临泉县留守儿童之家建设逐人登记表
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
1 / 151 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
2 / 152 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
3 / 153 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
4 / 154 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
5 / 155 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
临泉县留守儿童之家建设逐人登记表
临泉县留守儿童之家建设逐人登记表2012年2月学校名称姓名性别年龄年级家庭住址家长姓名在何地打工联系方式备注 新集小学马草原男13六杨小街乡赵小庄马俊临平131********新集小学赵放俊男13六杨小街乡赵老庄赵峰织里6234443新集小学郭丹丹女13六杨小街乡新集大郭庄郭勇临平138********新集小学郭天祥男14六杨小街乡新集小郭庄郭敬临平138********新集小学赵创业男13六杨小街乡王老赵老庄赵正喜宁波131********新集小学明贝贝男13六杨小街乡新集明庄明新联杭州新集小学张龙男13六杨小街乡张庄张平均杭州新集小学王雪萍女13六杨小街乡新集王庄王明杭州 134********新集小学张成成男12六杨小街乡新集大张庄张怀银杭州158********新集小学杨思文女13六杨小街乡新集杨园王秀敏临泉新集小学王萍女14六杨小街乡新集杨庄王红亮宁波新集小学王田田女13六杨小街乡新集大郭庄王灯全东莞183********新集小学王苗苗女12六杨小街乡新集明庄王海建宁波158********新集小学王碰碰男13六杨小街乡新集明庄王海建宁波132********新集小学杨喜杰男12六杨小街乡柳大杨楼杨海东东莞158********新集小学王智慧女13六杨小街乡韩庙王成磊路桥138********说明：1、留守儿童：是父母双方或一方外出打工，留守在家的儿童；2、父母双方离异或去世在备注栏注明。
3、此表纸质一份，电子一份。
学校名称姓名性别年龄年级家庭住址家长姓名在何地打工联系方式备注新集小学南晓雪女13六杨小街乡白集南龙长河150********新集小学郭士亮男14六杨小街乡新集小郭庄郭春夫苏州139********新集小学王奥迪男13六杨小街乡王老姚庄王彪路桥137********新集小学张俊龙男12六杨小街乡新集张雷温州189********新集小学王玉明男13六杨小街乡王老王庄王志鹏杭州182********新集小学郭大帅男13六杨小街乡新集小郭庄郭广建北京137********新集小学张海翔男14六杨小街乡新集白集张兴峰临平153********新集小学赵清虎男13六杨小街乡姚庄赵庄赵灯国温州151********新集小学王呈祥男13六长官镇大刘庄小赵行政村王军伟杭州139********新集小学刘乐伟男14六杨小街乡新集小郭庄刘金普广州158********新集小学张紫薇女13六杨小街乡新集大张庄张海军郑州135********新集小学杨秀娟女12六杨小街乡新集赵庄杨大全路桥新集小学白敏女14六杨小街乡新集白庄白玉峰江苏138********说明：1、留守儿童：是父母双方或一方外出打工，留守在家的儿童；2、父母双方离异或去世在备注栏注明。
留守儿童登记表
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
联系电话
父亲
联系电话
外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
小学留守儿童基本情况登记表 及 汇总表全集文档
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
2021.9
父母外出
情况
姓名
外出时间、外出地点
联系 /
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名与学生的关系详地址联系 /关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
教师
/
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
是否愿意担任组织管理工作
是（ ）否（ ）（请在所选内容括号内打“√”）
组织管理策划工作所需条件：业余时间较为充分、热心公益、愿意服务大家、善于沟通协调，具备方便的联系条件。
个人学习、工作简历
所在单位意见：
签 章：
年 月 日
团县委意见：
签 章：
年 月 日
留守儿童基本情况汇总表
学校： 填报时间：
序号
姓名
班
级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、
监护形式
关注的
主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地
母亲外出地
精品文档，你值得精品文档，你值得期待
期待
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
凤冈县志愿者注册登记表
申请时间： 年 月 日
欢迎参加志愿服务爱心之旅。以下项目请认真填写完整（便于组织者安排），公开印发的编组资料只体现姓名、工作单位、 和QQ，如需保密请加*注明
一寸
照片
姓名
性别
出生年月
身份证号码
政治面貌
工作单位及职业
四(1)留守儿童登记表
序号班级姓 名
性
别
出生年月家庭住址
留守
类型
留守原因及家
庭基本情况
监护人
与监护
人关系
联系电话
(监护人)
1四（1）徐潇女20030725燕子砭镇潘家坝村三组半留守母亲外出打工沈金兵父女151******** 2四（1）沈金泰男20041211燕子砭镇沈家坪村三组全留守父母亲外出打工沈金莲祖孙158******** 3四（1）张树宝男20040630燕子砭镇沈家坝村三组半留守母亲外出打工张玉能父女136******** 4四（1）张倩女20041028燕子砭镇沈家坪村四组全留守父母亲外出打工张兴文祖孙187******** 5四（1）李馨女20040412燕子砭镇栗子园村三组 全留守父亲外出打工李培忠其他135******** 6四（1）丁雅娟丁雅娟20040419燕子砭镇枣林坝村七组 半留守母亲外出打工丁应武父女150******** 7
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留守儿童信息情况登记表excel模版下载
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
留守儿童登记册
备注（QQ)
备注（QQ)
备注（QQ)
序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表备注qq备注qq备注qq序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344中心小学留守儿童基本信息登记表联系电话代理家长联系电话备注qq
中心小学留守儿童基本信息登记表 序号学生姓名 性别 年龄 所在年级 户籍地 监护人姓名 联系电话 委托监护人 联系电话 代理家长 联系电话
中心小学留守儿童基本信息登记表 序号学生姓名 性别 年龄 所在年级 户籍地 监护人姓名 联系电话 委托监护人 联系电话 代理家长 联系电话
中心小学留守儿童基本信息登记表 序号学生姓名 性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 年龄 所在年级 户籍地 监护人姓名 联系电话 委托监护人 联系电话 代理家长 联系电话
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
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留守儿童档案登记表
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留守儿童信息收集模板(小学、初中、高中)
序号
**必填 学生姓名**必填
1 2 3
亳州市 亳州市 亳州市
涡阳一中 涡阳一中 涡阳一中
高一 高二 高三
赵** 赵** 赵**
学生亲情号码登记表
父亲电话号码（若为异地手 父亲姓名
前面要加“ 机，前面要加“0”；若为固定电 话，格式为“区号+固话号码”，区 格式为“区号+固话号码” 号与固话号码之间不用符号分隔） 号与固话号码之间不用符号分隔） 本列为文本格式） （本列为文本格式）*父亲母亲电话 必填一个
母亲姓名
母亲电话号码（若 为异地手机， 为异地手机，前面要加 若为固定电话， “0”；若为固定电话， 格式为“区号+ 格式为“区号+固话号码 ”，区号与固话号码之 间不用符号分隔）（ ）（本 间不用符号分隔）（本 列为文本格式） 列为文本格式） 0558721**** 0139******** 0551234****
赵** 赵** 赵**
0139******** 0551233**** 138********
刘** 刘** 刘**
留守儿童之家（高中） 留守格 小学按照“小一” 小六” 式填写； 式填写； 填写“ 必须与“ 地市（填写“ 学校名称（必须与“号簿 初中按照“初一”至“初三”填 初中按照“初一” 初三” **市”**必 **市 **必 登记表”中的“学校名称” 登记表” 中的“ 学校名称” 写； **必填 必填） 高中按照“高一” 高三” 高中按照“高一”至“高三”填写 填） 保持完全一致 **必填） 。 **必 不能填写除此范围之外的内容 **必 填）
留守儿童登记表
史广丰
爷爷
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
钱月月 崔景涛 李乔 崔赛雅 崔紫豪 崔甜甜 崔怀波 周雪静 崔杰 时瑞杰 卢珊珊 年乐 郝虎
女 男 女 女 男 女 男 女 男 女 女 男 男
199810 199702 199810 199906 199804 199803 199812 199709 199807 199702 199704 199810 199804
女 男 男 男 男 男 女 男 男 女 男 女 男 女 女 女 女 女 女 女 男 男 女 男
199710 199803 199811 199812 199509 199801 199712 199812 199901 199604 199905 199808 199709 199803 199905 199712 199911 199809 199812 199904 199712 199906 199510 199802
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
崔莹莹 梁陈 年同航 陈鸿飞 朱相国 蒲金虎 杨梦茹 陈扬 史正瑞 章雪 崔祥祥 年萌萌 李仔翔 潘雅娜 崔丽梅 潘雅倩 宋雪薇 曹雅宁 潘敏 崔莹莹 钱刚 崔梦理 周悦悦 史俊伟
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18226576819 18652714161 15055283327 18715254435 15212154230 13500569276 8598333 8894029 15153838276 13665620634 15821657933 8893945 13855244245
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
是（）；否（）
父母一方外出、 另一方无监护能力
是（
）；否（）
无监护 能力
父亲（ ） 母亲（ ）
父母外出有无委托其他监护人
是（ ）；否（ ）
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
出生日期
外祖父姓名 外祖母姓名
出生日期 出生日期
受委托监护人姓名
息
其他特殊情况
死亡（ ）；失踪（ ）；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）； 被执行其他限制人身自由的措施（ ）；其他（ ）；
家庭经济来源 （可多选）
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
母亲姓名 户籍地址 现居地址 健康状况 残疾类别 （可多选） 残疾等级
大病病种 （可多选）
其他特殊情况
家庭经济来源 （可多选） 父母双方 同时外出
身份证号
联系电话 □现居住地址与户籍地址一致
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ）
视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；语言残疾（ ）；肢体残疾（ ）； 智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（）
一级（）；二级（）；三级（）；四级（）
是（ ）； 否（ ）
幼儿园（ ）；小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；未入园( )；辍学（ ）；不在学（ ）
监护情况一般（ ）； 监护情况良好（ ）； 监护落实不到位（包括无人监护、事实无人抚养、受委托监护人监护能力不足）（ ）
轻微涉法（）；吸毒（）；酗酒（）；流浪乞讨（）；其他（）
社会福利救助扶贫落实情况 （可多选）
复核人（签名）：
填表人（签名）：