抗菌药物合理使用刘荣辉(农村卫生人员培训)

中国国家处方集，2010
第二项基本原则：可能的病原菌？
社区获得性肺炎-需住院、但不需住ICU的患者
可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌 的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支 原体，肺炎衣原体等 首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西 林舒巴坦，加大环内酯类或莫西沙星。剂量均同青 壮年者。 次选药物：头孢曲松、头孢噻肟，加大环内酯类
非感染性发热
体温调节中枢失常-高热无汗
物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等
自主神经功能紊乱
感染后低热：感染已愈但体温调节功能仍未恢复， 但需要与潜在感染灶或其他新的感染区别
第一项基本原则：是否为细菌性感染？
咳嗽
急性咳嗽<3周
中国国家处方集，2010
第二项基本原则：可能的病原菌？
慢性支气管炎急性加重
多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者 可能病原菌：病毒20%~50%，其他为肺炎衣原 体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫 拉菌，与吸烟及空气污染有关 首选药物：阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛，加(或不 加)阿奇霉素或克拉霉素 次选药物：左氧氟沙星、或莫西沙星
易被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量 使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行 各种检查，增加患者的痛苦和经济负担
咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）
第一项基本原则：是否为细菌性感染？
咳痰
粘液性 浆液性 粘液脓性 脓性 血性
第一项基本原则：是否为细菌性感染？
中国国家处方集，2010
第二项基本原则：可能的病原菌？
社区获得性肺炎-青壮年，无基础疾病者
可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、 肺炎衣原体等 首选药物：青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋 辛酯，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素 次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星 说明：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不 宜单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有疗效
1. 是否为细菌性感染？
2. 可能的病原菌？
3. 药效学及药代动力学？
4. 患者情况？
抗菌药物临床应用指导原则，2004
第一项基本原则：是否为细菌性感染？
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查
结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确 诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、 结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、 螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的 感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原 微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性 感染者，均无指征应用抗菌药物
青霉素0.2、苯唑西林0.2-0.4、头孢唑琳0.7、
氨曲南0.6、亚胺培南0.04
药代动力学-分布
胎盘屏障
50%-100%：氟喹诺酮类、磺胺药、呋喃妥 因
30%-50%：庆大、青霉素、氨苄西林、克 林霉素
10%-30%：阿米卡星、苯唑西林、头孢曲 松、红霉素 ≤10%：头孢噻吩、头孢拉定
第一项基本原则：是否为细菌性感染？
发热
感染性发热
各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的不论是急性、亚 急性或慢性，局部或全身感染，均可出现发热
第一项基本原则：是否为细菌性感染？
非感染性发热
无菌性坏死物质的吸收
机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等 血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等内脏梗
第二项基本原则：可能的病原菌？
副溶血弧菌(食物中毒)
首选药物：轻症可以自愈，重症用左氧氟沙星、 多西环素、头孢曲松 次选药物：多西环素、双剂量的复方磺胺甲噁 唑片或喹诺酮类药物(多西环素首剂加倍)
第二项基本原则：可能的病原菌？
急性肾盂肾炎及其药物治疗
可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科 首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦 次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左床疗效差
第四项基本原则：患者情况？
给药途径
轻症感染
可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药 物，不必采用静脉或肌内注射给药
重症感染、全身性感染
初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能 口服时应及早转为口服给药 序贯疗法
第四项基本原则：患者情况？
序贯疗法
＞15个/高倍镜下，＋＋＋ ＞20个/高倍镜下，＋＋＋＋
第二项基本原则：可能的病原菌？
急性气管支气管炎（急性支气管炎）
可能病原菌：常为病毒，少部分为肺炎支原体或衣 原体
首选药物：一般无抗菌药物应用指征
次选药物：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素
说明：咳嗽约持续2周，如仅有脓性痰，则不是抗 菌药治疗的指征，如有发热或寒战，需作胸片、血 常规检查
第三项基本原则：药效学？药代动力学？
药效学(pharmacodynamics, PD)
抗菌谱和抗菌活性
MIC、MBC
药代动力学(pharmacokinetics, PK)
吸收、分布、代谢、排出
药代动力学
脑脊液/血药浓度比率
≥50%：甲硝唑、氟康唑 5%~＜50%：磺胺甲恶唑、哌拉西林、青霉 素、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙 沙星、氨基苷类 ＜5%：苯唑西林、头孢唑琳 脑脊液浓度甚微或不能测得者：克林霉素、红 霉素、阿奇霉素
白细胞计数
增多：＞10×109/L
急性感染或炎症
广泛的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急 性中毒、恶性肿瘤
减少：＜4×109/L
感染性疾病 血液系统疾病、物理化学因素、脾功能亢进
第一项基本原则：是否为细菌性感染？
小便常规
＞5个/高倍镜下，＋
＞10个/高倍镜下，＋＋
药代动力学-分布
骨组织
克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类
前列腺
氟喹诺酮类、红霉素、SMZ
药代动力学-分布
胆汁/血药浓度比值
红霉素8-25、头孢哌酮8-12、头孢曲松10、 头孢吡肟5、哌拉西林1-15、美洛西林1-10、 氨苄西林1-2、环丙沙星2、左氧氟沙星1-2、 克林霉素2.5-3、甲硝唑1
PK/PD特性
时间依赖性
药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常 在药物浓度达到细菌MIC的4~5倍时，杀菌速 率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌 活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物 浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织 内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生 长繁殖
MSW和临床疗效的关系
＞ MPC 疗效佳，无突变MSW
血 清 或 组 织 血 药 浓 度
MSW 疗效可，易突变 防突变浓度（MPC） ＜ MIC 无效，亦无突变
突变选择窗 MSW
最低抑菌浓度（MIC）
药时曲线
MSW和临床疗效的关系
血药浓度 血药浓度>MPC 血药浓度 在MSW范围内 细菌 可限制突变耐药株的产生 敏感株受抑制， 但突变耐药株易繁殖 细菌未受抑制，细菌仍可整体繁殖，间 接促进了新的突变株产生 临床疗效 临床疗效好 临床可能有疗效
抗菌药物合理使用 -基层卫生人员培训讲课
三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院
刘荣辉
抗菌药物
是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次
体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染
性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、
寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药 物以及具有抗菌作用的中药制剂
抗菌药物临床应用管理办法，2012
说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，尽
量少用，最好有药敏结果
第二项基本原则：可能的病原菌？
下尿路感染及其药物治疗
可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科，肠 球菌 首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴 坦
次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、
左氧氟沙星、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛
合理使用抗菌药物的意义
提高预防治疗效果 减少药品不良反应 减少抗菌药物附加损害
抗菌药物临床应用指导原则，2004
抗菌药物合理使用的评价标准
有无指征应用
预防用药指征、治疗用药指征
应用是否合理
品种、剂量、途径、次数、疗程
抗菌药物临床应用指导原则，2004
抗菌药物治疗性应用四项基本原则
第二项基本原则：可能的病原菌？
胃肠炎及其药物治疗
可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、 大肠埃希菌、病毒、寄生虫
首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用 抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成 人，左氧氟沙星、环丙沙星 次选药物：复方磺胺甲噁唑片、黄连素、氨苄西林。 重症可用头孢曲松、头孢噻肟
通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射 剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治 疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换 临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段
第一阶段：治疗最初2~3天
第二阶段：治疗第4天左右 第三阶段：治疗第7天前后
第四项基本原则：患者情况？
给药途径-局部用药
PK/PD特性
浓度依赖性
药物浓度愈高，杀菌活性愈强，均有较长PAE
抗生素后效应post antibiotic effect,PAE
指抗菌药物作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制 细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE
Cmax/MIC、AUC24/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑
中国国家处方集，2010
第二项基本原则：可能的病原菌？