纤维支气管镜在撤机失败新生儿中的应用论文

•论著•纤维支气管镜在撤机失败新生儿中的应用孟燕妮陈艳萍李秀龙410007长沙,湖南省儿童医院呼吸二科通信作者：陈艳萍,Email：hnchengyanping@DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2016.01.010ʌ摘要ɔ目的对我院因撤机失败的41例新生儿行纤维支气管镜(纤支镜)检查,以积极寻求原发疾病及探讨其安全性㊂方法回顾性分析我院新生儿科收治的41例因撤机失败行纤支镜检查患儿的资料㊂结果 41例新生儿经纤支镜检查发现,咽喉部异常包括喉软骨软化38例,声带严重充血肿胀8例,声门下不规则瘢痕形成2例,先天性喉蹼㊁声门闭合不全㊁会厌囊肿各1例；气管-支气管异常包括气管软化31例,气管狭窄2例,局部支气管段狭窄4例,支气管桥㊁气管食管瘘各1例㊂38例患儿行纤支镜获取肺泡灌洗液并送培养,细菌培养阳性15例(39.4%),其中肺炎克雷白杆菌5例,铜绿假单胞菌㊁鲍曼不动杆菌各3例,金黄色葡萄球菌2例,大肠埃希菌㊁缓症链球菌各1例；真菌培养阳性6例(15.7%),其中烟曲霉菌3例,光滑假丝酵母菌㊁白假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌各1例㊂纤支镜检查最常见的并发症是低氧血症㊁心率一过性下降(26例,63.4%),3例患儿出现术后发热㊂结论纤支管镜检查不但可以发现先天性呼吸道畸形,还能了解气管黏膜的病变情况,并能留取深部分泌物完善病原学检查,只要给予充分准备,支气管镜由操作熟练人员进行,纤支镜术安全可靠㊂ʌ关键词ɔ新生儿；撤机失败；纤维支气管镜；机械通气Application of fiberoptic bronchoscopy in neonates with weaning failure M eng Yanni,Chen Yanping,Li XiulongDepartment o f Respiration Two,Hunan Children＇s Hospital,Changsha410007,China(M eng Y N,Chen Y P,Li XL)Corresponding author：Chen Yanping,Email：hnchengyanping@ʌAbstractɔObjective To evaluate the safety and efficacy of fiberoptic bronchoscopy in the diagno-sis of41neonates with weaning failure.Methods A retrospective study on the results of fiberoptic broncho-scopy was performed in41neonates with weaning failure.Results A total of41neonates of throat abnor-malities were examined by fiberoptic bronchoscopy,including38cases with laryngomalacia,8cases with seri-ous hyperemia and swelling of the vocal cords,2cases with scar stenosis of subglottic,and one case in eachof congenital laryngeal web,glottic insufficiency and congenital epiglottis cyst；trachea-bronchial abnormali-ties,including31cases with tracheomalacia,2cases with tracheal stenosis,4cases with partial bronchial ste-nosis,1cases with bridging bronchus and1cases with tracheoesophageal fistula.Thirty-eight neonates under-went fiberoptic bronchoscopy to obtain bronchoalveolar lavage fluid and culture,bacterial culture positive in15cases(39.4%),of which5cases of Klebsiella pneumoniae,3cases in each of Pseudomonas aeruginosaand Acinetobacter baumannii,2cases of Staphylococcus aureus,1case in each of Escherichia coli and Strep-tococcus mitis；fungal culture positive for6cases(15.7%),of which3cases of Aspergillus fumigatus,1case in each of Candida glabrata,Candida albicans and Candida parapsilosis.The most common complicationsof fiberoptic bronchoscopy were hypoxia and heart rate transient decline(26cases,63.4%),3cases fever af-ter operation.Conclusion Fiberoptic bronchoscopy can not only find congenital tracheal deformity and tra-cheal mucosa lesions,but also complete the etiology from deep discharge.Fiberbronchoscopy is safe and relia-ble given adequate preparation and if it is performed by skilled personnel.ʌKey wordsɔNeonates；Weaning failure from mechanical ventilation；Fiberoptic bronchoscopy；M e-chanical ventilation随着现代医疗技术的不断发展,机械通气已成为抢救危重新生儿并发呼吸衰竭的重要手段,在改善通气㊁纠正缺氧和保护重要脏器功能方面起到非常关键的作用㊂新生儿自身的特点及原发疾病是影响呼吸机撤机成败的关键因素㊂随着目前纤维支气管镜(纤支镜)的大小及型号不断改进,已逐渐应用至新生儿,本研究回顾性分析2013年以来我院新生儿科收治的41例因撤机失败行纤支镜检查患儿的资料,以积极寻求撤机失败原发疾病及纤支镜在新生儿应用的安全性,现总结报道如下㊂1 对象和方法1.1研究对象回顾性分析2013年5月至2014年7月我院新生儿科收治因撤机失败而行纤支镜检查的41例患儿,其中,男27例,女14例；早产儿8例,最小胎龄35周,足月儿33例；体重﹤2500g 9例,最轻体重2200g,体重ȡ2500g32例㊂基础疾病包括：新生儿肺透明膜病6例,胎粪吸入综合征4例,肺炎34例,缺氧缺血性脑病18例,颅内出血9例,颅内感染2例㊂纤支镜检查禁忌证：(1)多脏器功能衰竭㊁生命体征不稳定者如休克㊁心力衰竭㊁严重高血压㊁心律紊乱；(2)近期有大咯血者(最近1周内)；(3)伴出血㊁凝血功能障碍㊂此外,操作者不熟练㊁无适合管径的纤支镜及无抢救监护设施也是新生儿纤支镜检查的绝对禁忌证㊂1.2 方法采用奥林巴斯BFXP-40外径2.8mm 和BF3C40外径3.6mm的纤支镜,检查者由经过专业培训经验丰富的呼吸科医师和NICU科医师共同参与完成,术前完善相关检查及评估,征得家属同意并签字㊂开通患儿静脉通道并作好抢救复苏准备：喉镜㊁气管插管㊁复苏囊㊁蛇凝血素酶㊁1/10000肾上腺素㊂患儿术前禁奶㊁禁饮4h,10ml 注射器抽出胃内容物后拔除胃管,采用鼻导管或面罩给氧,拔出气管插管后立即纤支镜经鼻或经口插入,部分患儿因鼻咽部黏膜充血水肿严重㊁大量分泌物,纤支镜插入困难,在气管插管引导下纤支镜经口寻至会厌后拔出气管插管,纤支镜通过声门插入气管㊂操作过程中密切监测患儿的生命体征,2%利多卡因局部麻醉,纤支镜有顺序地全面观察鼻㊁咽㊁气管㊁隆突㊁支气管㊂温生理盐水(37ħ)0.3~0.5ml/kg分次滴入患儿气管,随即负压吸引回收入灭菌痰液收集器,回收率40%~ 70%,留取标本送病原学检测㊂纤支镜完成后再次气管插管㊂2 结果2.1镜下所见 41例患儿行纤支镜检查,其中3例患儿因声门下狭窄,镜身进入困难未进入到气管㊂检查所见分为以下几类：(1)呼吸道异常：①咽喉部异常：喉软骨软化38例,声带严重充血肿胀8例,声门下不规则瘢痕形成2例,先天性喉蹼㊁声门闭合不全㊁会厌囊肿各1例㊂②气管-支气管异常：包括气管软化31例,其中,中-重度气管软化11例；气管狭窄,外径2.8mm纤支镜无法顺利通过2例,其中有1例气管呈漏斗样改变,下段逐渐狭窄至纤支镜无法顺利通过气管；局部支气管段狭窄4例,1例证实为肺动脉吊带所致,其中1例患儿左主支气管分三支,排列位置异常并开口狭窄；支气管桥1例,气管食管瘘1例,结合上消化道碘水造影确诊㊂纤支镜下表现见图1㊂(2)气管黏膜改变：38例患儿气管黏膜均有不同程度的肿胀㊁充血㊂其中黏膜严重糜烂受损3例(7.9%),支气管黏膜剥脱呈花斑样改变,触之易出血㊂4例患儿气管支气管内黏稠黏液附着,吸出黄绿色和黄色胎粪样颗粒物,从而直观证实为胎粪吸入性肺炎,并进行了支气管肺泡灌洗治疗㊂1例患儿镜下可见管腔黏膜活动性出血,吸出后见粉红色液体,考虑肺出血,局部滴入1ʒ20000肾上腺素,未再进镜㊂2.2 病原学结果 38例患儿行纤支镜检查获取肺泡灌洗液并送培养(一般细菌培养和真菌培养)㊂细菌培养阳性15例(39.4%),其中肺炎克雷白杆菌5例,铜绿假单胞菌㊁鲍曼不动杆菌各3例,金黄色葡萄球菌2例,大肠埃希菌㊁缓症链球菌各1例㊂真菌培养阳性6例(15.7%),其中烟曲霉菌3例,光滑假丝酵母菌㊁白假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌各1例㊂2.3并发症术中最常见的并发症为低氧血症,血氧饱和度最低降至74%,26例患儿心率一过性下降(63.4%),4例患儿经过吸引孔给氧后低氧血症数秒钟恢复正常,继续操作㊂22例患儿经上述处理仍不稳定,立即停止操作,复苏囊加压给氧,配合吸痰,血氧正常后继续操作㊂3例患儿出现术后发热,体温38~39ħ,配合物理降温,体温48h 恢复正常㊂1例先天性气管发育异常的患儿行纤支镜后家长签字放弃治疗28h后死亡㊂其余患儿一次性顺利完成操作㊂纤支镜完成后患儿再次气管插管,密切观察生命体征㊂3 讨论患儿呼吸机撤机后6h内出现明显呼吸窘迫及循环不稳定㊁发绀㊁反应差,或在48h内需要重新插管上机者,诊断为撤机失败[1]㊂目前对撤机失败的原因总结归纳为：原发疾病,肺部感染,机械通气时间,早产儿,并发症,营养支持及医务人员因素[2]㊂新生儿自身的特点及原发疾病是影响呼吸机撤机成败的关键因素㊂新生儿自身特点表现在呼吸中枢兴奋性降低导致呼吸不规则；喉㊁气管软骨发育不成熟；呼吸肌易于疲劳㊂而新生儿原发疾病如呼吸道的各种畸形㊁梗阻㊁肺部感染的严重程度与撤机失败存在着必然联系[3]㊂随着纤支镜适应范围的扩大,已逐步应用至儿科,甚至是新生儿㊂小儿纤支镜管径细,可弯曲及转换方向,能插入深部支气管㊁视野范围大㊁清晰,可以直接A.舌根部囊肿；B.喉蹼；C.气道发育异常(气管呈漏斗样改变,下段逐渐狭窄至纤支镜无法顺利通过气管)；D.左主支气管开口狭窄考虑外源性压迫,证实为肺动脉吊带；E.气管-食管瘘㊂图1 新生儿呼吸道异常的纤维支气管镜下表现评估上下呼吸道的解剖形态结构,弥补了胸部影像学检查的不足,有助于患儿原发疾病的诊断㊂本研究对41例撤机困难的新生儿进行纤支镜检查,发现呼吸道狭窄畸形㊁呼吸道梗阻是本组新生儿撤机失败的高危因素,与国内研究一致[4-5]㊂上呼吸道病变中,喉软骨软化是最常见的先天性喉部异常,本组41例患儿中喉软骨软化38例(92.6%),比例最高,与国内其他研究结果类似[6]㊂新生儿喉部组织软而松弛,吸气时喉部组织向喉内卷曲,因而阻塞呼吸道,大部分患儿1年左右可以自愈㊂声门及声门下狭窄患儿13例(31.7%),其中声带严重充血肿胀致声门开口狭窄,声门下疤痕形成和声带闭合不全都考虑为插管带来的损伤㊂部分患儿通过积极控制感染㊁加强气道管理,拔除气管插管后复查可见声带充血肿胀有不同程度改善,2例声门下疤痕患儿行气管切开,带管出院㊂喉蹼和会厌囊肿造成新生儿原本狭小的咽喉空间进一步狭窄,引起患儿缺氧或二氧化碳潴留,痰液不易排出,均通过外科手术处理㊂上呼吸道的病变影像学检查极易漏诊,借助纤支镜检查体现了它的优越性㊂下呼吸道的病变通常需要纤支镜联合螺旋CT三维重建和M RI/ M RA来明确诊断㊂本组患儿气管软化所占比例最高(75.6%),一方面与新生儿软骨柔软㊁弹力纤维及肌肉发育不完善,支撑力不足有关,另一方面长时间反复的呼吸道感染㊁呼吸机治疗或持久的外源性压迫也可加重气管软化㊂2例患儿气管狭窄纤支镜进镜困难,考虑先天性气道发育异常㊂局部气管狭窄要警惕心脏㊁血管病变,有研究提示先天性心脏病和血管疾病多合并气管狭窄[7-8],纤支镜可较直观地了解狭窄部位㊁程度以及气道软化的诊断,而螺旋CT以及心脏M RI对心血管畸形和肺部情况可以获得更多的信息,指导治疗,判断预后,但对气管软化导致的狭窄诊断敏感性差㊂本组患儿通过上述检查最后确诊支气管桥合并房室间隔缺损1例㊁肺动脉吊带1例㊂除原发疾病致撤机失败外,还通常合并严重的肺部感染,多为耐药菌感染(肺炎克雷白杆菌㊁大肠埃希菌㊁铜绿假单胞菌等),其中有2例(肺炎克雷白杆菌㊁大肠埃希菌)菌株药敏试验几乎对所有抗生素耐药㊂长时间的抗生素治疗㊁机械通气加上新生儿免疫系统不成熟,易继发真菌感染,加大了治疗的难度,我们从灌洗液培养出6例真菌感染,纤支镜检查均无特异性表现,有2例患儿治疗上加用伏立康唑病情好转成功撤机,提示在呼吸机应用期间要加强呼吸道管理,加强支持治疗,重视病原学检查,以提高撤机的成功率㊂越来越多的国内外研究报道了纤支镜在新生儿的应用是安全的[9-11],但对于撤机失败新生儿的安全性研究国内报道较少,在本组新生儿中最常见的并发症是低氧血症,患儿因插管时间长,鼻咽部黏膜充血水肿严重㊁大量分泌物存在影响视野,同时声带充血水肿明显,声门下甚至瘢痕形成,纤支镜寻至声门并插入较困难,极易出现低氧血症,因此进镜前㊁拔除气管插管后,护士予吸痰管迅速抽吸分泌物,有利于视野清晰㊂出现低氧血症时,立即停止操作,复苏囊加压给氧,配合吸痰㊂纤支镜插入声门时间不宜过长,有部分患儿纤支镜经鼻或经口插入后,见到气管插管,找到会厌,拔出气管插管时纤支镜快速通过声门插入气管㊂本组4例患儿纤支镜进入气管并充分吸出管腔分泌物后血氧饱和度上升,缺氧症状改善,可能与清理了呼吸道分泌物,改善通气有关㊂3例患儿灌洗后出现术后发热,可能由支气管肺泡灌洗诱发的肺泡上皮细胞释放细胞因子引起[12-13]㊂综上,纤支镜检查是一项侵入性操作,对于长期上机的新生儿来说更增加了风险系数,所以术前要做好充足的准备工作,并和家长做到充分沟通,签字同意,操作中护士一定要熟悉业务,与医生密切配合,才能在整个过程中做好各项护理操作,使操作顺利进行㊂纤支镜检查不但可以发现先天的呼吸道畸形,还能了解气管黏膜的病变情况,并能留取深部分泌物完善病原学检查,弥补了胸部影像学检查和普通细菌培养的不足,并且可以下到病房床旁操作,为一些病情重不便搬动的患儿提供方便并增加了安全保证㊂纤支镜检查只要给予充分准备,由熟练的人员进行操作,纤支镜术也是安全可靠的,现我院新生儿科已普遍接受纤支镜这一检查项目,越来越多的新生儿(包括早产儿)申请了纤支镜检查,我们也会积累经验,做更进一步的研究㊂参考文献[1]Boles 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