创伤病人围术期低体温

创伤病人围术期低体温
低体温是一种创伤后容易被忽视的并发症,能使机体产生复杂的病理生理变化,是预后不良的重要标志之
一。

"据报道，如果创伤患者低温持续4 h以上，死亡率可达40%,体温降至32C以下，死亡率为100%。

由于多数病人在送达手术室前已存在低温，因此低温对于创伤病人而言几乎是不可避免的；同时麻醉又可进一步损害患者的体温调节机制,全麻可降低体温阈值和减少皮肤血管收缩,肌松药可抑制寒颤反应等,所有这些均可使病人在麻醉期间的体温进一步降低。

低温具有许多生理作用，其中有些作用对危重病人来说是有利的。

如体温每降低I c,机体代谢即可降低8%;减少氧需；使四肢和肌肉的血流减少，而心脏和脑的血流增加等。

但低温(特别当体温降至32c 以下时)所带来的危害也十分清楚,包括心律失常(房颤、QT间期延长、QRS波增宽、房室传导阻滞、室颤)，心肌收缩力增加，缺氧性肺血管收缩功能障碍，血液粘度增加，血小板功能障碍及DIC等。

重视创伤病人围术期体温监测和预防低温发生具有重要意义,可提高麻醉质量,减少术中、术后并发症发生,提高患者生存率。

1. 低体温的概念及分级低体温定义为中心体温V 35C，是创伤后凝血机制障碍的确切病因。

对于创伤病人来说,低温的存在使他们的死亡率比单纯由于暴露于寒冷环境所致低温病人的死亡率要高得多。

低温是独立于休克、创伤严重度评分、复苏时液体需要量之外的一个因素。

人体正常体温通过体温调节系统通常保持核心体温在36 C左右。

传统上将低温分为：
轻度低温( 32~35c )、中度低温( 28~32c )和重度低温( <28c )。

GentiIeIIo 等将传统分类进行修正,将创伤病人的低温分为:
轻度低温( 36~34c ),病人感觉不舒适,当寒战出现时加速氧消耗使病情不稳定而进入危险状态；中度低温( 34~32c ),病人生理功能下降,然而在数小时
内通过某些干预因素可使体温恢复；重度低温 （V32C ）则是一种对生命极具威胁 的状态。

2. 创伤病人围术期低温的原因麻醉手术期间体温下降可分为 3个阶段:
第一阶段体温下降幅度约1C ，发生在麻醉诱导后，主要原因是麻醉后的血
管扩张，机体热量从中心向外周再分布，降温早且快；第二阶段下降约
0."5〜2C,发生在麻醉手术后2〜3h ，温度呈缓慢下降，主要原因是热量 丢失由周围环境所致；第三阶段为病人体温与环境温度达到平衡时相对稳定时 期，核心温度相对稳定。

创伤病人围术期低温常见原因如下。

⑴术前热量丢失：
首先，创伤本身可使正常的体温调节功能发生改变，并可阻断肌肉震颤反 应，这种影响可在创伤发生的那一刻起就存在，如果创伤病人同时并存失血性 休克时，组织摄取氧能力下降，机体产热减少，导致低温出现。

创伤病人入院 前暴露在低温环境、入院后过早脱去衣服而暴露在急诊科或放射诊断室较凉的 环境中、输入未经加热的液体和血液制品、术前消毒手术区皮肤等原因均可致 低温发生。

⑵室温过低：
由于医患对室温要求的差异 ,室温调节不当或不及时 ,使手术室温度相对降 室温高低对创伤病人体温影响较大。

室温大于 32 C 和全麻手术时间大于
65%〜80%病人体温可大于36C ，反之室温低于21 C 和全麻手术时间大于 体温往往小于36C ，这种影响在小儿和老人更易发生。

⑶术中输液、输血、体腔冲洗: 手术中输注大量温度较低的液体 ,特别是输入大量库血 ,可明显降低机体体
有研究报道，室温下每输入1 000 ml 液体或1 U 的4C 库血,可使体温下降
0."25~
0."5 C 。

术中用大量冷液体冲洗胸腔、腹腔均可致低温。

⑷麻醉药的作用：
低， 3h ， 3h ， 温。

全身麻醉药有明显抑制机体体温自身调节功能，使下丘脑调节机制、血管舒缩反应及其他反射均受到抑制；肌松药可降低肌肉张力和抑制寒战反应，使机体产热减少；区域阻滞麻醉下，阻滞区的肌肉松弛和血管扩张，增加热量丢失；椎管内注射局麻药或镇痛药可降低脊髓温度调节中枢的作用,末梢温度感受区也被局部或区域阻滞麻醉阻断,因此大多数病人手术中体温会有下降趋势。

⑸其他原因：
产热不足、创伤危重病人热量消耗增加而温度调控能力减弱，辅助通气时，未经湿化，吸入冷而干燥的气体，呼吸道热量丢失将增加，以及年龄、疾病本身都可影响体温改变。

总之，创伤病人围术期低温是由多种因素导致的，创伤病人围术期低温相当多见，各家报道不一，10%〜66%不等。

3. 低体温的危害
⑴物质代谢：
低温使血红蛋白对氧的亲和力约增加，氧释放减少，易造成组织缺氧，使病人处于酸血症状态。

低温可抑制生化代谢酶活性，肝脏功能下降，可致所有麻醉药物代谢和排泄时间延长，导致术后苏醒延迟，机械通气时间延长。

⑵心血管系统：
低温可抑制心肌收缩，导致心输出量下降、血压下降，房室传导减慢，心律不规则甚至出现房颤可能，体温降低时，外周循环阻力增加，心肌做功和心肌组织耗氧增加，由此可能引起心肌缺血和心律失常，低温可使外周血管收缩，由此可掩盖血容量不足，待复温时血管扩张，容易发生低血压，甚至复温性休克。

⑶呼吸系统：
低温使呼吸频率和潮气量成比例地降低，肺的血流量随着总血流量的减少 而下降，最终出现呼吸停止。

组织内的氧合作用因为强烈的血管收缩和血红蛋 白解离曲线左移而受到削弱。

⑷ 血液系统：
低温引起血液浓缩，血液黏滞度增加。

低温直接抑制创伤后凝血级联反应 中的酶反应速度，使血小板被隔离在肝脏和脾脏，减少循环血小板的数量 ;低体 温还增加肥大细胞释放肝素样物质等，抑制创伤患者的凝血功能，引起凝血 病、甚至 DIC 。

⑸ 内分泌系统：
低温时胰岛素产生减少，致血糖升高，促甲状腺激素的产生可能受到抑 制，表现为甲状腺活性降低，低温时垂体抗利尿激素的分泌减少，引起低温性 利尿。

⑹中枢神经系统：
低体温使脑血流量下降，并导致判断力减退，意识错乱，意识模糊等。

低 体温使反射功能也受到影响，32C 时反射亢进，体温再低时反射减弱，低于 27 C 时，瞳孔对光反射和深腱反射消失，可导致病人表现为死亡状态。

⑺免疫系统：
低温病人的白细胞介素生成减少、中性粒细胞吞噬能力下降和血浆皮质醇 升高。

低温促使体内促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡失调，降低手术 病人的免疫力，增加术后伤口感染和肺部感染的发生。

5.低体温的防治
⑴低温的预防：
创伤病人在常规处理过程中即应预防低温的出现，明确创伤病人发生低温 的可能性是至关重要的。

因此，在事发现场就应开始防止低温的出现， 防措施要持续到急诊室、手术室。

措施包括：
① 给病人吸入加温加湿的氧气； ② 静脉输入加温液体和血液； 热毯或其它贮热装置，使暴露因素所致的体能损失减少到最低程度；这种预 ③ 使用加 ④ 保持手
术室最佳温度在23〜25C,相对湿度为60〜70%;⑤冲洗体腔时应采用预先加温（37C ）的液体；⑥对手术时间长，输液输血量大的病人常规监测体温。

⑥在手术室以外的诊疗场所（如急诊室、CT扫描室和血管造影室等），以及病
人转运过程中注意保暖措施。

⑵机体复温：
① 体表复温法可能发生外周循环衰竭，称复温性休克。

常用的方法有热水浴、热水
瓶、热水循环毯、电热毯等，其中空气对流式加热毯可能是最常用的。

在正常人，空气对流
式加热毯比辐射加温或液体循环式加热毯能提供更多的热量；② 中心复温法是用各种方式
使体中心温度先恢复正常，特别是使心脏的温度和功能先恢复正常，热输送率高，效果好。

使用的方法有体外循环、腹腔灌流、肠道灌流、静脉输液、透热疗法、呼吸道复温法等。

静
脉输液法就是从静脉输入加热液体，在需要大量液体复苏的病人就显得尤其重要，晶体液可用水浴或微波加热一般在输入时液体的温度为40C；③其它复温方法：
a.在全麻状态下，氨基酸的产热作用是平常的5倍，因此术中静脉输注氨基酸可抑制
低体温发生；b.在股动脉和对侧股静脉经皮置血滤管，外接液体加温器，由反流血提供热
量，病人自身血压是流动的动力，这种方法便于在床边应用，不需要复杂的泵系统，这种复
温还可改善存活率和死亡率。

它的主要限制在于病人的低血压，因为低血压无法保证血流速
c. 度而使复温效率达不到要求；心肺体外循环是一种高效和快速复温方法，常用于低温导致循
环衰竭病人。

此外，还应做好心肺功能监测，并且及时补充血容量。

综上所述，创伤引起的低温不能简单认为是一种一过性的临床现象，它加剧了创伤患者
内环境的紊乱，积极防治低温，做好术中体温监测及保温措施，以尽量减少低温的发生。