呼吸病学第3章 肺部感染性疾病
肺部感染性疾病护理PPT课件
•肺炎 pneumonia
• 包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺实质炎症。 • 近年，虽应用强力的抗生素和有效疫苗，肺炎总的死亡率不再下降，而有所升
高。
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• 1.病原体的变迁 发病率和病死率高发的原 因 • 2.人口老龄化，吸烟
• 3.医院获得性肺炎发病率增高 • 4.病原学诊断困难 • 5.不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 • 6.部分人群贫困化加剧 • 7.伴有基础疾病和免疫功能低下有关
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临床表现
• 体征
早期无明显异常 呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀-严重 触诊语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音等，也可闻
及湿性啰音
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辅助检查
• 痰：最常用的下呼吸道病原学标本 • X线：炎性浸润影 片状或条索状 • 血和胸腔积液培养 • 血液检查：白细胞或中性粒细胞增高
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病 理 • 病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。
• 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等
肺组织的坏死性病变空洞
• 一般肺炎治愈后多不遗留瘢痕
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临床表现
• 症状
咳嗽、咳痰 原有呼吸道症状加重 脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛 呼吸困难，呼吸窘迫- 肺炎病变范围大者可有 发热
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2、支持与对症治疗
• 5）中等或重症患者（呼吸困难或发绀)应吸氧。 • 6）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。 • 7）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 • 8）烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药
呼吸内科肺部感染性疾病病原学分布及原因回顾性分析
黑龙江医药科学
２ ０ １ ３ 年１ ０ ） １ 第３ ６ 卷第５ 期
呼 吸 内科 肺 部感 染 性 疾病 病原 学 分 布及原 因 回顾 性分 析
吕玉凤 ， 姜爱英 ， 倪 薪
（ 牡 丹 江 医学 院红 旗 医院 呼 吸科 ， 黑龙 江 牡丹江 １ ５ ７ ０ ０ ０ ）
关键词 ： 呼 吸 内科 ； 肺 部 感 染性 痰 病 ； 病 原 学
阴性菌检 出率３ ４ ． ９ ４ ＋１ ． ２ ６ ， 使 用 抗 生 素 超 过 一 周 患 者
阴性 菌 属 感 染 率 存 在 明 显 差 异 （ 尸＜ ０ ． ０ １ ） ， 各 年 龄 段 感 染 革 兰阴性及革 兰阳性菌无 明显差异 （ Ｐ＞ ０ 。 ０ ５ ） ， 不 规 律 使 用 抗 生 素 是 革兰 阴性 细 菌 感 染 率 增 加 单 发 高 危 因 素 。
（ ６ ６ ． ８ ６ ） 。 见表１ ～４ 。 表 １ 检 出各 类 均 属 列 表
的病 原 体 感 染 而 在 入 院 后 平 均 潜 伏 期 内 发 病 的肺 炎 。 院 内 获 得 性感染 （ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｎ ｉ ａ ， ＨＡＰ ） 是 指 住 院 患 者 在 医院 内获 得 的感 染 ， 包 括 在 住 院 期 间 发 生 的感 染 和 在 医 院 内获 得 而 出院 后 发 生 的感 染 ； 但 不 包 括 入 院前 已 开 始 或 入 院
中围分类号： Ｒ ５ ６ ３ 文献 标 识 码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ ８ —０ １ ０ ４ （ ２ ０ １ ３ ） Ｏ ５ —０ ｏ ３ ６ 一Ｏ ２
２ 结 果
呼 吸 科 细 菌 性 肺 部 感 染 分 为 社 区获 得 性 感 染 及 院 内 获 得性感染 。 社 区 获 得 性 感 染 又 叫社 区获 得 性 肺 炎 （ ｃ ｏ ｍｍｕ ｎ ｉ ｔ ｙ
肺部感染性疾病97907
第三章 肺部感染性疾病
烟台市中医院呼吸科 杨华
肺部感染性疾病 (Infections Diseases of Lung)
病例分析
其初步诊断及依据 ?
• 男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛三天入院。三 天前淋雨后出现高热,体温达39.2℃,畏寒,咳嗽, 伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。
(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)
美国的(Co社mm区un获ity 得acq性uir肺ed 炎流行病学资料
pneumonia,CAP)
• 社区获得性肺炎每年发病560万例次
• 列美国死亡顺位的第6位
• 列感染性疾病死亡原因的第1位
• 每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊 1～5％
• 既往体健。
• 体查:BP 100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹, 右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率 96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大 。余(－)
• 血象: WBC 11.0×109/L N 86%
• X线:右下肺大片密度增高影
• B超:右胸腔少许积液。
第一节 肺炎概述
病理切片
→
（灰色肝样变期）
Clinic Manifestation
• 健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易 感人群
• 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染 史
• 多有上呼吸道感染的前驱症状 • 起病急骤 • 自然病程1-2周
Clinic Manifestation
Typical Symptom • 畏寒 • 高热 • 胸痛 • 咳铁锈色痰（rusty sputum）
• 概念 • 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质
等在内的肺实质炎症。
医学呼吸病学
体征因疾病类型而异，可能包括呼吸 急促、鼻翼煽动、三凹征、发绀等。 医生通过听诊可发现肺部异常呼吸音 ，如哮鸣音、湿罗音等。
诊断方法与评估指标
诊断方法
包括详细询问病史、体格检查、实验室检查（如血常规、痰培养等）、影像学 检查（如X线、CT等）以及肺功能检查等。
评估指标
评估呼吸疾病的严重程度和治疗效果，常用的指标包括呼吸频率、血氧饱和度 、肺部啰音、肺功能指标（如FEV1/FVC）等。
04
慢性阻塞性肺疾病（ COPD）
COPD定义、流行病学特点及危险因素
1 2
定义
COPD是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎 和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸 衰竭的常见慢性疾病。
流行病学特点
COPD是全球范围内发病率和死亡率较高的疾病 之一，40岁以上人群发病率已高达9%～10%。
3
医学呼吸病学
演讲人：
日期：
目录
• 呼吸系统与呼吸生理 • 呼吸疾病概述 • 急性上呼吸道感染与急性气管-支气管炎 • 慢性阻塞性肺疾病（COPD） • 支气管哮喘与支气管扩张 • 肺部感染性疾病
01
呼吸系统与呼吸生理
呼吸系统组成与功能
呼吸道 包括鼻、咽、喉、气管和各级支气管，是气体进出肺的通道，具有温暖、湿润、清洁和过滤空气的作用。 肺 由肺实质和肺间质组成，是气体交换的场所，通过肺泡与肺毛细血管进行气体交换。 胸膜腔和胸膜 胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在腔隙，内含少量浆液，起润滑作用，减少呼吸时胸膜之间的摩擦。 呼吸肌 包括膈肌、肋间肌等，通过收缩和舒张引起胸廓节律性扩大和缩小，从而完成呼吸运动。
～3天后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。
肺部感染性疾病
58
流感嗜血杆菌肺炎临床特点
症状、体征 :
似急性肺炎、高热、呼吸 困难 X 线 : 支气管肺炎、肺叶实变、
无空洞
59
军团菌肺炎临床特点
症状、体征 :
高热、肌痛、相对缓脉
X 线 :
肺下叶斑片状浸润、进展迅速、 无空洞
有报道嗜肺军团菌肺炎２５％形
6
四、分类:
（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类
7
（一）病因分类
更有利于临床选用适当的抗菌药物
8
病原体
（一）细菌性肺炎： 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄 球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感 嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧菌
9
（二）病毒性肺炎： 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）非典型病原体所致肺炎： 军团菌、支原体和衣原体等 （四）真菌性肺炎： 白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎： 立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生 虫等
27
医院获得性肺炎(HAP)
是指患者入院时不存在、也不处感染潜 伏期， 入院48h后在医院(包括老年护理院、康 复院)内发生的肺炎。
28
HAP
占全部院内感染的第3位
革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克 雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等
肺炎球菌（30%）
金黄色葡萄球菌（10%）
33
HAP的临床诊断及鉴别诊断
临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊 断特异性甚低. 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、 基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞 和ARDS等。
(完整版)肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测专家共识(2017年版)
肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)目前国内外应用支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)检测病原体的具体操作及处理流程不同。
为了更充分利用BALF的检测价值、增加BALF 病原体的检出率、提高肺部感染性疾病的诊治成功率，需要进一步规范BAL的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。
为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"。
提示本共识涵盖BAL的定义、适应证、禁忌证、操作流程、标本送检、并发症、临床意义、常见问题说明、BALF标本病原体实验室检测等几个方面，本文仅就常见问题说明展开，感兴趣读者可订阅中华结核和呼吸杂志2017年第八期。
常见问题说明1灌洗部位的选择：灌可参考近期的胸部CT，遵循"灌洗病变叶段"的原则，特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段；影像学提示双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段，这2个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多(与下叶比较可增加约20%)。
对于肺外周病变，有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。
2灌洗液量的选择：灌灌洗量的多少可影响标本检测的结果，包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。
具体灌洗多少生理盐水是合适的，不同文献甚至指南的推荐均有差异。
Rennard等发现，灌入20 ml液体后获得的回吸收标本内含有更多的上皮细胞和铁蛋白，表明该标本更可能是BALF。
研究结果表明，在灌入60或120 ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显，至少灌入120 ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定。
上述文献主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者的观察，对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防止在灌洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60～120 ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。
内科学丨呼吸系统疾病（肺部感染性疾病）肺结核
内科学丨呼吸系统疾病（肺部感染性疾病）肺结核肺结核【结核分枝杆菌】生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周。
【结核病在人群中的传播】结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。
【结核病的发生与发展】一、原发感染二、结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。
T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。
1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，l0～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。
而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。
这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。
较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。
【临床表现】各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。
（一）呼吸系统症状1．咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。
咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。
有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。
若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。
2．咯血约l／3～1／2的患者有咯血。
咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。
3．胸痛4．呼吸困难（二）全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。
育龄女性患者可以有月经不调。
【肺结核诊断】（一）影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，（二）痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。
肺部感染疾病的鉴别诊断
24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； • 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检
6
细胞学筛选标本
• 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细 胞少，而白细胞较多
• 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
7
咳痰标本质量评估：细胞学筛选
肺部感染疾病的鉴别诊断
肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）
• 充血性心衰 • 急性肺损伤、ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎：Wegener’s肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 肺栓塞 • 结缔组织病肺累及 • 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 • 白血病肺内浸润 • 结节病
• CRP明显升高（>100 mg／L）提示严重 细菌感染，病毒感染基本不变。
• 作为新生儿感染性疾病的早期诊断。 • 作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。 • 在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤
及急性冠脉综合征均可升高。
血清生物标志物的评价价值
降钙素原（PCT）
PCT是由甲状腺C细胞合成的一种由115 个氨基酸组成的多肽，炎症激发PCT释放主 要有两种途径：一种取决于微生物释放的 毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子 （IL-16，IL-6）。
10～25和>25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１
8
客观评价实验室检查结果
痰培养结果：
污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混 合感染？
临床意义：
• 确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找 到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者 （血液病）痰培养出3;++~++++或107CFU
肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识版
肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)目前国内外应用支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid,BALF)检测病原体的具体操作及处理流程不同。
为了更充分利用BALF的检测价值、增加BALF 病原体的检出率、提高肺部感染性疾病的诊治成功率，需要进一步规范BAL的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。
为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"。
提示本共识涵盖BAL的定义、适应证、禁忌证、操作流程、标本送检、并发症、临床意义、常见问题说明、BALF标本病原体实验室检测等几个方面，本文仅就常见问题说明展开，感兴趣读者可订阅中华结核和呼吸杂志2017年第八期。
常见问题说明1灌洗部位的选择：灌可参考近期的胸部CT，遵循"灌洗病变叶段"的原则，特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段；影像学提示双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段，这2个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多(与下叶比较可增加约20%)。
对于肺外周病变，有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。
2灌洗液量的选择：灌灌洗量的多少可影响标本检测的结果，包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。
具体灌洗多少生理盐水是合适的，不同文献甚至指南的推荐均有差异。
Rennard等发现，灌入20ml液体后获得的回吸收标本内含有更多的上皮细胞和铁蛋白，表明该标本更可能是BALF。
研究结果表明，在灌入60或120ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显，至少灌入120ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定。
上述文献主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者的观察，对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防止在灌洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60～120ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。
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第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
【流行病学】2O世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。
肺炎病死率门诊肺炎患者＜1％-5%，住院患者平均为12%，人住重症监护病房（ICU）者约40％。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。
【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液一纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。
是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。
如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。
肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸人环境中的致病菌引起。
病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。
除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
【分类】肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。
（一）解剖分类1．大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn 孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。
典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。
致病菌多为肺炎链球菌。
X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
2．小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。
其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。
支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。
X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。
3．间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。
累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。
X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
（二）病因分类1．细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。
2．非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。
3．病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
4．肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。
5．其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
6．理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
（三）患病环境分类由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。
1．社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
④WBC＞10×109/L或＜4×109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。
⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。
CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。
2．医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia)，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。
HAP还包括呼吸机相关性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。
其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃。
②血白细胞增多或减少。
③脓性气道分泌物。
但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。
无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。
【临床表现】细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。
常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。
肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。
大多数患者有发热。
早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。
肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。
并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
【诊断与鉴别诊断】肺炎的诊断程序包括：（一）确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。
呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。
其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。
肺炎常须与下列疾病鉴别：1．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。
X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。
痰中可找到结核分枝杆菌。
一般抗菌治疗无效。
2．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。
血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。
肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。
若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。
但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。
X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。
4．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。
X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。
D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
5．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
（二）评估严重程度如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或ICU治疗至关重要。
肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。
重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为重症肺炎。
目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。
美国感染疾病学会／美国胸科学会(IDSA/ATS）几经修订，于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准：①呼吸频率≥30 次／分；②氧合指数（PaO2／FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL)；⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L)；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L)；⑧低体温（T<36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。
（三）确定病原体由于人类上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污染，有慢性气道疾病如慢性支气管炎、支气管扩张、老年人和危重病患者，其呼吸道定植菌明显增加，影响痰液中致病菌的分离和判断。
应用抗菌药物后可影响细菌培养结果。
因此，在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。
目前常用的方法有：1．痰咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。
采集后在室温下2小时内送检。
先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞＜1:2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。
痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度妻107cfu/ml ，可以认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml连续两次以上，也可认为是致病菌。