钙剂、维生素D和活性维生素D骨今中外定稿

• 主食类：燕麦、小麦、黑面包、麦片、米、糯米。 • 乳类与乳制品：牛、羊奶及其奶粉、乳酪、酸奶、炼乳。 • 豆类与豆制品：黄豆、毛豆、扁豆、蚕豆、豆腐、豆腐干、豆腐皮、豆腐乳、豆
浆等。 • 海产品：鲫鱼、鲤鱼、鲢鱼、泥鳅、虾、虾米、虾皮、螃蟹、海带、紫菜、蛤蜊
、海参、田螺、小鱼干、牡蛎、鲍鱼、干贝等。 • 肉类与禽蛋：羊肉、猪脑、鸡肉、鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、松花蛋、猪肉等。 • 蔬菜类：芹菜、油菜、胡萝卜、空心菜、芝麻、香菜、芥兰、雪里红、黑木耳、
维生素D缺乏的诊断标准
诊断 维生素D充足 维生素D不足 维生素D缺乏 严重缺乏
血清25OHD水平 >30ug/L(75nmol/L) 20-30ug/L(50-75nmol/L) <20ug/L(50nmol/L) <10ug/L(25nmol/L)
维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏松和骨矿 盐疾病杂志[J]，2018,11(1):1-19.
• 一旦钙质不足，易引起甲状旁腺素（PTH）分 泌增加，使骨吸收增加和骨钙释放入血。
• 在骨质疏松症的防治中，钙剂应与维生素D和 其他抗骨质疏松药物联合使用。
1 钙的饮食摄入
1.1 膳食钙参考摄入量
我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚 需补充元素钙约500-600mg/d。
1.2 含钙丰富的食物
• 外源性（少部分）：植物来源的维生素D2和动物来源 的维生素D3，也可通过添加维生素D强化食品（如含 维生素D的乳制品）或维生素D制剂摄入。
• 内源性（大部分，占90%）：自身合成，皮肤中的7脱氢胆固醇经日光照射可转变为维生素D3前体。
• 与外源性维生素D3或D3相比，内源性维生素D3在血液 中的半衰期更长。 维生素D来源首选户外阳光暴露
• 高盐摄食使尿钙排出增多而大量流失。 • 饮食搭配不良（如大量草酸、植酸食物与含钙丰
富食物混食），使钙形成不溶钙盐沉淀，导致钙 无法吸收。 • 钙剂不宜与含油脂过多的食物同食，油脂分解后 生成的脂肪酸与钙结合后不易吸收。
2 钙剂分类
• 无机钙：碳酸钙、氯化钙、磷酸钙等。 • 有机钙：枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙
• 枸橼酸钙：胃肠道反应小，且枸橼酸钙有可能减 少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风 险的患者。
• 乳酸钙：长期服用会使体内乳酸根增多，产生疲 劳感。
• 磷酸钙：因含有相当数量的磷，不宜用于患有慢 性肾衰的患者。
• 醋酸钙的急性毒性较大，过量服用可引起高钙血 症、软组织及血管钙化、肾结石等病变。
7 维生素D的安全性
• 钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化，必须 定期监测血钙磷水平及尿钙排量，治疗目 标为维持血钙水平低于正常或位于正常低 值范围。
• 生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的 风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。
• 有肾功能减退时，宜用活性维生素D。
• 尿钙升高可能是监测维生素D过量较为敏感 的指标，一般认为24h尿钙大于7.5mmol （300mg）为高钙尿症。
• 服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂。
姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经 典作用.药品评价[J],2013,10(5):27-44
4 用药安全
• 心血管事件及肾结石风险是对钙剂安全性的主要 顾虑，有研究提出大剂量的钙摄入可能增加肾结 石、心血管疾病及卒中的风险。但目前循证医学 的证据尚不足以证明补充钙剂会增加心血管事件 和肾结石风险。
• 对于单次服用的钙剂，晚上睡前补钙效果更好。 ➢ 晚上睡觉时，胃肠蠕动慢，有利于钙吸收。 ➢ 睡前补钙可减少骨骼重吸收剂 （PTH）在夜间的升
高，阻断体内动用骨钙，这个过程约在凌晨3点时 速度最快。所以服用时间以PTH分泌最快时前4～5 个小时为佳。
• 碳酸钙在酸性环境下吸收更好，碳酸钙与食物一 起服用时，由于食物的刺激使胃酸分泌增多，可 使钙的吸收效率提高，可以选择随餐服用或是进 食后立即服用。而有机钙，无需胃酸活化，不必 与食物同服。
建议筛查25OHD水平的人群
维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏松和骨矿 盐疾病杂志[J]，2018,11(1):1-19.
• 目前临床常用的血25OHD测定方法为化学发 光法，该方法检测的成分不仅包括25OHD3， 也包括25OHD2及25OHD代谢产物，但不包括 1,25(OH)2D，所检测的成分能够代表体内维 生素D营养状态。
时间、着装习惯、防晒措施、饮食习惯、空气污 染、肥胖以及影响维生素D代谢的药物等。
• 老年人皮肤维生素Ｄ合成量显著减少。 • 黑色素通过吸收紫外线降低皮肤维生素Ｄ合成。 • 而季节、纬度和海拔不同，紫外线的照射时间与
强度差异大，秋冬季比春夏季维生素Ｄ合成少。 海拔升高，皮肤合成维生素Ｄ会相应的增加。 • 超重和肥胖人群具有更高的维生素Ｄ缺乏风险。
2 维生素D的代谢
• 维生素D需经过两次羟化才能转变为1， 25(OH)2D，成为具有活性的D激素。第一步 羟化主要在肝脏完成，成为生物可利用的 25OHD，第二步羟化主要在肾脏完成。
维生素D的代谢途径
维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏 松和骨矿盐疾病杂志[J].2018,11:1-19
• 高钙血症时应避免使用钙剂。
二、维生素D
• 包括维生素D2（麦角钙化醇）和维生素D3 （胆钙化醇）。
• 维生素D2和D3为无活性形式，两者不能互相 转化。
• 在我国维生素D不足状况普遍存在。
维生素D及其类似物临床应用共识.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂 志[J].2018,11:-19
1 维生素D的来源
蘑菇、苋菜、韭菜等。 • 水果与干果类：柠檬、枇杷、苹果、黑枣、板栗、橄榄、柿子、杏脯、橘饼、桃
脯、杏仁、山楂、葡萄干、核桃、西瓜子、南瓜子、桑椹干、花生、莲子等。
1.3 饮食习惯对钙吸收的影响
• 茶水中的茶碱能阻止人体对钙的吸收。 • 吸烟、喝酒、常喝碳酸饮料造成人体酸性化，使
人体中的钙流失；而碳酸饮料中还含有磷酸能造 成体内钙磷比例失调，直接阻止钙的吸收。 • 咖啡因能促使体内钙的流失和尿钙排出增多。
钙剂、维生素D和活性维生素D
厦门大学附属第一医院骨科 林晓毅
• 骨质疏松的药物治疗包括 ➢骨健康基本补充剂 ➢抗骨质疏松药物
• 抗骨质疏松药物包括 ➢骨吸收抑制剂 ➢骨形成促进剂 ➢其他机制类药物 ➢传统中药
活性维生素D及类似物属于抗骨质疏松药物
• 钙是组成人体骨骼的主要元素，充足钙和维生素D 营养，对维持人生各个阶段的骨骼健康均发挥重 要作用。而针对骨质疏松（OP）人群，钙和维生 素D的补充更是必不可少的基础措施，需纳入OP治 疗的全程管理。
• 通常，春、夏和秋季11：00-15：00将面部 和双上臂暴露于阳光15-30min（取决于多 因素），每周2-3次即可达到预防目的。
• 在夏季暴露皮肤，在户外晒15分钟，约可 以产生10000IU的维生素D。
• 缺少日照时建议补充维生素D。
• 补充维生素D时，应首选维生素D3，如果不 能得到维生素D3时，可用维生素D2代替，因 为维生素D2在维持血清25OHD水平的能力约 为维生素D3的30%。
• 25OHD在体内的半衰期约21天，是维生素D在体内 的主要储存形式。其检测不受进食和生理节律的 影响。而1,25(OH)2D半衰期为4-6h，血浓度仅为 25OHD的千分之一。因此，临床上推荐用25OHD检 测反映个体的维生素D营养状态，而1,25(OH)2D仅 应用于某些代谢性骨病的鉴别诊断。
姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经 典作用.药品评价[J],2013,10(5):27-44
• 戒烟。 • 限酒。 • 避免过量饮用咖啡。 • 避免过量饮用碳酸饮料。 • 低糖、低盐、低脂肪。 • 尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
• 对维生素Ｄ缺乏的防治，建议用普通维生 素Ｄ2或Ｄ3制剂。不建议单次超大剂量补充 维生素D的用法，不推荐用活性维生素D或 其类似物纠正维生素Ｄ缺乏。活性维生素D 不如普通维生素D的效果好，也不如普通维 生素D安全。
• 在治疗骨质疏松症的过程中，建议定期监测患者 血清25OHD和甲状旁腺素水平，以指导调整普通维 生素D的补充剂量，建议至少将血清25OHD浓度调 整到20ug/L(50nmol/L)以上，最好在 30ug/L(75nmol/L)以上，以防止维生素D缺乏引发 的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低。
• 但如果患者有肾脏器质性损害，给予活性维生素D 将比补充普通维生素D更加优越，但由于给予活性 维生素D时，维生素D素D时，建议 同时补充普通维生素D，以保证有合成1,25(OH)2D 能力的细胞得到充足的底物。
姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用.药品评 价[J],2013,10(5):27-44.
3 维生素D的生理功能
• 可增加肠钙吸收。 • 促进生长、牙齿健全和骨骼钙化。 • 降低多种慢性疾病患病率，减少多种癌症风险。 • 可保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。 • 不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸
收，从而引起或加重骨质疏松症。
4 影响维生素D水平的因素
• 维生素D缺乏与环境和遗传因素有关。 • 包括年龄、肤色、季节、地理纬度、海拔、日照
• 长期使用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比 • 妥、利福平等，可加快体内维生素D分解代
谢而致维生素D缺乏。
5 维生素Ｄ缺乏的防治策略
• 预防维生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含维 生素D食物（如蘑菇，特别是受阳光照射过的干蘑 菇（含维生素D2），富含油脂的鱼类（含维生素 D3），包括三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼，蛋黄、动 物内脏等）的摄入是预防维生素D缺乏/不足的经 济有效的方法。
、柠檬酸钙、醋酸钙等。
• 无机钙含钙量高，需要胃酸参与，胃酸低 下的人群不合适，容易导致胃肠不适。
• 有机钙不需要胃酸参与，吸收率高，副作 用小。