二级综合医院评审标准(征求意见稿)

二级医院医院评审标准细则
二级甲等医院等级评审一票否决条款
内容检查结果检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相开展合作项目；关部门提供的资料或群众举报情况经查实；
2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□
3、使用2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有□无□否
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□无□决
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标达到□未达到□查阅文件资料；准；条
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有□无□医院重大事件的记录；款
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2 家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□行政部门提供的资料；
11、未按规定上报医院数据、资料。

有□无□
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

有□无□查对资料。

备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表二、
医疗质量管理（260 分）项目扣得扣分评审标准分值检查方法判定结果内容分分原因一听汇报、查计划、实施方案查核
1.医疗质量管理体系医疗有关资料：疗
①了解院、科二级质量管理体系及管质控网络组织情况，医务科、质控理科、护理部
的组织及人员配备情况，（40 工作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。

是否有定期或不定期⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为要点①到④项中，有１项达不到扣召开相关会议研究医疗质量、医疗医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医0.5 分。

2 安全等问题。

有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科督促、处理医疗质量相关重大问题室的质量管理工作。

（查会议记录）
③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。

（查记录）
④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。

医务科、质控科、医院感染科、门
⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量诊办公室、护理部有否定期开展活对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监发现问题无整改措施每一项扣1 分。

落实整改。

建立多部门质量管理协调机制。

督、检查、提出持续改进意见 1
⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度标准中的七个医疗质量管理组织缺医院感染管理委员会、
病案管理委员会、输 4 并执行情况（查活动记录、会议记一个或有名无实扣1 分，工作职责不血管理委员会和护理质量管理委员会，定期录）。

到位扣1 分。

研究医疗质量管理等相关问题。

项目扣得扣分评审标准分值检查方法判定结果内容分分原因一医
2.全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解：疗管①医院全面质量管理实施方案，组①无医疗质量管理实施方案扣 2 分②理织实施过程中的各种纪录资料、文无监督措施扣1 分。

⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案（40 3 件；②监督管理机制是否完善，措并组织实施。

分）施执行情况和整改意见等（举例说明）。

①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历①必备的医疗管理制度缺一项或不书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操落实扣1 分。

②无诊疗常规及技术操5 查对制度、会诊制度、值班、交接作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。

作规程扣2 分无医疗护理质量标准班制度、病例讨论制度、消毒隔离扣1 分。

制度等等。

②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。

按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病无开展单病种质量监控管理扣3 分，⑶开展单病种质量监控管理。

3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移分。

植术的质量控制管理。

⑷积极推行临床路径管理。

制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医查相关制度和文件；查实施临床路未开展扣4 分；无规划、制度扣1 分；院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案；查相管理组织未健全扣1 分；科室实施不实施临床路径管理，相关科室有良好的流程关工作记录。

规范扣 2 分。

管理文本和训练。

2 查阅有关资料，检查有无专门部门⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的或专人负责传染病疫情登记及网络法规、规章和技术操作规范，建立健全的规4 直报制度及执行情况。

感染性疾病一项不落实扣1 分。

章制度并组织实施，法定传染病报告率科建设是否符合有关规定，医务人100。

员掌握传染病防治知识的知晓度。

⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全查阅有关医疗安全的规章制度、资医疗安全制度不健全或资料不全扣1 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。

2 料和登记本。

（具体见医疗安全管理扣分标准）分。

有防范和处理的流程和措施。

项目扣得扣分内容评审标准分值检查方法判定结果分分原因
3.医疗技术管理⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适按《医疗技术临床应用管理办法》要求有未经批准、未经临床实践开展应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是新技术、新项目1 项扣0.2 分。

术应用保障安全、有效。

否相适应，诊疗科目是否符合规定。

无医疗技术和人员准入管理制⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技了解开展医疗技术和人员资质准入管理度或有制度不执行扣1 分。

术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全；开展新技术、新业务的发现有一项重大的新技术、新项一档案管理制度。

准入、应用、评价是否符合制度规定。

目开展未按规定执行扣 1 分。

医查有无医疗技术风险处置预案：①查核疗⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣1 分。

资料，了解开展新医疗技术的安全、质管费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时2 量、疗效、费用等情况。

②遇到有技术②有一例遇到技术风险处理不理发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风风险问题时采取措施是否得当，降低风当，造成损害不得分。

（40 险。

险程度。

分）①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者了解科研项目是否符合伦理原则。

②开分。

②无开展新技术审批扣 1 分。

2 展新技术审批情况。

③开展新技术、新③无知情同意书扣1 分。

的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

项目患者知情同意书的有关文字记录。

①查看资料是否有手术分级管理制度；①无制度的扣3 分。

②1 例重大⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批手术无报告、审批记录扣 1 分。

审批制度。

3 制度；③抽查按照手术权限开展各种手③未按手术权限开展手术，1 例术情况。

扣1分（二）①查阅医务人员“三基”培训计划，组“三织实施方案并组织落实情况，有各科室基”1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技组织医务人员学习计划，讲课内容考核无“三基”培训计划扣2 分，无“三能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、情况。

（现场随机抽30 名医务人员进行严密组织、严谨态度（三严）作风。

“三基”15
医疗质量管理委员会
伦理委员会、
药事管理委员会
医院感染管理委员会
病案管理委员会
输血管理委员会
护理质量管理委员会，。