消化内科病例分析共39页
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
考核内容
①总结患者病史特点（20分）
②给出临床诊断及其依据（20分）
③给出鉴别诊断及其依据（30分）
④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否 认有毒物长期接触史，否认输血史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认 近期有消瘦乏力等情况。
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液
肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食 道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
消化内科的病例分析病案分析病历分析
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
最有可能的诊断
下一பைடு நூலகம்治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
治疗原则
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
消化科病例分析
1、患者，男 45岁，自觉上腹部不适、恶心1天，1小时前突然呕吐大量鲜血，内有少量食物残渣，即来院就诊。
既往有乙肝病史。
PE:一般情况差，贫血貌，精神紧张恐惧，巩膜无黄染，BP 85/60mmHg、P 116次/分、R 20次/分，心肺（-），腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下刚触及，移动性浊音阴性，血液检查：HB 72g/L WBC 5.6*109/L 胆红素33.5mmol/L 尿常规无异常。
请问 1.该病人可能医疗诊断？2.该病人可能的护理诊断？3.请根据病情写出治疗原则及采取哪些护理措施？1.该病人诊断：（1）、急性上消化道出血（2）、病毒性肝炎（3）、中度贫血（急性失血性）2.病人的护理诊断（1）循环血容量不足：脉搏116次/分，血压85/60mmHg与呕血有关。
（2）活动无耐力：与体质虚弱，大量失血后贫血有关。
（3）恐惧与呕血有关。
3.治疗原则：（1）立即采取抢救措施（2）积极补充血容量（3）选择有效的止血措施（4）手术治疗上消化道大出血的护理要点有哪些？（1）休息与体位：绝对卧床休息，注意保暖。
呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。
（2）配合抢救治疗：通知医生，并备好急救物品及药物。
（3）注意心理护理：消除患者紧张恐惧情绪。
（4）饮食：针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。
出血活动期应禁食，出血停止后48-72小时给予流质饮食。
出血愈合期可适量饮食，少量多餐，给高热量、高维生素、低脂、适量蛋白质饮食，逐渐由流质改为半流质。
出血后恢复期，避免进食刺激性食物及药物，逐渐过渡到普食，戒烟戒酒、忌浓茶、咖啡等。
（5）积极补充血容量，调节输液速度，避免因输液、输血过多、过快而引起肺水肿或诱发再次出血。
（6）密切观察病情变化：观察神志、生命体征、尿量等低血压休克的表现，必要时测中心静脉压。
（7）配合医生有效止血：使用止血药物；冰水或冰盐水洗胃；血管收缩药可胃内给药；气囊压迫止血；内镜下止血。
消化内科病例分析-医学资料
补充辅助检查
血常:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
进一步的辅助检查
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
消化内科的病例分析
浙江省新华医院 刘英超
考核内容
①总结患者病史特点（5分） ②给出临床诊断及其依据（5分） ③给出鉴别诊断及其依据（10分） ④需要做那些进一步检查（5分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分） ⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分） ⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分） ⑧给出该患者的出院指导（5分）
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
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下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
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治疗原则
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
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下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液
不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香 油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引 ( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液, 如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服 20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
病例分析
天佑医院 消化内科
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考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
消化系统病例分析报告
消化系统病例分析病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例2上腹部疼痛，反酸病例3腹痛，恶心、呕吐病例4黏液脓血便伴腹痛病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部疼痛，黑便，呕血病例7腹胀，黑便，呕血病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵××，男性，56岁。
主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。
现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。
1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。
5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。
既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。
嗜睡状态，压眶反射存在。
面色灰暗黝黑，巩膜黄染。
可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。
问题1该患者临床诊断有哪些疾病？解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。
问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。
③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。
④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
⑤目前处于嗜睡状态。
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
消化内科的病例分析
腹水的病因
继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。 抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液 不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香 油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引 ( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液, 如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服 20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
专科体格检查
神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤 巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身 浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型， 未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张 及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块， Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音12次/分。
慎用镇静药：巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可 激活GABA/BZ复合受体 。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱：肝硬化患者由于 进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾 性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。
肝性脑病的治疗
止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑 病的重要诱因。 因此，食管静脉曲张破裂出 血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血 制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下 措施：口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸） 进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。
消化系统病例分析
消化系统病例分析病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例2上腹部疼痛,反酸病例3腹痛,恶心、呕吐病例4黏液脓血便伴腹痛病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部疼痛,黑便,呕血病例7腹胀,黑便,呕血病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵××,男性,56岁。
主诉食欲不振5年,呕咖啡样物1天,意识错乱5小时。
现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。
1天前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝块,总量约800ml,未排黑便。
5小时前烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
1小时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正确回答问题。
既往史15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃,P 90次/分,R 18次/分,Bp 100/60mmHg。
嗜睡状态,压眶反射存在。
面色灰暗黝黑,巩膜黄染。
可见肝掌,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(+)。
问题1该患者临床诊断有哪些疾病?解说①上消化道出血;②乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;③肝性脑病三期。
问题2该患者的病史有何特点?是怎样演变的?目前发展到什么程度?解说根据疾病发展的时间顺序,该患者的病史有如下特点:①有明确的肝病病史:15年前患有乙型肝炎,6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。
③上消化道出血:呕咖啡样物约800ml,呈喷射状,含有血凝块。
④5小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
⑤目前处于嗜睡状态。
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。