18项核心制度质控标准
18项医疗质量安全核心制度全
18项医疗质量安全核心制度全医疗质量安全是医疗事业发展的基础，关系到广大患者的生命安全和身体健康。
为了提高医疗质量安全水平，我国不断推行各项核心制度，以确保医疗系统能够高效运作，确保患者得到安全可靠的医疗服务。
本文将介绍18项医疗质量安全核心制度的具体内容和作用。
一、医疗质量管理制度医疗质量管理制度是医疗机构内部管理的基础，包括医疗质量目标、管理职责、流程规范等。
通过建立健全的质控体系，医疗机构能够及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗服务的安全性和可靠性。
二、药品管理制度药品管理制度包括药品采购、储存、配送、使用等环节的规范和监控。
通过严格管理，可以确保医疗机构使用的药品符合质量要求，有效预防药品安全事件的发生。
三、医疗器械管理制度医疗器械管理制度规范医疗器械的购进、验收、配备和使用等工作，保证医疗机构使用的器械符合规定的质量和安全标准，有效避免器械使用不当引发的事故和医疗事故。
四、医疗安全风险管理制度医疗安全风险管理制度以风险识别、评估和控制为核心，通过制定防范措施，降低医疗风险，确保患者的安全。
该制度可以帮助医疗机构提前预知可能发生的事故和意外，采取相应的防范措施，确保患者的安全。
五、职业素养培养制度医务人员的职业素养对医疗质量安全具有重要影响。
职业素养培养制度通过开展培训和教育，提高医务人员的职业道德和职业技能水平，使其能够更好地履行自己的职责，提供高质量的医疗服务。
六、信息化管理制度信息化管理制度建立完善的电子健康档案和医疗信息管理系统，实现医疗过程的全程监控和信息交流，提高医疗服务的规范化和安全性。
七、患者权益保护制度患者权益保护制度旨在保障患者的知情权、隐私权、选择权等基本权益。
通过加强对患者权益的宣传和监督，医疗机构能够更好地尊重和保护患者的权益，提高医疗服务的质量和安全性。
八、医疗纠纷处理制度医疗纠纷处理制度包括纠纷预防、调解、仲裁和规范的司法程序等环节。
通过建立健全的纠纷处理机制，可以及时妥善处理医疗纠纷，保障医疗纠纷的公正和合法性。
医疗十八项核心制度(标准)
医疗十八项核心制度(标准)医疗十八项核心制度（标准）1. 问诊记录医疗机构应当完整、真实记录患者的个人基本情况、病史、体征、主诉、检查结果、诊断结论、治疗方案、医嘱、病程记录等情况。
2. 病历书写医务人员书写病历时，应当准确、完整、及时，并详细记录医疗过程、观察情况、诊断依据、治疗方案、预后评估等。
3. 医嘱管理医疗机构应当严格规范医嘱管理，确保医嘱符合规范、合理、有效，并进行适当的审查、核对和记录。
4. 质控活动医疗机构应当开展内部质量控制，建立质量控制委员会，组织开展质量管理、质量改进和风险管理等活动，不断提高医疗质量水平。
5. 医疗巡视医院应当定期进行医疗巡视工作，督促医务人员认真履行职责，发现和解决医疗安全问题，提高医疗质量。
6. 健康宣传医疗机构应当加强健康宣传，普及健康知识，提高患者健康素养，预防疾病，降低医疗负担。
7. 医疗道德医务人员应当恪守职业道德，遵守医疗伦理，尊重患者知情权、自主权、隐私权和安全权，依法行医，保障患者安全。
8. 隐私保护医疗机构应当严格保护患者个人隐私，不得泄露患者个人信息，加强信息安全管理。
9. 报告医疗事故医疗机构应当建立医疗事故报告制度，及时报告、处理医疗事故，依法履行相关报告义务。
10. 病人满意度医疗机构应当定期开展病人满意度调查，及时了解患者的意见和需求，改进医疗服务质量。
11. 医疗纠纷处理医疗机构应当建立医疗纠纷处理机构，及时处理医疗纠纷，维护医疗秩序。
12. 护理管理医疗机构应当加强护理管理，建立护理标准、规范、流程和制度，提高护理质量。
13. 门诊诊疗医疗机构应当强化门诊诊疗管理，优化门诊服务流程，提高门诊服务质量。
14. 制度建设医疗机构应当建立与其规模和特点相适应的管理、工作和服务制度，加强人员培训和管理。
15. 药品管理医疗机构应当加强药品管理，规范药品使用，确保患者用药安全。
16. 设计规划医疗机构应当合理规划和设计医疗环境，创造舒适、安全、卫生的医疗服务环境。
十八项医疗质量核心制度
十八项医疗质量核心制度医疗质量始终是社会关注的焦点，而医疗质量的保障离不开一系列制度的建立和落实。
本文将介绍并探讨十八项医疗质量核心制度的重要性及其对医疗质量的影响。
一、服务质量核心制度医疗机构应建立健全服务质量核心制度，包括预约挂号、住院安排、医生值班等环节。
针对患者需求，提供便捷、高效的服务，确保患者的就医体验和满意度。
二、医务人员管理核心制度医疗机构要建立健全医务人员管理核心制度，包括岗位责任、职业道德、技术能力等方面。
通过规范管理，提高医务人员的素质和能力，实现医疗质量的持续提升。
三、医疗安全核心制度医疗机构应建立医疗安全核心制度，包括药品管理、设施设备维护、医疗过程监控等方面。
通过加强安全管理，确保患者在就医过程中的安全性和可靠性。
四、院感管理核心制度医疗机构要建立健全院感管理核心制度，包括洁净手消毒、病房清洁等环节。
通过加强院感管理，控制医院感染的风险，保障患者的健康和安全。
五、临床路径管理核心制度医疗机构应建立临床路径管理核心制度，制定相应的治疗方案和流程。
通过临床路径的规范管理，提高医务人员的工作效率和治疗质量，降低医疗费用，提升患者的治疗效果。
六、药物管理核心制度医疗机构要建立药物管理核心制度，包括药品采购、配药发药、药品使用等环节。
通过规范管理，确保患者用药的安全性和有效性，防止药物误用和滥用的发生。
七、医患沟通核心制度医疗机构应建立医患沟通核心制度，促进医患之间的良好沟通和理解。
通过加强沟通，增强医患之间的信任和合作，提高诊疗的准确性和效果。
八、患者隐私保护核心制度医疗机构要建立患者隐私保护核心制度，保护患者的个人隐私信息。
通过严格保密措施，确保患者的个人信息不被泄露和滥用，维护患者的合法权益。
九、医疗纠纷调解核心制度医疗机构应建立医疗纠纷调解核心制度，及时解决医患之间的矛盾和纠纷。
通过公正、公平的调解机制，化解医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。
医疗机构要建立继续教育核心制度，促进医务人员的学习和提升。
医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师- 主治医师 - 住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。
术者必须亲自在术前和术后24 小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
.6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
医疗质量安全十八项核心制度
医疗质量安全十八项核心制度引言医疗质量安全是医疗机构及其从业人员必须高度重视和严格遵守的基本要求。
为了确保医疗质量安全，各级医疗机构应建立相应的制度和规范，从而保障患者的生命安全和健康利益。
本文将介绍医疗质量安全的核心制度，共计十八项。
1. 临床路径管理制度临床路径管理制度是将医疗流程规范化，确保每个环节合理、高效地进行。
主要通过制定临床路径、明确各项工作职责和时间节点，以提高临床诊疗效果和患者满意度。
2. 不良事件管理制度不良事件管理制度是指临床或服务中发生的对患者造成或可能造成损害的事件的监测、报告、调查和处置的规范程序。
通过及时报告、追踪和分析不良事件原因，可及时纠正和改进，提高医疗质量安全水平。
3. 医疗错误处理制度医疗错误处理制度是通过建立规范的错误处理程序，对医疗行为中的错误进行调查、诊断、纠正和预防。
通过公正、透明的错误处理，可有效减少类似错误的再次发生，提高医疗质量安全。
4. 医疗器械管理制度医疗器械管理制度是指医疗机构对医疗器械的采购、使用、维护和废弃等各个环节进行规范管理。
通过合理使用和管理医疗器械，可防范医疗器械使用不当可能带来的风险。
5. 护理安全管理制度护理安全管理制度是指规范和管理医疗机构护理工作的制度。
通过建立护理规范、提供培训、确保护理操作的安全性和质量，可保障患者在护理过程中的安全和舒适。
6. 药品管理制度药品管理制度是指对医疗机构内药品的采购、储存、配发和使用等环节进行规范。
通过合理使用和管理药品，可减少药品误用和药物不良反应的发生，确保患者用药安全。
7. 感染预防控制制度感染预防控制制度是指通过采取有效的感染控制措施，防止医疗机构内的感染发生和传播。
包括严格执行手卫生、环境清洁消毒、医疗废物管理等措施，提高医疗机构的卫生质量和患者的安全性。
8. 输血安全管理制度输血安全管理制度是指对输血相关操作的规范和管理。
通过确保血液安全、严格的输血操作流程和质量控制，减少输血相关的风险和不良反应的发生。
医疗质量安全18项核心制度
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度.根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共 18 项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或者由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求1。
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体.2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3。
首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或者其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度(一)定义指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度.(二)基本要求1。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或者副主任医师-主治医师—住院医师.2。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3。
医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限.4。
医疗机构应当严格明确查房周期.工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次.术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。
5。
医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程.6。
开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度(一)定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或者本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或者提供诊疗服务的活动.规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求1。
按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊.机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
18项护理核心制度
18项护理核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、患者身份识别制度十四、患者差错、事故报告制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度十八、压疮预防管理制度一、护理质量管理制度医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。
病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。
二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。
及时分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
3、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担卖力本科护理文书质量搜检。
护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行搜检评价，填写搜检登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的延续改进五、各级质控组每月按时上报搜检结果，病区于每月30日从前报护理部，护理部卖力对全院搜检结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈搜检评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
十八项核心制度
医疗质量安全核心制度xxxx医院目录首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
医疗质量管理核心制度18项
医疗质量管理核心制度18项1. 院内临床病历质控制度这项制度旨在规范和监管医院内临床病历的管理，确保病历的准确、完整和及时记录。
包括规定病历书写的格式、要求医生签名和审阅病历的流程等。
2. 医疗事故报告与处理制度这项制度要求医院内发生的医疗事故必须及时报告，并进行详细的调查与处理。
包括事故报告的流程、责任人的职责、事故处理的程序等。
3. 医务人员继续教育培训制度该制度要求医务人员定期参加专业培训和学术会议，不断更新知识和提高技能。
医院会组织不同形式的培训活动，如学术讲座、病例讨论等。
4. 医疗质量考核评估制度该制度用于对医疗质量进行考核和评估，以确定医院的整体水平以及各个科室的表现。
医疗质量考核评估的结果将用于制定改进措施和提高医疗质量。
5. 手术患者安全管理制度这项制度旨在确保手术过程中的安全和质量。
包括对手术前准备、手术操作、术后护理等方面的要求和规范。
6. 医疗器械采购与管理制度这项制度涉及医院内医疗器械的采购、使用和管理。
要求对医疗器械进行分类管理、定期检查和维护，并确保器械的有效性和安全性。
7. 输血安全管理制度该制度用于确保输血过程中的安全和质量。
包括对血液供应商的选择、血液标本采集和储存、输血操作的规范等方面的要求。
8. 医院感染控制制度这项制度旨在控制和预防医院内感染的发生和传播。
要求医务人员按照感染控制的原则和流程进行操作，包括手卫生、环境卫生、消毒和消毒等方面的管理。
9. 药品管理制度该制度用于规范医院内药品的采购、存储、配备和使用。
要求医务人员按照规定的程序操作，确保药品的质量和安全。
10. 医疗设备管理制度这项制度涉及医疗设备的采购、验收、使用和维护。
要求对设备进行定期的检查和维修，并确保设备的安全和有效性。
11. 医院信息管理制度该制度用于规范医院内信息的采集、传输、存储和使用。
包括电子病历的管理、患者隐私的保护等方面的要求。
12. 医院质量管理体系建设制度这项制度用于建立和完善医院的质量管理体系。
医院-18项医疗核心制度
18项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
18项医疗核心制度
18项医疗核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。
会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
十八项护理核心制度
目录一、护理质量管理制度 (2)二、病房管理制度 (3)三、抢救工作制度 (4)四、分级护理制度 (5)五、护理交接班制度 (8)六、护理查对制度 (9)七、给药制度 (13)八、护理查房制度 (14)九、患者健康教育制度 (16)十、护理会诊制度 (17)十一、病房一般消毒隔离管理制度 (18)十二、护理安全管理制度 (18)十三、护理缺陷管理制度 (19)十四、护理制度、操作常规变更批准制度 (22)十五、患者身份识别制度和程序 (22)十六、护理文书书写与质量监管制度 (24)十七、医嘱制度 (24)十八、护理病例讨论制度 (26)一、护理质量管理制度1.医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2.护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。
3.病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。
4.护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。
及时分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
5.建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。
护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。
6.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
7.各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
医院-18项医疗核心制度
18项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
护理十八项核心制度(标准)
护理十八项核心制度1.护理安全管理制度2.护理质量管理制度3.抢救工作制度4.病房管理制度5.病房消毒隔离制度6.护理查房制度7.护理会诊制度8.分级护理制度9.患者身份识别制度10.患者健康教育制度11.查对制度12.给药制度13.护理交接班制度14.护理差错、事故报告制度15.防范患者跌倒坠床管理制度16.防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程17.压疮的预防制度18.压疮的预防管理制度一、护理安全管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。
5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。
6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。
8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。
二、护理质量管理制度1、成立由院长、护理部主任、护理组长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、护理组长二级质量管理，院质检小组每月抽查一次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。
十八项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度(2018版)十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）根本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日天天至少查房2次，非工作日天天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
护理核心制度18项
18项护理核心制度目录一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、护理差错、事故报告制度十四、患者身份识别制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度十八、压疮预报管理制度护理质量管理制度医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。
病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。
二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。
及时分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。
护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
国家卫健委十八项医疗核心制度要点
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1。
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体.2。
保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3。
首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯.4。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度(一)定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师—住院医师。
2。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则.3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房.5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行.三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织.2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
18项医疗质量安全核心制度全
18项医疗质量安全核心制度全1.质量安全管理制度：医疗机构应建立质量安全管理制度，明确质量目标、责任和要求，确保全员参与、全面管理。
2.医疗机构行为准则：明确医疗机构的行为准则，包括遵守医疗伦理规范、医疗服务规范等，保证医务人员的行为合法、合规。
3.临床路径管理制度：医疗机构应建立临床路径管理制度，规范诊疗流程，提高医疗过程的一致性和规范性。
4.医疗质量评价与监控制度：建立医疗质量评价与监控制度，定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现问题并采取改进措施。
5.医疗差错报告制度：医疗机构应建立医疗差错报告制度，要求医务人员在发生医疗差错时进行报告，并及时进行风险评估和处理。
6.医患沟通与投诉处理制度：建立医患沟通与投诉处理制度，提高医患之间的沟通与信任，及时处理患者的投诉和纠纷。
7.临床信息管理制度：医疗机构应建立临床信息管理制度，确保医疗信息的准确性、合法性和保密性，加强信息系统的安全防护。
8.医疗质控小组制度：建立医疗质控小组制度，组织质控评审、医疗事故分析和学术讨论等活动，推动医疗质量的改进和提高。
9.药品管理制度：建立药品管理制度，严格控制和管理药品采购、存储、配送和使用，确保药品的质量和安全。
10.设备管理制度：建立设备管理制度，确保医疗设备的质量和安全，做到设备的日常维护、定期检修和合理使用。
11.感染控制制度：建立感染控制制度，加强医疗机构的感染防控工作，保护患者和医务人员的健康安全。
12.信息化建设制度：加强信息化建设，推动医疗机构的信息系统和电子病历的应用，提高医疗服务的质量和效率。
13.医疗纠纷调解制度：建立医疗纠纷调解制度，推动医疗纠纷的及时调解和解决，保护医患双方的合法权益。
15.医疗质量安全培训制度：建立医疗质量安全培训制度，加强医务人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务的质量和水平。
16.学术研究管理制度：建立学术研究管理制度，加强对医务人员学术研究行为的规范和管理，保证学术研究的质量和诚信。
2018医疗质量安全18项核心制度
2018医疗质量安全18项核心制度本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
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十八项核心制度质控标准目录首诊负责制度质控标准 (1)三级查房制度质控标准 (2)会诊制度质控标准 (3)分级护理制度质控标准 (4)值班和交接班制度质控标准 (5)疑难病例讨论制度质控标准 (6)急危重患者抢救制度质控标准 (7)术前讨论制度质控标准 (8)死亡病例讨论制度质控标准 (9)查对制度质控标准 (10)手术安全核查制度质控标准 (13)手术分级管理制度质控标准 (14)新技术和新项目准入制度质控标准 (15)危急值报告制度质控标准 (16)门诊病历评价标准 (17)运行病历质量评价标准（总分100分） (18)终末病历质量评价标准（总分100分） (26)抗菌药物分级管理制度质控标准 (34)临床用血审核制度质控标准 (36)首诊负责制度质控标准科室：首诊医师：得分：项目考核标准分值扣分制度学习检查首诊负责制度知晓情况（访谈病区>30%医师），每人次不知晓扣5分。
10患者满意度1、首诊医师在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中推诿患者，每次扣10分。
2、首诊医师被患者合理投诉扣10分。
20病历书写1、询问病史全面，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
2、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请示上级医师或有关科室医师会诊并做好记录。
3、首诊医师应对患者的去向或转归作好医疗记录。
4、每项不符合扣10分。
30下班前要求1、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情、诊疗情况及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
2、门诊患者因辅助检验、检查不能当天完成的，首诊医师应将患者再次就诊（复诊）的时间及注意事项告知患者，并做好记录。
3、每项不符合扣10分。
20急危重患抢救1、对急危重患者，首诊医师应采取积极措施先抢救，后补办手续，不得延误抢救时机。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应邀请相关科室会诊或报告医务部组织会诊。
2、危重症患者如需检查和住院者，安排医务人员陪同护送。
需转诊时由副主任及以上医师根据患者病情决定，并做好病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
3、每项不符合扣10分。
20检查者：检查日期：年月日三级查房制度质控标准科室：住院号：查房医师：得分：检查者：检查日期：年月日项目考核标准分值扣分制度学习检查三级查房制度知晓情况（访谈病区>30%医师），每人次不知晓扣5分。
10主任或副主任医师查房1、每周至少全面查房两次，择期手术病人术前和术后24小时必须有手术者查房记录。
5分2、对患者诊断治疗进行系统的分析并提出诊疗方案。
5分3、对疑难危重病人及时申请科室讨论或组织会诊。
5分4、及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录并在三日内亲笔签名认可。
5分20主治医师查房1、最少每周查房三次。
5分2、负责住院医师或进修医师所参与的有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步措施。
5分3、对疑难危重或是诊断治疗方案有重大修订的病历须及时向上级医师及科主任汇报，必要时提醒科会诊。
5分4、负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。
5分5、对于新入院病人入院后48小时内需写主治医师查房记录。
对下级医师查房记录内容进行审核并签字。
一般病人必须在三日内签名认可，危重病人当日签名认可。
5分25住院医师查房1、进行早晚两次查房。
5分2、保证病人的诊疗计划及时规范的完成，并做到病人的病情变化处理与记录相一致，病程记录要符合书写规范。
5分3、带领实习医师查房发现病情变化及时汇报并做好相应处理，危重病人要做好交接班记录，纠正不规范书写。
5分4、对上级医师查房医嘱要及时规范的执行，如有异议及时请示上级医师。
5分20查房流程1、住院医师汇报病历，提供准备好各项资料。
5分2、主治医师总结病史，提出自己的观点思路和目的要求。
5分3、主任（或副主任）医师根据病史提供的资料和巡视病人所了解的情况申请各级医师探讨分析总结，提出自己的诊断依据、治疗方案及手段。
5分4、查房时各级医师站位合理，各级医师成直立站位，不得乱倚乱靠。
5分5、查房结束后在病历中由住院医师规范记录上级医师查房内容。
5分25会诊制度质控标准科室：病案号：申请会诊医师：会诊医师：分数：检查项目检查内容及检查方法分值实际得分制度学习1．检查会诊制度知晓情况（访谈病区>30%医师），每人次不知晓扣5分。
102．检查会诊记录本是否及时记录，未记录扣5分。
5申请会诊科室会诊指征1．有明确会诊指征，涉及其他学科的诊治问题，本学科无法解决的病例。
指征不符，扣5分。
5 2．急会诊条件：患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；已知合并其他科疾病，并有加剧趋势，需紧急治疗；危重症患者抢救，需要其他科协助。
不符合者，扣5分。
5申请会诊1．经治医师提出，主治医师或以上医师同意。
申请会诊不及时，扣5分。
52．申请会诊记录应提供病人简要病史、体检、必要的辅助检查及初步诊断、会诊目的及具体要求，主治医师签名。
每缺一项扣2分。
10会诊前准备1．责任医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中。
未做好有关准备，扣5分。
5 2．做好患者沟通，取得理解与配合。
病人或家属不知晓，扣5分。
5会诊中要求责任医师应陪同会诊医师工作，并做必要的病情、病史补充。
未做到，扣5分。
5会诊后要求1．责任医师及时向患者或家属告知会诊意见，特殊裣查或治疗应征得知情同意后方可进行。
未告知或同意，扣5分。
5 2．会诊意见执行情况在病程中有记录及分析。
无则扣5分，内容不全，扣3分。
10被邀请会诊科室会诊时限1．普通会诊医师在24小时内完成并记录；急会诊医师在10分钟内到位，即刻完成会诊记录。
不符合要求，扣5分。
10会诊医师资质1．会诊医师必须由主治医师及以上技术职称的人员承担。
不符合要求，扣2分。
52．如遇疑难问题，病情复杂病例或同一病人经两次会诊后仍未明确诊断的，应立即汇报科主任，由科主任安排上级医师协助会诊。
未做到，扣3分。
5会诊记录认真书写会诊记录。
会诊记录应包括病史复习，简要查体、必要的辅助检查、诊断、处理意见，会诊医师签名。
每缺1项，扣1分。
10检查者：检查日期：年月日分级护理制度质控标准科室：住院号：主管医师：得分：项目考核标准分值扣分制度学习检查分级护理制度知晓情况（访谈病区>30%医师），每人次不知晓扣5分。
10分级方法1、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，不符合扣10分。
2、根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
不符合扣10分。
20特级护理1、符合分级依据（符合以下情况之一：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者）。
不符合扣10分。
2、护理要点符合要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。
不符合要求扣10分。
20一级护理1、符合分级依据（符合以下情况之一：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或治疗期间需严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者）。
不符合扣10分。
2、护理要点符合要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
不符合要求扣10分。
20二级护理1、符合分级依据（符合以下情况之一：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
）。
不符合扣10分。
2、护理要点符合要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
不符合要求扣10分。
20三级护理1/符合病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
不符合扣10分。
2、护理要点符合要求：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。
不符合要求扣5分。
10检查者：检查日期：年月日值班和交接班制度质控标准科室：值班或交接班医师：得分：项目考核标准分值扣分制度学习检查值班和交接班制度知晓情况（访谈病区>30%医师），每人次不知晓扣5分。
10岗位要求1、值班医师严格执行三线医师制，各级值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到，不得延误抢救诊疗，一线值班医师必须坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守。
违规每次扣10分。
2、值班医师必须具有医师资格并具备独立处理医疗突发事件的能力。
不符合扣10分。
3、接班医师要按时达到科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗，休息时要在制定的地点休息。
不符合扣10分。
30交接班记录1、每天需书写交接班记录，要内容全面（指新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者的姓名、床号和住院号、临床诊断、情况、注意事项填写齐全）、字迹清楚，执行值班和交班医师双签字。
不符合扣10分。
2、值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时书写值班期间的病程记录，记录时应注明时间。
不符合扣10分。
20晨会集体交班1、每日晨会集体交班一次。
参加交接班的医护人员分两列相对站立，科主任和护士长站在队列前中间，医护交班人员分别站在科主任和护士长旁边，站姿准确、无交头接耳、靠墙、接听电话等情况。
2、值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。
3、对未回报的辅助检查结果应交待接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果延误患者诊治，四级手术患者手术当日和危重患者必须做到床边交班。
4、分管院长或科主任应予以点评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。
5、每项不符合扣10分。
40检查者：检查日期：年月日疑难病例讨论制度质控标准科室：住院号：主管医师：得分：项目考核标准分值扣分制度学习检查疑难病例讨论制度知晓情况（访谈病区>30%医师），每人次不知晓扣5分。
10病例讨论是否及时抽查需要病例讨论的疑难危重运行病例2份。
应讨论而未讨论，每例扣5分。