卫生行政许可文书样本09.1

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3.许可依据。
“根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款
和
的规定，”
准予卫生行政许可决定书
准确、完整、详细书写准予许可所依据的法规、规章，有明确条款规定的应注明具体条款。
（1）《卫生行政许可管理办法》第二十四条第一款“申请人的申请符合法定条件、标准的，卫生行政部门应当依法作出准予卫生行政许可的书面决定。依法需要颁发卫生行政许可证件的，应当向申请人颁发加盖卫生行政部门印章的卫生行政许可证件。”
准予卫生行政许可决定书
2.申请人。
“
：”
（1）申请人为法人或其他组织的。必须填写完整的单位名称、地址、邮编，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务、联系电话等内容，相关内容应与《营业执照》、《组织机构代码证》、《民办非企业单位证书》、《事业单位法人登记证书》、《社会团体法人登记证书》等核定的内容一致，并与许可证件（批文、证书）上载明的内容一致。
准予卫生行政许可决定书不予卫生行政许可决定书卫生行政许可变更决定书卫生行政许可不予变更决定书卫生行政许可准予延续决定书卫生行政许可不予延续决定书
准予卫生行政许可决定书
一、概要
《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款规定“申请人的申请符合法定条件、标准的，行政机关应当依法作出准予行政许可的书面决定。”
如：“XX医院，地址：XXXX，邮编：XXXXXX，法定代表人：XXX、男、汉族、职务：院长，联系电话： XXXXXXX ：”

卫生行政许可文书【模板】

卫生行政许可文书

行政许可申请材料接收凭证

编号：

：

本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：

以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)

年月日当事人(签字)

年月日

第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制

申请材料补正通知书

卫字[ ]第号

：

经审查，你（单位）所提交的关于的申请材料（1、不齐全；2、不符合法定形式），请补正以下材料：

特此通知。

卫生行政机关（盖章）

年月日

第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制

行政许可申请受理通知书

卫字[ ]第号

：

你（单位）提出的关于行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。

根据有关规定，该行政许可需要

（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审）期限个工作日。

特此告知。

卫生行政机关（盖章）

年月日

第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制

行政许可申请不予受理决定书

卫字[ ]第号

：

你（单位）于年月日提出的关于行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。具体理由如下：

如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。

卫生行政机关（盖章）

年月日

第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制

行政许可技术审查延期通知书

卫字[ ]第号

：

你（单位）提出的关于行政许可申请，经技术审查，认为：

请按以上意见补充材料，自补充材料全部提交之日起，

卫生行政执法文书目录及样式

1、产品样品采样记录

2、非产品样品采样记录

3、产品样品确认告知书

4、检验结果告知书

5、责令改正通知书*

6、卫生监督意见书

7、卫生行政执法事项审批表*

8、卫生行政控制决定书

9、解除卫生行政控制决定书

10、查封、扣押决定书

11、查封、扣押处理决定书

12、查封、扣押延期通知书

13、物品清单

14、公告

15、封条

16、案件受理记录

17、案件移送书

18、立案报告

19、现场笔录

20、询问笔录

21、调取证据通知书*

22、抽样取证通知书*

23、证据先行登记保存决定书

24、证据先行登记保存处理决定书

25、案件调查终结报告

26、合议笔录

27、行政处罚事先告知书

28、陈述和申辩笔录

29、陈述和申辩复核意见书

30、行政处罚听证通知书

31、听证笔录

32、听证意见书

33、重大案件集体讨论记录*

34、行政处罚决定书（样式一）*

35、行政处罚决定书（样式二）

36、当场行政处罚决定书

37、送达回执

38、违法物品销毁记录*

39、责令停产停业通告*

40、催告书

41、强制执行申请书

42、结案报告

43、续页

44、卫生行政执法建议书

45、案卷封面*

46、卷内文件目录*

注: “*”——是指河北省卫生厅制定的文书

卫生行政执法文书

编号：

产品样品采样记录

被采样人：采样地址：采样方法：

采样时间年月日时采样目的：

样品名称规格数量包装状况或

储存条件

生产日期

及批号

生产或进口代理单位采样地点

被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章

年月日年月日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫生许可证模板

填写说明

1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用水笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4.呈报申请书时，必须提交下列材料：

（1 ）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（２）设备布局，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（３）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。（４）卫生监督机构要求申报的其它资料。

5.申请书一式二份。

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

申请单位

申请日期

中华人民共和国卫生部制

卫生行政许可文书(全套)

行政许可申请材料接受凭证

编号:

本机关已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：

1、法定代表人或负责人身份证复印件√

2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件

3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明

4、原卫生行政许可复印件

5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件）

6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书

7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）

8、设施设备布局或工艺流程示意图

9、基本卫生设施清单

10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书

卫生行政部门依法要求提供的其他材料：

以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

当事人（签字）卫生行政机关（盖章）年月日年月日

申请材料补正通知

卫字[ ]第号经审查，你（单位）所提交的关于的申请

材料

(1.不齐全；2.不符合法定形式)，请补正以下材料：

特此通知。

卫生行政机关（盖章）

年月日

行政许可申请受理通知书

卫字[ ]第号__________________________

你（单位）提出的关于行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）

项的规定，决定予以受理。

根据有关规定，该行政许可需要（1.招标；

2.拍卖；

3.检验；

4.检测；

5.检疫；

6.鉴定；

7.专家评审）期限个工作日。

特此告知。

卫生行政机关（盖章）

年月日

行政许可申请不予受理决定书

卫字[ ]第号你（单位）于年月日提出的关于

行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。具体理由如下：

医疗行政许可申请书范本

医疗行政许可申请书

申请人：XXX医院

地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号

联系方式：XXX-XXXXXXX

审批机关：XXX市卫生健康委员会

地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号

尊敬的审批机关：

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，我医院现向贵委申请医疗行政许可，具体内容如下：

一、许可项目

1. 项目名称：开展高水平医疗技术服务

2. 项目内容：申请开展心脏外科手术、器官移植、介入治疗等高水平医疗技术服务。

二、许可依据

1. 《医疗机构管理条例》第十四条：医疗机构开展医疗活动，必须具备与医疗活动相适应的合格的医疗人员、医疗设施和药品。

2. 《医疗机构管理条例实施细则》第二十三条：医疗机构开展高水平医疗技术服务，应当符合国务院卫生健康行政部门规定的条件。

三、申请条件

1. 医疗人员：医院拥有一支经验丰富、专业技术水平高的医疗团队，其中包括主任医师、副主任医师、主治医师等。

2. 医疗设施：医院配备了先进的医疗设备，包括高清心血管手术室、器官移植中心、介入治疗室等。

3. 药品：医院药房具备合法资质，药品种类齐全，能够满足医疗活动的需要。

四、申请材料

1. 医疗机构执业许可证复印件。

2. 医疗机构高水平医疗技术服务申请表。

3. 医疗人员资格证书和执业证书复印件。

4. 医疗设施清单和设备证明文件。

5. 药品采购渠道证明文件。

五、承诺事项

1. 医院承诺在获得医疗行政许可后，严格按照法律法规和审批机关的要求开展医疗活动。

2. 医院承诺加强医疗人员培训，提高医疗技术水平，确保医疗安全。

卫生行政执法文书印刷模板

卫生行政执法文书

编号：2010001

产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：

卫生行政执法文书

编号：2010001非产品样品采样记录

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

产品样品确认告知书

文号：乌卫确〔〕0001

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

检验结果告知书

文号：乌卫检告〔〕0001

：

本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。

依据的规定，如对本检

当事人签收：乌鲁木齐市卫生局

年月日年月日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

编号：2010100

卫生监督意见书

备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生行政执法事项审批表

当事人：

案由：

申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）

□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期

年月日

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

卫生行政控制决定书

文号：乌卫控〔〕0001

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

查封、扣押决定书

解除卫生行政控制决定书

文号：乌卫解控〔〕0001

：

本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

文号：乌卫查决〔〕0001

当事人：

地址：

卫生行政许可执法文书与示范文本.

第一部分卫生许可文书

卫生行政许可文书

卫生行政许可申请材料接收凭证

(公共场所

：

本机关现已收到你(单位提交申请行政许可的下列材料:□1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表;

□2、法定代表人或负责人资格证明材料；

□3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图；

□4、经营项目布局及卫生设施平面布局图(标注各功能区面积；

□5、卫生设备和消毒、检验设备清单；

□6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；

□7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料;

□8、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等；

□9、其他:工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议、集中空调通风系统清洗合格证明资料等。

以上材料共件页.

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。

（章

收件人（签名：年月日

申请人(签名:年月日

本文书一式两联，第一联留本行政机关存档,第二联交申请人

苏州市卫生局制

卫生行政许可文书

卫生行政许可申请材料接收凭证

（供水单位

：

本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料：

□1、江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表；

□2、法定代表人或负责人资格证明材料；

□3、工商营业执照或工商核准的企业名称预先核准通知书复印件及有关证明文件；

□4、厂区布局和周围环境平面图；

□5、生产区(车间、场所布局平面图；

□6、水处理工艺简述及流程简图；；

□7、生产设备（设施及检验设备清单；

□8、水质检验人员基本情况；

卫生许可证申请书样本

申请人基本信息

•申请人姓名：[填写申请人姓名]

•身份证号码：[填写申请人身份证号码]

•联系电话：[填写申请人联系电话]

•邮箱地址：[填写申请人邮箱地址]

经营场所基本信息

•经营场所名称：[填写经营场所名称]

•经营场所地址：[填写经营场所地址]

•场地面积：[填写场地面积，单位：平方米]

•工商营业执照注册号：[填写工商营业执照注册号]经营项目信息

•经营项目：[填写经营项目]

•是否涉及食品经营：[是/否]

•是否涉及餐饮服务：[是/否]

•客房数量：[填写客房数量，仅适用于涉及餐饮服务]•床位数量：[填写床位数量，仅适用于涉及餐饮服务]材料清单

请按照以下清单准备并提交申请材料：

•申请表格

•身份证复印件

•工商营业执照副本

•经营场所租赁合同

•卫生许可申请费缴纳凭证

申请流程

1.准备申请材料，确保材料完整准确。

2.登录相关政府部门网站或前往现场办理窗口，下载并填写《卫生许可证申请表格》。

3.将申请表格打印并签字。

4.将申请表格与其他申请材料一并提交。

5.缴纳卫生许可申请费，并妥善保留缴费凭证。

6.等待政府部门审查并核发卫生许可证。

注意事项

•在填写申请表格时，确保所填信息真实准确。

•申请人应确保经营场所符合相关卫生标准要求。

•如需办理涉及食品经营或餐饮服务的卫生许可证，需额外准备相关材料，如食品生产经营许可证等。

•申请人应按时缴纳卫生许可申请费，以免延误审批进度。

•如有需要，申请人可通过电话或邮件咨询相关政府部门，获取办理卫生许可证的详细信息。

以上是卫生许可证申请书的样本，申请人应根据实际情况进行填写。请仔细准备申请材料并按照申请流程办理，祝您办理顺利！

卫生行政许可文书全套

行政许可申请材料接受凭证

编号:

本机关已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：

1、法定代表人或负责人身份证复印件√

2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件

3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明

4、原卫生行政许可复印件

5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件）

6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书

7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）

8、设施设备布局或工艺流程示意图

9、基本卫生设施清单

10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书

卫生行政部门依法要求提供的其他材料：

以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

当事人（签字）卫生行政机关（盖章）

年月日年月日

申请材料补正通知

卫字[ ]第号经审查，你（单位）所提交的关于的申请材料

(1.不齐全；2.不符合法定形式)，请补正以下材料：

特此通知。

卫生行政机关（盖章）

年月日

行政许可申请受理通知书

卫字[ ]第号

__________________________

你（单位）提出的关于行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。

根据有关规定，该行政许可需要（1.招标；2.拍卖；

3.检验；

4.检测；

5.检疫；

6.鉴定；

7.专家评审）期限个工作日。

特此告知。

卫生行政机关（盖章）

年月日

行政许可申请不予受理决定书

卫字[ ]第号你（单位）于年月日提出的关于

行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。具体理由如下：