最新圣-乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)
(完整版)圣乔治呼吸问卷SGRQ
这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好☐(1)好☐(2)一般☐(3)不好☐(4)很差☐(5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内，咳嗽：☐(4) ☐(3) ☐(2) ☐(1) ☐(0)2. 在过去4周内，我咳过痰：☐☐☐☐☐3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：☐☐☐☐☐4. 在过去4周内，我出现喘息发作：☐☐☐☐☐5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次☐(4)3次发作☐(3)2 次发作☐(2)1次发作☐(1)没有发作☐(0)6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间☐(3)3天或更长时间☐(2)1至2天☐(1)不超过1天☐(0)7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案.没有一天正常☐ (4)1到2天正常☐ (3)3 至 4天正常☐ (2)几乎每一天都是正常的☐ (1)每一天都正常☐ (0)8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否☐ (0)是☐ (1)第二部分一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰☐(3)呼吸困难使我受到相当多的困扰☐(2)呼吸困难使我受到一些困扰☐(1)呼吸困难没有使我受到困扰☐(0)如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作☐(2)我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作☐(1)我的呼吸问题不影响我的工作☐(0)二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
SGRQ圣乔治呼吸问卷
SGRQ圣乔治呼吸问卷间或有完全没有感觉气促4)在过去一年中，我出现过以下症状：胸闷胸痛心悸头晕头痛失眠焦虑抑郁其它症状(请注明)：_______________5)在过去一年中，我是否曾被诊断为以下疾病：高血压高血脂症糖尿病肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)胃溃疡癌症心脏病(心肌梗死、冠心病等)脑卒中骨质疏松症肥胖症支气管哮喘精神疾病其它疾病(请注明)：_______________没有被诊断为任何疾病6)在过去一年中，我是否曾接受过以下检查或治疗：血压检查血脂检查血糖检查肝功能检查胃镜检查乳腺X线检查心电图检查超声心动图检查头部CT检查胸部X线检查肺功能检查其它检查或治疗(请注明)：_______________ 没有接受过任何检查或治疗7)在过去一年中，我是否服用过以下药物：降压药降脂药降糖药肝保护药抗酸药抗生素止痛药抗过敏药其它药物(请注明)：_______________没有服用过任何药物1)我在过去一年中平均每周咳嗽的次数是：很多天几天偶尔只有在气管感染时才咳嗽完全没有咳嗽2)我在过去一年中平均每周有痰的次数是：很多天几天偶尔只有在气管感染时才有痰完全没有痰3)我在过去一年中平均每周感觉气促的次数是：很多天几天偶尔完全没有感觉气促4)在过去一年中，我是否出现过以下症状：胸闷胸痛心悸头晕头痛失眠焦虑抑郁其它症状(请注明)：_______________5)在过去一年中，我是否被诊断为以下疾病：高血压高血脂症糖尿病肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)胃溃疡癌症心脏病(心肌梗死、冠心病等)脑卒中骨质疏松症肥胖症支气管哮喘精神疾病其它疾病(请注明)：_______________没有被诊断为任何疾病6)在过去一年中，我是否接受过以下检查或治疗：血压检查血脂检查血糖检查肝功能检查胃镜检查乳腺X线检查心电图检查超声心动图检查头部CT检查胸部X线检查肺功能检查其它检查或治疗(请注明)：_______________ 没有接受过任何检查或治疗7)在过去一年中，我是否服用过以下药物：降压药降脂药降糖药肝保护药抗酸药抗生素止痛药抗过敏药其它药物(请注明)：_______________没有服用过任何药物Part 11) Do you XXX walking。
St.George's呼吸疾病问卷在评估稳定期COPD患者康复效果中的应用
１ ｈ ｅ ｅａ Ｗａｄ Ｚ ｅｉｎ ｓ ｉ ｌＨａ ｇｈ ｕ ３ ０ １， ｈｎ ； ．ｅ ａｔ ｎ ｆ ｅｐｒｔｒ ｄｃｎ ， ｈｊ ｎ ｓ ． ｅＧ ｎ ｒｌ ｒ， ｈ ｊ ｇＨｏｐｔ ， ｎ ｚｏ １ ０ ３ Ｃ ｉａ ２Ｄ ｐ ｒ Ｔ ａ ａ ｍｅ ｔ ｓｉ ｏｙＭｅ ｉｉｅ Ｚ ｅｉ ｇＨｏ— ｏＲ ａ ａ
Ａｎ ｍｐ ｒ ｃ ｌ ｖ ｌ ａ ｉ ｎ ｆ ｈ Ｓ ． Ｇｅ ｒ ｅ Ｓ ｒ ｓ ｉａ ｏ ｙ ｑ ｅ ｔｏ ｎ ｉｅ ｅ ｉｉ ａ ｅ ａ ｕ ｔｏ ｏ ｔ ｅ ｔ ｏ ｇ ｅ ｐ ｒ ｔ ｒ ｕ ｓｉ ｎ ａ ｒ
（ ＧＲＱ）ｉ ｅｐｒ ｔｒ ｕ ｃｉｎ ｔａｎｎ ｎ ｐ ｔ ｎｓｗｉ ｈ ｏ ｉ ｂ ｔｕ ｔ ｅ Ｓ ｎ ｒｓ ｉａｏ ｙ ｆｎ ｔ ｒ ｉｉｇｉ ａｉ ｔ ｔ ｃ ｒ ｎｃｏ ｓｒ ｃｉ ｏ ｅ ｈ ｖ ｐ ｌ ｎ ｒ ｉ ａ ｅ（ ｕｍｏ ａ ｙ ｄｓ ｓ ＣＯＰ ｅ Ｄ）ａ ｔ ｂ ｅｓａ ｅ ｔｓａ ｌ ｔｇ
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［ ｓｒ ｃ］ ｊｃｉｅＴ０ｏ ｓｒｅｔｅａ ｐｉ ｔ ｎｖｌｅｏ ｅｐｒｔｒ ｎ ｔ ｎｔ ｉｉｇｉ ａｉｎｓ ｉ ｈｏ ｉ ｏ ｓ ｕｔ ｅ Ａｂ ｔａｔ ０ｂ ｅｔ ｂ ｅｖ ｐ ｌ ａｉ ａｕ ｆ ｓｉ ｏ ｆ ｃ ｏ ａｎｎ ｐ ｔ ｔ ｗ ｔ ｃ ｒｎｃ ｂ ｔ ｃｉ ｖ ｈ ｃ ｏ Ｒ ａｙ ｕ ｉ ｒ ｎ ｅ ｈ ｒ ｖ ｐ ｌ ｎ ｒ ｄｓａｅ（Ｏ Ｄ ａ ｓ ｂｅｓａｅ Ｍｅｈ ｄ ｉｙｐ ｔ ｎｓｒｍ Ｃ Ｄ ａ ｓ ｂｅｓ ｇ ｉ ｎｒｕｉｅｍｅ ｉａ ｔ ａｍ ｎ ｕｍｏ ａ ｉｅｓ Ｃ Ｐ ） ｔ ｔ ｌ ｔｇ． ｔｏ ｓＦｆ ａ ｅ ｔ ｆ ＯＰ ｔ ｔ ｌ ａｅｇｖ ｔ ｄｃ ｌｒ ｔ ｅ ｔ ｙ ａ ｔ ｉ ｏ ａ ｔ ｅ ｏ ｎ ｅ
圣乔治呼吸问卷
□对我的工作毫无影响
□我从没试过出外工作
2)最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促：(请答是或否)
是
否
坐着或躺卧的时候
□
□
洗澡或更换衣服
□
□
在家中行走
□
□
在街上散步
□
□
上下行楼梯
□
□
上下行山
□
□
做运动
□
□
3)你最近这几天咳嗽及气促的情况是：(请答是或否)
是
否
咳嗽令我觉得痛楚
□
□
6)你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。
是
否
我需要用很长的时间梳洗或更换衣服
□
□
我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到
□
□
我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息
□
□
我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息
□
□
如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息
□
□
如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度
□完全没有
5)在过去一年中，你的胸肺毛病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：
□多于三次
□三次
□二次
□一次
□完全没有这个情况
6)你觉得最严重的那一次胸肺毛病发作持续了多久：(如你没有严重的病发，请跳去第七题)
□多于一星期
□三至七天
□一至二天
□少于一天
7)在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许毛病)？
□
□
我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等
SGRQ圣乔治呼吸问卷
SGRQ圣乔治呼吸问卷圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)（是否呼吸困难，哪些活动气喘，咳嗽及气喘程度，呼吸困难对其他方面的影响，治疗，呼吸困难对其他活动造成的影响，呼吸活动是否影响日常生活）这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好¨ (1) 好¨ (2) 一般¨ (3) 不好¨ (4) 很差¨ (5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内，咳嗽：¨ (4) ¨ (3) ¨ (2) ¨ (1) ¨ (0)2. 在过去4周内，我咳过痰：¨¨¨¨¨3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：¨¨¨¨¨4. 在过去4周内，我出现喘息发作：¨¨¨¨¨5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次¨ (4) 3次发作¨ (3) 2 次发作¨ (2) 1次发作¨ (1) 没有发作¨ (0)6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间¨ (3) 3天或更长时间¨ (2) 1至2天¨ (1) 不超过1天¨ (0)7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案.没有一天正常¨ (4) 1到2天正常¨ (3) 3 至 4天正常¨ (2) 几乎每一天都是正常的¨ (1) 每一天都正常¨ (0)8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否¨ (0) 是¨ (1)第二部分一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰¨ (3) 呼吸困难使我受到相当多的困扰¨ (2) 呼吸困难使我受到一些困扰¨ (1) 呼吸困难没有使我受到困扰¨ (0)如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作¨ (2) 我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作¨ (1) 我的呼吸问题不影响我的工作¨ (0)二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
圣-乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)
SGRQ圣乔治呼吸问卷圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好¨ (1) 好¨ (2) 一般¨ (3) 不好¨ (4) 很差¨ (5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内，咳嗽：¨ (4) ¨ (3) ¨ (2) ¨ (1) ¨ (0)2. 在过去4周内，我咳过痰：¨ ¨ ¨ ¨ ¨3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：¨ ¨ ¨ ¨ ¨4. 在过去4周内，我出现喘息发作：¨ ¨ ¨ ¨ ¨5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次¨ (4) 3次发作¨ (3) 2 次发作¨ (2) 1次发作¨ (1) 没有发作¨ (0)6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间¨ (3) 3天或更长时间¨ (2) 1至2天¨ (1) 不超过1天¨ (0)7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案. 没有一天正常¨ (4) 1到2天正常¨ (3) 3 至 4天正常¨ (2) 几乎每一天都是正常的¨ (1) 每一天都正常¨ (0)8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否¨ (0) 是¨ (1)第二部分一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰¨ (3) 呼吸困难使我受到相当多的困扰¨ (2) 呼吸困难使我受到一些困扰¨ (1) 呼吸困难没有使我受到困扰¨ (0)如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作¨ (2) 我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作¨ (1) 我的呼吸问题不影响我的工作¨ (0)二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
圣乔治呼吸问卷评估慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的价值
圣乔治呼吸问卷评估慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的价值陈浩;王莹【摘要】Objective To study the value of St.George′s respiration questionnaire(SGRQ) in evaluating the life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease ( COPD) .Methods SGRQ score and lung function were measured in 40 cases of COPD patients in acute and stable stage respectively .All acute and stable period SGRQ scores and FEV 1 matching t test were carried out .SGRQ condition change sensitivity was evaluated in patients with COPD .Through correlation analysis ,its effectiveness was further evaluated .Results After treatment SGRQ scores and total score values were falling .The parts matching t test showed that three parts and total score values of SGRQ scores were obviously improved after treatment (P<0.001).SGRQ score and total score value of each part were negatively correlated with lung function,which showed a good correlation .Conclusion SGRQ has great reference value in condition changes and treatment effect of COPD.%目的：探讨圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者生活质量的价值。
SGRQ圣乔治心理问卷
SGRQ圣乔治心理问卷
简介
SGRQ圣乔治心理问卷（St. George's Respiratory Questionnaire）是一种用于评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者生活质量的标准
化工具。
该问卷由英国伦敦圣乔治医院随机临床试验、制定和评估
组研发，已广泛应用于临床及流行病学研究中。
适用人群
SGRQ问卷适用于年龄在40岁及以上，已确诊慢性阻塞性肺
疾病（COPD）的患者。
通过评估患者的健康状况、生活质量和日
常运动能力，可以帮助医生诊断疾病的严重程度和对治疗的反应。
问卷内容
SGRQ问卷一共包含50个问题，分为三个部分。
第一部分
（症状）包含了8个问题，主要涉及呼吸系统的症状和肺部活动。
第二部分（活动）包含了16个问题，主要考察日常生活和卫生状
况对患者的运动限制。
第三部分（冠状状态）包含了26个问题，
主要考察患者的社会和周围环境对其疾病的影响。
问卷评分
问卷的得分是根据患者对每个问题的回答来计算的。
每个问题都有5个级别的回答选项，分别为0分、1分、2分、3分和4分。
一个得分范围从0分到100分，其中得分越高表示患者的生活质量越低。
问卷的总分数越高，说明患者疾病严重程度越大。
结束语
SGRQ圣乔治心理问卷作为一种标准化评估工具已经得到广泛应用，但其结果仅作为医生诊断和制定治疗计划的一部分参考。
在结果得分的解释和治疗方案的制定过程中，医生也需要综合考虑患者的年龄、性别、其他疾病以及当前治疗方案的有效性。
SGRQ圣乔治体能问卷
SGRQ圣乔治体能问卷
介绍
SGRQ（圣乔治呼吸问卷）是一种常用的评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者生活质量的工具。
该问卷通过询问患者的身体状况、呼吸困难和活动水平等方面的问题，来评估患者的肺功能和生活质量。
问卷内容
SGRQ圣乔治体能问卷主要包含以下三个部分：
部分一：肺部病状
1. 请您描述您的咳嗽情况。
2. 请问您是否感觉胸痛？
3. 您是否感觉呼吸困难？
4. 请您描述您的痰液情况。
部分二：活动能力
1. 日常活动，您是否感觉呼吸困难？
2. 当您行走时，是否感觉呼吸困难？
3. 上楼梯时，您是否感觉呼吸困难？
部分三：生活质量
1. 请问您是否经常因为呼吸困难而取消社交活动？
2. 您是否感到因为呼吸困难而影响睡眠质量？
3. 您是否有因为呼吸困难而情绪低落的感觉？
填写指导
1. 请您根据自己的实际情况，回答每个问题。
2. 您可以使用0-4的数字来表示您的症状程度，其中0代表没有症状，4代表非常严重的症状。
3. 尽量让您的回答准确反映您的真实状况。
结论
SGRQ圣乔治体能问卷是评估COPD患者生活质量的重要工具，通过了解患者的肺部病状、活动能力和生活质量等方面的情况，可
以帮助医生更好地了解患者的病情，制定有效的治疗和护理方案。
填写问卷时，请您如实回答问题，以便医生能够更好地帮助您。
圣乔治呼吸问卷SGRQ
这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好☐(1)好☐(2)一般☐(3)不好☐(4)很差☐(5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内，咳嗽：☐(4) ☐(3) ☐(2) ☐(1) ☐(0)2. 在过去4周内，我咳过痰：☐☐☐☐☐3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：☐☐☐☐☐4. 在过去4周内，我出现喘息发作：☐☐☐☐☐5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次☐(4)3次发作☐(3)2 次发作☐(2)1次发作☐(1)没有发作☐(0)6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间☐(3)3天或更长时间☐(2)1至2天☐(1)不超过1天☐(0)7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案.没有一天正常☐ (4)1到2天正常☐ (3)3 至 4天正常☐ (2)几乎每一天都是正常的☐ (1)每一天都正常☐ (0)8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否☐ (0)是☐ (1)第二部分一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰☐(3)呼吸困难使我受到相当多的困扰☐(2)呼吸困难使我受到一些困扰☐(1)呼吸困难没有使我受到困扰☐(0)如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作☐(2)我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作☐(1)我的呼吸问题不影响我的工作☐(0)二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
圣乔治呼吸问卷SGRQ(参考提供)
圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好☐(1)好☐(2)一般☐(3)不好☐(4)很差☐(5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内，咳嗽：☐(4) ☐(3) ☐(2) ☐(1) ☐(0)2. 在过去4周内，我咳过痰：☐☐☐☐☐3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：☐☐☐☐☐4. 在过去4周内，我出现喘息发作：☐☐☐☐☐5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次☐(4)3次发作☐(3)2 次发作☐(2)1次发作☐(1)没有发作☐(0)6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间☐(3)3天或更长时间☐(2)1至2天☐(1)不超过1天☐(0)7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案.没有一天正常☐ (4)1到2天正常☐ (3)3 至 4天正常☐ (2)几乎每一天都是正常的☐ (1)每一天都正常☐ (0)8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否☐ (0)是☐ (1)第二部分一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰☐(3)呼吸困难使我受到相当多的困扰☐(2)呼吸困难使我受到一些困扰☐(1)呼吸困难没有使我受到困扰☐(0)如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作☐(2)我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作☐(1)我的呼吸问题不影响我的工作☐(0)二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
圣乔治呼吸问卷SGRQ
这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好☐(1) 好☐(2)一般☐(3)不好☐(4)很差☐(5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内，咳嗽：☐(4) ☐(3) ☐(2) ☐(1) ☐(0) 2. 在过去4周内，我咳过痰：☐☐☐☐☐3.在过去4周内，我出现呼吸急促：☐☐☐☐☐4. 在过去4周内，我出现喘息发作：☐☐☐☐☐5.在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次☐(4)3次发作☐(3)2 次发作☐(2)1次发作☐(1)没有发作☐(0)6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间☐(3)3天或更长时间☐(2)1至2天☐(1)不超过1天☐(0)7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案.没有一天正常☐ (4)1到2天正常☐ (3)3 至 4天正常☐ (2)几乎每一天都是正常的☐ (1)每一天都正常☐ (0)8.如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否☐ (0)是☐ (1)第二部分一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰☐(3)呼吸困难使我受到相当多的困扰☐(2)呼吸困难使我受到一些困扰☐(1)呼吸困难没有使我受到困扰☐(0)如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作☐(2)我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作☐(1)我的呼吸问题不影响我的工作☐(0)二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
(完整版)圣乔治呼吸问卷SGRQ
这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大，但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打V”很好好一般不好很差(1)(2)(3)(4)(5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
1. 在过去4周内，咳嗽：2. 在过去4周内，我咳过痰：3. 在过去4周内，我岀现呼吸急促：4. 在过去4周内，我出现喘息发作：5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案.8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分一周中的绝大部一周中有几天分时间一个月中的几天仅在有肺部感染时没有(3) (2) (1) (0)超过3次3次发作2次发作1次发作没有发作(4)(3)(2)(1)(0)一周或更长时间3天或更长时间1至2天不超过1天(3)(2)(1)(0)没有一天正常1到2天正常3至4天几乎每一天都每一天都正常是正常的正常(4)(3)(2)(1)(0)否是(0)(1)F 面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择是”或 否”并在框中打&静坐或静躺 洗漱或穿衣 在室内走动 在户外平地上走动 走楼梯上一层楼 爬坡运动性体育活动或运动性游戏F 列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择是”或 否”并在框中打&”：我的咳嗽使我感到痛苦 我的咳嗽让我感到疲倦 谈话时会感到喘不过气来 我弯腰时觉得喘不过气来 我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠 我很容易感到疲惫不堪第二部分 你将如何描述你目前的呼吸困难? 请选择一个合适的框并打占”:呼吸困难使我受 到最严重的困扰 呼吸困难使我受 到相当多的困扰 呼吸困难使我受 到一些困扰 呼吸困难没有使 我受到困扰如果你曾经有过工作，请从中选择 一项：(3)我的呼吸问题使我完全 终止工作⑵⑵ ⑴我的呼吸问题影响我的 工作或使我变换工作⑴(0)我的呼吸问题不影响 我的工作(0)是否(1)(0)(1) (0)⑴ (0)⑴(0)下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响。
圣乔治呼吸问卷SGRQ
这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好☐(1)好☐(2)一般☐(3)不好☐(4)很差☐(5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内，咳嗽：☐(4) ☐(3) ☐(2) ☐(1) ☐(0)2. 在过去4周内，我咳过痰：☐☐☐☐☐3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：☐☐☐☐☐4. 在过去4周内，我出现喘息发作：☐☐☐☐☐5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次☐(4)3次发作☐(3)2 次发作☐(2)1次发作☐(1)没有发作☐(0)6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间☐(3)3天或更长时间☐(2)1至2天☐(1)不超过1天☐(0)7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案.没有一天正常☐ (4)1到2天正常☐ (3)3 至 4天正常☐ (2)几乎每一天都是正常的☐ (1)每一天都正常☐ (0)8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否☐ (0)是☐ (1)第二部分一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰☐(3)呼吸困难使我受到相当多的困扰☐(2)呼吸困难使我受到一些困扰☐(1)呼吸困难没有使我受到困扰☐(0)如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作☐(2)我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作☐(1)我的呼吸问题不影响我的工作☐(0)二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
最新圣-乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)
SGRQ圣乔治呼吸问卷圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好¨ (1) 好¨ (2) 一般¨ (3) 不好¨ (4) 很差¨ (5)第一部分关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有1. 在过去4周内，咳嗽：¨ (4) ¨ (3) ¨ (2) ¨ (1) ¨ (0)2. 在过去4周内，我咳过痰：¨ ¨ ¨ ¨ ¨3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：¨ ¨ ¨ ¨ ¨4. 在过去4周内，我出现喘息发作：¨ ¨ ¨ ¨ ¨5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次¨ (4) 3次发作¨ (3) 2 次发作¨ (2) 1次发作¨ (1) 没有发作¨ (0)6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间¨ (3) 3天或更长时间¨ (2) 1至2天¨ (1) 不超过1天¨ (0)7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案. 没有一天正常¨ (4) 1到2天正常¨ (3) 3 至 4天正常¨ (2) 几乎每一天都是正常的¨ (1) 每一天都正常¨ (0)8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否¨ (0) 是¨ (1)第二部分一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰¨ (3) 呼吸困难使我受到相当多的困扰¨ (2) 呼吸困难使我受到一些困扰¨ (1) 呼吸困难没有使我受到困扰¨ (0)如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作¨ (2) 我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作¨ (1) 我的呼吸问题不影响我的工作¨ (0)二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
SGRQ圣乔治呼吸问卷
第一部份1) 在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如：感冒)时才会咳嗽□完全没有咳嗽2) 在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如：感冒)时才会有痰□完全没有痰3) 在过去一年中，我感觉气促的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如：感冒)时才会有气促□完全没有气促4) 在过去一年中，我呼吸时有喘鸣声(He He 声) 的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如：感冒)时才会有□完全没有5) 在过去一年中，你的胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：□多于三次□三次□二次□一次□完全没有这个情况6) 你觉得最严重的那一次胸肺疾病发作持续了多久：(如你没有严重的病发，请跳去第七题)□多于一星期□三至七天□一至二天□少于一天7) 在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许疾病)？□没有一天是好的□有一至二天是好的□有三至四天是好的□差不多每天都是好的□每天都好8) 如果你有喘鸣的现象(He He 声)，是否在早上较差？□否□是第二部份1) 你如何形容你的胸肺问题？□是我最严重的问题□对我构成很多问题□对我构成一些问题□对我来说不是一个问题如果你有过受薪的工作，请选择以下一项：□令我要停止工作或提早退休□影响我的工作或令我要转工□对我的工作毫无影响□我从没试过出外工作2) 最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促：(请答是或否)是否坐着或躺卧的时候□□洗澡或更换衣服□□在家中行走□□在街上散步□□行楼梯□□行山□□做运动□□3) 你最近这几天咳嗽及气促的情况是：(请答是或否)是否咳嗽令我觉得痛楚□□咳嗽令我觉得疲倦□□当我说话时便觉得气促□□当我弯腰时便觉得气促□□咳嗽及气促会影响我的睡眠□□我很容易觉得疲倦(如洗澡、做简单的家务后) □□4) 最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉：是否我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬□□我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便□□当我气促时我便会有惊惶失措的感觉□□我不能控制我的病□□我的病是不会有所改善□□我的病令我觉得我一无是处□□运动对我来说是不安全的□□我无论做任何事情都会觉得力不从心□□5) 以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题是否药物对我的帮助不大□□我在公共场所用药物时感到尴尬□□我用的药物对我有不良的副作用□□我用的药物对我日常生活影响很大□□6) 你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。
呼吸知识调查问卷模板范文
尊敬的参与者：您好！为了提高公众对呼吸健康的认知，了解呼吸系统疾病的现状和预防措施，我们特开展此次呼吸知识调查。
您的参与对我们非常重要，我们将对所收集的信息进行严格保密。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，协助我们完成以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）工人（）农民（）医生/护士（）教师（）公务员（）其他二、呼吸系统疾病认知1. 您是否了解以下常见呼吸系统疾病？（）哮喘（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）肺结核（）肺炎（）肺癌（）是（）否2. 您认为以下哪些因素可能导致呼吸系统疾病？（）吸烟（）空气污染（）职业暴露（）遗传因素（）生活方式（）是（）否3. 您是否知道以下呼吸系统疾病的早期症状？（）咳嗽（）气促（）胸闷（）发热（）胸痛（）否三、呼吸健康行为1. 您是否吸烟？（）是（）否2. 您是否知道吸烟对呼吸系统的影响？（）是（）否3. 您是否经常进行户外运动？（）是（）否4. 您是否关注室内空气质量？（）是（）否5. 您是否定期进行体检？（）是（）否四、呼吸健康知识获取渠道1. 您主要通过以下哪些渠道获取呼吸健康知识？（）网络（）电视（）报纸/杂志（）医生/护士（）亲朋好友（）其他2. 您认为以下哪些渠道对您获取呼吸健康知识最有帮助？（）网络（）电视（）报纸/杂志（）书籍（）医生/护士（）亲朋好友（）其他感谢您参与本次呼吸知识调查问卷！您的宝贵意见将有助于我们更好地开展呼吸健康宣传教育工作，提高公众对呼吸健康的关注。
祝您生活愉快，身体健康！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下地址：[填写问卷提交地址或邮箱]再次感谢您的支持与配合！。
圣乔治呼吸问卷和慢性阻塞性肺疾病评估测试问卷评价慢性阻塞性肺疾病稳定期患者健康相关生活质量的比较
ｌｉｆｅ
ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ
Ｙｕｎｆｅｎｇ，ＪＩＡＮＧ Ｙｏｎｐｉｎｇ，ＣＨＥＮＧ Ｇａｉｃｕｎ，ＷＵ Ｘｕｅｌｉｎｇ．
。Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｐｕｄｏｎｇ Ｎｅｗ Ａｒｅａ Ｇｏｎｇｌｉ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｏｎｇｍｉ
ｓｃｏｒｅ
ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，ｔｈｅ
Ｙｏｕｄｅｎ ｉｎｄｅｘ
ｒｅａｃｈｅｄ
ｈａｖｅ
ｔｈｅ ｈｉｇｈｅｓｔ ｗｈｅｎ
ｗａｓ
４
ｏｒ
ａｂｏｖｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
Ｂｏｔｈ ＳＧＲＱ ａｎｄ ＣＡＴ
ｇｏｏｄ ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｖａｌｉｄｉｔｙ ｉｎ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｂｅ ｆｉｎｉｓｈｅｄ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ Ｉｅｓｓ
０．７７，ａｎｄ ａ
ｔｈｅ Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｓ
ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔｓ
ＳＧＲＯ ｗｅｒｅ ０．８６，０．８１
ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｓ
ｐｕｌｍａｎａｒｙ ３ｒｄ ａｎｄ
ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔｓ
ｏｆ ＣＡＴ，ＳＧＲＱ ａｎｄ ３ ｓｕｂ－ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓ ｏｆ ＳＧＲＱ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
万方数据
Ｓｈａｎｇｈａｉ
Ｍｅｄ Ｊ，２０１３，Ｖ０１．３６，Ｎｏ．１
Ｐ＜０．０５）．Ａｔ ｔｈｅ ｂａｓｅｌｉｎｅ，ｔｈｅ ｅｎｄ
ＣＡＴ ｗｅｒｅ ０．８０，０．７９
ａｎｄ
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３“ｍｏｎｔｈ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ａ
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简化St George's呼吸问卷在慢性阻塞性肺疾病患者生活质量评价中的应用
简化St George's呼吸问卷在慢性阻塞性肺疾病患者生活质量评价中的应用罗勇;祝青腾;周恩飞;雷加林;俞斌;徐卫国【摘要】目的观察简化St George's呼吸问卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)评价COPD患者生活质量的有效性.方法将原SGRQ中的三大部分(临床症状、活动能力、疾病对日常生活影响)50个问题缩减为22个问题,并相应调整量表评分的分值,对首次确诊为慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的86例进行两种生活质量评分量表的问卷调查,并对两种量表结果进行比较和相关性分析.结果 SGRQ和简化SGRQ各部分分值和总分值比较差异均无统计学意义(P＞0.05),各部分分值和总分值的相关性分析显示两种量表高度相关(P＜0.01).结论简化SGRQ不影响对COPD患者活动能力及生活质量的评价,具有可操作性并能提高患者的依从性.%Objective To evaluate the effectiveness of quality of life in patents with COPD by assessment of simplified St George's Respiratory Questionnaire ( SGRQ). Methods Fifty questions of three parts ( clinical symptoms, locomotor activity, the effect of daily life) of SGRQ were reduced to twenty-two in the simplified SGRQ and weights were also adjusted relevantly. The two questionnaires were compared and analyzed after 86 patients first diagnosed as having COPD were interviewed and answered the two questionnaires. Results There was no significant difference in the total and the points of all the parts' scores between the two questionnaires (P>0.05), and there was significant correlation in the total and the points of all the parts score between the two questionnaires (P < 0.01). Conclusion The simplified SGRQ does notweaken assessments of quality of life of patients with COPD, and it is also applied more easily in comparison with SGRQ.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2011(024)011【总页数】4页(P4-7)【关键词】肺疾病,慢性阻塞性;生活质量;问卷调查【作者】罗勇;祝青腾;周恩飞;雷加林;俞斌;徐卫国【作者单位】202150 上海,交通大学医学院附属新华医院崇明分院呼吸科;200092 上海,交通大学医学院附属新华医院呼吸科;200092 上海,交通大学医学院附属新华医院呼吸科;202157 上海,上海市崇明县堡镇人民医院呼吸科;200092 上海,上海市杨浦区江浦社区卫生服务中心;200092 上海,上海市杨浦区控江社区卫生服务中心;200092 上海,交通大学医学院附属新华医院呼吸科【正文语种】中文【中图分类】R563.9慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是由于有害气体(有害颗粒)对气道的长期刺激，造成气道慢性炎症性改变，最终导致气流受限［1-2］。
___评分
___评分SGRQ圣乔治呼吸问卷___呼吸问题调查问卷(SGRQ)旨在了解你的呼吸问题如何影响你的生活。
请仔细阅读以下指导语句，并在完成余下的问卷前选择一个描述你目前健康状况的选项。
第一部分在过去3个月内，每个问题只选择一个答案。
1.在过去4周内，你咳嗽的频率是：¨(4)¨(3)¨(2)¨(1)¨(0)2.在过去4周内，你咳出痰的次数是：¨¨¨¨¨3.在过去4周内，你出现呼吸急促的频率是：¨¨¨¨¨4.在过去4周内，你出现喘息发作的频率是：¨¨¨¨¨5.在过去4周内，你有过几次严重或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次¨(4) 3次发作¨(3) 2次发作¨(2) 1次发作¨(1)没有发作¨(0)6.最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间？如果没有严重发作则跳过此题直接回答第7题。
一周或更长时间¨(3) 3天或更长时间¨(2) 1至2天¨(1)不超过1天¨(0)7.在过去4周内，你正常呼吸的天数是多少？请选择一个答案。
没有一天正常¨(4)1到2天正常¨(3)3至4天正常¨(2)几乎每一天都是正常的¨(1)每一天都正常¨(0)8.如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果没有喘息，直接回答文卷的第二部分。
否¨(0)是¨(1)第二部分一．你目前的呼吸困难程度如何？请选择一个合适的选项并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰¨(3)呼吸困难使我受到相当多的困扰¨(2)呼吸困难使我受到一些困扰¨(1)呼吸困难没有使我受到困扰¨(0)如果你曾经有过工作，请回答以下问题：你的呼吸问题是否影响了你的工作？完全终止工作¨(2)影响工作或使我变换工作¨(1)不影响工作¨(0)二．下面问题是关于哪些活动经常让你感到喘不过气来。
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SGRQ圣乔治呼吸问卷
圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)
这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。
我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。
不要花费太长的时间来决定你的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好¨ (1) 好¨ (2) 一般¨ (3) 不好¨ (4) 很差¨ (5)
第一部分
关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有
1. 在过去4周内，咳嗽：¨ (4) ¨ (3) ¨ (2) ¨ (1) ¨ (0)
2. 在过去4周内，我咳过痰：¨ ¨ ¨ ¨ ¨
3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：¨ ¨ ¨ ¨ ¨
4. 在过去4周内，我出现喘息发作：¨ ¨ ¨ ¨ ¨
5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次¨ (4) 3次发作¨ (3) 2 次发作¨ (2) 1次发作¨ (1) 没有发作¨ (0)
6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间¨ (3) 3天或更长时间¨ (2) 1至2天¨ (1) 不超过1天¨ (0)
7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案. 没有一天正常¨ (4) 1到2天正常¨ (3) 3 至 4天正常¨ (2) 几乎每一天都是正常的¨ (1) 每一天都正常¨ (0)
8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否¨ (0) 是¨ (1)
第二部分
一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰¨ (3) 呼吸困难使我受到相当多的困扰¨ (2) 呼吸困难使我受到一些困扰¨ (1) 呼吸困难没有使我受到困扰¨ (0)
如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作¨ (2) 我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作¨ (1) 我的呼吸问题不影响我的工作¨ (0)
二．下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是” 或“否”并在框中打“√ ”：
***或静躺是¨ (1) 否¨ (0)
洗漱或穿衣¨ ¨
在室内走动¨ ¨
在户外平地上走动¨ ¨
走楼梯上一层楼¨ ¨
爬坡¨ ¨
运动性体育活动或运动性游戏¨ ¨
三．下列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是” 或“否”并在框中打“√”：
我的咳嗽使我感到痛苦是¨ (1) 否¨ (0)
我的咳嗽让我感到疲倦¨ ¨
谈话时会感到喘不过气来¨ ¨
我弯腰时觉得喘不过气来¨ ¨
我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠¨ ¨
我很容易感到疲惫不堪¨ ¨
四．下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是” 或“否”并在框中打“√”：
我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到难堪是¨ (1) 否¨ (0)
我的呼吸问题让我的家人、朋友及邻居感到烦恼¨ ¨
当我喘不上气来时我感到害怕或惊恐¨ ¨
我觉得我无法控制我的呼吸问题¨ ¨
我不指望我的呼吸问题能好转¨ ¨
我的呼吸问题使我变得虚弱或致残¨ ¨
体育运动对我来说是不安全的¨ ¨
做任何事情做起来都很吃力¨ ¨
五．下列问题是关于你的治疗情况，若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。
对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是” 或“否”并在框中打”√”：
我的治疗对我来说没多大帮助是¨ (1) 否¨ (0)
在他人面前用药让我感到难堪¨ ¨
我的治疗对我有不良的药物副作用¨ ¨
我的治疗对我的生活干扰很大¨ ¨
六．下列问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响。
对于每一个问题，如果其中的一个或更多的项目因你的呼吸困难而受影响，请选择“是”，否则选择“否”并在框中打“√”：
我花很长时间进行洗脸涮牙或穿衣是¨ (1) 否¨ (0)
我无法洗澡或淋浴，或需要花很长时间¨ ¨
我走得比别人慢，或需要停下来歇歇¨ ¨
诸如家务事要花长时间来做，或需要停下来歇歇¨ ¨
上一层楼梯时，我不得不慢慢走或停下来歇歇¨ ¨
若赶时间或快走，我不得不停下来休息或放慢速度¨ ¨
我的呼吸问题使我在进行诸如上坡、提东西上楼、、跳舞、练气功或做操等活动时感到很困难¨ ¨
我的呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、、慢跑或快走(8公里/小时)、舞剑或游泳等活动时感到很困难¨ ¨
我的呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳或进行剧烈体育活动时感到很困难¨ ¨
七．我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活。
请选择是或否：（记住必须是因为你的呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择”是”）
我不能进行体育运动或做运动性游戏是¨ (1) 否¨ (0)
我不能外出娱乐或消遣¨ ¨
我不能外出购物¨ ¨
我不能做家务¨ ¨
我不能走得离床或椅子太远¨ ¨
以下是一些由于你的呼吸问题而(或)无法进行的其它活动项目。
（你不必选择是与否，它们只是提醒你气喘对你的影响。
）l 散步 l 在家干活l 性生活l 在天气不好时外出或进有烟味的房间l 探亲访友或与孩子玩耍请在下面写下由于你的呼吸问题而无法进行的其它重要活动：
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________
现在，请选择一项最能反映你的呼吸问题对你的影响的项目并在框中打“√”：不妨碍我做任何我想做的事情¨ (0) 有1~2件我想做的事情会受到妨碍¨ (1) 我想做的大多数事情都受到妨碍¨ (2) 所有我想做的事情都受到妨碍¨ (3)
SGRQ的计算方法
SGRQ的计算方法采用加权平均方法，即每一个问题根据以往的调查研究、经验和统计学处理得出不同的权重(weights)，对生活影响越严重，权重越高，分值越大，三个部分分别得出其分值，经过处理得出最后分值．波动范围是0～100．对生活完全没有影响是0分。
对生活极度影响是100分。
根据研究认为不论是单项还是总和得分分值波动4 以上，均具有临床意义。
SGRQ 的权重是通过多次反复实验确定的，研究对象包括不同性别、年龄、疾病严重程度、肺功能情况的哮喘、COPD患者，而且分别在英国、芬兰、荷兰和美国、意大利、泰国以及随后在德国、西班牙和日本等多个国家调查研究，发现包括种族因素在内的多项指标对权重影响性极小，也就是说气流阻塞性疾病种类和疾病严重程度以及患者的人口学资料对SGRQ评分的统计结果无影响，所以SGRQ适用于全世界范围的气流阻塞性疾病患者。