肺内血管之间的密切关系，CT上将一支或几支血管达到瘤体内或穿过瘤体、肺血管被牵拉向肿瘤移位、血管达到瘤体边缘截止等归于血管集中征。

从影像认识上尚未明确该血管是何种血管，也有作者称为支气管血管集中征，按此含义应指肺动脉分支；黄佐良等认为该征形成主要是“支气管动脉和其它动脉”，病理对照可发现出入肿瘤的动脉和静脉，但也未区分何种动、静脉。

Yang等作血管造影－病理相关性研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致，也是结核瘤毛刺征的病理基础，血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。

一般认为该征的出现有助于周围型肺癌的诊断，而有的作者认为只有肺静脉强相关性才提示肺癌的诊断，我们的工作尚未见到这种相关性。