甲亢肝损害包建东讲解
陈如泉教授治疗甲亢合并肝损害经验述议
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４ ・ ３
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老 中 医心 法 ・
ｄ ｉ ０ ３ ６ ／．ｓｎ １０ －２ ４ ２ １ ． １ ０ ５ ｏ ：１ ． ９ ９ ｊｉ ． ０ ５０ ６ ． ０ １０ ． １ ｓ
陈 如 泉 教 授 治 疗 甲亢 合 并 肝 损 害 经 验 述 议
闵晓俊
候 ，治 宜 清肝 泻 火 法 ，常 选 用 龙 胆 泻 肝 汤 、或 丹 栀 逍 遥 散 加 减 ；气 阴 两虚 型 ，多见 心 悸 、性 情 急 躁 、乏 力 、 多 汗 等 症 候 。
陈如 泉教授 认 为 甲亢 合 并肝 损 害多 属 于 “ 瘿病 ”、 “ 黄
疸 ” 胁 痛 ” 等 范 畴 。历 代 医 家认 为 ，瘿 病 乃 七 情 内伤 所 致 ， 、“ 同时 与水 土 失 宜 、体质 因 素 和 外 邪 侵 袭 等 亦 相 关 。 如 果 长 期
气 阴两 虚 ，伤 及 脏 腑 和 气 血 ，或 不 耐 药 毒 而 成 本 疾 。故 治 以
益气养 阴为主 ，且益气养 阴之法适用 于甲亢 的全过程 。
２ 甲 亢 合 并 肝 损 害 的辨 证 论 治
陈 教 授 在 诊 治 甲亢 合 并 肝 损 害 患 者 时 ， 常 根 据 四 诊 所 收
率 和 严 重 程 度 越 高 ，并 且 治 疗 后 肝 功 能 恢 复 情 况 越 差 。 因此 ，
甲亢合并肝损害 主要 与气 阴两 虚 、肝 郁脾 虚 、湿热 阻滞 等 密 切相关 ，实证 常为肝 胆湿 热型 、肝 郁火 旺 型 ；虚证 多为 气 阴
两 虚 型 、肝 郁 脾 虚 型 ， 临 床 上 可 见 虚 实 相 关 证 型 。 本 病 初 起 多 实 ，以 气 滞 、郁 火 、 痰 凝 、 血 瘀 为 主 ； 中 期 虚 实 夹 杂 ， 多 以 阴 虚 阳 亢 ，或 夹 气 郁 为 主 ；病 久 则 气 阴 两 虚 ，甚 则 渐 损 及 阳 ，而成 脾 肾 阳虚 或 阴 阳两 虚 之 候 。
甲状腺治疗药物与肝损伤风险
一文梳理：甲状腺治疗药物与肝损伤风险|用药知识甲状腺功能异常在日常生活中较为常见，与疾病相关的治疗药物包括左旋甲状腺素（LT4）、丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）等，这些药物的肝损伤风险如何？一旦出现肝损伤又应该如何处理呢？甲亢治疗药物与肝损伤抗甲状腺药物（ATD）丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑（CMZ）是甲亢治疗的常用药物，这些药物主要通过抑制甲状腺激素的合成发挥作用。
肝损伤是ATD治疗常见的不良反应，有文献报道PTU相关肝损伤的发生率约为2.7%，MMI为0.4%。
1.丙硫氧嘧啶PTU自20世纪40年代应用于临床，其肝脏不良反应时有报告，美国FDA曾于2010年针对PTU相关严重肝损害发出黑框警告，PTU可能会引起致命的暴发性肝细胞坏死，严重者需接受肝移植治疗。
关于PTU诱发肝毒性的机制目前尚不清楚，推测可能与自身免疫或特异性反应引起的肝损伤有关。
此外，出现PTU相关肝毒性的患者，在治疗剂量和持续时间上有很大的差异，预示着这种不良事件似乎与剂量无关。
但总体来说，药物诱发的肝毒性在接受PTU治疗后的3个月内发生频率更高。
最常见的是患者血清AST、ALT和胆红素的中度升高，并且伴有恶心、呕吐以及其他身体不适。
大多数情况下，这些异常会自行缓解。
但有时持续数周的肝功能指标轻度改变可能会进一步发展为肝衰竭和明显的黄疸症状。
此外，一些研究曾报告了与PTU相关的急性自身免疫性肝炎，或可导致肝功能衰竭，有文献提及，PTU在与肝移植有关药物中排名第三。
相比MMI，严重肝损伤事件在使用PTU的患者中被更多地观察到，尤其是在儿童中。
因此，最新的欧洲指南和意大利内分泌及妇科学会公布的专家共识一致建议，PTU为ATD中的二线选择，并建议短期用药，避免儿童使用。
MMI是目前ATD药物中的首选，但特殊情况除外，如妊娠期前三个月患者（因为MMI引起胎儿畸形的风险更高），甲状腺危象患者（因为PTU能够起到抑制T4向T3转换的特殊作用），以及存在MMI禁忌或不敏感患者。
甲状腺功能亢进合并肝损害治疗观察
甲状腺功能亢进合并肝损害治疗观察甲状腺功能亢进症是以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，可以累及全身多个器官，其中有部分甲亢患者是以肝损害为主要表现，现将我科近1年来收治的甲亢合并肝损害患者的临床特点和治疗进行分析。
1 临床资料选择近1年在我科住院的8例甲亢合并肝损害的患者，其中6有例表现为厌食、纳差、乏力。
有2例表现为恶心，皮肤黄染、尿色加深，肝区隐痛。
所有患者均有怕热多汗、心悸、消瘦等甲亢的症状。
既往患者均无大量饮酒史，及口服药物史。
实验室检查：甲状腺功能均提示亢进，肝功能转氨酶不同程度的提高，3例有黄染的患者胆红素升高，各种肝炎病毒学检查未见异常。
超声检查排除胆道和胰腺疾病。
患者诊断为甲亢肝损害。
所有患者均给予保肝药，β-受体阻滞剂治疗，肝脏转氨酶在正常上限2倍以下时同时给抗甲状腺药物治疗，少数肝脏转氨酶在正常上限2倍以上时在保肝治疗后，转氨酶下降至正常上限2倍以下时再给抗甲状腺药物治疗。
多数患者经过治疗肝功能2～3周恢复正常，有2例是1个月恢复。
2例肝功损害严重伴有黄染者，肝功好转后未给抗甲状腺药物，行131i治疗甲亢。
2 讨论肝脏是甲状腺激素代谢的重要组织，所以甲亢对肝损害在临床上比较常见。
甲亢对肝功能损害的原因是多方面的，原因较复杂。
多数学者认为可能与下列因素有关。
（1）甲状腺激素的直接作用。
肝脏对甲状腺激素的代谢、转化、排泄及甲状腺球蛋白的合成具有重要作用。
20%的甲状腺激素在肝内降解，与葡萄糖醛酸或硫酸结合后经胆汁排入小肠，长期过度的甲状腺激素的转化代谢增加了肝脏负担，同时可能直接对肝脏产生毒性作用。
（2）高代谢导致肝脏相对缺氧及营养不良。
甲亢时机体代谢增高，内脏和组织耗氧量明显增加，但肝脏血流并不增加，使肝脏相对缺氧；同时旺盛的新陈代谢使糖原、蛋白质、脂肪的合成减少而分解代谢亢进，引起肝糖原、必需氨基酸及维生素消耗过多，使肝脏营养不良。
（3）甲亢中graves病为机体自身免疫性疾病，可造成机体其他组织和器官的损伤，也可以发生自身免疫性肝损害。
甲状腺功能亢进症与肝损害_李文华
腺激素的代谢 、转化 、排泄及甲状腺球蛋白的合成具 有重要作用 。20 %的甲状腺激素在肝内降解 , 与葡 萄糖醛酸或硫酸结合后经胆汁排入小肠 , 长期过多 的甲状腺激素的转化代谢增加了肝脏负担 , 同时可 能直接对肝脏产生毒性作用 。
2 .高代谢导致肝脏相对缺氧及营养不良 。 甲 亢时机体代谢增高 , 内脏和组织耗氧量明显增加 , 但 肝脏血流并不增加 , 使肝脏相对缺氧 。 同时旺盛的 新陈代谢使糖原 、蛋白质 、脂肪的合成减少而分解代 谢亢进 , 引起肝糖原 、必 需氨基酸及维 生素消耗过 多 , 使肝脏相对营养不良 。 二者可导致 :① 肝细胞 脂肪变性 , 表现为肝脏肿大 。 ② 随缺氧和营养不良 进一步加重 , 出现肝细胞坏死 , 以肝小 叶中央区为 著 , 表现为肝功能异常 , 如血清转氨酶 、胆红素升高 等 。 ③ 肝细胞的不断坏死及再生导致肝纤维化甚 至肝硬化 。
甲状腺激素与肝损害
甲亢可累及全身多个器官 , 以心血管及神经系 统多见 , 亦可累及肝脏 , 引起肝脏肿大 、肝功能异常 甚至发生黄疸 、肝硬化等 , 统称为甲亢性肝损害 。 肝 脏是甲状腺激素代谢的重要器官[ 1] , 甲亢性肝损害 在临床上比较常见 , 其发生率国内外报道不一 , 主要 与研究对象的选择 、肝损害诊断标准的差异有关 , 其 发生率 46 %～ 88 %[ 2] 。
临床特点 甲亢引起的肝损害一般以肝酶的轻 度升高多见 , 黄疸则较少见 。 一般认为黄疸与充血 性心力衰竭 、感染引起的继发性肝功能异常有关 , 以 结合胆红素升高为主 。 M ajeed 等[ 3] 报道 431 例甲 亢患 者中 60 .5 %有 肝功 能 异常 。 另有 文献 报 道 76 %甲亢患者用药前至少有一项肝生化指标异常 , 其中 64 .2 %甲亢 患者的碱 性磷酸 酶(AL P)升高 , 36 .8 %有丙氨酸转氨酶(A L T)升高 , 5 %胆红 素升 高[ 4] , 并且年龄越大 、甲亢病程越长 、病情越重 、肝损 害发生率越高[ 5] 。这类患者肝病的临床症状大多较 轻 , 如厌食 、纳差 、腹泻 、乏力等 , 也可以无肝损害症 状 , 只表现为甲亢症状 。 严重者可出现黄疸 、瘙痒 、 肝脾肿大及肝功能明显异常 。 多数患者在甲亢得到 控制后的短期内肝功能即可得到恢复 , 即使合并原 发性胆汁性肝硬化 , 经治疗甲亢后 , 肝功能也有不同 程度的好转 。
甲亢性肝损害PPT课件
根据肝脏损伤程度和临床表现， 甲亢性肝损害可分为单纯性肝损 害、肝衰竭和肝硬化等类型。
发病机制
甲状腺激素对肝脏的毒性作用
01
甲亢时，甲状腺激素分泌过多，可引起肝脏氧化应激和脂质过
氧化，导致肝脏损伤。
免疫机制
02
甲亢患者的免疫功能异常，可引起自身免疫性肝炎，进而导致
肝损害。
其他因素
03
如遗传因素、环境因素等也可能参与甲亢性肝损害的发病过程
总结词
紧急处理、多学科协作、长期随访
详细描述
重度甲亢性肝损害病情严重，可能引发肝功能衰竭。此时，医生应采取紧急处理措施，如保肝治疗、对症治疗等 。多学科协作也是治疗的关键，涉及内分泌科、消化科、肝病科等多个学科。此外，长期随访对于监测病情变化 、调整治疗方案具有重要意义。
。
临床表现
01
02
03
04
肝功能异常
表现为转氨酶升高、黄疸、白 蛋白代谢异常等。
消化系统症状
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 等。
全身症状
乏力、消瘦、发热等。
其他症状
如皮肤瘙痒、心悸、心律失常 等。
02 甲亢性肝损害的诊断
实验室检查
肝功能检查
检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨 酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）等 指标，评估肝脏功能。
病例二：中度甲亢性肝损害的治疗与护理
总结词
药物治疗、生活指导、心理支持
详细描述
中度甲亢性肝损害患者可能出现食欲不振、乏力等症状。此时，医生应给予适当 的药物治疗，同时对患者进行生活指导，如合理饮食、避免劳累等。此外，心理 支持也是治疗的重要环节，有助于缓解患者的焦虑和抑郁情绪。
病例三：重度甲亢性肝损害的治疗与护理
一例甲亢治疗继发药物性肝损伤患者的护理个案PPT课件
04 护理问题
肝损伤带来的问题
01
02
03
肝功能异常
患者因药物性肝损伤导致 肝功能异常，表现为转氨 酶升高、黄疸等。
凝血功能障碍
肝损伤可影响凝血因子合 成，导致患者凝血功能障 碍，易出血。
腹水
严重肝损伤可导致低蛋白 血症，引发腹水，影响患 者呼吸和消化功能。
药物副作用问题
药物过敏
患者对某些治疗甲亢的药物可能 出现过敏反应，如皮疹、发热等
况。
肝功能
定期监测患者的肝功能指标，如 谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，及 时发现药物性肝损伤的迹象。
营养状况
评估患者的饮食摄入及营养状况 ，确保患者获得足够的营养支持
。
心理评估
1 3
情绪状态
观察患者的情绪变化，了解是否存在焦虑、抑郁等不良情绪 。
认知功能
2
评估患者的注意力、记忆力等认知功能，了解甲亢及药物性
及时发现潜在的肝损伤风险。源自02药物使用与管理
护士应确保患者正确使用药物，避免药物过量或不当使用导致肝损伤。
同时，应对患者进行药物知识教育，提高其对药物副作用的认识。
03
心理护理与支持
面对治疗过程中的不适和并发症，患者可能会产生焦虑、恐惧等负面情
绪。护士应积极提供心理支持，帮助患者调整心态，增强治疗信心。
心理护理
心理支持
01
给予患者关心和支持，了解其心理需求，帮助其缓解焦虑、恐
惧等不良情绪。
疾病知识宣教
02
向患者及其家属讲解甲亢及药物性肝损伤的相关知识，提高其
认知水平和自我护理能力。
鼓励患者参与社交活动
03
鼓励患者参加适当的社交活动，以减轻孤独感，增强自信心。
甲亢性肝损害的健康宣教
04
运动强度：根据个人身体状况，调整运 动强度，以不感到疲劳为宜
保持良好的生活习惯
01 饮食方面：注意营养均
衡，避免辛辣刺激性食 物，多食用富含维生素 和矿物质的食物
03 生活作息：保持规律的
作息时间，避免熬夜和 过度劳累
02 运动方面：适当进行有
氧运动，如慢跑、游泳、 瑜伽等，提高身体免疫 力
04 情绪调节：保持良好的
治疗方法
01
药物治疗：抗甲状腺药物、 保肝药物等
03
放射性碘治疗：适用于药物 治疗无效或复发的患者
02
手术治疗：甲状腺切除术、 肝移植等
04
饮食调理：低碘饮食，避免 刺激性食物，多喝水，多吃 新鲜蔬菜水果等
药物选择
01
抗甲状腺药物：如 甲巯咪唑、丙硫氧 嘧啶等，用于控制 甲状腺功能亢进
02
保肝药物：如甘草 酸制剂、水飞蓟素 等，用于保护肝脏
02 参加心理辅导课程：可以
参加心理辅导课程，学习 心理调适的方法和技巧， 提高心理素质。
03 加入心理互助小组：可以
加入心理互助小组，与其 他甲亢性肝损害患者交流， 分享心理调适的经验和心 得。
04 保持良好的生活习惯：保
持良好的生活习惯，如规 律的作息、健康的饮食、 适量的运动等，有助于心 理调适。
控制碘摄入： 避免过多摄入 含碘食物，如 海带、紫菜等
避免饮酒：酒 精可能加重肝 损害
保持饮食规律： 定时定量，避 免暴饮暴食
运动建议
01
适量运动：根据个人身体状况，选择合 适的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等
02
避免剧烈运动：避免剧烈运动，以免加 重肝脏负担
03
运动时间：选择合适的运动时间，如早 晨、傍晚等
甲亢伴甲亢性肝损害中医体质辨识分析
205
·中医中药·
甲亢伴甲亢性肝损害中医体质辨识分析
胡萍 1，徐筱玮 2*
（1. 山东中医药大学，山东 济南；2. 青岛市中医医院，山东 青岛）
摘要：目的 对甲状腺功能亢进症（简称甲亢）伴甲亢性肝损害患者的中医体质进行辨识。方法 通过问卷调查的方法对 120 例甲亢伴甲亢性 肝损害的患者进行体质问卷调查，比较 9 种体质在被调查者中的分布。结果 甲亢伴甲亢性肝损害中医体质出现的频次依次为阴虚质 31 次、 气郁质 24 次、痰湿质 21 次、平和质 12 次、气虚质 11 次、阳虚质 7 次、湿热质 6 次、瘀血质 5 次、特禀质 3 次，患者以阴虚质、气郁质、痰 湿质体质为主。结论 甲亢伴甲亢性肝损害中医体质的分布有可循的规律性。 关键词：甲状腺功能亢进症；甲亢性肝损害；中医体质 中图分类号：R335+.2 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.26.116 本文引用格式：胡萍 , 徐筱玮 . 甲亢伴甲亢性肝损害中医体质辨识分析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(26):205,207.
0 引言
中医体质学认为，体质可决定某些疾病的发生、病变类型、传 变方式以及预后情况 [1]。中医体质分为 9 种基本类型，即平和质、 气 虚 质、瘀 血 质、气 郁 质、阳 虚 质、阴 虚 质、痰 湿 质、湿 热 质、特 禀 质 [2]。甲状腺功能亢进症是内分泌系统常见的疾病，是多种原因导 致甲状腺腺体功能增强，产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺疾 病，可累及全身多个器官，当其累及肝脏时，引起肝功能异常、肝区 疼痛、肝肿大、黄疸、肝硬化等临床症状，统称为甲亢性肝损害 [3]。 甲亢性肝损害在临床上常见，可发生在任何年龄，以女性多见。研 究甲亢伴甲亢性肝损害与中医体质的关系，可为临床实现个体化 诊疗，按不同体质进行干预治疗，从而为提高治疗效果、有效预防 疾病发生提供依据。
甲状腺功能亢进症合并重度肝功能损害患者的护理
中图分类号：Ｒ５８１．１ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２ 功 能 亢 进 症 （甲 亢 ）的 治 疗 方 法 目 前 主 要包括口服抗甲状腺药物、放射性碘治疗，手术治疗 和中医中药治疗［１］。口服抗甲状腺药物治疗，服药 时间长 （１～２年）、副作用常见，甚至严重副作用如 肝坏死、胆 汁 淤 积 性 肝 炎 和 粒 细 胞 缺 乏 等，且 易 复 发［２］。近几年 来，１３１Ｉ治 疗 在 我 国 甲 亢 患 者 中 的 应 用也越来越普遍［３］。我院收治 １例甲亢服用抗甲状 腺药物（甲巯咪唑）后引发重度肝功能损害的患者， 经过１３１Ｉ治 疗，保 肝、营 养 支 持 和 细 心 的 护 理，病 情 好转出院，现将护理报告如下。 １ 临床资料
中国临床保健杂志 ２０１４年 １２月第 １７卷第 ６期 ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＨｅａｌｔｈｃ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ．１７，ＮＯ．６
·６５３·
·护理专栏·
甲状腺功能亢进症合并重度肝功能损害患者的护理
杨胜菊１，盛凯２，刘祝娟１，钟娟１，孙春霞１
（１．安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院南区内分泌科，合肥 ２３００３６；２．安徽省省直机关医院）
演讲者简介
的证据；胆道疾患（B超）;酗
(2)完全排除
+2
酒(AST/ALT>2)，近期有急性 ●(1)中所有原因排除
+1
循环衰竭。
●(1)中4～5个原因排除
0
（2）近期有巨细胞病毒、 ●(1)中少于3个原因被排 -2
EB病毒感染依据。
除
-3
●非药物原因高度可能性
诊断标准 日本2004
5、药物既往肝损的报告
曾有报道或药物反应在产品介绍中已标明 未报道过有反应
• 为什么不是“灭活”或“解毒”，而 是“处理”或“生物转化”？
1相药酶—细胞色素P450
• CYP超家族的命名：家族、亚家型、酶个体 家族 ——例：CYP1 亚家族——例：CYP1A 酶个体——例：CYP1A1
• CYP在肝细胞中的含量最高，其他组织细胞亦有分 布，如：肺、肾、肠道等，肝脏中的CYP为“微粒 体氧化酶”
演讲者简介
药物与肝脏的有关问题
范建高 教授 上海交通大学附属第一人民医院
消化内科/脂肪肝诊治中心 2007.07.20
药物与肝脏
• 肝脏在药物代谢中起重要的作用，大多数 药物在肝内经生物转化作用而清除。
• 肝脏的病理生理改变，可以影响药物的代 谢、疗效和不良反应。
• 肝脏亦可由于药物本身或其代谢物作用， 产生药物性肝损害。
6、嗜酸性细胞
嗜酸性细胞>6% 嗜酸性细胞<6%或未测
7、DLST
DLST（+） DLST可疑（+） DLST（—）或未做
评分
+1 0
+1 0
+2 +1
0
诊断标准 日本2004
8、偶然再用药反应
甲亢性肝损害PPT课件
（六）甲亢性肝损害鉴别诊断
（3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有 肝胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症
状较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害 3）ATP（三磷酸腺甘）
有研究报道甲基强的松龙治疗剂量可以选用80mg2/日静点病情明显好转，随访3月以上，安全性较好。
（GG三T）（甲14亢6性-8肝5）损害的较发病重机理，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损 仍不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验 1.
❖ 2.重症：黄疸、瘙痒、尿黄、球结膜及全 身皮肤黄染、肝脾肿大及肝功能明显异常。
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（五）甲亢性肝损害诊断标准
具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立 ❖ （1）甲亢诊断成立 ❖ （2）肝功能检查具备下列一项或以上者 ❖ （3）除外其他原因所致的肝病（肝功损
害及肿大） ❖ （4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复
3 由于甲亢（GRAVES病）的发病机制涉及到自身的免疫性， 所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损 伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括ENA多肽抗体 谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免 疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果 肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝功能恢复
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
❖ 3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝 动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦 充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及 纤维化
❖ 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少， 但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足， 造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各 种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏 时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给 不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害
抗甲状腺药物和肝损害讲解
物性肝病防治指南、非酒精性脂肪肝防治 指南中均提出：
• 保肝药物有不同程度的抗炎、抗氧化以及
保护肝细胞膜和细胞器等作用，临床应用 这些制剂可改善肝脏生化学指标。
• 不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重
肝脏负担和因药物问相互作用而引起的不 良效应。
常见保肝药物及其作用机制
国际上有两个常用的评分标准RUCAM(Roussel Uclaf Causality Assesment Method)和CDS（Clinical Diagnosis Scale）
1、了解详细病史 2、排除其他疾病 3、确定病例的临床特征 4、潜伏期 5、是否伴有过敏或变态反应的表现 6、停药后肝生化功能的改善 7、再度服药是否出现
酒精性肝病 饮酒史 酒精水平 AST/ALT>2:1
血流动力学 低血压、休克 心力衰竭 脉管闭塞
Dili可能
甲亢是伴发肝损害发生率高的疾病
1268例甲亢患者进行的分析，其中503例患者合并甲亢性肝损害，其
中甲亢性肝损害的发生率为39.7%1 文献报道的甲亢性肝损害发生率为45%-90%2
甲亢性肝损害的发生率为
9.5%
PTU肝毒性发生率显著高于MMI
3.5
4/131
P <0.05
肝 3.0
毒 性
2.5
事 2.0 件
PTU
发 1.5
MMI
生 率 1.0
1/158
0.5
0.0
PTU
MMI
Werner MC, et al. The American Journal of the medical sciences, 1989; 297(4): 216-219
甲状腺功能亢进与肝损害之欧阳引擎创编
甲状腺功能亢进与肝损害欧阳引擎（2021.01.01）甲状腺功能亢进症(甲亢)所引起的肝脏损害在临床上相当罕见。
据Gurlek A（1）等观察，60.5％的甲亢病人在确诊原病发时被发明至少有一项肝功能异常，而在台湾进行的一项前瞻性研究（Huang. MJ等）中，这个比例更是高达75.8％（2）。
本文就甲亢合并肝脏损害作一综述。
甲状腺激素对肝脏的影响甲状腺激素和肝脏之间关系密切。
血清甲状腺激素浓度增高，对肝脏功能和胆汁代谢都可产生一定的影响。
植物试验证实(3，4)，甲状腺激素可使肝脏重量减轻，肝糖原含量下降，氧耗量增加，其增加肝脏氧耗量的作用仅次于对心脏和横膈膜。
血清中过多的甲状腺激素可显著降低细胞色素P450、谷胱甘肽水平及谷胱甘肽S转移酶活性，从而修改肝内相关酶的活性（5，6）。
T4能使α磷酸甘油脱氢酶(GPD)的活力增强。
甲状腺激素可抑制肝内胆固醇的产生，增进肝内胆固醇从胆道排泄或转化为胆汁酸，从而使血清胆固醇降低，干扰胆汁酸代谢。
另外，甲状腺激素还能影响胆汁中胆汁酸盐的组成。
研究发明，正常鼠胆汁中的牛磺胆汁酸占胆汁酸的30％左右，给予甲状腺素后，牛磺胆汁酸所占的比例可上升至60％80％。
甲亢时肝脏的修改甲亢引起的肝脏损害大都呈亚临床状态。
不过，少数病人也可呈现黄疸、腹水、凝血酶原明显延长、肝硬化等严重情况。
这一情况多产生于甲亢控制欠安或有心衰、严重感染等患者。
至于甲亢严重度与肝损是否存在正相关，目前还有所争论。
在血生化检查方面，甲亢肝脏损害患者主要表示为ALT、AST、ALP、γGT和胆红素升高，血清白卵白下降（1，2）。
其中，以ALP升高最为明显，ALT次之。
白卵白的下降与基础代谢率和病程相关。
不过，鉴于甲亢患者往往骨代谢旺盛，成骨细胞和破骨细胞活性增加，且体外试验证实甲状腺激素有直接使骨吸收的作用，因此，升高的ALP不但仅来自肝脏，也来自骨骼，它对肝脏的评价意义可能不如ALT。
在严重肝脏损害时，由于病人血中甲状腺激素结合卵白浓度的明显修改，总T4水平其实不克不及如实反应甲状腺功能状态，此时，应监测游离T4和甲状腺安慰素（TSH）以正确评估甲状腺功能（7）。
甲亢合并肝损害的临床合理用药
甲亢合并肝损害的临床合理用药尹士男【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2016(013)001【摘要】甲状腺功能亢进合并肝损害在临床上比较常见，包括甲亢性肝损害、抗甲状腺药物致肝损害、合并自身免疫性肝病及病毒性肝炎等。
各种类型各有其临床特点，鉴别病因进而合理化用药是防治甲亢合并肝损害的关键。
甲亢性肝损害有赖于甲亢的及早控制。
抗甲状腺药物性肝损害多成良性经过，无论儿童或成人甲亢均首选MMI，仅在妊娠前3个月、严重甲亢或甲状腺危象、对MMI发生不良反应时使用PTU。
如肝损害已严重或严重肝病，推荐131I治疗。
%Hyperthyroidism is frequently combined with hepatic injury. Liver dysfunction in patients with hyperthyroidism includes abnormalities associated with the effects of thyroid hormone excess, those secondary to drug-induced liver injury, and changes resulting from concomitant liver disease. All types have different clinical characteristics, and pathogenic diagnosis is the key to the prevention and treatment. The therapeutic principle of the liver injury caused by hyperthyreosis is to relieve the hyperthyroidism.Hepatotoxicity induced by antithyroid drug is usually benign. MMI should be prescribed as the first-line agent in children or adults. Patients, who exhibited adverse reactions to previous MMI treatment or present severe thyrotoxicosis or thyroid storm, and women in the first trimester of pregnancy, are the only exceptions where PTU use might be accepted.131I treatment isrecommended when the liver damage has been serious or having severe liver disease.【总页数】5页(P14-17,20)【作者】尹士男【作者单位】解放军总医院第一附属医院内分泌科，北京100037【正文语种】中文【中图分类】R581【相关文献】1.中药治疗甲亢合并肝损害临床疗效的Meta分析 [J], 卢园园;闵晓俊;陈如泉2.复方甲亢片治疗甲状腺功能亢进症合并肝损害的临床研究 [J], 闵晓俊;厉晶萍;陈如泉3.合并肝损害Graves甲亢采用131Ⅰ治疗的临床疗效观察 [J], 胡斌;成莉霞;曹晓征4.Graves病合并甲亢性肝损害的临床诊疗研究进展 [J], 黄子锐5.甲亢合并肝损害临床治疗观察 [J], 付留俊;李涛;刘国红;杨海燕因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
甲亢并发肝脏损害的临床处理(附2例报告)
甲亢并发肝脏损害的临床处理(附2例报告)
高丽萍;郑美玲
【期刊名称】《河北联合大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2001(003)002
【摘要】甲状腺与肝脏有着极其密切的关系。
肝脏对甲状腺素结合球蛋白的合成，甲状腺激素的代谢、转化、排泄以及作为甲状腺激素的作用器官都具有十分重要的作用。
甲亢与肝脏损害之间可表现为甲亢并发药物性肝病、病毒性肝炎、肝脏损害，本文2例报告如下。
【总页数】1页(P206-206)
【作者】高丽萍;郑美玲
【作者单位】河北省秦皇岛市第三医院,秦皇岛,066001;中国石油天然气总公司秦
皇岛输油公司中心卫生所
【正文语种】中文
【中图分类】R581.1
【相关文献】
1.胆道结石症对肝脏损害临床病理研究(附147例报告) [J], 邹秀君;程玲媛;范琦;武志明
2.流行性腮腺炎并发心脏损害临床分析(附596例报告) [J], 仇世伟
3.131碘治疗合并严重肝功能损害的甲亢 (附60例报告) [J], 黄盛才;施荣虎;彭盛
梅
4.急性胰腺炎合并肝脏损害临床分析(附221例报告) [J], 郭佳;张树杰
5.利福平致肝脏损害的早期发现及处理：附83例临床分析 [J], 姜梅仙;周训德因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
甲亢导致肝损害临床相关因素研究
甲亢导致肝损害临床相关因素研究
李玉
【期刊名称】《新疆医学》
【年(卷),期】2009(039)006
【摘要】甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是多种原因导致甲状腺激素分泌过多而引起的临床综合征，可累及全身多个器官，当累及肝脏时可引起肝功能异常，肝肿大，甚至发生黄疸、肝硬化等，统称为甲亢性肝损害。
甲亢性肝损害的发生率国内外文献报道不一，约45％-90％，国外曾报道甲亢死亡病例尸检的资料发现90％韵患者合并有肝损害。
本研究就甲亢导致肝损害临床相关因素进行初步探讨。
【总页数】2页(P75-76)
【作者】李玉
【作者单位】新疆医科大学第六附属医院,830002
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.药物导致肝损伤临床相关因素研究 [J], 陈璐
2.初诊Graves病患者甲亢性肝损害相关因素研究 [J], 王大斌;江雪;陈燕玲;史育红
3.甲亢导致肝损害临床相关因素研究 [J], 余戎;张弘英;朱水山;杜芳腾
4.甲亢导致肝损伤临床相关因素研究 [J], 江艳;李红;唐丽丽
5.甲亢导致肝损伤临床相关因素研究 [J], 江艳;李红;唐丽丽
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剂量调整
1月后：
甲状腺功能恢复到正常水平 肝酶水平恢复正常 赛治逐步减量、停保肝药
每2月据甲功水平调整药量，适时增加优甲乐维持甲功在正常水平
Q
况：女性，33岁 就诊原因：2011年3月因“怕热多汗，一月内体重下降 3kg”于外院诊治。T3、T4、FT3、FT4均升高、TSH降低 ，肝功能、血常规正常。给予他巴唑10mg tid+普奈洛尔 10mg tid。服药3周来我院诊治 既往病史、家族史等：患者否认家族甲状腺疾病史，否认 药物过敏史
B超
双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富 。甲状腺上动脉流速：左 95cm/s、右82cm/s
综上所述，患者被诊断为Graves甲亢
Q
能立刻开始用药么？
甲亢性肝损害的定义及发生机制
Graves病可累及包括肝脏在内的全身多个器官，引起肝肿大，肝功能异 常甚至发生黄疸、肝硬化等，统称为甲亢性肝损害 发生机制
不同年龄段，PTU诱发的重度肝损害发生率
1.0%
重 0.8% 度 肝 0.6% 损 害 0.4% 发 生 0.2% 率
0.0%
0.86% <17岁
0.28% 17-40
0.09% 41-60
0.06% >61
重度肝损害包括：血氨异常、血氨升高、肝昏迷、肝坏死、肝炎、肝功能衰竭、急性肝炎、爆发性肝炎、急性肝功能 衰竭、肝细胞损害、高氨血症、血氨过多性脑病、肝移植、肝性脑病、肝毒性和亚急性肝功能衰竭
Q
对Graves甲亢合并肝功能异常的患者应 如何合理选择甲亢治疗药物？
不同的甲亢治疗药物诱发不同的肝损害
PTU
• 以不同程度的肝细胞坏死为主，表现为转氨酶升高1
MMI
• 以胆汁淤积为主2，主要表现为胆红素升高
1. Malozowski S, Chiesa A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(7): 3161-3163 2. Aydemir S, et al. Int J Clin Pract, 2005; 59(11): 1304-1308
查体
神清 眼球无外突 甲状腺II肿大，双侧未闻及血管音，质软，未扪及 结节 HR 120次/分 手震颤（+）
生化检查
甲状腺功能：
FT3 9.90pmol/L （2.80-7.10） FT4 29.25pmol/L（11.46-23.17） TSH < 0.001 IU/ml（0.35-5.50） TRAb 11.2 （<1.75U/L）TPOAb 28 U/mL（0-34）
根据生化水平判断，患者肝功能指标较前有明显下降
因此继续维持赛治15mg qd，及口服保肝药治疗，密 切观察肝功能
二周后复诊
监测肝功能 ALT 52 IU/L AST 35 IU/L ALP 168 IU/L 总胆红素 13.6umol/L 间接胆红素 10.1umol/L
甲状腺功能 FT3 6.78pmol/L （2.80-7.10） FT4 20.05pmol/L（11.46-23.17） TSH 0.05 IU/ml（0.35-5.50）
0.0%
0.00% <17岁
0.05% 17-40
0.08% 41-60
0.05% >61
重度肝损害包括：血氨异常、血氨升高、肝昏迷、肝坏死、肝炎、肝功能衰竭、急性肝炎、爆发性肝炎、急性肝功能 衰竭、肝细胞损害、高氨血症、血氨过多性脑病、肝移植、肝性脑病、肝毒性和亚急性肝功能衰竭
Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267
Graves病和肝损害
肝损害
病例基本情况
男性，35岁 就诊原因：2011年2月因“发现颈部增粗1月，心悸多 汗2周”至我院门诊，食欲稍增加、大便次数2~3次， 体重无明显减轻 既往病史、家族史等：既往有饮酒史、脂肪肝病史； 否认慢性肝炎史，否认药物过敏史，否认家族性甲状 腺疾病史
临床体征
神清，精神可 双眼无突出 甲状腺I~II肿大，双侧未闻及血管音，质软，未及结 节 HR 100次/分 手震颤（+）
甲状腺激素的直接毒性作用 甲亢高代谢导致肝脏相对的缺氧和肝脏营养不良 心力衰竭及感染、休克 甲亢不同程度影响肝内各种酶的活力
1.张晓霞. 标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147 2. 张芳, 等. 中国医学研究与临床, 2008; 6(8): 49-54
甲亢性肝损害发生率高
重度肝损害事件报告数
FDA对PTU的安全性提出黑框警告！
1969-2009年间报告的重度肝损害病例数
40
34
30
20
10
0 PTU
5 MMI
建议
如甲巯咪唑、放射性碘或外科手 术不耐受的患者，可选择使用丙硫 氧嘧啶。
因已观察到在妊娠早期使用甲巯 咪唑会引起先天畸形，所以丙硫氧 嘧啶可用于妊娠早期3个月或仅仅 在妊娠前使用。
患者肝酶指标升高在标准值3倍以内，为亚临床肝损害。 故先将他巴唑10mg tid改为赛治15mg qd，同时进行保 肝治疗，并密切随访肝功能状况
二周后复诊
监测肝功能：
ALT 72 IU/L AST 65 IU/L ALP 160IU/L 总胆红素 17.6umol/L 间接胆红素 14.1umol/L
甲亢性肝损害患者相关生化学指标均显著升高
N=503
张晓霞. 标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147
肝损害的发生率随甲亢病程的延长而增加
病程<6个月
31.0%
病程≥6个月
69.0%
病程≥6个月的肝损害 患者占整体肝损害的
69.0%
张晓霞. 标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147
FDA药物不良事件报告系统
患者治疗处方
予以忌碘饮食 赛治15mg qd ，护肝片4片 tid
因患者肝酶指标升高，未超过标准值的三倍，考虑给予保肝治疗 的同时行抗甲状腺药物治疗 由于PTU可能导致肝酶升高，故选用赛治（甲巯咪唑）进行药物 治疗
康忻5mg qd 二周复查肝功能+血常规
剂量调整
2周后： 肝功能水平：肝酶水平略有下降 (ALT 72 IU/L；AST 60 IU/L；ALP 152 IU/L；r-GT 65IU/L； 总胆红素 19.6mol/L；间接胆红素 15.5mol/L； 白蛋白37g/L）
1月后： 患者自觉症状较前略好转 甲状腺功能：FT3 8.24pmol/L；FT4 20.04pmol/L；TSH 0.001IU/ml 肝功能：ALT 60 IU/L；AST 35 IU/L；AKP 150 IU/L；r-GT 61 IU/L； 总胆红素 15.2mol/L；间接胆红素 13.4mol/L；白蛋白 38g/L
肝功能：
ALT 138 IU/L（4~44U/L）、AST 94 IU/L（10~42）、ALP 172 IU/L （40~120）、r-GT 98 IU/L（7~64）、总胆红素19.6umol/L （ 3.4~25.1）、间接胆红素15.4umol/L （0-6.8）
血常规正常
影像学检查 B超提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富
生化检查
甲状腺功能
FT3 12.64 pmol/L （2.80-7.10） FT4 35.70 pmol/L（11.46-23.17） TSH < 0.001 IU/ml（0.35-5.50） TRAb 20.5（<1.75U/L）；TPOAb 76 U/L（0~34 IU/ML）
血常规正常
影像学检查
30%
没有MMI相关的肝移植事件发生，无论儿童或是成人
Rivkees SA, Mattison DR. Int J Pediatr Endocrinol. 2009; 2009: 132041
不同年龄段，MMI的重度肝损害发生率均低于PTU
1.0%
重 度 0.8% 肝 损 0.6% 害
0.4% 发 生 0.2% 率
PTU是美国第三位导致患者肝移植的药物
对美国器官共享网（UNOS）数据库中1990-2002年间270例药物诱 导急性肝坏死的肝移植受者进行Cohort分析
PTU诱导肝移植占整 体药物诱导肝移植的
9.5%
Russo Mw, et al. Liver Transplantation, 2004; 10(8): 1018-1023
1268例甲亢患者进行的分析，其中503例患者合并甲亢性肝损害，其
中甲亢性肝损害的发生率为39.7%1 文献报道的甲亢性肝损害发生率为45%-90%2
甲亢性肝损害的发生率为
39.7%
1.张晓霞. 标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147 2. 张芳, 等. 中国医学研究与临床, 2008; 6(8): 49-54
甲亢性肝损害的发生率随年龄增加而增加
张晓霞. 标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147
初诊为甲亢的患者应行基线肝功能检查， 以指导合理用药
患者肝功能检查
肝功能
ALT 94 IU/L（4~44） AST 72 IU/L（10~42） ALP 160 IU/L（40~120） r-GT 76 IU/L （7~64） 总胆红素 23.1mol/L（3.4~25.1） 间接胆红素 19.1mol/L（0~20） 白蛋白39g/L（32~55）
Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267