产后出血护理查房

Cell elimination Cell elimination

代 偿 性 抗 炎 反 应 综 合 征 （ compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）
SIRS诊断标准
符合以下两项或两项以上(1991年,ACCP/SCCM)
•
T<36℃或T>38℃
•输注悬浮红细胞10u •血浆1100ml •纤维蛋白原5g •13:20
于某院病房内
行子宫切除术
•按摩子宫
阴道活跃出血 瞬间1000ml
•静点缩宫素 •宫颈注射欣母沛2支
120
16:30
尿量 (ml/h) >30 >20-30 5-20 无尿
神经系统 症状 轻度焦虑 焦虑,易激 萎靡 昏睡
I(代偿性) Ⅱ(轻度) Ⅲ(中度) Ⅳ(重度)
0.5-1 1 1-1.5 1.5-2
正常 下降 显著下降 极度下降
疾病预防
加强产前检查
掌握
对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿
其他
产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出 血量，应及时排空膀胱。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况。产 后有出血量增多趋势的患者，应认真测量出血量，以免对失血量估计不 足。
疾病治疗
•A
了解
子宫收缩乏力
加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用：按摩子宫、应用 宫缩剂、宫腔纱条填塞法、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、 切除子宫。
说明：
MODS 概念
掌握
•原发致病因素是急性的。 •短时间内，24小时以后，24小时以内
归入复苏失败中，不归MODS。也不
可能太长，太长往往属于并发症。
•远隔器官：胰腺炎会导致ARDS；产
科大出血会导致急性肾衰。
•器官功能障碍是可能恢复的。
MODS的病因
•感染性病因 •占70%
•非感染性病因 •占30%
•B
胎盘因素 有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立 即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。如剥离胎盘 困难疑有胎盘植入，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮 术或刮宫术。
•C
软产道损伤
应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。
疾病治疗
•D
凝血功能障碍 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起 的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合 物、凝血因子。若并发弥漫性血管内凝血（DIC）应按DIC处理。
概述
了解
发病原因
•D
凝血功能障碍
胎盘因素 子宫收缩乏力
•C
•B
软产道裂伤
•A
四大原因可以合并存在，也可以互为因果或相互影响。
了解
掌握
阴道多量流血
临床表现
①胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；
01
②胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；
③胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留； ④胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍； ⑤失血表现明显，伴阴道疼痛但阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道 裂伤，如阴道血肿。
•E
出血性休克处理 正确估价出血量，判断休克程度；止血治疗的同时，积极抢救休 克；建立有效静脉通道，行cvp监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜 冷冻血浆等，纠正低血压；给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上 腺皮质激素改善心、肾功能；应用广谱抗生素，防治感染。
多器官功能不全综合征（MODS）：由多 种原因引起的，在短时间内同时或序贯发生 的两个或两个以上重要远隔器官的功能不全 或衰竭。
休克症状
02
持续烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇
可能已处于休克早期。
病因诊断
诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。 临床上常用的估计失血量的方法有：
1.称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接 血前敷料干重（g）]/1.05(血液比重g/ml）。
2.容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
3 .面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。 根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系， 能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。 依据病因可做出诊断。
了解
病因诊断
4. 休克指数：SI=0.5～1 <20%（500～750ml），SI=1 20～30% （1000～1500ml），SI=1.5 30～50%（1500～2000ml）， SI=2 50～70%（2500～3500ml）。 5.血色素：每下降1g约失血500ml。 6.红细胞：下降100万、血色素下降>3g（1500ml）， 7.血球压积：下降3%约失血500ml。 出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出 血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间 长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。
抗炎反应
IL-10 TGF-β IL-4 IL-1ra
Lipoxin Cell elimination
Cell activation
全 身 性 炎 症 反 应 综 合 征 期 （ systemic inflammatory response syndrome，SIRS)
代偿性抗炎反应综合征

创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起 的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。 促炎反应
病例介绍
第一部分
疾病相关知识介绍
产后出血即胎儿娩出后24小时内 出血量超过500ml，80%发生在产后2 小时内。 晚期产后出血是指分娩24小时以 后，在产褥期内发生的子宫大量出血， 多见于产后1-2周。 产后出血是分娩期严重的并发症， 是导致孕产妇死亡的四大原因之一， 其发病率占分娩总数的2%～3%，胎 儿娩出后阴道大量流血及失血性休克 等相应症状是产后出血的主要临床表 现。在中国产后出血一直是引起孕产 妇死亡的第一位原因，特别是在边远 落后地区这一情况更加突出。
个案分析产后出血合并 多器官功能障碍综合征
重症医学科2016-3
个案分析的目的
了解和掌握产后出血及MODS的相关疾病知识
掌握产后出血及MODS的抢救和护理
通过护理评估明确现存及潜在的护理问题，制定并实施有
效的护理措施
BEA Confidential. | 2
目录
第一部分 第二部分
疾病相关知识介绍
MODS的发病机制迄今未完全明了，目前有有很多学说
，主要有以下3个学说——
1.
炎症反应失控
2.
3.
组织缺血-再灌注损伤
肠道菌群移位
了解
机制1.炎症反应失控
感染
•（内毒素等）
非感染
•（组织损伤、坏死、
缺血再灌注损伤等）
机体代偿性 防御机制
（动员）
炎症反应
（失控）
全身性炎症反应综 合症（SIRS） 代偿性抗炎反应综 合症（CARS）
•
• •
HR>90次/min
呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg WBC>12×109/L或<4×109/L
使用中发现此诊断过于宽松，修改(2001年,ACCP/SCCM)
• •
增加炎性指标：C反应蛋白和前降钙素 血流动力指标：高排低阻。
机制2.缺血和再灌注损伤
创伤 失血
休 克
各器官血 流量下降

1996 年Bone ，正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，任何原 因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎症反应发生。
局部反应期 / 炎症反应始动期

当促炎反应和抗炎反应处于相对平衡状态时，机体可维持相对稳态。 这就是平时的轻度炎性反应。
促炎反应
TNF-a IL-6 IFN IL-1 IL-8 TXA2
肠粘膜屏障

如此多的细菌为什么不会感染人体呢？
类别 机械屏障 生物屏障 化学屏障 免疫屏障
组成
功能
肠粘膜上皮细胞、细胞连接、 防止肠腔内大分子物质进入肠壁 粘液层、肠蠕动 厌氧菌为主 胃酸、胆汁等 分泌型免疫球蛋白 排他性，防治外来细菌侵入和定 植，增强免疫、营养作用 灭活病原微生物、润滑肠粘膜 对粘膜表面的抗原摄取、处理和 呈递作用
细菌移位的条件

在一些特殊情况下，发生肠道菌群移位
肠道菌群失调：某些细菌过度生长
机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍
修正的Fry-MODS诊断标准
系统或器官 循环 诊断标准 SBP<90mmHg>1小时，或需要药物支持才能使循环稳定 低 O2-血症， PaO2/FiO2≤ 200mmHg（无论是否应用 PEEP）， X线出现双肺浸润， PCWP≤ 18mmHg（或无左 房压力升高的证据） Cr>177μmol/L（ 2.0mg/dl）伴少尿或多尿或需血液净化 治疗 BIL>34.2μmol/L（ 2mg/dl）、转氨酶大于正常值 2倍以上 或出现肝昏迷 上消化道出血， 24小时出血量 >400ml，腹胀、不能耐受 进食，或出现消化道坏死或穿孔 PLT<50×109/L或出现 DIC 高血糖需用 RI，或出现骨骼肌萎缩、无力表现 Glasgow评分 <7分
较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。 高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。
产程中识别产后出血高危因素
产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，。第 二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。及早上台准备接生， 适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。