第七节 肺炎

（肺结核、肿瘤、肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等），
可建立临床诊断。
[防治]
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节
细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病
原体治疗
二、肺炎球菌肺炎
（Pneumococcal Pneumonia）
[概述]
• 肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺 实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。 • 临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及 胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性 实变。
评价：经精心护理病人于三天内体温恢复正常
三、中毒性肺炎 （休克型肺炎）
[定义]
• 是以微循环严重功能障碍为主要表现的重症肺
炎称之
• 本型病情重、进展速、死亡率高，治疗关键在
于及时诊断，积极抢救，妥善护理。
[病因和发病机理]
病因
多见于G－杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等。
发病机理
①细菌内毒素引起周围血管张力降低，cap通透性增加和 有效血循量减少 ②毒血症对心脏的损害，使心排血量减低 ③机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致
[辅助检查]
1、Blood RT
WBC↑（10-20）×109／L，N＞80％， 核左移或中毒颗粒 年老体弱，酗酒，免疫功能低下者WBC 常不增高， N％仍高
[辅助检查]
1、Blood RT 2、痰菌检查：痰涂片，痰培养
[辅助检查]
1、Blood RT 2、痰菌检查 3 、X线
早期－－肺纹理增多的充血征象或受累肺叶、段稍模糊 实变期－－按叶/段分布的大片均匀致密的阴影 消散期－－炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现
[诊断要点]
1、呼吸系统症状（咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛）
2、全身症状（发热） 3、体征（肺实变体征、湿性啰音）
4、血常规（WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移）
5、胸部X线（片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴
胸腔积液）
以上1～4项中任何一项＋第5项，并除外其他心肺疾病
(8)迅速建立两条静脉通路，以利扩容和保证静脉给药，必要时作静脉 切开， 要妥善安排输液顺序： ①一条迅速补充血容量，先输低分子右旋糖酐，后输5%GNS，速度先快 后慢，量宜先多后少，见尿补钾，可根据CVP调整滴速（以中心静 脉压不超过10cmH2O，尿量在30ml/h以上为宜），输液不宜过多过 快，以免引起心衰和肺水肿。如血容量已补足，尿量仍<400ml/d， 比重<1.018，应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭 ②在以上液体中加入地塞米松和抗生素。抗生素应早期、足量、有效、 联用、静脉给药。氨苄青霉素先做皮试，用药过程要观察有无全身 及局部过敏反应，抗生素静滴最好维持24小时有效血浓度（并注意 疗效及副作用） ③另一条按医嘱纠酸，5%碳酸氢钠因其配伍禁忌较多可集中先行输入 ④碱性药物输完后再给血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等，这类药 要单独一路静脉输入，随时根据血压调整滴速（维持SBP在90～ 100mmHg） ⑤保持静脉输液通畅，防止药液外漏
[治疗]
一、抗菌药物 二、支持疗法
三、并发症处理
经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降 若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症如 脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施 有感染性休克者按抗休克治疗
病例分析：
• 男性，29岁，住院号38062。因寒战高热伴咳嗽咯铁锈色痰3天， 于2002年5月10号入院。 • 患者于一周前因受凉感冒，3天前突起寒战、发热，体温高达 39.5℃，两颞部搏动性头痛，无恶心及呕吐，同时伴咳嗽呈阵发 性，痰液先为白色泡沫样，以后带铁锈色，较粘稠不易咳出，咳 嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛，呈针刺样。曾到厂医务室就诊， 拟诊上呼吸道感染，给扑热息痛及头孢拉定口服，症状无好转。 起病以来，神志清，胃纳减退，无心悸、气促，无腹痛腹泻，小 便如常。既往健康，否认肺结核、肝炎等病史，无药物过敏史。 • 体检：T39.5 ℃，P96次/分，BP110/70mmHg。神志清，急性病 容，巩膜无黄染，结合膜无苍白，口唇无紫绀，口角有疱疹，气 管居中，颈静脉无怒张。右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤 增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低，闻及少许湿性啰音，左肺无殊。 心脏各瓣膜区未闻及杂音，心浊音界正常。肝脾未及，移浊阴性。 • 血象：WBC12.2×109/L，N0.94，L0.06，ESR64mm/h。胸部X线： 右肺下叶呈大片密度增高阴影，右肋膈角稍钝。 初步诊断为右下大叶性肺炎
护理诊断：组织灌注量改变/与以下因素有关 ①细菌毒素直接损害微循环功能，引起毛细血管通透性增加、有效血 循量减少 ②心肌收缩力减弱，心输出量降低 ③高热、代谢率增加而摄入不足 预期结果：三天内血压及脉搏稳定在正常范围，PH、电解质在正常范围。 护理措施： (1)安臵ICU，专人护理 (2)去枕平卧或休克位，减少搬动，注意保暖，忌用热水袋 (3)做好心理护理、限制探视 (4)给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食，鼓励多饮水,暂不 能进食可静脉补液 (5) 迅速给高流量（以4～6L/min为宜）鼻导管持续给氧，保持呼吸道 通畅 (6) 准确记24小时出入量 (7)测T、BP、R、P、q.1.h，直到稳定
“假空洞”征
[诊断要点]
• 典型症状 • 肺实变体征 • 胸部X线 • 病原菌检测是确诊的主要依据
[治疗]
一、抗菌药物
首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及 有无并发症而定 疗程一般5-7天，或在退热后3天停药或 由静脉用药改为口服，维持数天
[治疗]
一、抗菌药物 二、支持疗法
1、高热可用物理降温。不用阿斯匹林或其他解热药，以免过度出汗、 脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。 2、鼓励饮水1-2L/d，轻者不需静脉输液，确有失水者可静脉输液，保 持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下 3、剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。 4、PaO2＜60mmHg或有发绀应给氧（4-6L/min）。清除呼吸道分泌物， 保持气道通畅。 5、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气，若有明显麻痹性肠梗阻或胃 扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动 6、烦燥不安、谵妄、失眠者，可用少量安定（5mg）或水合氯醛1-1.5g 保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静剂。 7、密切观察生命体征、尿量等，注意防止休克。
[病因与分类]
• 病因： • 分类：
（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类
1、大叶性肺炎 2、小叶性肺炎 3、间质性肺炎
[病因与分类]
• 病因： • 分类：
（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类
• 社区获得性肺炎 • 医院获得性肺炎
感染性肺炎的发病机制（补充）
1、微生物的侵入
第七节 肺炎 （Pneumonia）
一、概述
• 肺炎是肺实质（包括终末气道、肺泡腔 和肺间质等）的炎症。
[病因与分类]
• 病因： • 分类：
（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类
1、感染 （1）细菌性肺炎 （2）病毒性肺炎 （3）支原体肺炎 （4）真菌性肺炎 （5）其他病原体 2、理化因素 3、免疫和变态反应
毒感染、精神刺激、镇静、麻醉剂过量等
[临床表现]
（一）症状
1、寒战、高热
2、胸痛
3、咳嗽、咳痰 4、呼吸困难 5、消化道症状 6、神经症状
[临床表现]
（二）体征
1、全身望诊： 2、胸部体征：早期肺部无明显异常，典型为肺实变体
征
[临床表现]
（三）并发症
胸腔积液是本病最常见的并发症 重症可并发感染性休克、心肌炎、心包炎、脑 膜炎等
①空气吸入 ②血流播散 ③直接蔓延 ④上呼吸道定植菌的误吸 ⑤胃食管反流 ⑥人工气道 医院获得性肺炎
感染性肺炎的发病机制（补充）
2、病理
• 正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。 • 病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充 血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 • 除了金葡菌、绿脓杆菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织坏 死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结 构与功能均可恢复。
(9)严密观察下列病情，一有变化及时与医师联系 ①意识状态：先兴奋后抑制，反映休克时脑血流灌注情况及缺氧程度 ②血压：常在10.6/6.7Kpa（80／50mmHg）以下，脉压差小，提示心输 出量减少，有效血容量不足，病重15´-30´测一次 ③P：细弱不规则或不易触及表示血容量不足或心衰 ④R：早期浅快，后期不规则，呼衰 ⑤T：可高热，超高热或不升，若高热骤降至常温以下示休克先兆 ⑥皮肤色泽、温、湿度，反映皮肤血流灌注情况，四肢厥冷，示灌注 不足 ⑦出血倾向：出血点、紫癜或针头易塞，表示DIC可能 ⑧尿量：常少尿或无尿，因肾缺血或肾小管坏死所，致必要时留臵导 尿（每h记录一次，＞30ml/h尚好） （10）根据病情监测电解质，血气分析，并按医嘱予以处理 评价：经医护人员的及时抢救及治疗，病人血压和脉搏已稳定在正常 范围内
[临床表现]
（一）症状
1、休克：
2、发热： 3、消化和神经系统： 4、呼吸系统： 5、其他：
（二）体征：
[辅助检查]
WBC明显升高或不升，核左移 或中毒颗粒，N＞90％以上
[治疗]－－积极抗休岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天， 今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。 • 体检：T 36.2℃,R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇轻度发绀，心率104次/ 分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸 音。余无殊。 • 实验室检查：血白细胞18.7×109/L， N＞90％，并见中毒性颗 粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。 • 入院初步诊断：中毒性肺炎 治疗原则： 1、一般治疗； 2、补充血容量：低分子右旋糖酐，5%葡萄糖盐水； 3、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠静滴； 4、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴； 5、糖皮质激素：地塞米松； 6、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；