系统性红斑狼疮

第五十九章系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种多发于生育年龄女性的累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病。

近年来随着对此病认识的提高，更由于免疫检测技术的不断改进，早期、轻型和不典型的病例日渐增多。

血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统损害是SLE 的两个主要临床特征。

女：男为8～9∶1。

西方SLE的患病率为14.6～122/10万人，我国的调查显示SLE的患病率为70/10万人，妇女中则高达113/10万人。

病因和发病机制SLE的病因至今尚未肯定，大量研究显示遗传、内分泌、感染、免疫异常、和一些环境因素、药物等与本病的发病有关。

一. 遗传 SLE同卵双胎共患率约为50%；5%～13%的SLE患者，可在一、二级亲属中找到另一SLE病人；SLE的患者的子女中，SLE的发病率约5%；提示SLE存在遗传的易感性。

二.性激素生育年龄女性的SLE发病率明显高于同年龄段的男性。

SLE患者体内雌激素水平增高。

泌乳素水平增高亦可能对SLE的病情有影响，妊娠后期和产后哺乳期常出现病情加重可能与体内的雌激素和泌乳素水平有关。

三.紫外线日光照射可以使SLE皮疹加重、引起疾病活动，被称为光敏感现象。

紫外线可以使上皮细胞核的DNA解聚为胸腺嘧啶二聚体，后者具有很强的抗原性，可刺激机体的免疫系统产生大量自身抗体。

使SLE病人出现光敏感主要是波长为290～320nm的紫外线B，因此SLE病人，即使夏季的阴天，户外活动也需要注意对紫外线的防护。

四.药物性狼疮含有芳香族胺基团或联胺基团的药物（如肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺等）可以诱发药物性狼疮。

药物性狼疮的临床表现和部分血清学特征类似SLE，但很少累及内脏。

SLE患者应慎用这类药物。

五.其他许多间接的依据提示SLE可能与某些感染因素有关，尤其是病毒感染，并可能通过分子模拟或超抗原作用致病。

另外，任何过敏均可能使SLE病情复发或加重。

因此，SLE病人必须注意避免各种过敏原，包括非计划免疫接种。

社会与心理压力对SLE也常产生不良的影响。

病理光镜下的病理变化：①结缔组织的纤维蛋白样变性：是由免疫复合物和纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织所致；②结缔组织的基质发生黏液性水肿；③坏死性血管炎。

疣状心内膜炎是心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成的疣状赘生物，是SLE特征性的病理表现之一，但目前临床已经相当少见（＜1%）。

其他特征性病理表现包括：①苏木紫小体：由抗核抗体与细胞核结合，使之变性形成嗜酸性团块；②“洋葱皮样”病变：小动脉周围出现向心性的纤维组织增生。

上述特征性的病理表现阳性率并不高。

SLE免疫病理包括皮肤狼疮带试验（LBT），表现为非阳光暴露部位皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对SLE具有一定的特异性。

狼疮性肾炎的肾脏免疫荧光亦多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积。

临床表现SLE临床表现复杂多样。

多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分病人长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，也可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。

一.全身表现 SLE患者常常出现发热，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更应警惕感染。

疲乏常是狼疮活动的先兆。

二.皮肤与黏膜在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变（图59－1）。

SLE还可出现的皮肤损害，包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。

图59－1 系统性红斑狼疮三.关节和肌肉常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。

激素治疗中的SLE病人出现髋关节区域或膝关节隐痛不适，需注意缺血性股骨头坏死。

SLE还可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。

四.肾脏损害又称狼疮性肾炎（lupus nephritis,LN）,表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。

50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。

LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。

LN的病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义（表59-1）：通常Ⅰ型和Ⅱ型的预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。

但LN的病理类型是可以转换的，Ⅰ型和Ⅱ型有可能转变为较差的类型，Ⅳ型经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。

肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎性细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标（表59-2，3）。

活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。

表59-1国际肾脏病学会/肾脏病学会（ISN/RPS）狼疮性肾炎分型（2003年）分型临床表现Ⅰ轻微系膜性LN（光镜正常，免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复合物沉积）Ⅱ系膜增殖性LNⅢ局灶性LN（<50%的小球受累。

应列出活动性、硬化性病变及其程度）Ⅳ弥漫节段性（IV-S）或弥漫性球性（IV-G）LN（>50%的小球受累。

应列出纤维素样坏死，新月体及其程度）Ⅴ膜性LN（如何合并Ⅲ型号或Ⅳ型LN，应予分别诊断）Ⅵ晚期的硬化性LN（≥90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变）注：应列出小管萎缩、间质炎症和纤维化的程度，及动脉硬化或其他血管病变的程度表59-2 狼疮性肾炎肾脏活动性指数（0～24分）病理表现无轻中重肾小球异常细胞增殖性改变 0 2 4 6纤维素样坏死，核碎裂 0 2 4 6细胞性新月体 0 2 4 6透明栓子，金属环 0 1 2 3白细胞浸润 0 1 2 3肾小管间质的异常单核细胞浸润 0 1 2 3表59-3 狼疮性肾炎肾脏慢性指数（0～12分）病理表现无轻中重肾小球异常肾小球硬化 0 1 2 3纤维性新月体 0 1 2 3肾小管间质的异常小管萎缩 0 1 2 3间质纤维化 0 1 23注：活动≥12分是进展为肾功能衰竭的危险因素。

轻度或中度增加代表治疗后疾病可逆转。

慢性指数≥4分多数患者进入末期尿毒症。

五.神经系统损害又称神经精神性狼疮。

轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等（表3-4）。

存在上述表现，并除外感染、药物、代谢性等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。

以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体等相关；有局灶性神经定位体征的神经精神狼疮，又可进一步分为两种情况，一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。

横贯性脊髓炎在SLE不多见，可出现感觉平面、截瘫、括约肌功能障碍、病理征阳性等。

脊髓磁共振检查有助于明确诊断。

表59-4 美国风湿病学院（ACR）所列19种常见的神经精神狼疮表现1、中枢神经系统表现无菌性脑膜炎，癫痫发作，脑血管病，脱髓鞘综合征，脊髓病变，运动障碍，头痛，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪障碍，情绪失调，精神障碍2、周围神经系统表现格林-巴利综合征，重症肌无力，颅神经病变，单神经病变，多发性经神病变，神经从病变，植物神经系统功能紊乱六.血液系统表现 SLE常出现贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少。

贫血可能为慢性病性贫血或肾性贫血。

短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Co omb’s试验阳性。

SLE本身可出现白细胞减少，治疗的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。

血小板减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。

部分病人在起病初期呈疾病活动期伴有淋巴结和脾肿大。

七.肺部表现 SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。

年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除结核外应注意SLE的可能性。

SLE 肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广。

如果SLE患者出现明显的咳嗽、黏稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。

结核感染在SLE表现常呈不典型性。

在持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能。

SLE所引起的肺脏间质性病变主要是处于急性和亚急性的肺间质毛玻璃样改变和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降和限制性通气障碍。

少数可出现咯血。

SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率很高。

SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lung syndrome）。

后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。

八.心脏表现 SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。

SLE可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但是在急症的SLE，可伴有心功能不全，为预后不良指征。

SLE可出现疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别之处在于疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音的改变。

疣状心内膜炎通常不引起临床A急性心肌梗死。

除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化，及部分SLE 病人存在抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。

九.消化系统表现 SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。

活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。

当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素，应考虑本病。

SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象。

SLE还可并发急性胰腺炎。

SLE常见肝酶增高，仅少数出现严重肝损害和黄疸。

十.继发性抗磷脂综合征（SAPS)：以反复动脉、静脉血栓、习惯性流产、血小板减少、抗磷脂抗体( a.抗心磷脂抗体; b.狼疮抗凝物)阳性为特点。

十一.其他 SLE的眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。

眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。

SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。