第七章 严重创伤

颈内动脉完全横断 320212.4
3.新损伤严重度评分
(new injury severity score ，NISS)
NISS是身体任何区域包括同一区域，3个最高AIS分值的
平方和 多数研究结果显示NISS优于ISS，特别是在生存判断参数 角度比较时，在某些方面两者具有等效性，有替代ISS的 可能。
平时多发伤以交通事故最常见 其他：高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方等 发生率占全部创伤的1%~1.8%
(二）临 床 特 点
伤情重且变化快，死亡率高
休克发生率高（不低于50%）
低氧血症发生率高（90%以上） 感染发生率高且严重
应激反应严重
容易发生漏诊和误诊 多器官功能障碍发生率高
前
言
2000年以来，全球每年死于创伤高达500万，伤者达5千万 2002年以来，中国每年创伤死亡高达70万，伤者有数百万 创伤死亡——我国第5位死因及35岁以下居民的第1位死因 我国意外事故造成的死亡率远高于西方发达国家
降低创伤死亡率的关键：
提高院前急救水平和规范院内救治流程
积极开展创伤救治与预防
(3)按使用场合
现场急救和后送的医院前评分 院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类
（一）医院前创伤分类法（院前评分）
1. 定义:
指在受伤现场或在到达医院明确诊断之前，医务人员对伤 员迅速进行伤情严重度定量判断的创伤评分方法，以决定该 伤员是否后送。 2. 特点：
参数均为直观定量指标，评判简便易行 有一定的敏感性，适合急救特点
（二）医院内创伤分类法（院内评分）
院内评分：
指患者到达医院后，在急诊室、ICU和病房内，根据 损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法 用途：预测预后，比较各医疗单位救治水平 常用方法：AIS—ISS系统和APACHE系统
1.简明损伤定级法(AIS )
定义：以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量化 损伤严重度评分法，由诊断编码和损伤评分两部分组成 采用六区法 诊断编码+损伤评分组成，记为“XXXXXX.X” 小数点前6位为 损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代码、
代谢－高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高
能量消耗, 负氮、高血糖与胰岛素抵抗 免疫系统－功能紊乱，脓毒败血症和SIRS是创 伤最严重和常见的并发症 易发生MODS 体温变化－炎症介质作用引起创伤性发热
致伤因子 结构破坏、细胞失活 局部炎症反应 全身反应 并发症
炎症介质 细胞因子
体温
四、创伤后的病理生理变化
1. 创伤炎症反应
局部炎症反应：即局部红、肿、热、痛
炎症反应期的本质与核心：生长因子的调控与结果
非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及
组织修复
多发伤的局部炎症反应重
创伤后的病理生理变化
2.全身反应（非特异性应激反应）
神经内分泌系统（创伤后应激反应）
2.新黄金时间 指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限 之前的一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被 送到ICU的时间，实现“早期确定性救治” 3.创伤救治链
定义：指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联系在一 起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命 支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节 重要原则是救治链中的每一个环节都是同等重要的，缺一 不可，它的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定 ，要通过评价整个系统来确定
三、创伤评分系统
创伤严重程度评分（trauma scaling）：
以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用量化和权 重处理的病人生理指标或诊断名称等作为参数，经数学计算 以显示伤情严重程度及预后的方法。
分类： (1)按病情评估作用（量化系统、预后/比较系统） (2)按数据依据来源（生理、解剖、综合评分）
分值与病情严重程度密切相关，分值越大，伤情越重，死亡 危险性越大（>20预测死亡率50%, ≥35分以上高达84%)
5.创伤严重度ASCOT与TRISS计量法
(1)严重创伤度评分（ASCOT）法
以生理和解剖指标相结合的预后评估法
以AIS为基础，但采用解剖要点分区法取代ISS，它把身体 分为A、B、C、D四个部分，对这四部分的全部严重伤（ AIS>2）都给以应有的权重，使同一区域内多发伤得到体现 ，年龄分段也比TRISS细
4.急性生理学及既往健康评分 （APACHE II)
用于ICU，病死率预测和病情严重程度判断 客观评价危重病人面临死亡或严重并发症的危险，还广泛用 于评价治疗措施、抢救质量、资源利用、ICU周转率、医疗 费用、病愈后生活质量、残疾状况、医护工作质量和继续医 学教育效果等 指标：12个常规生理参数（APS)+年龄（B)+慢性健康状态 （CPS) 理论上可得71分，实际上＞55分以上没有，20分为重症点
第一节
概
述
创
伤
的
定
义
广义：机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作 用后所引起的组织结构破坏与/或功能障碍 狭义：机械致伤因子造成机体结构完整性破坏
严重创伤：危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏
器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。
创伤护理：
在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中 心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评价。
ISS区域编码
1 2 3 4 5 6 头颈：包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 面部：包括五官和颌面软组织与骨骼。 胸部：胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎 和胸段脊髓。 腹部和盆内脏器：腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部 脊髓与马尾。 四肢、骨盆和肩胛带的损伤：包括扭伤、骨折、脱位和
断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。
ASCOT与TRISS比较：
严重创伤度评分（ASCOT）法： 精细、合理，但实施较复杂 TRISS评分法：方便，较简单
(2)TRISS评分法 预测存活概Байду номын сангаас（Ps）
将生理指标（GCS、血压、呼吸）、解剖学指标（AIS-ISS
）、损伤性质（闭合性或开放性）和年龄因素相结合来预测 伤员的Ps 以Ps=0.5作为评估结局的标准，Ps≥0.5预测生存可能性大， Ps＜0.5预测生存可能性小，Ps越低，存活概率越小。 已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导 不足之处是：对不同的开放伤（贯通伤）、多发伤不够合理 ，年龄分段过于简单。
开放性损伤：
切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂、贯通伤、 盲管伤等
闭合性损伤：
撞击等引发的肝、脾破裂，血胸等
挤 压 伤
是指人体肌肉丰富的肢体受重物长时间挤压（一般
1～6小时以上）造成一种以肌肉为主的软组织损伤。
严重挤压的伤员表现：
局部病变 以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急肾衰和休克 挤压综合征
创伤的分类（按伤情）
危重伤：有生命危险，生命体征紊乱,需抢救手术，
严 重 程 度
如脑外伤、内脏大出血、张力性气胸等 重伤：生命体征平稳，需手术（伤后12h内），需严 密观察，如胸外伤不伴有呼衰等 轻伤：无生命危险，现场无需处理，手术可在伤后 12h处理，如闭合性骨折
危及生命的条件
SBp<90mmHg、P>120次/分、R>30或<12次/分 头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤 意识丧失或意识不清 腕或踝以上创伤性断肢 连枷胸
神经 代谢 内分泌
免疫 功能
感染 休克
第二节
多发伤、复合伤
一、多发伤
案
例
现场发现高处摔落的多发性损伤的患者同时存在着
窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨
折伴出血，病人血压低、脉细速。 请问： 1. 针对该患者如何进行初级评估与重点评估？ 2. 急救时首先要处理什么？此后依次处理次序？
有两处或以上长骨骨折
3米以上高空坠落伤
符合一项者即为之一
二、创伤救护的特点
1.创伤的死亡3个高峰时间
第1死亡高峰：伤后数分钟内，约50%
死因：多为严重的脑或脑干损伤、大出血等 第2死亡高峰：伤后6～8 h内，约30%
死因：主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、
骨盆骨折伴大出血等 第3死亡高峰：伤后数天至数周，约20% 死因：主要为严重感染和多器官功能不全 第2死亡高峰受院前急救和医院急诊科救治影响较大
急危重症护理学
导
入
病
例
车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血 肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨开放性骨折，病 人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次 序如何处理？
处理方案
A B C D E 首先解除呼吸道问题 对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容 处理颅脑中枢损伤 处理泌尿系损伤 最后处理骨折
人体分成六个区域
身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和 公式：ISS = max AIS
2
+ 2rd AIS
2
+ 3rd AIS
2
范围：ISS的有效范围为1～75 分值越高，创伤越严重，死亡率越高
ISS<16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤
如：胸部两处伤—伤情为2，3
适合大量伤员及时分类、转运、收治
3. 缺点：不够精确，不能作为研究和判断预后之用 4. 常用方法：院前指数、 创伤记分、修正的创伤记分、 CRAMS评分和病—伤严重度指数等。
修订创伤记分 (revised trauma score，RTS)
RTS是较常采用而简便的院前评分
收缩压、呼吸频率和意识状态（GCS）3个变量组成 总分为0～12分，评分愈低伤情愈重 >11轻伤，≤11重伤，<12送到创伤中心 分值 4 3 2 1 0 GCS 13~15 9~12 6~8 4~5 3 收缩压mmHg ＞89 76~89 50~75 1~49 0 呼吸次/分 10~29 ＞29 6~9 1~5 0