甲亢性肝损害
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❖ 8、甲亢合并感染、休克，对肝脏产生不利影响。 ❖ 9、来自百度文库亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲
状腺激素对肝的影响更加明显，有20%~30% 的甲亢危象患者可出现黄疸。
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（四）甲亢性肝损害临床表现
❖ 肝损害的程度与年龄、病程及病情密 切相关，年龄越大，甲亢病程越长，肝损 害发生率越高。
1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢 必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺 素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接 对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性， 进一步加重肝损害
2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、 耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞 相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消 耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平 衡，营养不足，加重肝损害
3 由于甲亢（GRAVES病）的发病机制涉及到自身的免疫性， 所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损 伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括ENA多肽抗体 谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免 疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果 肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝功能恢复
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（一）病例简介
❖ 患者男性，29岁，电工，河北省唐山市人。
❖ 主诉：主因黄疸伴乏力、恶心、腹胀1周。
❖ 查体：T37.2℃，P100次/分，R20次/分， BP140/80mmHg。
❖
神志清，精神差。
❖
全身皮肤及巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。
❖
呼吸系统、循环系统（-）
❖
腹平软，Cullen征、Grey-Turner征阴性，全腹无压痛、
4 甲亢合并肝炎病毒感染
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
甲亢性肝损害
甲状腺激素直接及间接损害 肝脏血流动力学改变 肝细胞缺血及缺氧
各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害 甲亢性心脏病 免疫功能紊乱
甲亢合并感染，休克 甲亢危象
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
4.静注甲基强的松龙40mg1/日激素冲击 疗法。
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（二）甲亢性肝损害的原因
1 甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现 肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸
2 肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的 器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致 免疫激活，出现甲亢的临床表现，具体的机制可能是自身 免疫性反应。
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❖ 诊断：1.甲状腺功能抗进症
2.胆汁淤积性肝损害 3.肝囊肿
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❖ 治疗： 1.低碘饮食； 2.双环醇片50mg3/日降低胆红素、保护
肝脏，心得安片10mg3/日控制心率； 3.静点异甘草酸镁针150mg1/日、腺苷蛋
氨酸1.5g1/日、谷胱甘肽针2.4g1/日、葡萄糖+ 维生素C针+肌苷针+氯化钾针+普通胰岛素针补 充能量及保护肝脏、降低转氨酶治疗；静点肝水 解肽针100mg1/日；
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
❖ 3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝 动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦 充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及 纤维化
❖ 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少， 但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足， 造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各 种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏 时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给 不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害
反跳痛及肌紧张，肺肝浊音界正常存在，肝脾肋下未触及，肝
区叩击痛（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常存在。
❖
双下肢无指凹性水肿。
❖ Cullen征:脐周或下腹壁皮肤发蓝。--急性坏死性胰腺炎、宫外 孕破裂
❖ Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色。--急性坏死性胰腺炎。
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
❖ 5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的 损害。
❖ 6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝 静脉淤血，致肝小叶中央坏死。
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
❖ 7、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存 在针对自身组织抗原的抗体，可同时伴有其它自 身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮 等），当合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)时，表 现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性 胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。
❖ 辅助检查： ❖ 1.肝功能：ALT1696U/L、AST1185U/L、GGT146U/L、
ALP169U/L、TBIL221.7umol/l、DBIL12.8umol/l、 IBIL186.5umol/l、ALB45.6g/l；（2019-10-28） ❖ 2.生化示： ALT(882-586)U/L、AST(398-374)U/L、 GGT(138-85)U/L、ALP159U/L、TBIL(284.5-390.1)umol/l、 DBIL(192.6-269.9)umol/l、IBIL(91.9-120.2)umol/l、 ALB(41.9-39.9)g/l； ❖ 3.甲功示：TT38.42nmol/l、TT4320nmol/l、 FT337.15pmol/l、FT4100pmol/l、TSH0.006uIU/ml ❖ 4.尿常规示：胆红素3+； 5.便常规示：潜血（+）； ❖ 6.免疫系列：IGA134mg/dl、IGG868mg/dl； ❖ 7.血常规、凝血四项、抗核抗体系列、流行性出血热抗体、乙肝 两对半、肝炎病毒系列、戊肝病毒抗体（-）； ❖ 8.心电图； ❖ 9.腹部CT； ❖ 10.腹部核磁； ❖ 11.肝胆胰脾彩超。
状腺激素对肝的影响更加明显，有20%~30% 的甲亢危象患者可出现黄疸。
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（四）甲亢性肝损害临床表现
❖ 肝损害的程度与年龄、病程及病情密 切相关，年龄越大，甲亢病程越长，肝损 害发生率越高。
1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢 必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺 素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接 对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性， 进一步加重肝损害
2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、 耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞 相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消 耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平 衡，营养不足，加重肝损害
3 由于甲亢（GRAVES病）的发病机制涉及到自身的免疫性， 所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损 伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括ENA多肽抗体 谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免 疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果 肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝功能恢复
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（一）病例简介
❖ 患者男性，29岁，电工，河北省唐山市人。
❖ 主诉：主因黄疸伴乏力、恶心、腹胀1周。
❖ 查体：T37.2℃，P100次/分，R20次/分， BP140/80mmHg。
❖
神志清，精神差。
❖
全身皮肤及巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。
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呼吸系统、循环系统（-）
❖
腹平软，Cullen征、Grey-Turner征阴性，全腹无压痛、
4 甲亢合并肝炎病毒感染
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
甲亢性肝损害
甲状腺激素直接及间接损害 肝脏血流动力学改变 肝细胞缺血及缺氧
各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害 甲亢性心脏病 免疫功能紊乱
甲亢合并感染，休克 甲亢危象
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
4.静注甲基强的松龙40mg1/日激素冲击 疗法。
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（二）甲亢性肝损害的原因
1 甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现 肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸
2 肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的 器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致 免疫激活，出现甲亢的临床表现，具体的机制可能是自身 免疫性反应。
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❖ 诊断：1.甲状腺功能抗进症
2.胆汁淤积性肝损害 3.肝囊肿
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❖ 治疗： 1.低碘饮食； 2.双环醇片50mg3/日降低胆红素、保护
肝脏，心得安片10mg3/日控制心率； 3.静点异甘草酸镁针150mg1/日、腺苷蛋
氨酸1.5g1/日、谷胱甘肽针2.4g1/日、葡萄糖+ 维生素C针+肌苷针+氯化钾针+普通胰岛素针补 充能量及保护肝脏、降低转氨酶治疗；静点肝水 解肽针100mg1/日；
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
❖ 3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝 动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦 充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及 纤维化
❖ 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少， 但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足， 造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各 种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏 时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给 不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害
反跳痛及肌紧张，肺肝浊音界正常存在，肝脾肋下未触及，肝
区叩击痛（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常存在。
❖
双下肢无指凹性水肿。
❖ Cullen征:脐周或下腹壁皮肤发蓝。--急性坏死性胰腺炎、宫外 孕破裂
❖ Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色。--急性坏死性胰腺炎。
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
❖ 5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的 损害。
❖ 6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝 静脉淤血，致肝小叶中央坏死。
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（三）甲亢性肝损害的发病机理
❖ 7、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存 在针对自身组织抗原的抗体，可同时伴有其它自 身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮 等），当合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)时，表 现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性 胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。
❖ 辅助检查： ❖ 1.肝功能：ALT1696U/L、AST1185U/L、GGT146U/L、
ALP169U/L、TBIL221.7umol/l、DBIL12.8umol/l、 IBIL186.5umol/l、ALB45.6g/l；（2019-10-28） ❖ 2.生化示： ALT(882-586)U/L、AST(398-374)U/L、 GGT(138-85)U/L、ALP159U/L、TBIL(284.5-390.1)umol/l、 DBIL(192.6-269.9)umol/l、IBIL(91.9-120.2)umol/l、 ALB(41.9-39.9)g/l； ❖ 3.甲功示：TT38.42nmol/l、TT4320nmol/l、 FT337.15pmol/l、FT4100pmol/l、TSH0.006uIU/ml ❖ 4.尿常规示：胆红素3+； 5.便常规示：潜血（+）； ❖ 6.免疫系列：IGA134mg/dl、IGG868mg/dl； ❖ 7.血常规、凝血四项、抗核抗体系列、流行性出血热抗体、乙肝 两对半、肝炎病毒系列、戊肝病毒抗体（-）； ❖ 8.心电图； ❖ 9.腹部CT； ❖ 10.腹部核磁； ❖ 11.肝胆胰脾彩超。