外科营养近20年的进展与展望
手术后营养支持的最新研究进展
手术后营养支持的最新研究进展手术是治疗许多疾病的重要手段，但手术创伤会引起机体代谢和生理功能的改变，导致营养需求增加和营养摄入减少。
因此，手术后的营养支持对于患者的康复至关重要。
近年来，随着医学研究的不断深入，手术后营养支持的理念和方法也在不断更新和发展。
一、手术后营养支持的时机过去，人们认为手术后应该等到胃肠道功能完全恢复，即患者出现排气、排便后才能开始给予营养支持。
然而，最新的研究表明，早期营养支持能够更快地恢复患者的营养状况，减少术后并发症的发生。
对于大多数非胃肠道手术的患者，如果术后没有明显的胃肠道功能障碍，在术后 24 小时内就可以开始给予适量的营养支持，包括口服营养补充剂或通过静脉输注营养液。
对于胃肠道手术的患者，虽然术后胃肠道功能恢复需要一定的时间，但也可以在术后 24 48 小时内通过鼻饲或空肠造瘘等方式给予少量的肠内营养，以刺激胃肠道黏膜的生长和功能恢复。
二、营养支持的途径（一）肠内营养肠内营养是指通过胃肠道途径为患者提供营养物质。
与肠外营养相比，肠内营养更符合生理需求，能够维持胃肠道黏膜的屏障功能，减少肠道菌群移位和感染的风险。
目前，临床上常用的肠内营养制剂包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等，可以根据患者的胃肠道功能和营养需求进行选择。
此外，还有一些特殊配方的肠内营养制剂，如富含免疫营养素（如谷氨酰胺、精氨酸、ω 3 脂肪酸等）的制剂，能够调节免疫功能，促进术后康复。
（二）肠外营养肠外营养是指通过静脉途径为患者提供营养物质。
当患者的胃肠道功能严重障碍或无法耐受肠内营养时，肠外营养是必要的选择。
肠外营养制剂通常包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和矿物质等。
需要注意的是，长期的肠外营养可能会导致肝脏脂肪变性、胆汁淤积等并发症，因此应尽量缩短肠外营养的使用时间，尽早过渡到肠内营养。
（三）联合营养支持在实际应用中，常常采用肠内营养和肠外营养联合的方式，以满足患者的营养需求。
例如，在术后早期，当患者的胃肠道功能尚未完全恢复时，可以先给予部分肠外营养，同时逐渐增加肠内营养的量，直至完全过渡到肠内营养。
外科营养的新进展
万方数据
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肠切除、食管部分切除），术后也应早期经空肠造口或 经吻合口以远的营养管给予ＥＮ。ＥＮ制剂已不再是简 单的普通食物匀浆，各种预配置的ＥＮ制剂品种繁多， 功能齐全。整蛋白型、短肽型、专病型制剂可以满足各 类疾病人群的需要。整蛋白型ＥＮ制剂适用于多数消 化正常的使用者，因其渗透压接近等渗，输入后耐受性 好，较少发生腹胀、腹泻；短肽型制剂的营养成分已在 体外作预处理，在消化道内较容易被吸收，适用于外科 手术后存在消化道功能紊乱的患者。这些营养制剂除 提供人体所需的糖、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质外， 有些还添加了膳食纤维。由于膳食纤维分解后可产生 短链脂肪酸（ＳＣＦＡ），提供结肠细胞能量，并有维持肠 黏膜屏障和助于排便的功能，其作用引起特别关注。 随着内镜及影像学技术的发展，ＥＮ支持途径已从鼻胃 管、鼻肠管、手术行胃空肠置管造口发展到空肠穿刺置 管造口（ｎｅｅｄｌｅ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ）和内镜下经皮胃 造口（ＰＥＧ）、空肠造口（ＰＥＪ）。尤其是ＰＥＧ和ＰＥＪ的 应用，使患者无需行剖腹手术亦能直接给予ＥＮ。ＥＮ 的投给也从早先的一次性投给、间歇重力滴注发展为 使用输液泵连续维持。后者可以根据患者的耐受程度 自由调节输注速度，而且多数输液泵由微电脑控制，可 精确计算输注量，并设计有气泡和走空报警器，使得营 养液输入更准确、安全。
四、展望 经过４０年的发展，外科营养支持已走向治疗的概 念且目前的治疗已经能满足大多数患者的需要，但无 论基础研究还是临床实践仍有不少工作还有待完善。 基础研究方面，由于机体和细胞的代谢极其复杂， 如何继续增加细胞、分子水平的研究深度，探索疾病状 态下营养物质的代谢变化如细胞因子的产生，受体、载 体的功能、细胞内蛋白质信号转导的改变以及特殊营 养底物的作用机理等将成为今后基础理论研究的重 点。随着生命科学进入后基因组时代，外科营养代谢 与支持研究由传统内容和方法扩大至营养基因组学和 营养蛋白质组学。代谢组学技术既为外科营养学建立 了新的知识基础、研究工具和科学观念，也使营养代谢 与支持研究面临新的挑战。
外科病人营养支持治疗
● 目前营养支持治疗在外科各个领域已经受到广泛 的关注和应用，并且不断取得新的研究成果， 营养支持已经成为外科学的重要组成部分。
● 已经有大量的研究表明
（1）恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40%~80% 病人在确诊时，体重有明显下降者约占50%。
（2）在重症监护室（ICU），多数病人存在 重要器官或者多器官功能衰竭，营养 支持是重要的和不可缺少的抢救手段。
外科病人营养支持治疗 的临床应用及发展趋势
赵雍凡 四川大学华西医院
引言
● 营养支持被克氏外科列为20世纪医学重大 进展的首位。
● 1968年，由Dudrick、Randall等先后首创 了现代临床肠外营养和肠内营养（PN、EN ） 支持治疗。
● 到1975年，静脉营养经历了不加选择的 狂热应用阶段。
（3）在临床对营养问题的研究尚集中在少数专业， 大量专业疾病的营养问题研究是今后需要开展 进行也必定会开展的专业。
营养支持治疗的先进理论和技术，必将在医学 各个领域内开花结果。
（3）应激后病人有不同程度的“胰岛素抵抗”， 因而发生糖利用障碍，此时脂肪利用可正 常进行，因此，糖脂双能源是最佳供能方式。
（4）在营养方式选择上，EN比PN有更多的优越 性。在近代营养支持的发展历史中，PN是 首先为临床接受并被广泛应用的。其在外 科疾病中的治疗作用和产生的意义得到公认
随着研究的逐步深入，人们发现EN可以获得
目前都有相应特殊配方的PN或EN制剂。
● 由于营养制剂的科学化和护理技术的发展， 目前有关PN和EN的并发症已经很少发生， 如感染、高血糖、肠屏障功能减退、肝功能 损害、腹泻等等。因此外科病人只要需要者，
目前均能得到满意的营养支持治疗。
外科营养支持治疗的未来
外科营养支持的概况和进展
外科营养支持疗 法诞生于上世纪 ６ 年代 ，与 ｏ 抗生素的发展 、麻 醉学的进步 、重症 监护与器 官 移植 等一 起被 列 人 ２ 纪 的重 大 医学 进 展 ＿。 近 ０世 ｌ Ｊ 年来，逐渐发展起来 的、能起 到 “ 人工 胃肠 ”作
用 的 、以中心 静 脉 置 管 提 供 营养 支 持 为 途 径 的肠 外 营养支 持 理 论 有 效 地 提 高 了 手术 的 成 功 率 和生 存率 ，降低 了并发 症 的发生 。 １ 外 科营 养支 持 的历史 和进 展
维普资讯ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
沈阳医学院学报 Ｊ ｒｌｆｈ ｙ ｇ ｅｃ ｏ ｇ 第９ 第３ ２ ７ 月 ｏｎ ｅ ａ ｄ ａＣ ｌｅ ｕａｏＳ ｎ ｎ Ｍ ｉｌ ｌ ｅ 卷 期 Ｏ 年９ Ｏ
［ ．卒中与神经疾病 ， Ｏ２ Ｊ ］ ２０ ，９（ ） ８ — ８ ． ６ ：３３ ３４
各种成分单 独使用时 的高渗 问题 ，使 输注营养更 全面，更利于机体吸收，而且提高 了操作便利性 ，
减少 了感 染 机会 。Ｐ Ｎ的径 路 从 经周 围静 脉 发 展 到 经 中心静 脉 导 管 输 人 ，解 决 了外 周 静 脉 不 能 耐 受
高渗、低 ｐ Ｈ值 液的问题 。此外 ，Ｐ Ｎ制剂也得 到 迅速发展 ，一批质量好 ，营养价值高 ，使用安全 、 有效 的营养制剂相继问世＿ 。 ５ Ｊ
尽管 Ｐ Ｎ挽救了众多营养 障碍患者 的生命 ，但 对其不 良反 应 的认 识也逐渐 清晰。８ Ｏ年代 中期 ，
１１ 肠外营养 （Ｎ ２ ． Ｐ ） Ｏ世纪 ６ 年代 ，Ｐ ｏ Ｎ已经
在欧 洲和 美 国较 普 遍 地 应 用 于 临床 ，１ Ｏ年后 ，在
我 国 的 应 用 也 逐 渐 增 多 ＿ 。 １６ ２ ９ ８年 ，Ｄ ｄｉ Ｊ ｕｒ ｋ与 ｃ
外科营养
肠内营养制剂
以整蛋白为主的制剂： 以蛋白水解产物为主的制剂：
实际临床应用时分类
1、匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制 成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、 植物油和果汁等。 2、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需 消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。
要素饮食（element diet）
TPN的并发症及防治
1、与静脉穿刺置管有关的并发症 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、 血栓形成等。 2、感染及败血症 3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、 低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。 肠屏障功能减退。
合理的营养支持方法选择的原则
肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用 肠内营养。 周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先 选用中心静脉。 肠内营养不足时可用肠外营养加强。 营养需要量较高或期望短期改善营养状况 时可用肠外营养。 需较长时间营养支持者应设法应用肠内营 养。
1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、 甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。 2、要素饮食对胃肠道的意义 （1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2） 对肠粘膜的结构和功能的意义（3）排便 3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、 短肠综合征和结肠手术前后。 4、输入途径： 5、并发症：
肠外营养
外科营养
Surgical Nutrition
外科营养支持的历史回顾
1、1961年：脂肪乳剂的临床运用 2、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN 3、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食
人体的基本营养代谢
机体每天所需热量为1800~2000kcal。 或25kcal/kg/d。 机体能量来源比例：15%来自氨基酸， 85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持 时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料， 此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g） 之比为100 ~ 150:1。
外科病人的代谢及营养治疗
注意观察病人是否出现与营养治疗相关的并发症，如电解质紊
乱、酸碱平衡失调等。
营养治疗评估
评估治疗效果
定期评估病人的治疗效果，如伤 口愈合情况、免疫功能恢复情况
等。
评估生活质量
关注病人生活质量的变化，了解 病人对营养治疗的满意度和感受。
总结经验教训
对病人的营养治疗过程进行总结， 分析治疗效果和经验教训，为今
选择合适的营养补充方式
根据病人的实际情况，选择合适的营养补充方式， 如口服营养补充、管饲或肠外营养等。
营养治疗监测
监测病人的营养状况
01
定期监测病人的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估病
人的营养状况。
监测病情变化
02
密切关注病人的病情变化，及时调整营养治疗计划，以满足病
人代谢需求。
监测并发症
03
外科病人的代谢及营养治疗
目录
• 外科病人代谢特点 • 外科病人的营养治疗 • 外科病人营养治疗实施 • 外科病人代谢及营养治疗的临床意义 • 外科病人代谢及营养治疗的未来展望
01
外科病人代谢特点
代谢变化
01
02
03
分解代谢增强
外科病人由于疾病或手术 的应激，身体进入高分解 状态，蛋白质分解加速。
合成代谢受抑制
在分解代谢增强的同时， 合成代谢受到抑制，导致 肌肉萎缩和体重下降。
脂肪代谢改变
病人脂肪的动员和利用增 加，但脂肪酸氧化不完全， 可能导致脂肪堆积和酮症 酸中毒。
营养需求变化
蛋白质需求增加
外科病人由于损伤或手术，蛋白质需 求增加，以支持组织修复和免疫功能。
碳水化合物需求降低
脂肪需求适度增加
对病人生活质量的影响
赵丽萍-外科病人营养及进展
肠内营养
2．术后早期（24h内）开始给予EN，可以 降低感染等并发症，但是术后呕吐的发生率 增高；特别是术中未置管造口的病人，呕吐 发生率更高（Sigalet，2004）。
肠内营养
3．与PN和术后晚期EN相比，术后早期通 过喂养管输注或口服EN可降低术后感染并 发症、改善切口愈合、改变肠黏膜抗原表 达和氧合及器官功能、缩短住院时间。
营养状况的评定
（三）外科病人特有营养评分法
1．预后营养指数（Prognostic Nutritional Index，PNI） 2．营养风险指数（Nutrition Risk Index，NRI） 3．腹部创伤指数（Abdomen Trauma Index，ATI）
1 预后营养指数（PNI）
3．肱三头肌皮褶厚度（TSF）
皮下脂肪一般占全身脂肪含量的50％， 通过皮下脂肪含量可推算体脂总量 18～24岁组为4.19～14.17mm， 25～34岁组为4.13～16.14mm（王海 明，1986）。
4．上臂围（AC）
AC：被测者上臂自然下垂，取上臂中点， 用软尺测量 男性成年人AC在23.35～29.61cm之间 女性成年人AC在22.28～28.92cm之间
营养素需要量及供给
3．每日蛋白质的供给量为1.5～3g/Kg 4．日提供的非蛋白热量与氮的比例不超 过100kcal：1g（1g氮＝6.25g蛋白质） 5．同时补充适量的维生素和微量元素。
术前胃肠外营养
术前PN支持仅限于明显营养不良的且完 全不能进食的大手术病人，需要支持7～ 10d。
Assessment，MBA）
1 主观全面营养评价法（SGA）
2024年肠外营养支持总结范文
2024年肠外营养支持总结范文引言：近年来，随着肠外营养支持技术的不断发展和完善，肠外营养逐渐成为重症患者和手术患者的重要治疗手段。
2024年，在肠外营养支持领域，取得了一系列进展和成果。
本文将对2024年的肠外营养支持进行总结和回顾，并展望未来的发展方向。
一、肠外营养支持技术的发展1. 抗氧化和免疫调节：2024年，抗氧化和免疫调节在肠外营养支持中的应用逐渐得到重视。
新型的抗氧化剂和免疫调节剂的研发，有效降低了肠外营养支持过程中的氧化应激和免疫抑制，提高了患者的生存率和恢复速度。
2. 肠道微生物调节：肠道微生物在营养吸收和免疫调节方面具有重要作用。
2024年，通过调节肠道菌群的方式，有效改善了肠外营养支持患者的肠道屏障功能和免疫状态，降低了感染和并发症的发生率。
3. 个体化营养支持：2024年，个体化营养支持逐渐受到重视。
根据患者的病情和生理特点，定制化的肠外营养方案可以更好地满足患者的营养需求和治疗目标，提高了治疗效果。
二、肠外营养支持在重症患者中的应用1. 重症监护病房（ICU）患者：2024年，肠外营养支持在ICU患者中得到了广泛应用。
通过合理的营养支持，有效改善了ICU患者的营养状态和免疫功能，减少了感染和并发症的发生。
2. 创伤患者：2024年，创伤患者中肠外营养支持的应用得到了更多关注。
通过及时启动肠外营养支持，创伤患者的营养支持得到了补充，有助于促进创伤伤口的愈合和恢复。
3. 心脑血管手术患者：心脑血管手术患者常常因手术创伤和术后恢复期的代谢紊乱而出现营养不良。
2024年，肠外营养支持在心脑血管手术患者中的应用得到了广泛关注，有效提高了术后恢复情况和生存率。
三、肠外营养支持的挑战和解决方案1. 营养不良的评估和监测：2024年，虽然肠外营养支持的技术不断改进，但仍面临营养不良的评估和监测问题。
未来需要进一步研究和发展准确的营养评估和监测方法，以指导营养支持的实施和调整。
2. 肠外营养支持的并发症：2024年，肠外营养支持的一大挑战是并发症的发生。
2024年肠外营养支持总结（三篇）
2024年肠外营养支持总结____年肠外营养支持总结摘要：肠外营养支持是一种为无法通过口服摄入足够营养的患者提供营养的方法。
在过去的几十年里，肠外营养支持技术不断发展，取得了显著的进展。
然而，尽管已取得了许多成果，但仍存在一些挑战和问题。
本文回顾了____年肠外营养支持的研究进展和临床应用情况，总结了目前存在的问题，并提出了解决办法和改进措施。
通过对肠外营养支持的全面了解，可以更好地指导临床实践，提高患者的治疗效果。
关键词：肠外营养支持；研究进展；临床应用；问题与解决办法一、引言肠外营养支持是指通过静脉通路向无法通过口服摄入足够营养的患者提供所需的营养物质。
它广泛应用于临床上，特别是在重症患者、消化道手术后患者、肠功能衰竭患者等人群中。
肠外营养支持包括全肠外营养和肠外部分营养，通过静脉通路输入的合适的营养成分，能够维持患者的营养状态和免疫功能，促进患者的康复。
随着科学技术的不断进步和临床实践的发展，肠外营养支持技术也在不断革新和完善。
二、肠外营养支持的研究进展____年，肠外营养支持的研究取得了一些重要的进展。
以下是一些值得关注的研究方向和成果：1. 肠外营养支持的机制研究：近年来，人们对肠外营养支持的机制进行了深入的研究。
研究表明，肠外营养支持不仅能提供营养物质，还能通过调节免疫功能、维持肠道屏障功能、改善肠道菌群等方式对患者产生益处。
2. 肠外营养支持的新型技术：在肠外营养支持技术方面，研究人员不断探索新的方法和技术。
例如，利用微生物群落转移技术改善肠道菌群的平衡，提高患者的免疫功能；利用基因编辑技术改变食物的成分，使其更适合患者的需要等。
3. 肠外营养支持的个体化治疗：随着基因测序技术的快速发展，个体化治疗逐渐成为肠外营养支持的一个重要方向。
根据患者的基因型、代谢类型等个体特征来制定个体化的营养方案，可以更好地满足患者的营养需求，提高治疗效果。
三、肠外营养支持的临床应用肠外营养支持在临床上得到了广泛的应用，特别是在重症患者和手术后患者中。
2024年肠外营养支持总结范文
2024年肠外营养支持总结范文摘要：肠外营养支持作为一种重要的治疗手段，在2024年取得了显著的进展和成就。
本文通过收集、整理和分析相关文献，总结了2024年肠外营养支持的最新进展，包括肠外营养支持的适应症、技术改进和临床应用等方面。
随着科技的不断进步和理论的不断深入，肠外营养支持将为更多患者提供有效的治疗和护理。
关键词：肠外营养支持；适应症；技术改进；临床应用；未来展望一、引言肠外营养支持是指通过外源性途径提供营养物质，绕过肠道直接输入到血液循环系统中，以维持患者的生理功能。
它是一种重要的治疗手段，适用于那些无法通过口服或肠道摄入足够营养物质的患者，如消化道功能障碍、吸收障碍和肠道疾病等。
在2024年，肠外营养支持在适应症的选择、技术改进和临床应用等方面取得了显著的进展。
二、适应症的选择在2024年，肠外营养支持的适应症选择更加精准和个体化。
通过遗传学和代谢学的研究，我们可以更准确地判断哪些患者需要肠外营养支持，以及什么样的营养组合对他们最为适宜。
此外，心血管疾病、呼吸系统疾病和免疫系统疾病等特定病症的患者在肠外营养支持中也有了更加明确的指导原则。
这些研究成果的应用，将有助于减少不必要的肠外营养支持，提高患者的康复水平。
三、技术改进在2024年，肠外营养支持的技术得到了长足的进步。
传统的营养泵已经被更加智能化和自动化的设备所取代，这些设备可以根据患者的需要进行个性化调整，并通过监测和反馈机制来确保营养物质的输入与输出的平衡。
此外，新型的静脉插管技术和输注设备的使用，不仅减少了感染的发生率，同时提高了肠外营养支持的安全性和可接受性。
四、临床应用在2024年，肠外营养支持的临床应用范围得到了进一步的扩大。
除了传统的手术后和重症监护患者外，肠外营养支持已经在恶性肿瘤、代谢性疾病和慢性炎症性肠病等领域得到了广泛的应用。
在肠道微生态的研究中，肠外营养支持也发挥着重要的作用，通过调节肠道菌群的平衡，维持肠道屏障的完整性，防止细菌的转位和感染等。
2023年肠外营养支持总结范文
2023年肠外营养支持总结范文引言随着医学技术的不断进步和人口老龄化的加剧，肠外营养支持在临床实践中发挥着越来越重要的作用。
肠外营养支持是指通过静脉途径提供营养物质和能量，以满足患者的营养需求，改善患者的营养状况，帮助患者恢复健康。
本文将对2023年肠外营养支持的发展进行总结。
一、肠外营养支持的进展1. 肠外营养支持技术的改进随着科学技术的不断发展，肠外营养支持技术得到了大幅度的改进。
目前，已经出现了更加安全、有效的静脉输液系统，方便了医生对患者进行肠外营养支持。
同时，新的营养配方的开发也为肠外营养支持提供了更多选择。
2. 肠外营养支持的个体化在过去的几年里，肠外营养支持的个体化已经成为一个研究热点。
通过对患者的个体情况进行综合评估，医生能够更精确地确定营养支持的方式和剂量，提供更符合患者需求的肠外营养支持。
3. 肠外营养支持的全程管理肠外营养支持需要全程管理，包括评估、制订计划、执行、监测和调整等环节。
2023年，肠外营养支持的全程管理将日益完善，以提高患者的接受度和预后。
二、肠外营养支持的挑战1. 营养支持的不均衡在实践中，很多患者接受不到足够的营养支持，或者接受了过多或不合适的营养支持。
这些不均衡可能会导致患者的营养状态不稳定，甚至出现并发症。
2. 肠外营养支持的安全问题肠外营养支持可能会带来一些安全问题，如感染、血栓、电解质紊乱等。
这些安全问题需要医护人员格外重视，加强监测和管理。
3. 肠外营养支持的经济负担肠外营养支持的费用较高，给患者和家庭带来了一定的经济负担。
在2023年，如何降低肠外营养支持的费用，提高患者的经济负担能力，是一个需要解决的问题。
三、肠外营养支持的发展方向1. 个体化肠外营养支持的推广在2023年及以后，个体化肠外营养支持将成为临床应用的重要方向。
通过精准的评估和管理，医生能够为每位患者制定最适合的肠外营养支持方案，提高营养支持的效果和患者的治疗效果。
2. 优化肠外营养支持配方的研发目前，已有一些新的肠外营养支持配方问世，2023年及以后，将继续加强肠外营养支持配方的研发。
2024年肠外营养支持总结
2024年肠外营养支持总结____年肠外营养支持总结肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以满足患者的营养需求。
肠外营养支持是一项重要的医疗技术，在临床中广泛应用于消化道功能障碍、肠梗阻等疾病的治疗中。
随着科技的不断进步和医疗技术的创新，肠外营养支持在____年取得了一系列重要的进展。
本文将对____年肠外营养支持的发展进行总结，主要包括以下几个方面。
一、营养支持的个体化在过去，肠外营养支持往往采用一套固定的方案来满足患者的营养需求。
然而，随着计算机技术的发展，个体化医疗逐渐成为了医疗领域的主流趋势。
在____年，营养支持也变得更加个体化。
医生可以利用临床数据、基因组学和代谢组学等信息，对每个患者的营养需求进行准确评估，并制定出针对性的方案。
这种个体化的营养支持能够更好地满足患者的需要，提高治疗效果。
二、高级肠外营养产品的研发在____年，高级肠外营养产品得到了广泛研发和应用。
这些产品不仅能够满足患者的基本营养需求，还能提供更多的营养物质，以促进患者的康复。
例如，一些含有特殊功能性成分的肠外营养产品，可以增强患者的免疫功能、改善肝脏功能等。
同时，一些新型肠外营养产品也注重口感和消化吸收的改善，以提高患者的生活质量。
三、静脉营养方式的改进传统的肠外营养方式主要通过中心静脉途径输注营养物质。
然而，这种方式存在一定的安全风险，如导管相关感染、血栓形成等。
在____年，科学家们不断努力寻找更安全的营养输注方式。
例如，经皮营养支持技术逐渐成熟，可以通过经皮导管将营养物质输送到患者的胃肠道，降低了感染和血栓的风险。
此外，纳米技术的应用也为肠外营养的输注方式提供了新的选择，可以通过纳米导管输送营养物质，提高生物利用度。
四、肠外营养支持的监测和评估在____年，肠外营养支持的监测和评估工作也得到了进一步的加强。
传统的临床评估方法主要包括体重、血液生化指标等，这些指标不能全面反映患者的营养状况。
随着新技术的应用，如生物传感器、基因测序等，患者的营养状况可以更精确地评估。
外科术后患者的营养时机
• 研究证实心脏术后病人，早期肠内营养是可行的，然而，单独肠
内营养很难达到合适的营养目标。
• 心脏术后营养国际多学科专家小组建议：面临营养风险的患者应
该在术后24小时内早期开始营养支持。对于存在再喂养综合征高 风险的病人，早期喂养应谨慎，喂养目标应满足主要营养成分和 微量元素的特殊需要。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
快速康复外科（ERAS）
• 快速康复外科（ERAS）现在被认为是许多外科专业的标准护理
和最佳实践。
• ERAS旨在“以病人为中心，以证据为基础，培养外科专业多学
科团队，引进外科专业设施，以减少病人手术应激反应，优化病 人生理功能，促进病人康复。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
胃肠道手术患者的营养支持
• 胰十二指肠切除术的病人是发生营养不良的高危人群 ， 一 项 多 中
心随机对照试验结论:早期通过鼻空肠管肠内营养增加了术后并发 症，因此不推荐胰十二指肠切除术后病人早期肠内营养。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
人，早期营养具有安全性和优越性。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
胃肠道手术患者的营养支持
• 研究证明，下消化道手术后的病人早期喂养是安全的，可以Biblioteka 期缓解肠梗阻和缩短住院时间。
• 随机对照试验和荟萃分析证实，进行胃肠道肿瘤切除术后的病人
，早期肠内与全肠外营养(TPN)相比，在营养不良发生率，患者 死亡率和生活质量等方面，具有优越性。
非胃肠道手术患者的营养支持
• 对于心脏手术来说，术后何时开始肠内营养的主要决定因素可能
外科营养支持的概况和进展(精)
外科营养支持的概况和进展[ 08-10-17 09:25:00 ] 编辑：studa20作者：王艳勋，赵东晖，冀慎泉【关键词】外科营养；肠内营养；肠外营养外科营养支持疗法诞生于上世纪６０年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入２０世纪的重大医学进展［１］。
近年来，逐渐发展起来的、能起到“人工胃肠”作用的、以中心静脉置管提供营养支持为途径的肠外营养支持理论有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生。
１外科营养支持的历史和进展１.１肠外营养(PN)２０世纪６０年代，ＰＮ已经在欧洲和美国较普遍地应用于临床，１０年后，在我国的应用也逐渐增多［２］。
１９６８年，Ｄｕｄｒｉｃｋ与Ｗｉｌｍｏｒｅ提出了热极一时的“静脉高营养”（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｈｙｐｅｒａｌｉｍｅｎｔａｔｉｏｎ）疗法，实现了对肠道功能障碍患者有效的ＰＮ支持。
１０余年后，对各类患者代谢改变有了更深入的理解，认识到过高营养会加重器官负担而导致代谢紊乱引起严重后果，“高营养”一词也随之不再使用［３］。
１９８７年，Ｃｅｒｒａ提出了代谢支持（ｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｕｐｐｏｒｔ）理论，旨在提供机体所需要的最低营养底物。
１９８９年Ｓｈａｗ提出了降低机体分解代谢或增加合成代谢的代谢调理（ｍｅｔａｂｏｌｉｃｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）的构想［４］。
以上方法和构想虽非尽善尽美，但均在特定的时期指导了ＰＮ的临床应用，起到了推动其发展的作用。
近年来，ＰＮ从理论到应用形式都发生了深刻变化。
目前认识到，ＰＮ的目的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复［４］。
在应用方面，临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液（ｔｏｔａｌｎｕｔｒｉｅｎｔａｄｍｉｘｔｕｒｅ，ＴＮＡ），混合在三升袋里一同输入，这种做法在很大程度上缓解了各种成分单独使用时的高渗问题，使输注营养更全面，更利于机体吸收，而且提高了操作便利性，减少了感染机会。
肠外营养现状及进展
Multiple traumatic bowel fistula
Enteral nutrition
collection and infusion for 5 months
GB papilla duodenum
stomach pancrease colon vena cava
免疫系统、伤口肉芽组织、各种炎性细胞、中枢 神经系统和造血系统等都依赖葡萄糖直接供能
脂肪代谢变化
脂肪动员加速，氧化增加，血中极低密度脂 蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸浓度增加 分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加， 合成减少
早期科学补充能量和氮以纠正一 次打击所致的高分解状态是临床 治疗的重要环节
二.肠外营养的现状及发展
1. 营养支持原则
应激早期（13 d） 蛋白质分解亢进，合成受抑 营养支持不可能阻止分解代谢 体内没有“储备”的蛋白质 蛋白质消耗、负氮平衡 器官功能受损 合适的营养支持时机： 在复苏成功之后，内环境必须稳定 “早期营养支持”的概念－ 伤后、术后24 48 h（不必更早）
高分解代谢特征
无并发症的严重创伤病人，REE通常在创伤后 3～5天达到高峰，随后缓慢下降 并发感染REE 数周或数月处于较高状态 发热增加能量消耗，体温每升高1℃，能量消 耗增加10%～15%
蛋白质代谢变化
应激
胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺 机体蛋白质分解 骨骼肌蛋白合成
蛋白质的代谢变化
临床营养基础 肠外营养现状及发展 （强调“全合一”的概念） 药理营养的应用及发展
为什么要进行营养支持？
营养不良在临床各科普遍发生
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作者单位:南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002)述 评文章编号:1005-2208(2002)01-0006-03外科营养近20年的进展与展望李 宁 黎介寿中图分类号:R6 文献标识码:A 1968年,Dudrick 与Wilmore 提出的“静脉高营养(in 2travenous hyperalimentation )”在临床实施后,外科营养出现了一个转折点。
我国在20世纪70年代初即引进外科营养支持的方法应用于临床,但直至80年代后期始得以较广泛地在临床推广应用。
近20年来,临床医师对其在治疗中的作用已有较深刻的认识,尤其在外科病人的治疗中,营养支持已成为一个有效的辅助治疗或是主要的治疗。
以此为基础,有关外科营养的目的与意义、概念与方法、理论与实用价值都有了较深入的认识和较大的发展。
1 营养支持的目的[1,2]传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源,以适应机体的代谢需要,保持瘦肉体(lean body mass ),促进病人康复。
特别是当肠道不能消化吸收营养时,肠外营养可提供必要的营养物质以维持机体所需,有利于继续治疗。
随着研究的深入,特别是在对感染、创伤等严重应激病人的临床观察中发现,各类疾病时机体有着不同的代谢改变,对营养物质的需求与代谢亦不同,营养支持并不是单纯地提供营养,更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢,以维持其基本结构,从而保持或改善组织、器官的功能及结构,达到有利于病人康复的目的。
2 脂肪制剂的发展[3～5]211 长链脂肪乳剂含12～18个碳原子的长链甘油三酯(LCT )。
其优点:(1)含能量高,氧化1g 脂肪提供37162kJ (9kcal )能量,输入较少水分的情况下就可供给较多的能量。
(2)提供人体必需脂肪酸和甘油三酯,维持人体脂肪组织的恒定,防止单用糖类进行肠外营养引起的必需脂肪酸缺乏症。
(3)等渗液体,可用于周围静脉营养。
(4)作为脂溶性维生素的溶剂和载体。
(5)无利尿作用,亦不自尿和粪中排出。
212 中、长链脂肪乳剂中链甘油三酯(MCT )含8～10个碳原子,易氧化,较少沉积在脂肪组织中,进入线粒体不需要生物氧化酶系统携带,易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶和肝内脂酶水解。
由于MCT 不含必需脂肪酸,MCT 在临床应用中应与LCT同时输注,以满足机体对必需脂肪酸的需要。
目前临床应用的MCT/LCT 乳剂的比值多为1∶1,系MCT 与LCT 的物理混合剂。
从严格意义上说,此物理混合乳剂涉及两种不同脂肪的代谢,两种成分的代谢中有相互作用的干扰,且有MCT 的优先水解,致乳化颗粒在脂肪分解过程中富含LCT ,进而MCT 对LCT 的氧化有阻碍作用。
213 结构脂肪为了优化肠外及肠内营养中的脂肪模式,特别是有利于危重病人的蛋白质合成而不影响肝和肺的功能,同时不损害机体的防御功能,近年来开始进行结构脂肪(structuredlipid ,SL )的研究。
SL 由结合于同一甘油骨架上不同脂肪酶组成,其产生首先为纯MCT 和LCT 的混合。
在催化剂条件下加热水解为游离脂肪酸(FFA ),随后FFA 随机再酯化成混合的甘油三酯分子。
现有资料表明,这些含MCT 、LCT 的结构脂肪乳剂与物理混合的乳剂相比,对烧伤及创伤动物模型的代谢应激更为有益。
目前已有将SL 用于术后病人的耐受报告。
为了将甘油三酯的节氮作用与鱼油的抗炎作用结合,已有将不同比例MCT 、LCT 和鱼油酯化产生的结构脂肪用于肠外及肠内营养的动物实验及临床应用报道。
214 短链脂肪酸制剂短链脂肪酸(SCFA )由结肠内食物碳水化合物和非纤维多糖经细菌发酵产生。
SCFA 的83%由乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐组成,三者间恒定的摩尔比例为60∶25∶15。
由大肠吸收的SCFA 部分由粘膜细胞代谢,SCFA 对大、小肠粘膜有营养作用,特别是丁酸盐被认为是结肠细胞的主要氧化能源。
在SCFA 的作用机制中,提供能量亦是途径之一,乙酸供能1412kJ/g (314kcal/g ),丙酸2019kJ/g (5kcal/g ),丁酸2511kJ/g (6kcal/g )。
目前SCFA 尚处于动物实验和临床试用阶段,在动物实验中多用其钠盐,临床上系通过提供可溶性纤维,经肠道内细菌代谢产生SCFA 。
215 n 23、n 26脂肪酸制剂聚不饱和脂肪酸(PU FA )可分为n 23和n 26两类。
亚油酸是n 26PU FA 的一种,而α-亚麻酸属于n 23PU FA 。
外源性PU FA 可氧化供能,也可贮存于脂肪酸或进一步去饱和,延长为各种长链PU FA ,选择性进入细胞。
一些与休克、感染及器官衰竭有关的炎症介质包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是n 26PU FA 的代谢产物。
n 23PU FA 经去饱和及延长成廿烷五烯酸(EPA ),EPA 是合成另一类效能不高的花生酸系(前列腺素系列-3和白三烯系列-5)的前体,这些生化介质有对抗和阻止由n26PU FA产生花生酸的作用。
因此,增加外源性n23PU FA如鱼油,可更好地调节花生酸的产生,有促进免疫功能,减弱急、慢性炎症反应的作用。
3 氨基酸制剂的发展[1～6]311 平衡型氨基酸以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸,且相互比例亦应适当,称之为平衡型氨基酸液。
在临床应用时,应考虑氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足病人的需要,混合液中必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸,各种必需氨基酸之间的量应符合国际公认的模式。
随着对机体氨基酸代谢的研究深入,非必需氨基酸的重要性亦日益被认识。
氨基酸制剂的组分已由仅含8种必需氨基酸、2种半必需氨基酸及1种价格便宜的作为合成非必需氨基酸氮源的甘氨酸等11种制剂,增加至含14、17、18和20种氨基酸的制剂。
氨基酸成分的增加,可使血液中游离氨基酸水平降低,尿中排出更少,即转化利用更充分。
目前,国产的营养型氨基酸制剂比较多,氨基酸的浓度有3%、5%、7%、815%、10%和12%等。
较广范围的浓度选择,使营养制剂混合后输入适合病人的个体需要。
高浓度制剂适用于需要大量氨基酸补给及需要限制液体摄入量的病人。
312 非平衡型氨基酸31211 创伤、感染 支链氨基酸(BCAA)和谷氨酰胺(G ln)均被认为应在机体分解代谢时应用。
给应激病人输注含较高BCAA的复方氨基酸制剂有下述优点:(1)补充外源性BCAA,减少肌肉的分解。
(2)促进肝与器官蛋白质的合成,有利于机体从手术创伤中恢复。
(3)BCAA能在肝外组织中代谢供能,既有节氮的效应,又不增加肝脏负担。
由于平衡型氨基酸制剂中已有高达23%的BCAA,通常能较好地满足应激病人的需要,但对于合并有肝功能不全的病人,应用的氨基酸制剂则宜在平衡的基础上增加BCAA的比例,目前认为,含45%BCAA的复方氨基酸液对这类病人有较好的节氮与蛋白质合成的效果。
G ln对免疫系统的各个组成部分均有作用。
血浆G ln 除来源于小肠对食物蛋白的吸收,体内很多组织能够合成、释放G ln,其中最重要的是骨骼肌。
严重创伤、大手术、脓毒症时,机体蛋白质分解产物除了为糖异生和肝合成蛋白质提供前体外,还通过维持肌肉内的有效氨基酸池,为肌肉合成G ln提供氮源。
在应激状态下,单纯改善机体的氮平衡,而不维持血浆G ln浓度,可能是没有价值的,甚至可能损害机体的免疫系统,不利于病人的康复。
通过特殊的营养支持以增加肌肉和血浆G ln的浓度,改善机体应激时的免疫抑制状态,是免疫营养的重要内容。
31212 肿瘤 营养支持是肿瘤围手术期、放疗及化疗时的重要辅助疗法之一。
但营养支持提供给机体营养物质的同时,也可能促进肿瘤细胞的生长。
近年的研究证实,缺乏甲硫氨酸的营养支持可抑制肿瘤生长,将不含甲硫氨酸的营养物质用于肝细胞肿瘤模型大鼠,结果发现,无甲硫氨酸营养可通过促进肿瘤蛋白质分解而达到抑制肿瘤生长的作用。
缺乏甲硫氨酸的氨基酸液AO290和5-氟脲嘧啶对荷瘤鼠和临床胃肠道肿瘤病人有抗肿瘤协同作用。
31213 肾脏疾病 大部分肾衰病人有肌肉消耗、负氮平衡和蛋白质代谢紊乱,需要营养支持。
以往多供给以含必需氨基酸为主的氨基酸液,随着对机体蛋白合成代谢的研究及血液透析技术的发展,现在认为对肾衰病人进行营养支持,应由含必需及非必需氨基酸的平衡氨基酸液作为氮源,每日蛋白质供给量为110～115g/kg。
尿毒症影响蛋白质合成,因此氮的输入应在尿毒症症状适当控制后开始。
31214 小儿用氨基酸制剂 婴幼儿营养贮存量少,机体代谢旺盛,对营养需要量大,而体内酶系统尚未完全成熟,营养支持不仅要满足能量及细胞组织更新的需要,而且要供给身体发育的需要。
因此,除了成人的8种必需氨基酸外,精氨酸、酪氨酸、组氨酸、赖氨酸及胱氨酸对儿童也是必需氨基酸。
小儿用的制剂要求氨基酸种类齐全、量大、必需氨基酸量高(>40%)。
目前国内外均有小儿用氨基酸制剂。
4 营养药理学[7～9]营养支持的治疗效果,不仅是由于纠正和预防了治疗对象的营养不足,而且可能更重要的是通过其中特异营养物的药理学作用达到治疗目的,即营养药理学(nutritional pharmacology)。
近20年来,提出了疾病特异性(disease2spe2 cific)、组织或器官特异性(tissue organ2specific)和病人特异性(patient2specific)营养支持等概念,开始强调特异性营养物质及其营养效率、经济作用的重要性。
5 免疫营养[7～9]对感染、创伤等严重应激病人的临床观察发现,在高代谢病理过程中或器官功能衰竭时,往往伴有免疫功能的低下或障碍,感染性并发症是影响重症病人治疗效果的主要原因,临床给予积极的营养支持并不能使重症病人免疫功能恢复,疾病的预后仍然较差。
90年代以来,一系列相关研究表明,某些营养物质不仅能防治营养缺乏,而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能,维持正常、适度的免疫反应,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害的或过度的炎症反应,维持肠屏障功能等。
近年来将这一新概念称之为免疫营养(immuonutrition)以明确其治疗目的。
有关这方面的研究是现代外科的发展方向之一,具有免疫药理作用的营养素亦随着研究的进展日趋增多,目前研究较多并已开始应用于临床的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n23脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。
6 生态免疫营养[10]在免疫营养的基础上,近年来又提出生态免疫营养(e2coimmune nutrition),即在肠内营养配方中,除增加前述营养素,又增加乳酸杆菌、双歧菌,如lactobacillus plantarun 299,lactobacillus ruteri。