高值耗材、贵重药品知情同意书

高端医用耗材使用知情同意书

高端医用耗材使用知情同意书根据中华人民共和国《医疗事故处理办法》等法律法规规定，为了确保医疗安全和维护患者权益，特制订本《高端医用耗材使用知情同意书》（以下简称"本同意书"）。

一、目的本同意书的目的是明确告知患者，医疗机构在诊疗过程中可能使用的高端医用耗材，并获得患者的知情同意。

二、定义1. 高端医用耗材：指在诊疗过程中使用且价格较高的医疗器械、消耗品等。

2. 医疗机构：指经批准和登记的医院、诊所、卫生院等。

三、知情同意内容经过医生的解释和提醒，我了解到在接受诊疗过程中，可能会使用高端医用耗材，具体情况如下：1. 高端医用耗材的名称及用途：- [耗材名称1]：用于 [用途1]。

- [耗材名称2]：用于 [用途2]。

- ...2. 高端医用耗材的优势和风险：- [优势1]：[优势说明1]。

- [优势2]：[优势说明2]。

- ...注：高端医用耗材也可能存在一定的风险和副作用，医生已经就风险和副作用向我做了详细解释和提示。

3. 替代方案：- 出于病情或治疗需要，如果高端医用耗材无法使用，医生会采用其他替代方案，并就该方案向我做了解释。

四、同意的范围和期限1. 我同意医疗机构在进行适当的医疗诊疗过程中使用高端医用耗材。

2. 本同意书自签署之日起生效，有效期为一个诊疗周期（如需手术等需要较长时间的治疗，可在本同意书中注明特殊期限）。

五、告知义务作为医疗机构，有责任充分向您告知高端医用耗材的相关情况，并确保您理解并同意使用。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时向医生咨询。

六、撤销和解除如患者在治疗过程中不再同意使用高端医用耗材，有权随时撤销本同意书。

撤销同意后，根据具体情况，医生将根据病情重新选择合适的治疗方案。

请您在理解并同意上述内容后，在下方签署确认。

愿患者安康！患者签署确认：_____________________日期：_____________________。

使用高质量耗材知情同意书

使用高质量耗材知情同意书本文档的目的是为了确保使用高质量耗材时候，相关人员具备必要的知情同意。

请仔细阅读以下条款，确保您了解并同意相关内容。

我_______________（填写个人姓名）已阅读并理解以下内容：1. 使用高质量耗材的目的是为了保障工作效率和安全性。

2. 高质量耗材是指符合相关质量标准的耗材产品，具备良好性能和完善的质量保证。

3. 高质量耗材的使用将在我的工作范围内进行，确保在合理使用的前提下取得优质的工作结果。

4. 我愿意遵守所有高质量耗材的使用指南和规定，并通过合适的途径获取所需的高质量耗材。

5. 我明白，使用低质量或不符合质量标准的耗材可能会对工作效果和个人安全造成影响。

6. 我理解，使用质量低劣的耗材可能会导致工作中断、损坏设备或其他不良后果，并愿意承担相应的责任和后果。

7. 如果我发现高质量耗材出现问题或损坏，我将及时报告相关负责人，以便进行维修或更换。

8. 我知悉，本知情同意书为双方共同签署，在正式使用高质量耗材之前，我须要签署并交回给负责人。

我在此确认，我已阅读、理解并同意以上内容，并愿意按照约定遵守使用高质量耗材的规定。

签署日期：__________________（填写日期）签署人姓名：________________（填写姓名）签署人职务：________________（填写职务）签署人联系方式：____________（填写联系方式）负责人签署：________________（填写负责人签名）备注：本同意书一式两份，双方各执一份。

---注：本文档仅用于参考，不作为法律依据。

使用者有责任根据实际情况进行相应修改和调整，并征求法律专业人员的意见以确保其合法有效。

高科技医疗耗材使用知情同意书

高科技医疗耗材使用知情同意书
尊敬的患者：
您好！在为您提供高科技医疗服务过程中，我们可能会使用某些高科技医疗耗材。

为确保您对该耗材的了解和知情同意，我们需要您签署以下知情同意书。

耗材信息
1. 耗材名称：[填写耗材名称]
2. 耗材功能：[填写耗材具体功能和作用]
3. 耗材厂家：[填写耗材的制造厂家]
4. 耗材风险：[填写可能的耗材使用风险和副作用]
知情同意内容
1. 我已经充分了解使用本耗材的目的和必要性，同意使用该耗材进行治疗或检查。

2. 我已详细了解该耗材的功能和作用，并理解使用过程中可能存在的风险和副作用。

3. 我已询问医务人员关于该耗材的任何疑问，并得到了满意的解答。

4. 我知道我有权拒绝使用该耗材或选择其他合适的治疗方法，但我理解这可能会影响医疗效果。

5. 我同意医务人员根据我的具体情况进行决策，包括针对使用该耗材的适应症和疗效评估等。

其他事项
1. 在使用该耗材之前，将向您提供更详细的说明，并由您确认知情同意。

2. 您有权随时撤销使用该耗材的同意，并告知医务人员您的决定。

请您在签署前仔细阅读上述内容，并确保已完全理解。

如果您有任何疑问，请随时向医务人员咨询。

感谢您的合作！
_患者（签字）：_________________________
_日期：_________________________。

使用高标准耗材知情同意书

使用高标准耗材知情同意书鉴于在使用医疗设备和消耗品的过程中，为了保证您的安全与权益，我们需要征得您的知情同意。

本知情同意书将说明使用高标准耗材的相关信息和事项，请您在签署之前认真阅读和理解。

1. 高标准耗材的介绍高标准耗材是根据严格的质量标准制造和检测的医疗消耗品。

它们经过严格的质量控制，保证了其使用的安全性和有效性。

使用高标准耗材可以最大程度地减少可能的风险和并发症。

2. 使用高标准耗材的目的使用高标准耗材的主要目的是保障您的健康与安全。

相比于普通耗材，高标准耗材具有更好的质量和性能，可以提供更精准和有效的治疗效果，减少并发症的可能性。

3. 使用高标准耗材的风险和效果尽管高标准耗材的使用可以显著减少风险和并发症的发生率，但仍存在一定的风险。

这些风险可能包括过敏反应、感染或其他不良反应。

但是，经过严格的质量控制和临床测试，高标准耗材的风险较低。

值得注意的是，高标准耗材的效果可能因个体差异而有所不同。

对于某些病情，高标准耗材可能表现出更好的效果，但对于其他病情则可能无明显优势。

使用高标准耗材应根据医生的建议和您的具体情况来决定。

4. 同意使用高标准耗材的声明在明确了高标准耗材的相关信息和风险之后，我谨同意在医疗过程中使用高标准耗材，并充分理解相关风险与效果。

我愿意承担由于使用高标准耗材可能导致的风险，并将严格按照医生的指导和要求进行操作和维护。

5. 同意撤销使用高标准耗材的声明作为知情同意的一部分，我理解并同意，在任何时候，我都有权撤销并拒绝使用高标准耗材。

我理解，在不使用高标准耗材的情况下，可能会存在一些风险和效果上的限制。

签名和日期请您在下方签署本知情同意书，并注明日期。

[用户签名][日期]请务必在同意使用高标准耗材之前，详细阅读并理解本知情同意书的内容。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时向医生或相关医疗人员咨询。

一次性高值耗材植入物知情同意书

XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。

拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。

使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。

医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。

患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。

选择使用医用高值耗材知情同意书

西安市第五医院陕西省中西医结合医院
患者选择使用医用高值耗材知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科别：床号：住院号：ID号：
临床诊断：
拟手术方案：
尊敬的患者（家属）及委托人：
依据陕西省医疗服务价格管理规定，患者对高值耗材食用有知情权、选择权。

医院根据患者的病情，在治疗过程（手术）中需要使用高值耗材，我院供应的高值耗材均通过采购招标，质量合格。

患者（家属）可自主选择治疗所需的不同产地、不同品牌、不同价位的高值耗材。

患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者或家属签名：与患者关系：签名日期年月日主管医师签名：签名日期年月日
科主任签字：签名日期年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
患者选择使用医用高值耗材知情同意书
产品条形标识码合格证黏贴处
注：使用该一次值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等记录在术前病程中；术中所使用的特殊医用器材的名称、厂家、型号、产地、数目、期限等说明贴在手术记录单上备查。

一次性高值耗材使用知情同意书XX医院.doc

XXX医学专科医院
一次性医用高值耗材使用知情同意书
科别住院号病人姓名性别年龄于年月日，在入院住院治疗，诊断为。

因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称：，□进口□国产□医保可报销部分费用□自费，该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书下方。

医师已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。

病人签名患方代理人签名
与病人关系
年月日时分年月日时分。

使用高端耗材知情同意书

使用高端耗材知情同意书
根据相关法律法规的规定，我方在向您提供高端耗材服务之前，需要征得您的知情同意。

请您务必仔细阅读以下内容，并在完全理
解并同意后，签署本知情同意书。

1. 目的
本知情同意书的目的是明确您对使用高端耗材的知情程度，并
确保您充分了解使用高端耗材所涉及的风险和可能的影响。

2. 高端耗材的定义
高端耗材指的是具有更高品质、更先进技术和更昂贵价格的耗
材产品。

这类产品通常用于特定领域的研究、医疗或工业应用等高
级场合。

3. 知情同意内容
- 我知道高端耗材具有更高的价格，我愿意承担所购买的高端耗材的费用。

- 我了解高端耗材的性能特点和应用范围，并明白其与普通耗材之间的区别。

- 我已与相关专家和顾问充分讨论，了解高端耗材使用的优势和可能存在的风险。

- 我理解高端耗材使用过程中可能出现的故障或失效，并愿意承担相应的维修或更换费用。

- 我明白在使用高端耗材时，需严格遵守相应的操作规范和安全措施。

4. 知情同意确认
请您在签署本知情同意书前，确保已全面理解以上内容。

如果您有任何疑问或需要进一步了解，请咨询相关专家或顾问。

我方郑重提醒您，在签署本知情同意书之前，请认真阅读并确认自己已完全了解高端耗材的性质、价格、应用和可能的风险。

对于因未能充分了解高端耗材而造成的任何损失或后果，我方不承担任何责任。

谢谢您的配合与支持！[签名栏]
日期：____年____月____日。

一次性高值耗材使用知情同意书

医用高值材料、一次性高值耗材使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
尊敬的患者、患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者因初步诊断，医师已经将目前常用的诊疗方法逐一向我介绍，根据本人目前病情，经治医师研究讨论后提出治疗中拟使用一次性医用高值材料、耗材。

□进口□国产□医保可报销部分费用□自费
该一次性医用高值耗材的标识码将于使用后张贴此后空白处。

医师已向我们患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性和价格。

医师告诉我，一般来说，使用该材料或耗材是有效、安全的，但由于个体差异及某些不可预料的因素，可能发生的并发症主要有出血、感染、栓塞、组织损伤或手术不成功等。

对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医师进行了详细的询问，并得到了充分的说明，本人对告知内容（包括以上但不限于）已经清楚并理解，知道在本次诊疗开始之前，可以随时签署《放弃医疗书》取消本次诊疗。

经慎重考虑，明确表示同意选择使用该高值材料或一次性医用高值耗材。

患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医护人员签名签名日期年月日。

使用高级耗材知情同意书

使用高级耗材知情同意书本文件是一份使用高级耗材知情同意书，用于确保使用高级耗材时的透明度和知情同意。

以下是该同意书的内容：1. 背景高级耗材是指根据特定的需求和技术要求来选择和使用的耗材产品。

本同意书适用于使用高级耗材的情况。

2. 目的本同意书的目的是确保使用高级耗材的用户充分了解其使用的耗材类型、目的和可能带来的效果和风险，并自愿同意使用。

3. 条款在使用高级耗材之前，用户必须仔细阅读并理解以下条款，并在同意的情况下签署同意书：3.1. 耗材信息用户理解并同意，高级耗材具有特定的特性和用途，可能包括但不限于以下情况：- 高级耗材的成分、用途、效果和安全性；- 高级耗材的使用方式、操作规范和注意事项；- 高级耗材的存储条件和有效期限。

3.2. 风险和效果用户理解并同意，使用高级耗材可能伴随以下风险和效果：- 可能的过敏反应或不良反应；- 与其他治疗或药物相互作用的可能性；- 高级耗材的效果可能因个体差异而有所不同；- 高级耗材的效果可能需要一定时间才能显现。

3.3. 自愿同意用户理解并同意，使用高级耗材是自愿的，并且可以自行选择是否使用。

3.4. 追溯和隐私用户理解并同意，使用高级耗材时，其相关信息（包括但不限于个人身体状况和治疗记录）可能被记录和保存，以保证使用效果的追溯和安全性。

用户的个人隐私将受到适当的保护和限制，并仅限于与高级耗材使用相关的目的。

4. 签署用户在阅读并理解上述条款后，如果同意使用高级耗材且愿意遵守上述条款，请在下方签署并留下日期。

用户签名：_________________ 日期：_________________。

医用高值耗材知情同意书上传

医用高值耗材知情同意书上传
医用高值耗材使用知情同意书
患者姓名: 科室: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人:
根据您(您的家属或您的被监护人、您的委托人)目前的病情，您在下一步的治疗过程中需要使用以下医用高值耗材，此种材料一般价格较高，不属于或者部分不属于医保(公费医疗、新农合)等报销范围，需要您自己支付，患者可以选择是否使用此种耗材。

有关此种耗材使用的必要性、风险性、可能发生的并发症以及需要患者个人承担费用等情况，医生已经向我们详细告知。

对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我(们)已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明.
患者、患者家属或患者
的法定监护人、授权委
托人意见:(患者或其授权
的亲属在此栏签名并签署日
数进国医生签名期) 品名单价量口产签字日期我同意使我不同意用。

使用，对所
发生的一
切后果我
自行承担
责任。

一次性医用高值耗材标识码张贴于此:。

使用自费药品、高值医用耗材知情同意书

盐城市盐都区中西医结合医院
使用自费药品、高值医用耗材知情同意书
患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因在我院科（病区）诊治，目前因病情需要，拟使用自费药品、高值医用耗材，根据相关规定和《江苏省基本医疗保险药品目录》、《江苏省新型农村合作医疗基本药品目录》，个人需要承担所发生的费用的部分或全部，经医患双方共同协商，达成如下一致意见：
1、医方已将使用自费药品、高值医用耗材的必要性及费用情况向患方作了充分的说明；
2、医方拟使用的自费药品、高值医用耗材为：
⑴
⑵
⑶
3、患方经慎重考虑，同意使用上述药物，并承担由此而产生的费用的个人支付部分；医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择和同意的权利，将受我国有关法律的保护。

本同意书一式二份，医患双方各执一份。

患者签字：
近亲属或法定代理人签字：经治医生签字：
20 年月日20 年月日
特别说明：患者属于（自费、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗统筹、生育保险、农村合作医疗、各类商业医疗保险、其他）病人。

第页。

一次性医用高值耗材使用知情同意书

中医医院
一次性医用高值耗材使用知情同意书
患者姓名性别年龄科室住院号
于年月日入院住院治疗，诊断为。

因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称：
□进口□国产，医保是否可报销：□是□否。

医师已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。

患者签名患方代理人签名
与患者关系
签字时间：年月日时分。

高端医疗耗材使用知情同意书

高端医疗耗材使用知情同意书本知情同意书确认我已充分了解并同意接受高端医疗耗材的使用。

在接受此类耗材治疗之前，我已经咨询和了解了相关医疗专业人士的建议和解释。

我理解使用高端医疗耗材的目的、方法和风险，并同意接受以下条款：1. 使用目的：高端医疗耗材的使用是为了进行更精确、更有效的医疗治疗。

我明白这类耗材的使用可能会提高医疗费用，但我认为这是提高治疗效果的一种手段。

2. 风险和效果：我已经被告知并充分了解高端医疗耗材的风险和效果。

我明白使用这些耗材可能会有以下风险，包括但不限于：- 可能导致不良反应或并发症；- 可能无法达到预期的治疗效果；- 可能需要更多的医学检查和随访。

3. 经济责任：我同意自行承担使用高端医疗耗材所带来的额外经济负担。

这包括但不限于支付额外的医疗费用以及不被医保机构或其他保险机构承担的费用。

4. 后续治疗：在使用高端医疗耗材后，我同意按照医生或医疗专业人士的建议进行后续治疗和随访。

这可能包括其他医疗措施、药物治疗或康复计划。

5. 后果与责任限制：我理解使用高端医疗耗材具有一定的风险，且治疗结果无法保证。

因此，我同意不追究医生、医疗机构或高端医疗耗材制造商的责任，除非出现了明显的疏忽或故意过失。

6. 终止同意：我明白我有权在任何时间终止对高端医疗耗材的使用同意，并应及时告知医生或医疗机构。

我再次确认，我已经认真阅读了本知情同意书，并对其中的内容有充分的了解。

我同意接受高端医疗耗材的使用并自行承担由此带来的风险和经济责任。

签名: ________________________日期: ________________________。

口腔高质耗材知情同意书

口腔高质耗材知情同意书
本人同意参与口腔治疗，并在此知情同意书中确认以上治疗中使用的高质耗材的相关信息。

以下是相关信息的详细说明：
1. 治疗项目：口腔治疗项包括但不限于洗牙、拍片、充填、修复、拔牙等。

2. 高质耗材的使用：在以上治疗中，将使用高质耗材，确保疗效和安全性。

3. 高质耗材的品牌和材料：以下是高质耗材的品牌和材料：
- 品牌1：材料1
- 品牌2：材料2
- 品牌3：材料3
（根据实际情况填写）
4. 高质耗材的作用和效果：根据需要，高质耗材用于修复和改善口腔健康状况，提高口腔功能和外观。

5. 高质耗材的可能风险和副作用：尽管高质耗材在标准使用下风险较低，但仍存在可能的风险和副作用。

这可能包括但不限于过敏反应、感染、疼痛等。

我已充分了解以上内容，并同意接受所列出的口腔治疗项目中
使用高质耗材。

我知道可以在治疗过程中向医生咨询有关高质耗材的任何问题，并根据医生的建议做出决定。

我已经阅读并理解此知情同意书，并确认在参与相应的口腔治疗前获得适当的解释和讨论。

医院高值耗材使用知情同意书

年月日时分
□自费
4
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
□自费
备注
耗材
总价
约约（元）安排
医死报告：
根据患者暂时的病情，正在诊治（脚术）中大概需要使用上述下值医用耗材.我已经告知患者战（或者）家属脚术所用该类耗材的需要性、危害性、大概爆收的并收症等情况，并背患者介绍了耗材的代价、品量条理、支费、医保报销等情况.正在患者战（或者）家属志愿共意签署原共意书籍后，圆可使用.
怀仁诺贝我医院之阳早格格创做
医用下值耗材使用知情共意书籍
患者姓名：
性别：
年龄：岁
科别：
住院号：
术前诊疗：
脚术称呼：
术中或者术后大概出现以下情况：
序号
耗材称呼
厂家
品量
条理
数量
单价
（元）
总价
（元）
是可
可报销
1
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
□自费
2
□国产
□进心
Байду номын сангаас□医保可报销部分费用
□自费
3
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
经治医死签字：日期：年月日
科主任签字：日期：年月日
患者报告：
医师已背我（们）患圆充分证明白使用以上医用下值耗材的需要性、危害性、大概爆收的并收症等情况.对付于使用以上医用下值耗材的百般疑惑，我（们）已背医死举止了仔细的询问，并得到了充分的阐明证明，我（们）志愿采用使用上述耗材.
病人签字：________________患圆代理人签字：________________取病人闭系：________________

使用限制药品、高额耗材知情同意书

参保患者使用限制药品、高额耗材知情同意书
科室患者
姓名
年
龄
性
别
院
号
参保类别医疗
证号
入院
诊断
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，
需要进行
治疗。

需要使用以下部分费用自费的药品及耗材（或进口耗材）。

患者知情选择
1、我属□城镇职工、□城镇居民、□农合医疗保险参保者，应享受基本医疗待遇。

2、我的主管医生已告知我将要进行的下一步治疗方案，治疗所用的限制药品、高额耗材，属按比例付
费类药品、耗材，所产生的参保补偿范围外费用，由我本人承担。

3、我同意主管医师在不违反参保政策的情况下，对我进行的下一步治疗方案。

患者签名签字时间年月日如果患者无法签署知情同意书，请其委托授权人在此签名：
患者授权人签字与患者关系签字时间年月日医师陈述
我已经告知患者将要进行的下一步治疗方案，治疗方案中涉及的限制药品、高额耗材属按比例付费类药品及耗材，所产生的补偿外费用需患者自付，患者已同意使用限制药品及高额耗材。

医师签名签字时间年月日
科主任意见
签字：
医保科意见
签字：
注：1、本知情同意书要求必须在使用前告知患者并签字确认，不得事后补签。

2、需标明使用耗材的规格、材质、价格、作用。

3、需标明使用药品的理由、名称、数量、单价、总额、疗程。

4、参保类别要注明市、县、区。

5、此表病历中留存。

高值耗材、贵重药品知情同意书

高值耗材、贵重药品知情同意书一次性医用高值耗材（贵重药品）使用知情同意书
科别病区床号住院号
患者姓名性别年龄于年月日，入院治疗，诊断为。

因疾病治疗的需要，拟使用□一次性医用高值耗材□贵重药品，名称。

单价（日费用）：元，使用数量（天数），合计费用：元，□进口□国产□医保可报销部分费用□自费，该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。

医师已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材（贵重药品）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用该一次性医用高值耗材（贵重药品）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材（贵重药品）。

患者签名医师签名
患方代理人签名
与患者关系
与患者关系。