贵重药品(一次性医用高值耗材)使用知情同意书

**************医院

贵重药品（一次性医用高值耗材）使用知情同意书

患者姓名：，性别：，年龄：岁。于年

月日，在□门诊治疗，门诊号：。□住院治疗，病区

，住院号：。诊断：。因疾病治疗的需要，拟使用贵重药品（一次性医用高值耗材）名称：

，（□进口□国产□医保可报销部分费用□自费）。

医师，已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的必要性、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品（一次性医用高值耗材）的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。对于使用该贵重药品（一次性医用高值耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性医用高值耗材）。

患者签名：患方代理人签名：

年月日时分与病人关系

年月日时分医师签名：

年月日时分