市、县级局食用农产品抽样检验抽样单
国家食品安全抽样检验抽样单填表说明
国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号： N O填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。
3．“No”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品药品监管部门的名称。
5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。
6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。
7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。
8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。
9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。
10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。
11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。
12．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标示生产者名称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。
关岭自治县食用农产品抽检情况统计表(二)
合格
41
2016-5-30
韭菜
1
关岭品汇尚购购物广场
万豪广场尚购超市
合格
42
2016-5-30
特价蔬菜
1
关岭品汇尚购购物广场
万豪广场尚购超市
合格
43
2016-5-30
小青菜
1
关岭品汇尚购购物广场
万豪广场尚购超市
合格
44
2016-5-30
生菜
1
关岭品汇尚购购物广场
万豪广场尚购超市
合格
45
1
关岭福惠多购物广场
关索镇滨河东路
合格
59
2016-8-29
石榴
1
关岭福惠多购物广场
关索镇滨河东路
合格
60
2016-8-29
贡梨
1
关岭福惠多购物广场
关索镇滨河东路
合格
61
2016-8-29
精品水果（桔子）
1
关岭福惠多购物广场
关索镇滨河东路
合格
62
2016-8-29
精品水果（苹果）
1
关岭福惠多购物广场
贡桔
1
关岭品汇尚购购物广场
万豪广场尚购超市
合格
14
2016-3-30
血橙
1
关岭品汇尚购购物广场
万豪广场尚购超市
合格
15
2016-3-30
胡柚
1
关岭品汇尚购购物广场
万豪广场尚购超市
合格
16
2016-3-30
脐橙
1
关岭品汇尚购购物广场
万豪广场尚购超市
合格
17
2016-3-30
国家食品安全抽样检验抽样单填表说明
国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号： NO填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。
3．“No”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品药品监管部门的名称。
5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。
6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。
7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。
8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。
9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。
10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。
11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。
12．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标示生产者名称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。
农产品质量安全例行监测抽样单(模版)
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
采购人：
证明人：
负责人：
农产品质量安全例行监测抽样单
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
采购人：
证明人：
负责人：
农产品质量安全例行监测抽样单
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
采购人：
证明人：负责Leabharlann ：采购人：证明人：
负责人：
农产品质量安全例行监测抽样单
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
采购人：
证明人：
负责人：
农产品质量安全例行监测抽样单
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
国家食品安全抽样检验抽样单(自带复写 4联单 )
□食堂（□机关食堂□学校／托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）
样品信息
样品来源
□加工/自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
生产者名称
生产者地址
生产者联系人
联系电话
抽样时样品的储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭□其他
温度（℃）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋□其他
抽样方式
□无菌抽样□非无菌抽样
抽样单位信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
样品类型
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂
□食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产/□加工/□购进日期
年月日
规格型号
样品批号
保质期
执行标准/技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
是否
抽样基数/批量
抽样数量
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标示）生产者信息
国家食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：№
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
国家食品安全抽样检验抽样单
国家食品安全抽样检验封条
被抽样单位签字/盖章：年 月 日（抽样单位盖章）
是否
抽样基数/批量
抽样数量
备样数量
(含备样)
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装
□预包装
（标称）生
生产者名称
产者信息
生产者地址
联系电话
（标称）样
□常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭
寄、送样品截止日期
品储存条件
□ 其他（
）
寄送样品地址
抽样样品
□玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋
抽样方式
国家食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：
№
任务来源
任务类别
□监督抽检 □风险监测
单位名称
区域类型
□城市 □乡村 □景点
单位地址
省（区、市）
地区（市、州、盟）
县（市、区）
乡（镇）
被抽样单位
信息
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
□ 流通许可证
□ 餐饮服务许可证
电
话
传
真
邮编
生产环节：□原辅料库
□生产线
□半成品库
□无菌抽样
包装
□ 其他（
）
□非无菌抽样
抽样单位
单位名称
地址
信息
联系人
电话
传真
邮编
备注
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
抽样人（签名）：
被抽样单位签名（盖章）：
抽样单位（公章）：
年
月
日
年
食用农产品快速检测抽样模板
食用农产品快速检测抽样说明
食用农产品快速检测抽样（告知）单
编号：
（被抽样人）：
根据《食品安全法》、《农产品质量安全法》、《食用农产品市场销售质量安全监督管理办法》和《食品安全抽样检验管理办法》的有关规定，对（单位）销售的食用农产品抽样并进行快速检测，请配合。
抽样信息
食用农产品快速抽检工作告知书
1.《食品安全法》规定，管理部门有权对市场销售的食用农产品进行抽样检测。
2.快速检测事先不告被抽检的食用农产品销售者，不向销售者收取任何费用。
3.食用农产品快速检测结果确定不符合食品安全标准的，可以作为行政处罚的依据。
4.对快速检测结果有异议的，可以自收到《食用农产品快速检测不合格结果告知书》时起4小时内申请复检，复检结论仍不合格的，复检费用由申请人承担。
复检期间，食用农产品销售者应当根据实际情况自行妥善保管食用农产品。
5.对食用农产品快速检测工作的意见和建议请及时反馈。
电话：
地址：。
[651+ 2020年x食用农产品抽检情况(表格)]
![[651+ 2020年x食用农产品抽检情况(表格)]](https://img.taocdn.com/s3/m/54725c8c998fcc22bcd10db3.png)
[651+ 2020年x食用农产品抽检情况(表格)]651+ 2020年x食用农产品抽检情况(表格) xxxx年x 月xx日，尚志市市监局对市区内食用农产品进行了抽样，x 月份共抽检xx个批次,现将检验结果有关情况公示如下：一、抽检样品本次抽检的产品是（如：有鸭蛋、茄子、黄瓜、香菇、猪肉等）共计xx个样品。
二、抽检项目主要包括（如恩诺沙星(以恩诺沙星与环丙沙星之和计)、诺氟沙星、毒死蜱等）xxx项农药、兽药残留指标。
三、抽检结果 x、产品合格信息表被抽样单位名称被抽样地址产品名称产地抽样日期抽检结果鸭蛋 / xxxx.x.xx 合格鹌鹑蛋 / xxxx.x.xx 合格油桃 / xxxx.x.xx 合格红富士（苹果） / xxxx.x.xx 合格黄豆 / xxxx.x.xx 合格不知火（丑柑） / xxxx.x.xx 合格鲜桃 /xxxx.x.xx 合格鸡蛋 / xxxx.x.xx 合格文蛤 / xxxx.x.xx 合格云宴三花猪后鞧肉xxxx.x.xx 合格皇冠梨 xxxx.x.xx 合格小台芒 xxxx.x.xx 合格猪腰（肾） xxxx.x.xx 合格猪肝 xxxx.x.xx 合格牛腩xxxx.x.xx 合格速冻鸡胸肉 xxxx.x.xx 合格白虾（海水虾） xxxx.x.xx 合格鲤鱼xxxx.x.xx 合格红粒花生 xxxx.x.xx 合格豇豆角 xxxx.x.xx 合格茄子 xxxx.x.xx 合格油菜 xxxx.x.xx 合格菜花 xxxx.x.xx 合格油麦菜 xxxx.x.xx 合格架豆角 xxxx.x.xx 合格芹菜 xxxx.x.xx 合格白菜 xxxx.x.xx 合格尖椒 xxxx.x.xx 合格平菇xxxx.x.xx 合格柿子（番茄） xxxx.x.xx 合格不知火丑橘 xxxx.x.xx 合格头黄香蕉xxxx.x.xx 合格大白心火龙果 xxxx.x.xx 合格国产蛇果(苹果) xxxx.x.xx 合格修氏苹果xxxx.x.xx 合格富士苹果 xxxx.x.xx 合格脐橙 xxxx.x.xx 合格水仙芒 xxxx.x.xx 合格黄油桃 xxxx.x.xx 合格玫瑰香葡萄 xxxx.x.xx 合格新疆灰枣 xxxx.x.xx 合格巨峰葡萄xxxx.x.xx 合格香蕉 xxxx.x.xx 合格久保桃 xxxx.x.xx 合格皇冠梨 xxxx.x.xx 合格橙子 xxxx.x.xx 合格黄元帅苹果 xxxx.x.xx合格久久草莓 xxxx.x.xx 合格猕猴桃xxxx.x.xx 合格丑桔 xxxx.x.xx 合格乔纳金苹果 xxxx.x.xx 合格西红柿 xxxx.x.xx 合格水黄瓜 xxxx.x.xx 合格小黑茄子xxxx.x.xx 合格油麦菜 xxxx.x.xx 合格韭菜 xxxx.x.xx 合格芹菜 xxxx.x.xx 合格白菜 xxxx.x.xx 合格尖椒 xxxx.x.xx 合格油麦菜 xxxx.x.xx 合格韭菜 xxxx.x.xx 合格x、产品不合格信息表被抽样单位名称被抽样地址产品名称产地抽样日期不合格项目检验结果检验项目检验机构。
食品安全抽样检验抽样单
食品安全抽样检验抽样单抽样单编号：存；第五联交被抽样单位。
填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。
3．“No”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写出具《食品安全抽样检验告知书》的市场监管部门的名称。
5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。
6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。
7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。
8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。
都不是可选择“其他”。
9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。
10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。
11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。
12．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标示生产者名称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。
农产品质量安全例行监测抽样工作单(模版)
监测任务依据：
受检单位负责人签字：
受检单位（公章）： 抽样日期： 年 月 日
年
月监测抽样工作单
商品名称 商标 包装 型号规格 生产日期或批号 产品认证情况 证书编号 抽样数量 抽样场所 （ ）生产基地/企业 （ ）批发市场 抽样基数 （ ）屠宰场 （ ）超市 （ ）农贸市场 （ ）其他 （ ）无公害农产品 （ ）绿色食品 （ ）有机农产品 （ ）其他 样品编号 等级 标识 执行标准
受检单位名称 受检 单位 情况 通讯地址 法定代表人 联系人 受检人及联系方式 生产 单位 情况 生产或进货单位名称 通讯地址 联系人 单位名称 单位地址 联系电话、传真 电话 邮编 传真 联系人 邮政编码 E-mail 抽样人签字： 受检人签字： 抽样单位（公章）： 电话 电话 传真 传真 邮编
抽样 单位 情况
食品快检实验室 抽样单
抽样日期： 文件编号：
被抽样单位： 被抽样单位负责人：
编号
品种
来源
产品数量（Kg）
取样量（Kg）
样品状态
取样确认
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
正常□异常□
抽样人： 复核：
食品安全抽检抽样单
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生产者信息
生产者名称
联系人
生产者地址
联系电话
（标称）样品储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭
□其他（）
（标称）样品包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□其他（）
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋
□其他（）
抽样方式
□无菌抽样
□非无菌抽样
流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）
餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）
食堂（□机关食堂□学校/托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）
样品信息
样品来源
□加工/自制□委托生产□外购□其他
抽样单位
信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注:本单一式五联,第一联交省局抽检监测秘书处,第二联随同样品交承检机构,第三联抽样单位留存,第四联交被抽样单位,第五联交标称食品生产者。
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂□食品相关产品□其他
样品名称
商标
□生产/□加工/□购进日期
年月日
规格型号
蔬菜农产品质量安全抽样单式样
土壤质地（勾选）
□砂土、 □砂壤土、 □壤土 □粘土
灌溉水来源
（勾选）
□地下水为主；□地表水为主；□城镇再生污水为主；
□超过农田灌溉水质标准的污水为主
周边存在可能产生污染的企业类型
□矿产、□冶炼、□电镀、□化工、□造纸、□印染
采样人签名及电话：采样对象签名：
采样日期：年月日
抽 样 单
样品名称及编号
名称
编号
采样地点
市县（区）乡（镇）行政村
种植单位(户）
名称及电话
品种种类名称
栽培方式
露地□ 大棚□
种植面积及产量
面积
亩收获日期预Fra bibliotek产量产地地理特征
平原□低洼□丘陵□高山□；
水田□旱地□山地□
蔬菜的主要去向
主要病虫危害
防治病虫害使用的农药及剂量
施用肥料及用量
尿素kg/亩；复合肥kg/亩；磷肥kg/亩；
标称生被抽样单
品 （2017）34 2017/10/9 县抽
号
/
新绛县安龙 山西省 超市
生姜
散称计重
2017.8.28
食用农产 新市监函 品 （2017）34
2017/10/9
运城/新绛 县抽
号
新绛县安龙
食用农产 新市监函
运城/新绛
/
超市
山西省 杏鲍菇 散称计重 2017.8.28
品 （2017）34 2017/10/9 县抽
抽样单号 NCP1408251708001
标称生产 标称生 被抽样单 被抽样单 食品名
序号 企业名称 产企业 位名称 位所在省 称 规格型号
地址
份
1
/
新绛县城镇 / 综合市场新 山西省 长茄子 散称计重
锁菜摊
生产日期 分类
任务来源/ 公告号 公告日期 项目名称 备注
新市监函
2017.8.28 食用农产 （2017）34 2017/10/9 运城/新绛
品 （2017）34 2017/10/9 县抽
号
NCP1408251708022 22
/
NCP1408251708023 23
/
NCP1408251708024 24
/
NCP1408251708025 25
/
NCP1408251708026 26
/
NCP1408251708027 27
/
NCP1408251708028 28
品 （2017）34 2017/10/9 县抽
号
新绛县安龙
食用农产 新市监函
运城/新绛
/
超市
山西省 紫甘蓝 散称计重 2017.8.28
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市、县级局食用农产品抽样检验抽样单
抽样单编号：№
任务来源任务类别□监督抽检□风险监测
被抽样单位
信息单位名称
单位地址
省（区、市）地区（市、州、盟）县（市、区）乡（镇）
摊位号 .
联系人□经营许可证□流通许可证
电话传真邮编
抽样场所□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□其他（）
样品信息
样品名称商标
□生产/□购进日期年月日规格型号
样品批号质量等级
保质期单价包装分类□散装□预包装抽样基数
抽样数量
(含备样)
备样数量
（标称）生产者信息
生产者名称
生产者地址
省（区、市）地区（市）
县（市、区）乡（镇）
联系
电话生产企业规模□大型□中型□小型□小微生产许可证
（标称）样品储存条件□常温□冷藏□冷冻
□其他（）-
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋□其他（）
抽样单位信息单位名称地址
联系人电话传真邮编
备注（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议被抽样单位签名（盖章）：
年月日抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式五联，第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门，第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三联交承检机构，第四联抽样单位留存，第五联交被抽样单位。