儿童后中侧和后外侧移位肱骨髁上骨折和肘内翻畸形之间的关系
肘内翻与肘外翻
肘内翻与肘外翻肘内翻【概述】肘内翻最常见原因为肱骨髁上骨折，约占80％。
另肱骨远端全骨骺分离和内髁骨骺损伤、肱骨内髁骨折复位不良、陈旧性肘关节脱位也可造成肘内翻。
【治疗措施】治疗的目的是改善功能，矫正畸形。
一.手术指征：1.引起功能障碍或屈肘肌力减弱者。
2.肘关节疼痛尚未形成创伤性关节炎者。
3.肘内翻大于20°，畸形已固定者（伤后1～2年）。
4.肘内翻同时并发迟发性尺神经炎者。
二.手术方法：肱骨髁上楔形截骨及肱骨髁上“V”形截骨，以前者常用。
手术不仅要矫正内翻，同时须矫正内旋、过伸。
【发病机理】1.肱骨髁上骨折：为最常见的原因，约占整个肘内翻的80%。
有人报道肱骨髁上骨折并发肘内翻发生率可达30%～57%。
多数学者认为发生原因是由于骨折远端向内侧倾斜所致。
研究表明，骨折后复位不良、内侧骨质压缩嵌插、骨折外侧端分开及骨折远端内旋扭转是引起骨折远端内侧倾倒的主要原因。
2.肱骨远端全骨骺分离和内髁骨骺损伤：该损伤易产生骨骺早闭或肱骨内髁缺血坏死，使得内髁生长缓慢或停止，导致肘内翻。
3.肱骨内髁骨折复位不良。
4.陈旧性肘关节脱位。
【临床表现】肘关节伸直位内翻角明显增大，可达15°～35°，肘后三角关节改变，外髁与鹰嘴距离加宽；一般肘关节活动正常，但均有不同程度肌力减弱。
从X线照片上可侧量出肘内翻角度。
、肘外翻【概述】肘外翻最常见的原因是未经复位或复位不良的儿童肱骨髁上骨折和肱骨远端骨折。
儿童肱骨内外髁骨折未能及时复位或复位不良、肱骨外髁骨骺早闭或缺血性坏死及未经复位或复位不良的肘关节脱位均可致肘外翻。
【治疗措施】一般对无肘关节功能障碍和疼痛症状的肘外翻可不予治疗。
1.保守治疗：适用于早期肘关节骨性关节炎而临床症状轻，且肘关节功能障碍不明显的病人。
疼痛是最常见的症状，可进行理疗、按摩等物理治疗或服用阿司匹林等药物。
2.手术治疗：手术指征包括：①严重肘外翻畸形，且畸形稳定2年以上者。
儿童肱骨髁上骨折的治疗及肘内翻的预防
【 摘要 】 目的 结果
探讨儿童肱 骨髁上 骨折 的治疗 ， 并如何预 防肘 内翻的发生。方法
折采用单纯外 固定 、 内固定 ＋外 固 定 治疗 ， 察 骨折 愈 合 情 况， 定 术后 肘 关 节功 能 ，统 计 肘 内翻 的发 生 率。 观 评
所有病例 术后 随访 １ ６ Ｏ～ Ｏ个 月骨折均愈 合 ， 均愈 合 ４～６周 ， 平 肘关节 评分优 良率 ９ ． ％ ， 内翻 发生 率 ４２ 肘
根据 不 同情况儿童肱骨髁上 骨折 选用合 适的 治疗方 法， 良好 的复 位 、 固的 固定 、 牢 早期 正确的康 复
８７ 。结论 ．％
锻 炼 可 减 少肘 内翻 的 发 生 。
【 关键词 】 儿童肱骨髁上骨折 ； 复位 固定 ； 康复锻炼 ； 内翻 肘
儿童肱骨髁上骨折是 １ 以下儿 童最常 见的一种肘 部损 ０岁 的外 翻应力状态下 ， 伸屈 肘关 节 ； 在肘关 节呈 伸屈位 时 间歇性
发生 的骨折 ， 肱骨干轴线 与肱骨髁轴线 之间有 ３ 。～ ０ 的前倾 ０ ５。 角， 这是容易发生 的肱骨 髁骨折 的解 剖 因素。在儿 童期 ， 肱骨
下端有骨骺 ， 若骨折线 穿过 骨骺板 有可 能影 响骨骺 的发育 ， 因 而常 出现肘 内翻或肘外 翻畸形。儿童 由于韧带松 弛 、 过伸肘关 节 的相互关 系和髁 上区域的骨性结构 ， 这三个 因素容易使其 发生伸直 型髁上骨折 。 ３ ２ 肘内翻的发生机 制 ： ． 关于 肱骨髁 上骨 折 的并 发症 有较 多 报道 ， 如肘 内翻畸形 、 ｏ ｍａｎ挛缩 、 管损伤 、 Ｖｌ ｎ ｋ 血 交叉 克 氏针损 伤尺神经 、 术后骨折再 移位 等 ， 而肘 内翻是 儿童肱 骨髁 上骨折
２ 结 果
儿童肱骨髁上骨折的诊断及治疗要点
儿童肱骨髁上骨折的诊断及治疗要点，都在这里！严亚波儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，多见于5到10岁儿童，约占所有儿童骨折的5%。
儿童肘关节骨折中，80%为肱骨髁上骨折。
很多年轻医生第一次值班遇到的骨折就是儿童肱骨髁上骨折。
如此常见的骨折，对于每个刚刚进入临床工作的年轻医生都是一种考验，也是每个骨科医生需要掌握的骨折类型。
1肱骨远端的解剖和髁上骨折损伤机制肱骨髁上骨折是指发生在肱骨内外髁连线上方2~3cm处的骨折。
此类骨折为AO分类中的A 型骨折，属于关节外骨折。
最常见于5-8岁的儿童，约占全部肘部骨折的50%~60%。
临床上，依据远端骨折块的移位方向，髁上骨折可分为伸直型和屈曲型。
当跌倒时，肘关节处于半屈曲或伸直位，则出现伸直型骨折;若处于屈曲位，则出现屈曲性骨折。
伸直型骨折最为常见，约占98%，此次主要讨论伸直型骨折。
图1.伸直型肱骨髁上骨折肱骨远端分为外侧柱和内侧柱，中间由前方的冠状突窝和后方的鹰嘴窝连接，这个区域是肱骨由圆柱解剖形态转变为三棱柱的部位，骨质相对薄弱，是应力上的弱点，因而骨折风险高(图1)。
图2.肱骨髁上骨折的解剖如果肘关节过伸，鹰嘴抵在鹰嘴窝上作为支点，而前方关节囊向后牵拉肱骨远端，形成伸直型肱骨髁上骨折。
2伸直型肱骨髁上骨折的后内、外侧移位临床上，对于儿童肱骨髁上骨折的治疗应该充分考虑儿童自身的特点(肱骨髁上区域正在重建且骨皮质薄，肱骨下端无明显前倾角而不存在应力遮挡，肘部韧带比较松弛)。
儿童的骨膜较成人厚且坚韧，在儿童骨折的发生和治疗过程中，需要时刻考虑到骨膜的作用。
在伸直型骨折中，肱骨远端前方的骨膜可能被撕裂。
而后方骨膜可能完整，可以作为手法复位的铰链。
骨折块的移位方向有时候可以提示内外侧骨膜是否完整：如果骨折块向后内侧移位，提示内侧骨膜完整。
肘关节屈曲旋前可以使内后侧的骨膜紧张，可以纠正内翻和有助于复位。
如果骨折块向后外侧移位，提示内侧骨膜撕裂。
肘关节屈曲旋后有助于复位。
儿童肱骨髁上移位骨折致肘内翻畸形的探讨与预防
中图分类 号 ： ６ ３ ４ Ｒ ８ ．１
儿童 肱骨 髁上 骨折 ， 发 肘 内 度 。 并
翻的发生 率极 高 。我 院 １９ ～２￣ ９９ （７ ３
携带 角 。同样 １ 有桡 侧 倾 角者 ２例
有 ３例 出现 肘 内翻 畸形 ， 发生桡 系 年 使 用 保 守 方 法 共 治 疗 该 病 ５ ３ 结 果 ６ ５ 中解 剖复 位 ３ ６例 ７例 ，复 位 偏型 矫正 不足 ， 而非 过 度矫 正尺侧 例， 笔者 对 该组 病例 的肘 内翻畸形
归纳 起 外 固定 夹板 时 在外 侧 骨 折 线 上 缘 直位 ， 者位 于患 侧 的外后 方 ，双 翻畸形 的原 因有多 种说 法 ， 术 手对掌 分别 置于 肘 内 、外 侧 ， 掌 来有 ：①原 始 臂 旋 前 对 认 ．ｅ
１朱 探 用力 方 向相 反 ， 将近 折 端 向后上 方 臂 重 力 或 过 早 持 重 作 用 于 骨 折 端 ［ 】 伯 通 ． 讨 儿 童 肱 骨 髁 上 骨 折 肘
推顶 ；同时助手将前臂保持旋 前 造成 肘 内翻 。 有学 者认 为肱 骨髁 又
位 ，向下 牵拉 ，作 用力 向下 的 同时 上 内侧 松 质 骨 因外 力作 用 而 有 小
・
［ 】 天津 医学 杂 志 ，９ ３ ｌ（ ） Ｊ． １８ 。 １ ２ ：
１ ３． ｏ
（０７ ３ ５收稿 ／ 辑 ２０ —０ —０ 编
汤敏华 ）
５ （ ２ ６） Ｏ・ 总 ３
广西 中医药 ２０ ０７年 ８ 月第 ３ 卷第 ４ ｏ 期
肘内翻一种骨折并发症
肘内翻一种骨折并发症作者：唐勇来源：《中华家教》2017年第02期小明是一个9岁的小男孩，不慎被同学推倒。
经过X线检查后，结果提示小明左肱骨髁上骨折。
医生给小明施行手法复位后采用小夹板外固定，再做X线复查后示骨折复位良好。
医生对小明父母说，有一点需要提醒的是，别看现在复位效果很好，但比较容易出现一种并发症，就是胳膊往里拐——医学术语称肘内翻。
果然如医生所言，小明的骨折4周后已愈合，去除小夹板后，担心的事最终还是发生了。
要了解肘内翻畸形，我们首先要了解什么是肱骨髁上骨折。
肱骨髁上骨折是指肱骨（上臂骨）下端5厘米范围内的骨折，好发于10岁以下的儿童，男多于女。
为什么此处容易发生骨折呢，这就要从肱骨髁上的解剖形态来分析。
肱骨髁上的形态是扁而宽的，并且在它的前后各有一个凹窝，两窝之间仅有一层薄骨片相隔，其坚硬度可想而知。
再者，肱骨髁上处于密质骨与松质骨的交界处，为受力的薄弱点，因此容易发生骨折。
这种骨折虽然比较容易愈合，但它存在一个很常见的并发症即肘内翻。
正常情况下，当上肢向前伸直，并将掌心向上，你就会发现前臂和上臂并不是在同一条直线上，前臂轻度向外翻，这个角度正常范围在5～15度，这个角也就是我们所说的携带角。
若这个角度大于正常范围就叫肘外翻，小于正常范围就叫肘内翻。
携带角的功能是便于我们提携东西，前臂轻度偏外可使我们在提东西的时候不易与身体碰撞。
若胳膊往内拐，一方面影响上肢的美观，另一方面严重肘内翻将影响上肢的功能。
各种文献报道，肘内翻的发病率在8%～57%之间，说明它的发生率较高。
引起肘内翻的原因很多，但具体及确切的发生机理还不清楚。
目前对于预防肘内翻还没有十分有效的办法，因为肱骨髁上骨折即使是采用手术解剖复位，其肘内翻也可能会发生。
轻度肘内翻（携带角丧失并有内翻约10度），外观畸形不甚明显，不影响功能者不必进行手术矫正。
若肘内翻大于15度，观察一年畸形无进展，可做肱骨髁上截骨术矫正其异常形态。
肘内翻以预防为主。
儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的研究进展
儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的研究进展研究背景肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型之一，其特点是年龄较小、骨骼未成熟，韧带较松弛，容易发生肘内翻畸形。
肘内翻畸形是一种肘关节稳定性障碍，会导致肘关节功能受损，甚至影响日常生活。
因此，如何防治肱骨髁上骨折引起的肘内翻畸形，已成为临床工作者所关注的热点问题。
防治方法保守治疗保守治疗是一种常见的防治肱骨髁上骨折肘内翻畸形的方法。
根据骨折类型和患儿年龄，采取不同的治疗方案。
保守治疗主要包括以下几个方面。
抬高肘部在保守治疗中，保持肘部的抬高是非常重要的。
抬高肘部可以减轻肘内翻畸形的程度，避免肘关节的损伤。
在肘关节内部固定的基础上，常规手术治疗时同样需要抬高肘部。
应用各种固定器对于一些比较严重的肘关节内部损伤或骨折，医生可能会采用外固定技术进行固定，或者使用各种固定器来固定肘部。
在使用外固定器时，为了防止肘关节损伤，外固定器需要有一定的饰物，并需要定期更换。
进行物理疗法在保守治疗的过程中，物理疗法是非常重要的一部分。
物理疗法包括针灸、按摩和理疗等。
外科治疗对于肘关节内部损伤较严重的患儿及未能保守治疗有效的患儿，外科治疗是一种较好的选择。
外科治疗主要包括以下两个方面。
开放性骨折复位术开放性骨折复位术是一种有效的外科治疗肘关节内部损伤的方法。
该方法不仅可以减轻肘内翻畸形的程度，还可以修复软骨等适当位置，让骨折处得到很好的复原。
关节内镜下手术关节内镜下手术是一种微创性手术治疗肘关节内部损伤的方法。
该方法不仅能够检查肘关节的受损情况，还可以在不影响关节旋转范围和关节韧带稳定性的情况下，通过微创技术将骨折处修复到正确的位置。
研究进展随着研究的深入与技术的不断进步，对于儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形也有了更深入的研究。
肘窝外侧钉内固定术肘窝外侧钉内固定术是一种新型的手术方法，通过这种手术可以很好地固定肘部的骨折处，避免肘关节内部再次受伤，防止肘内翻畸形。
关节内镜下微创手术关节内镜下微创手术是一种逐渐被临床工作者所认可的手术治疗方法。
儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的研究进展(精)
儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的研究进展作者：杨红伟作者单位：广西宁明县人民医院，广西宁明县532500【关键词】肱骨髁上骨折;肘内翻;儿童儿童肱骨髁上部位在结构上最为薄弱，是松质骨与皮质骨交界处。
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，约占儿童全身骨折的26.7%，占肘部损伤的72%。
其中以伸直型多见，约占95%，伸直型中又以尺偏型多见，易并发肘内翻畸形[1]，影响肘部的外观及功能，越来越受到临床重视，随之产生的治疗手段也越来越多样化。
现就近年来国内外有关肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的概况作一综述。
一、对肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的认识1.发生率肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发症，发生率为3%～57%，平均30%[1]。
金德富等[2]根据手术入路分肘内侧切口、肘外侧切口以及肘后侧切口对肱骨髁上骨折进行治疗，结果三种手法入路的肘内翻发生率分别为16.2%、17.1%和80.6%。
肘内翻发生率与骨折移位情况有密切关系，尺偏型更易发生肘内翻，林伟枫等[4]对肱骨髁上骨折并发肘内翻的 44 例患者分析，发现有29例为尺偏型骨折未获得纠正。
国内外文献报告的肘内翻发生率参差不齐，有人认为其原因除了X线测量上存在误差外，与各家收治的骨折类型上存在统计学差异，以及未按骨折分型进行分类统计有关[5]。
2.肱骨髁上骨折分类标准1931年Felsenerch提出的分类标准至今仍被临床应用：Ⅰ型：无移位或几乎无移位;Ⅱ型：有移位，但骨折面间有接触;Ⅲ型：骨折面间无接触。
国内尚无统一分类标准，朱盛修(1982)按骨折移位情况分为4类：Ⅰ类为骨皮质无移位或称位很轻，无旋转或成角;Ⅱ类有轻度侧、后方移位，同时有旋转或成角;Ⅲ类有明显侧、后方移位超过1/3，同时有旋转或成角;Ⅳ类完全错位，骨折断端无接触。
陈博昌(1995)改进Gartland分类标准：Ⅰ型无移位;Ⅱ型移位但骨折片有接触;Ⅲ型严重移位骨折无接触。
并根据Ⅱ、Ⅲ型中远端骨折片向尺、桡移位分为二亚类，即ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB。
肘后切口肘正中结合外侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折的分析
（ 广东 阳春市 中医院骨一科 ，广东 阳江 ５ ２ ９ ６ ０ ０ ）
【 摘要 】 目的 探 讨肘 后 切 口肘 正 中结合 外 侧入路 治疗 儿童 肱 骨髁上 骨 折 临床疗 效 。方 法 选 取 自 ２ ０ ０ ７ 年 １ 月至 ２ ０ １ １ 年１ ２月治疗 的 ９ ８ 例
肱 骨髁 上 骨折 惠 儿 ，其 中 ５ ８例 采 用肘 正 中结合 外 侧 八路 分 为 Ａ 组、４ ０例 采 用外侧 入路 切开 复位 克 氏针 固定分 为 Ｂ组 ，随 访 ６ ～ ３ ６个 月 ，
２ ０ １ ３年 ４月第 １ １卷 第 １ ２期
表 ３ 用药不 当的情 况 ｎ（ ％）
・
临床研究 ・ ２ ４ ５
问题 。虽然本次分 析的没有一例 患者感染 ，我们 还是要注意要在抗 菌
药物的应用过程 中 ，加强用 药规 范 ，注重联合用 药 ，避免患者 出现耐
药性 。提 高治疗水平 。 参 考 文献 ［ １ 】 王辉． １ ４ ４ 例 阑尾 炎 手术 患者 围手术 期 抗菌 药物 应用 分 析 ［ Ｊ 】 ． 中 国药物 应用 与监 测， ２ ０ １ ０ ， ７ （ ３ ） ： １ ５ ２ — １ ５ ３ ． ［ ２ ］ 覃万文． １ ５ ５ 例 阑尾炎 患 者 围术 期抗 菌 药物 使用 的调 查 分析 ［ Ｊ ］ ． 安 徽 医药， ２ ０ ０ ９ ， １ ３ （ ３ ） ： ３ １ ９ － ３ ２ ０ ． 最 高 ，能够很好 的抑制和杀 灭致感染率较 高的细菌 。但 是在统计过程 中我们也发 现 ，我 院抗菌 药物的应用存在 疗程过 长，给药次数过 多等
发生 率差 异有 统 计 学意 义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。Ｆ ｌ ｙ ｎ ｎ肘 关 节功能评 定结果 ， Ａ组 ５ ６ 例 满意 ， 而 Ｂ组 ３ ４ 倒 满意 ， 两组比较 差异 有显 著性 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻的研究进展
・
临床小儿外科杂志 ２ １ 年 ４月第 ９ ００ 卷第 ２ Ｊｌ ａｏ Ｃｉ ｃｌ ｅ ｉｒ ｒ ｒ Ａ ｒ ２ １，ｏ９ ｏ 期 ｏ ｒ ｌ ｆ ｌ ｉ ｄ ｔｃ ｕ ｅ ，ｐｉ ００Ｖ １ ， ． ｉ ｎ ａ Ｐ ａ ｉＳ ｇ ｙ ｎ ｌ ．Ｎ ２
・
综述 ・
Hale Waihona Puke 肱 骨髁 上骨折 高发 年龄 为 ６～７岁 ，这个 年龄 阶段 儿 童肱 骨髁 上 区正 在重建 且 骨皮 质 薄 ， 易骨 容
折 ， 型 机 制是 上 肢 过 伸状 态 下 触 地 ， 端 移 位 大 典 远 概 占 ９ ％【 ５ ｛ 】 。由于肘 关 节强迫 过伸 ， 嘴作 为支 点使 鹰 应 力 集 中于远 端肱 骨 引起 骨折 ， 少数 屈 曲型 骨 折 极
四、 治疗 方法与 肘 内翻畸形 对 小 儿 肱 骨 髁 上 骨折 的 治疗 应 着 重 预 防肘 内
肘 内翻 的发生 机 制 主要 有： 远 折端 尺 偏移 位 ① 向内倾斜 ； 尺侧骨皮 质塌 陷； ② ③远 折端旋 转； 前臂 ④ 重 力 的剪力 和 力矩 作用 ； 骨折 断 端 问持续 存 在 的 ⑤
术治疗 ９ 例 ， ５ ５例发生肘 内翻。 二 、 理解剖 及发 生机理 病
早期 诊断
骨折 复 位后 早期 识别肘 内翻 的发 生 ， 预 防肘 对 内 翻有 着重 要意 义 。 过 ｘ线 对 比患肢与对 侧上肢 通 Ｂ ｕ ａ ｎ角 ， 以早期 诊断 和预 防肘 内翻。 常 由于 ａｍ ｎ 可 通 受 屈 肘 固定 位 置 的影 响， 能 准 确测 量 提 携 角 ， 不 因 此 一些 学 者试 图用 肱 骺 角（ Ｂ角） 肱 尺 角（ 骨 与尺 、 肱 骨 轴线 夹 角 ） 干骺 骨 十 角ｆ 、 于骺 与 骨干 轴线 夹 角） 、
小儿肱骨髁上骨折
屠连连
简介
肱骨髁上骨折以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30%-40%，好发年龄 为5-12岁。早期处理不当易发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸 形。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界 处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之 一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40。的前倾角， 这也与该处易发生断裂有密切关系。肱骨下端关节面向外侧倾斜，当 肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏斜5-15。的携带角。携带角过大称 肘外翻，过小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上 骨折易发生的晚期并发症。肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线， 当肘屈90。时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线上。 此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端之前面，有大血管和神经干通过。 骨折后，须注意有无伤及。
解剖概要
• 伸直位，前臂完全旋后时，前臂和上臂有 10－20°外翻（携带角）。（携带角：当肘关节伸 直，前臂处于旋后位时，臂与前臂并不在一条直 线上，前臂的远侧端偏向外侧，二者之间形成一 向外开放的钝角称为肘关节提携角。临床上一般 记为互补角的度数，正常约为10°——15°。） • 肱动、静脉和正中神经易被骨折端刺伤， 或被挤压在肱二头肌腱膜和骨折端之间。 • 桡神经与外髁较接近，也有被挫伤的可能。 • 尺神经经过内上髁的后方上骨折
• 此型骨折少见，多为直接暴力所致。 • 机制：跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴 力由肘部传至肱骨下端。
骨折线：由后下方斜向前上方；远折端向前上 方移位，有时合并向外侧或内侧移位，也可有旋 转移位，合并血管及神经损伤者较少。
屈曲型肱骨髁上骨折
• 治疗
• 原则和伸直型相似，但复位方向相反。
肱骨髁上骨折并发肘内翻临床分析
肱骨髁上骨折并发肘内翻临床分析作者：林发明来源：《医学信息》2014年第04期摘要：目的针对肱骨髁上骨折并发肘内翻应用手法闭合复位宽石膏托固定治疗，对其临床疗效进行观察。
方法我院于1990～1995年，应用手法闭合复位宽石膏托固定治疗儿童髁上骨折55例，采用较宽的石膏托外固定，肘关节屈曲，前臂旋后位，肘部石膏塑形轻度外翻。
结果对每位患者平均随访5年，发生肘内翻5例，占9.1%，肘伸屈功能减少10°以上6例，占10.9%。
结论通过55例肱骨髁上骨折应用宽石膏托固定治疗，消除了肢体远端的重力，腕下垂对远端的牵拉作用，骨折断端间的剪力，对远端骨折片的旋转和尺偏移位进行了有力的控制；使肘内翻的发生率大大降低。
关键词：肱骨髁上骨折；肘内翻；宽石膏托固定治疗；分析肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折之一。
手法闭合复位，轻易愈合，但往往产生肘内翻畸形。
ANDFEW氏统计肘内翻发生率最高达60%，平均为30%。
天津医院采用中西结合，闭合手法复位小夹板外固定，肘内翻的发生率为29.3%。
1资料与方法1.1一般资料自1990～1995年共收治55例伸直型肱骨髁上骨折患者，均采用闭合复位石膏托外固定治疗方式，伤后就诊30 min～7 d，平均为1/2 d。
43例男患者，12例女患者，年龄3～14岁，平均7.9岁，与文献报告相同，33例左侧骨折，22例右侧，11例桡偏型，37例尺偏型，中立型7例，移位程度，3°30例，2°12例，1°13例。
临床愈合肘间为3 w。
55例随访1.5年，诊断肘内翻的标准：与健侧对比，外翻角减少>6°者为内翻畸形，共发生5例，占91.6%。
肘关节屈伸功能无影响者占89.1%，伸屈功能减少10°以上者占10.9%。
1.2方法我院在1990年以前，用小夹板外固定治疗肘内翻的发生率与天津医院报告相同。
我们分析发生肘内翻的原因，小夹板不能控制远端骨折片旋转和尺例偏移。
肱骨髁上骨折并发肘内翻的临床应用解剖分析
肱骨髁上骨折并发肘内翻的临床应用解剖分析目的：探讨肱骨髁上骨折并发肘内翻发生原因，以期为临床诊疗找寻最佳预防方法提供参考依据。
方法：选取2010年2月至2012年2月我院收治的36例肱骨髁上骨折患者为研究对象，回顾性分析其临床诊疗资料，对2具尸体予以解剖，模拟骨折，观察骨折时骨折远端的受力变化情况。
结果：尺偏旋转型肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生率更高，而骨折远端易发生旋转移位。
结论：前臂屈肌群肌力牵拉是导致肱骨髁上骨折患者并发肘内翻的内在导因。
标签：肱骨髁上骨折；肘内翻；解剖肱骨髁上骨折是骨科临床较为常见的一种病症，多发于4至10岁儿童群体，系指肱骨髁及肱骨干交界，内外髁连线上方2至3厘米处发生的骨折，发生率高[1]。
肘内翻为该病症常见并发症，相关报道显示其发生率高达33%至80%[2]。
并发肘内翻一定程度上不仅干扰患者的肢体活动，影响治疗，还给患者的心理带来负担。
针对此，选取2010年2月至2012年2月我院收治的36例肱骨髁上骨折患者为研究对象，回顾性分析其临床诊疗资料，结合局部解剖深入浅出分析肘内翻发生原因，以期为临床诊疗找尋最佳预防方法提供参考依据。
现将本次研究结果报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组肱骨髁上骨折患者共计36例，其中男性26例，女性10例；年龄3个月至13岁，平均年龄（8.24±2.45）岁；右侧髁上骨折28例例，左侧髁上骨折8例。
按Garland标准分型I型6例、II型12例、III型18例，其中4例Ⅱ型及8例III型病例为尺偏旋转型。
初次就诊时间为半小时至30天，平均（6.54±2.55）天。
依据患者接受手术复位治疗方式将其分为两组，手术复位组20例，手法复位组16例，术前平均尺偏15.6°（8.6°至38°）。
1.2治疗方法手法复位组：所有患者均接受手法复位，其中10例于复位后采用石膏于前臂旋前位行固定处理，6例采用小夹板予以固定。
肱骨髁上骨折与肘关节脱位的区别
肱骨髁上骨折与肘关节脱位的区别肱骨髁上骨折和肘关节脱位是两种常见的肘部损伤，但它们具有不同的特点和治疗方案。
本文将详细比较这两种损伤，并解释它们的症状、诊断和治疗方法。
1.定义和解剖特点：肱骨髁上骨折是指肱骨上端的髁骨折裂或骨折。
肱骨髁上包括外髁和内髁，它们与桡骨的鹰嘴突和尺骨头形成了肘关节。
肱骨髁上骨折通常是由直接暴力或间接暴力引起的，如跌倒时伸臂着地或直接击打肘关节。
肘关节脱位是指桡骨头或尺骨头从肱骨的鹰嘴突和髁间脱出。
肘关节是由三个骨头和一些关节囊组成的复杂关节，包括肱骨、桡骨和尺骨。
肘关节脱位通常是由外力或肘关节关节囊的损伤引起的，如运动中的扭转或直接击打肘关节。
2.症状和体征：肱骨髁上骨折的常见症状和体征包括：-突出的肱骨髁上（外髁或内髁）；-肘关节暴力性活动时的剧烈疼痛；-肘关节肿胀和淤血；-肘关节活动受限；-可能出现神经损伤症状，如手指麻木或肌肉无力。
肘关节脱位的典型症状和体征包括：-明显的肘关节异常位置；-骨折的声音或感觉；-全方位运动的激烈疼痛；-肘关节肿胀和淤血；-可能出现神经损伤症状，如手指麻木或肌肉无力。
3.诊断方法：肱骨髁上骨折的诊断通常依靠临床症状、体征和影像学检查，如X 线片或CT扫描。
X线可以显示骨折的程度和类型，以及骨折片段的错位程度。
肘关节脱位的诊断依靠病史、体格检查、X线片和动态X线片来确定。
动态X线片可以显示关节不能正常移动的情况，并帮助确定脱位程度和方向。
4.治疗方法：肱骨髁上骨折的治疗方法取决于骨折的类型和错位程度。
对于较稳定的骨折，保守治疗包括臂部石膏固定和理疗。
对于复杂的骨折，可能需要手术干预，如内固定手术（使用钢板、螺钉或钢丝固定骨折片段）或外固定手术（使用钉子或钢丝将骨折片段固定在外部支架上）。
肘关节脱位的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗包括肘关节复位（将骨头重新放回到正常位置）和石膏固定。
对于复杂的或复发性脱位，手术治疗可能是必要的，如肘关节重建手术（使用人工关节或移植组织修复损伤）、关节镜手术（通过小切口使用摄像仪和手术工具修复关节损伤）或外固定手术。
儿童肱骨髁上骨折如何防止肘内翻的临床探讨
儿童肱骨髁上骨折如何防止肘内翻的临床探讨在临床中，儿童由于外伤原因引起肘关节部位肱骨髁上骨折的骨折病情是相对比较常见的，由于儿童的肱骨髁上部位骨质相对薄弱在摔倒等外伤原因下，会造成肱骨髁上部位骨折的疾病情况。
需要及时将患儿送往正规医院的骨科就诊检查，通过完善X光片检查来明确骨折诊断和病情程度。
肱骨髁上骨折根据骨折移位情况可以分为屈曲型肱骨髁上骨折以及伸直型肱骨髁上骨折，都会出现骨折端移位的情况，需要及时地进行手法复位和石膏固定，复位后需要复查X光片明确复位效果。
如果是不稳定型骨折或者手法复位效果不佳，则需要通过手术进行治疗。
1.什么是肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是指骨折发生在肱骨髁上部位，肱骨髁部是完整的，肘关节出现肿胀，疼痛，畸形，多见于10岁以下的儿童。
根据发生骨折时肘关节的位置一般分为伸直型骨折和屈曲型骨折。
伸直型肱骨髁上骨折是最常见的一种髁上骨折，多是由于摔伤时儿童手腕部着地，肘关节处于过度伸直状态，跌倒摔伤的暴力经腕部经前臂传导至肱骨髁部，造成肱骨髁上骨折。
屈曲型肱骨髁上骨折。
是由于摔伤时肘关节屈曲着地地。
肘关节部位遭受直接暴力作用于肱骨髁部，出现了肱骨髁上骨折。
1.肱骨髁上骨折的临床表现肱骨髁上骨折多见于儿童，有外伤史，表现为肘关节活动肿胀，功能障碍，压痛明显，限于肱骨髁上部分。
肘关节倒等腰三角形的骨性标志保持正常，表示未脱位。
可触及骨摩擦感和异常活动。
髁上骨折患者一般都建议行前臂和腕部的影像学检查。
患者还有可能发生肩部和锁骨损伤，查体时注意这些部位有无畸形、肿胀或骨压痛，必要时行影像学检查。
多数肱骨髁上骨折都是跌落时伸手撑地引起，不伴多发创伤。
但如若患者为高度坠落伤，则可能合并颅脑及胸腹部多发创伤，此时，需要进行全面的体格检查，必要时请相关科室会诊。
典型症状有：①患者伤后肘关节局部不能活动或异常活动，伴明显肿胀。
②肘部骨性三角关系存在，肘关节处于半屈位时，肘窝饱满，有时可在肘窝触到肱骨骨折断端。
肘关节内外侧入路与后侧入路治疗肱骨髁上骨折对比
肘关节内外侧入路与后侧入路治疗肱骨髁上骨折对比目的：比较不损伤伸肘装置的肘关节内外侧入路与后侧入路治疗肱骨髁上骨折的疗效。
方法：对我院65例肱骨髁上骨折患者采用肘关节内外侧入路与后侧入路两种不同的手术方法进行治疗，通过骨折愈合时间、肘内翻、肘关节功能三方面比较两种方法的疗效。
结果：采用肘关节内外侧入路方法治疗40例，术后优良率95%，用肘关节后侧入路方法治疗25例，优良率84%.二者差异（P＜0.05）具有统计学意义。
内外侧入路愈合时间为2-5个月，后侧入路愈合时间为3-7个月。
结论：肘关节内外侧入路对伸肘装置损伤小，创伤小，复位及固定可靠，有利患者恢复。
标签：肘关节内外侧入路；肘关节后侧入路；肱骨髁上骨折胧骨骸上骨折指肪骨远端内外骸上方2-3cm的骨折，以小儿最为常见，多发生于10岁以下儿童，占肘部骨折的50%-60%[1]。
目前胧骨骸上骨折的主要治疗方法包括整复外固定，闭合复位经皮穿针定，切开复位内固定等，每年约30%患者需采用切开复位内固定术[2]。
由于肘关节解剖结构的特殊，施行切开手术时易并发神经血管损伤、V olkmna挛缩及肘内翻等症状，其中肘内翻是最常见的并发症，因此，手术入路的选择及复位固定方式影响手术创伤大小及治疗效果。
针对此问题，本研究对我院2006年3月-2009年5月期间65例肱骨髁上骨折患者施行随机肘关节内外侧入路与后侧入路治疗方法，并对这两种方法的疗效进行跟踪比较，现报告如下：1 资料和方法1.1 一般资料：肘关节后侧入路25例中，男17例，女8例，年龄5～14岁，平均年龄9岁，均为闭合性骨折，伸直型21例，屈曲型4例；肘关节内外侧入路40例中，男28例，女12例；年龄3～14岁，平均年龄8岁，均为闭合性骨折；伸直型36例，屈曲型4例。
所有病例在傷后3h-2d内就诊，均无合并神经血管损伤，入院后2-4d内施行骨折切开复位内固定术。
1.2 手术方法1.2.1 肘关节内外侧入路：仰卧位，基础加臂丛麻醉，气囊止血带止血，将患肢置于胸前，肘内侧切口由肱肌和内侧肌间隔之间进入，肘外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，不切开肘关节囊，剥离近端骨膜，显露骨折近端后将骨折复位，判断复位情况直至解剖复位，内侧骨膜不予切断。
儿童后内侧和后外侧移位肱骨髁上骨折和肘内翻畸形之间的关系
儿童后内侧和后外侧移位肱骨髁上骨折和肘内翻畸形之间的关系胡欣【摘要】Objective To investigate the child after the medial and lateral shift after supracondylar fractures and de-formity occurs turn the relationship between the inner elbow. Methods 33 cases of supracondylar fractures were treated with closed reduction and Kirschner wire fixation ( Gartland typeⅢA 18 cases, typeⅢB 15 cases) . Surgery combined with external fixation plaster for 3~4 weeks. After being in the elbow, the lateral X-ray measurement of the carrying angle and elbow range of motion, carrying angle changes observed, analyzed and cubitus varus displacement direction of the relationship. Results The children were followed up for 1~2 years. 18 cases of typeⅢA fracture of the elbow carrying angle lost 15. 2° ± 5. 1°, 15 cases of type ⅢB person carrying angle lost 8. 8° ± 3. 5°. Cubitus varus typeⅢA andⅢB fractures caused a statistically significant difference compared (P<0. 05). No patient expe-rienced elbow limited mobility. According to Flynn criteria:18 cases of type ⅢA fracture patients, 10 cases of be-nign and 8 were poor;15 cases of patients with typeⅢB fracture patients, 9 cases of benign and 6 were poor. Con-clusions Type ⅢA fractures compared to ⅢB fractures are more likely to occur cubitus varus. Even after surgery has been anatomically, typeⅢA fractures may still lead to cubitus varus deformity, which may be typeⅢA compres-sion fracture of the medial cortical bone, or accompanied by epiphyseal injuries.%目的：探讨儿童后内侧和后外侧移位肱骨髁上骨折和发生肘内翻畸形之间的关系。
儿童肱骨髁上骨折愈后肘内翻的手术治疗策略
儿童肱骨髁上骨折愈后肘内翻的手术治疗策略苏琦;周敏;蔡俊东;辜海洋;廖春来【摘要】采用外侧入路闭合楔形截骨、克氏针内固定治疗18例肱骨髁上骨折愈后肘内翻患儿.截骨均在术后8～12周内获得临床愈合.无感染、血管神经损伤、骨骺损伤、截骨不连、外翻畸形、残留肘内翻等并发症,美国特种外科医院(HSS)肘关节功能评分显示:优14例,良4例;优良率100％.【期刊名称】《创伤外科杂志》【年(卷),期】2014(016)005【总页数】2页(P452-453)【关键词】肱骨髁上骨折;肘内翻;内固定;儿童【作者】苏琦;周敏;蔡俊东;辜海洋;廖春来【作者单位】521000广东潮州,解放军第一八八医院创伤骨科;521000广东潮州,解放军第一八八医院创伤骨科;521000广东潮州,解放军第一八八医院创伤骨科;521000广东潮州,解放军第一八八医院创伤骨科;521000广东潮州,解放军第一八八医院创伤骨科【正文语种】中文【中图分类】R683.41肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症［1］。
残留的畸形会使家长产生疑惑引起纠纷，也会对患儿的心理带来消极影响。
2009年3月～2013年2月我科共收治18例肱骨髁上骨折愈后肘内翻畸形患儿，采用外侧入路闭合楔形截骨、克氏针内固定治疗取得满意疗效。
临床资料1 一般资料本组18例，男性13例，女性5例;年龄6～15岁，平均9．5岁。
右侧11例，左侧7例。
所有病例均有肱骨髁上骨折病史，其中行走或跑步摔伤11例，坠落伤4例，骑自行车摔伤3例。
手术时间距骨折时间4个月～3．5年，平均1．4年。
4例曾行切开复位克氏针内固定术，其余14例行闭合复位石膏或夹板外固定。
术前肘内翻角度18°～40°，平均26．9°;肘关节屈伸及前臂旋转功能均无明显受限，均无血管、神经等并发症。
2 手术方法采用臂丛麻醉，不配合时加用基础麻醉。
取肘外侧切口，沿肱骨外髁棘作一长约5cm手术切口，沿肱三头肌和肱桡肌之间的肌间隙，将肱桡肌、桡神经向内侧牵开，骨膜下剥离肱骨下1/3至鹰嘴窝上缘，以显露肱骨的前、后、外侧面，不要损伤关节囊。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
・１ ８ ５ １・
基 葡萄 糖苷 酶 、 免 疫 球 蛋 白、 转 铁 蛋 白、 白蛋 白 、 １一微 参 考文 献
球蛋白及其与随意尿肌酐的比值 ］ ， 以及尿常规和血尿 素氮、 肌酐 ， 可作为儿童过敏性紫癜 的临床早期诊断、 早
—
者 的预后及其影 响因素与血清肌酐水平、 发病年龄较 大、 紫癜 复发 次数 较 多密 切 相 关 ， 以上 危 险 因素 的患 者 应早期诊断 ， 必要时进行 肾活检 ， 明确病理类型及分级 ，
早期 给 予 积 极 治疗 。随 访 时 间 为 ２ ． １土０ ． ３年 ， Ａ级 患 者 的 比率 明显 增 加 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ｂ 、 ｃ、 Ｄ级 患 者 总 数 的 比率 明显 减少 （Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 差 异 有 统 计 学 意 义 。３ ２例
［ ４ ］ 中华医学会 儿科学分 会肾脏病 学组．儿童常见 肾脏疾病诊 治循证 指南（ 二） ： 紫癜性 。 肾炎的诊 治循证 指南 （ 试行 ） ［ Ｊ ］ ．中华儿 科杂
志， ２ ０ ０ ９， ４ ７ （ １ ２ ） ： ９ １ １ —９ １ ３ ．
［ ５ ］ Ｃ ｏ ｐ ｐ ｏ Ｒ，Ａ ｎ ｄ ｒ ｕ ｌ ｌ ｉ Ｓ ， Ａｍ ｏ ｒ ｅ Ａ， ｅ ｔ １． ａ Ｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｏ ｆ ｏ ｕ ｔ ｃ ｏ ｍｅ ｉ ｎ Ｈｅ ｎ ｏ ｃ ｈ
［ ６ ］ Ｄ ｅ Ａ ｌ ｍ ｅ ｉ ｄ ａ Ｊ Ｌ ， Ｃ ａ ｍ ｐ ｏ ｓ Ｌ Ｍ， Ｐ ｌ ａ ｍ Ｌ Ｂ ， ｅ ｔ １ ａ ． Ｒ ｅ ｎ ｌ ａ ｉ ｎ ｖ ｏ ｌ ｖ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ｉ ｎ Ｈ ｅ —
ｎ ｏ ｃ ｈ—Ｓ ｃ ｈ ￣ ｎ ｌ ｅ ｉ ｎ ｐ ｕ ｒ ｐ ｕ ｍ：ａ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｖ ａ ｒ ｉ ａ ｔ ｅ ａ ｎ ｌｙ ａ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｉ ｎ ｉ ｔ ｉ ｌ ａ ｐ ｒ ｏ ｎ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ｉ ｎ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｎ ａ ｎ ｄ ａ ｄ ｕ ｌ ｔ ｓ ［ Ｊ ］ ．Ａ ｍ Ｊ Ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ Ｄ ｉ ｓ ，
２ ０ ０ ６， ４ ７ （ ６ ）： ９ ９ ３—１ ０ ０ ３ ．
的增 加 者较 多 ， 既 往有 过敏 性紫 癜 史 者也 较 多 。其 肾损 害主要表现为血尿 、 蛋 白尿、 肾功能不全等。平均 随访 ２ ． １ 士 ０ ． ３年 ， ３例 患 者 出现 血 清 肌 酐 出现 明 显 上 升 ， 其 危 险 因素 包 括 首 次诊 断 时 血 清 肌 酐 水 平 、 发 病 年 龄 较 大、 紫癜 复发 次数 较多 等 。说 明过敏 性 紫癜 性 肾损 害患
ｏ ｘ ｉ ｄ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｃ ｅ ｍｌ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍｉ ｎ ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｓ ｉ ｎ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｎ ｗ ｉ 山 Ｈｅ ｎ ｏ ｃ ｈ —Ｓ ｃ ｈ ｉ ｆ ｎ ｌ ｅ ｉ ｎ
ｐ ｕ ｒ ｐ ｕ ｒ ａ ［ Ｊ ］ ．Ｐ ｅ ｄ ｉ ￣ ｒ Ｎ ｅ ｐ ｈ ｍｌ ， ２ ０ ０ ７ ， ２ ２ （ ８ ）： １ １ ５ １—１ １ ５ ７ ． ［ ３ ］ 中华医学会儿科学分会 肾脏病学组．紫癜性 肾炎 的诊断与治疗 （ 草 案 ）［ Ｊ ］ ．中国实用儿科杂志 ， ２ ０ ０ ３ ， １ ８ （ ３ ） ： １ ８ ９ ．
ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ（ Ｒ ｉ ｏ Ｊ ） ，２ ０ ０ ７， ８ ３ （ ３ ）： ２ ５ ９—２ ６ ６ ． ［ ７］ 方湘玲 ， 易着 文 ，党 西强 ，等．儿 童过敏 性紫 癫 ２ ３ ６例 临床 分析
［ Ｊ ］ ． 临床儿科杂志 ， ２ ０ ０ ６ ， ２ ４ （ １ ） ： ４ ６ － ４ ９ ． ［ ８ ］ 张义 ， 谢新星 ， 冒青 ， 等．过敏性紫癜患儿外周血免疫学指 标变化
ｒ ｉ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｆ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ｓ ： ａ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ａ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ［ Ｊ ］ ． Ａ ｒ ｃ ｈ Ｄ ｉ ｓ Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ， ２ ０ ０ ５ ， ９ ０ （ ９ ） ：
９ １ ６ ～９ ２ ０．
［ ２ ］ Ｅ ｃ ｅ Ａ， Ｋ ｅ ｌ ｅ ｋ ｑ ｉ Ｓ ， Ｈｅ ｋ ｉ ｍｏ ｇ ｌ ｕ Ａ， ｅ ｔ １． ａ Ｎ ｅ ｕ ｔ ｒ ｏ ｐ ｈ ｉ ｌ ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ
期干预治疗和降低 肾损伤程度 的可靠依据 。本研究 ５ ６ 例过敏性紫癜患者中， 合并 肾损害者 ３ ２例 ， 占５ ７ ． １ ％。 与 未合 并 肾损 害患 者 比较 ， 合 并 肾损 害患 者 年 龄 较 大 ， 男性 多 于女 性 ， 发 病前 病毒 或 细菌感 染史 较少 ， 血清 Ｉ ｇ Ａ
［ １ ］ Ｎ ａ ｒ ｅ ｈ ｉ Ｈ． Ｒ ｉ ｓ ｋ ｏ ｆ ｌ ｏ ｎ ｇ ｔ ｅ ｒ ｍ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｉ ｍ ｐ ａ ｉ ｒ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｄ ｄ ｕ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ ｕ ｐ
ｒ ｅ ｃ ｏ ｍｍｅ ｎ ｄ ｅ ｄ ｆ ｏ ｒ Ｈｅ ｎ ｏ ｃ ｈ— － Ｓ ｃ ｈ ｏ ｎ ｌ ｅ ｉ ｎ ｐ ｕ ｒ ｐ ｕ ｒ ａ ｗｉ ｔ ｈ ｎ ｏ ｒ ｍａ ｌ ｏ ｒ ｍｉ ｎ ｉ ｍａ ｌ Ｕ —