市政工程安全监督备案表格.docx
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表
安全员
姓 名
安全生产能力考核证书号
见证取样送检人
备 注
以下内容需根据施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察资料在所选项目打“√”，凡属“其它”的项目，需填写具体的内容。
工
程
基
本
情
况
工
程
基
本
情
况
基础结构型式
筏板或箱型基础
独 立 柱 基
条 型 基 础
墩 基 础
桩 基 础
其 它
地 基 类 型
天 然 地 基
复 合 地 基
复合地基类型
C F G 复合地基
振冲 复合 地基
高压旋喷复合地基
压力灌浆复合地基
换 填 地 基
其 它
桩 基 础 类 型
普 通 预 制 桩
预 应 力 管 桩
振动沉管灌注桩
大直径人工挖孔桩
其他 类型 桩基
钢 结 构
（包括网架结构）子分部
普 通 钢 结 构
网 架
备注
雨 水
主 管
污 水
主 管
砼平口管
承插管
塑料管
工
程
基
本
情
况
给
水
设计压力（MPa）
管 径(mm)
管 道 类 型
备注
钢 管
PCCP管
球墨
铸铁管
电力浅沟
全长（m）
结构类型
备注
U型槽
排 管
砖砌体
煤
气
设 计
压 力
（MPa）
管 径
(mm)
全 长(m)
重 要
穿跨越
管道类型
建设工程安全监督备案登记表(DOC 75页)
建设工程安全监督备案登记表地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程概况专项施工方案编号：工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：编制人：项目技术负责人：施工单位项目负责人：建设单位项目负责人：监理工程师：施工企业技术负责人：总监理工程师：年月日专项施工方案会签表编号：编号：注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份安全技术交底汇总表注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份分部（分项）工程安全技术交底记录注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像资像资料）。
可加附页。
项目部定期安全检查记录（通知单）编号：项目部安全会议（活动）记录项目部安全教育记录教育时间：年月日编号：班组安全教育记录教育时间：年月日时编号：变换工种人员安全教育记录时间：年月日编号：表项目部管理人员安全教育培训记录编号：特种作业人员登记表编号：班组安全活动记录编号：注:本表可兼做《班组安全检查情况报告单》。
施工现场安全事故登记表编号：注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份；亦可做事故快报表。
事故调查和处理结果登记表注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份违章违纪教育处罚记录编号：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
建设工程重大危险源监控登记表单位：（公章）编号：注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份建设工程重大危险源公示牌编号：注：1、公示牌的尺寸为：宽1.8m×高1.0m，底边距地不得低于1.2m。
2、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。
3、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨地上、地下管线及建（构）筑物保护措施验收记录编号：编号：施工现场应急救援组织机构企业负责人联系电话：行业主管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话：施工现场重点部位消防登记表年月日编号：注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份。
1_安监、质监备案常用表格
附表1：
建设工程施工安全监督备案表
附表2：
危险性较大的分部分项工程清单
附表3:
施工安全监督告知书
附表4:
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
附表5:
施工安全监督工作计划
附表6:
施工安全监督交底会议记录
附表7:
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
附表8:
责令限期整改通知书
附表9:
停工整改通知书
附表10:
恢复施工通知书
附表11:
中止施工安全监督告知书
附表12:
恢复施工安全监督告知书
附表13:
终止施工安全监督告知书
附表14:
安全文明施工综合评分表。
安全监督备案登记表
建设单位（公章）：填报日期：编号：
建设单位、施工企业、监理单位填写工程项目主要况工程名称建筑面积
结构、层数
工程总造价
施工单位
资质等级
监理单位
资质等级
开工时间
计划竣工时间
项目负责人
项目经理：
从业人员分布情况
塔吊司机
安全考核证号：
信号工
专职安全员
企业安全负责人：
电工
施工现场安全员：
起重设备登记、按拆备案和检测情况
高支模、脚手架防护情况
意外伤害保险办理情况
安全防护、临时设施、围挡、施工用电、消防情况
施工现场平面布置“三通一平”安全防护情况
施工单位：（公章）
审查人（签字）：
年月日
监理单位：（公章）
审查人（签字）：
年月日
长白山管委会建设工程安全生产监督管理站（公章）
年月日
注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位和建设行政主管部门各存一份。
焊工
安全考核证号：
场内车辆
监理工程师
总监：
安全考核证号：
架子工
木工
现场监理：
安全员考核证号：
钢筋工
瓦工及其他
建设行政主管部门填写
审查内容
审查情况
企业安全生产许可证（出示原件，存复印件）
工程项目安全管理人员持证上岗情况
特种作业人员持证上岗情况
工人入场前三级安全教育情况（出示工人三级安全教育汇总表）
专项安全施工组织设计（方案）
建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格按照《××省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）××省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。
表格附后。
—1 —附件1 XXX安备字（20XX）第号××建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：××省住房和城乡建设厅监制二○年月日—2 —填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格按照《河南省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）河南省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。
表格附后。
—1 —附件1 XXX安备字（20XX）第号河南省建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省住房和城乡建设厅监制二○年月日—2 —填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
最新安全监督备案表新
安全监督备案表新忻州市房屋建筑和市政工程安全监督备案登记表工程名称：民心家园廉租房1#—17#楼、1#、2#商住楼建设单位：忻州市华悦房地产开发有限公司填表日期：年月日忻州市建筑安全管理站二〇一二年六月建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号：附表1：地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表2：安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证附表3：安全基本条件报审表附表4 安全保证体系报审表附表5：项目安全目标责任分解图附表6：施工总承包单位项目管理人员花名册仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢17附表7：项目部特种作业人员花名册仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢22项目负责人：安全资料管理人员：仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢22附表8：分包单位名称清单施工总承包单位（盖章）：项目负责人（签字）：附表9：分包单位劳务人员花名册仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢17项目负责人（签字）：附表12：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单项目负责人（签字）：安全监督备案登记表填报说明一、本表由建设单位填报，一式三份，所有资料按标段分别整理，申报时装入档案盒。
二、本表中所涉及的所有证件，核查原件后，留存复印件（加盖公章），必要时暂扣原件。
三、报送本表时须提交的相关资料：1、施工、监理、设计单位中标通知书复印件；2、建筑工程施工合同、监理合同；3、施工总承包、专业承包、分包单位的资质证书、安全生产许可证（复印件）；4、施工总承包、专业承包、分包单位项目经理、安全员安全考核合格证原件、复印件；5、特种作业人员操作证书复印件；6、设计文件中针对涉及施工安全的重点部位和环节，以及采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，防范生产安全事故提出的指导意见。
7、施工组织设计（总监、公司技术负责人审批）；8、企业与项目经理签订的安全生产责任书；9、施工单位、监理单位安全生产承诺书；10、建筑工程团体意外伤害保险单（复印件）；11、以下附表：附表1：地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单附表2：安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证附表3：安全基本条件报审表附表4：安全保证体系报审表附表5：项目安全目标责任分解图附表6：施工总承包单位项目管理人员花名册附表7：项目部特种作业人员花名册附表8：分包单位名称清单附表9：分包单位劳务人员花名册附表10：危险性较大的分部分项工程清单报审表附表11：危险性较大的分部分项工程清单附表12：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单备注：关于建设工程专职安全员配备规定1、施工总承包：房屋建筑工程面积1万m2以下的不少于1人；1万～5万m2的不少于2人；5万m2及以上的不少于3人且按专业配备。
安全监督备案表
附表1：
建设工程施工安全监督备案表
附表2：
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
附表5:
施工安全监督工作计划
施工安全监督交底会议记录
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
责令限期整改通知书
附表9:
停工整改通知书
恢复施工通知书
中止施工安全监督告知书
恢复施工安全监督告知书
终止施工安全监督告知书
附表14:
安全文明施工综合评分表
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表一、工程基本情况：工程名称：工程地点：建设单位：监理单位：总承包单位：施工单位：工程计划开始日期：工程计划结束日期：二、工程质量安全管理措施：1.编制施工组织设计，明确施工过程和质量安全要求。
2.建立工程质量安全专项管理文件，明确责任人和责任范围。
3.设置工程质量安全专职人员，负责全面监督工程施工的质量和安全。
4.严格执行施工图纸和技术规范要求，确保施工质量和安全。
5.进行工程质量和安全培训，提高工作人员的质量意识和安全意识。
6.全面落实施工现场安全管理措施，包括安全防护设施的设置、消防设施的配备，严格执行安全操作规程。
7.进行质量检验和安全检查，确保施工过程中的质量和安全问题及时发现和整改。
三、工程质量安全监督及记录：1.建立质量安全监督记录册，记录每天的质量安全检查情况。
2.实施现场巡查，记录巡查情况，包括施工现场的安全设施、作业人员的操作流程等情况。
3.对施工过程中发现的质量问题和安全隐患进行整改，并记录整改情况。
4.对施工材料进行质量检验，并记录检验结果。
5.对施工图纸和技术规范进行审查，并记录审查意见和整改情况。
6.对施工记录、施工图纸和技术规范的变更进行审查，并记录审查意见和整改情况。
7.对施工现场进行质量安全检验，记录检验结果。
四、工程质量安全监督整改情况：1.对因施工质量问题和安全隐患发现的整改情况进行记录。
2.对质量安全监督记录中发现的问题，及时通知施工、监理和建设单位，并要求整改。
3.对施工单位、监理单位和建设单位的整改情况进行总结和评估。
五、工程质量安全监督报告：1.每工作周期结束时，编制工程质量安全监督报告。
2.报告包括工作周期内的质量安全检查情况、整改情况、问题和建议等内容。
3.报告上报建设单位、监理单位和总承包单位，并向施工单位进行通报。
1.将工程质量安全监督报告进行备案，并保存相关记录及整改情况。
2.备案内容包括工程名称、地点、建设单位、监理单位、总承包单位、施工单位等基本情况，以及工程质量安全管理措施、监督记录、整改情况等内容。
质量安全监督备案表
电 梯
台
自 动 扶 梯
台
基础类型及深度
脚手架种类及架体高度
工 程 造 价
万元
其中：安全文明施工费
万元
监理合同价
万元
工期
天
施工图设计
文件审查机构
施工单位安全生产许可证书号
建设（代理）单位
项目负责人
电
话
总监理工程师
勘察单位负责人
设计单位负责人
施工项目经理
安全生产能力考核
证书号
安全工程师
姓 名
成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程
质量安全监督备案表
（建筑工程）
监督备案号
工 程 名 称
建 设 单 位
（盖 章）
备 案 日 期 年 月 日
工程概况
工 程 地 址
勘 察 单 位
资
质
等级
设 计 单 位
施工单位
监理单位
建设代理单位
建 筑 面 积
m2
结 构 类 型
层 数
地下 层 地上 层
总 高
m
绿色建筑（星级）
备注
单 跨（联）
多 跨（联）
城－A级
城－B级
河堤
基础类型
主体结构类型
全长（m）
备注
桩基础
砼基础
有 卸
荷 台
无 卸
荷 台
下穿隧道
基础类型
主体结构类型
泵房
全长（m）
开挖方式
备注
桩基础
钢筋砼
底 板
框 架
U型槽
有
无
道路
面层结构类型
道路全长（m）
道路宽度（m）
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表
安全员
姓 名
安全生产能力考核证书号
见证取样送检人
备 注
以下内容需根据施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察资料在所选项目打“√”，凡属“其它”的项目，需填写具体的内容。
工
程
基
本
情
况
工
程
基
本
情
况
基础结构型式
筏板或箱型基础
独 立 柱 基
条 型 基 础
墩 基 础
桩 基 础
见证取样送检人
备 注
以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写，在所选的相关项目打“√”或填写具体内容。
工
程
基
本
情
况
桥
梁
基础类型
下部结构类型
上部结构类型
（有预应力选1，无预应力选2）
桩
基础
刚性扩大基础
其
它
桥墩
桥台
承台
盖梁
简支梁
连续梁
拱
桥
刚
架
桥
斜拉桥
钢结构
其
它
1
2
1
2
1
2
1
2
桥梁全长（m）
荷载等级
桥梁最大跨径（m）
装配式建筑（率）
电 梯
台
自 动 扶 梯
台
基础类型及深度
脚手架种类及架体高度
工 程 造 价
万元
其中：安全文明施工费
万元
监理合同价
万元
工期
天
施工图设计
文件审查机构
施工单位安全生产许可证书号
建设（代理）单位
项目负责人
电
话
安全监督备案、施工许可证登记表
登记流水号：
安全监督备案/施工许可证登记表
工程名称
工程地点
建设单位
监理单位
总承包单位
施工单位
分包单位
安全监督机构名称
安全 监督 备案 信息
项目受监编号 安监员 安监员
联系方式 联系方式
安监员
联系方式
发证机构
施工许可证编号施工 许可证 登记信息施工许可证 登记项目经理
施工许可证 登记安全员
施工许可证 登记安全员
3.不报建的技改、扩建等项目不需要填写此表格
施工许可证 登记安全员
施工许可证 登记特殊工种
施工许可证 登记特殊工种
施工许可证 登记特殊工种
资质证书编号
安管证书编号
安管证书编号
安管证书编号
特殊工种 及证书编号
特殊工种 及证书编号
特殊工种 及证书编号
注：1.总承包单位办理的施工许可证的项目，项目部需要作为施工单位或分包单位填写本表格
2.安全监督备案文件及施工许可证复印件应作为本表格复印件一并归档
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表
附件一
成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程
质量安全监督备案表
（建筑工程）
监督备案号 __________________________________
工程名称 _____________________________________
建设单位______________________________________ （盖章）
备案日期年月日
工程概况
成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程
质量安全监督备案表
（市政基础设施工程）
监督备案号__________________________________
工程名称_____________________________________
建设单位_____________________________________
（盖章）
备案日期年月日
工程概况
以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写，在所选的相关项目打“V”或填写具体内容。
1®!牛 HF
©往阳迟找 C 驱出岌 W7«
到这去 诘涪入起点
兴淫湖 芯
新材料采用情况 其它需要说明的问题:
工程地址地图标示：（电子地图截屏后彩色打印或粘贴）
天用苦蓉中心A 区9号楼仙 地址㈣怡腑怖淤流5邨路北很
示例图。
市政工程备案表
各类工程抽查的关键部位（工序）
附表一
市政工程质量人员从业资格审查表
附表三
市政工程关键部位（工序）
工程质量验收证明汇总表
工程名称：
工程类型：
施工单位：
工程地点：
崇明县建设工程质量监督站制
市政工程关键工序、部位工程质量验收证明书
本表一式两份，由参建各方签署后分别存施工单位和监理单位。
本表由监理单位填写，工程竣工验收时连同全部质量验收证明书、质量验收汇总表（一）和汇总表封面装订后交建设单位。
附表四
工程施工质量合格证明（竣工报告）
1
存。
2、各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及末达到情况，应详细写明，可另附表。
附表五
工程勘察质量合格证明
1
存。
2、各栏内容应如实填写，如有违反、不满足情况，应详细写明，可另附表。
附表六
工程设计质量合格证明
1
存。
2、各栏内容应如实填写，如有违反、不符合、不满足及未达到情况，应详细写明，可另附表。
附表七
工程监理质量合格证明
1
存。
2、各栏内容应如实填写，如有违反、不符合、不满足及未达到情况，应详细写明，可另附表。
附表
单位工程质量等级评定汇总表
市政工程竣工验收条件审查表
2、建设单位应在申领《验收报告》时将本表报送质量监督机构。
3、本表归入工程质量监督档案。
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监督登记号
工程质量监督申请材料
建设单位
申请日期
目录
1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表
2、建设工程规划许可证
3、施工图审查合格证书及答复意见
4、施工单位中标通知书、施工合同
5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、资料员、取样员）
6、监理单位中标通知书、监理委托合同
7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员资格证书
8、设计合同、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书
9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书
10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单、工程质量关键岗位人员签字表11、建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书
12、全套施工图纸（带电子版）
13、地质勘察报告
1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表
河南省市政基础设施工程质量监督登记表
本表一式六份，三份由建设单位自存一份，发给施工、监理单位各一份；三份质监站留存。
工程质量监督机构监制
建设工程各方责任主体基本情况登记表
2、建设工程规划许可证
3、施工图审查合格证书及答复意见
4、施工单位中标通知书、施工合同
5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、
资料员、取样员）
6、监理单位中标通知书、监理委托合同
7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员
资格证书
8、设计合同、设计单位资质证书、设计
单位项目负责人资格证书
9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、
勘察单位项目负责人资格证书
10、建设、勘察、设计、施工、监理单
位项目管理机构人员组成名单
建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单
11建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书
工程质量终身责任承诺书
本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法规、标准、规范要求，增强质量意识，规范质量行为，认真落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担相应的质量终身责任。
工程名称：
承诺人（签字）：
承诺人身份证号：联系电话：
法定代表人（签字）：
法人身份证号：联系电话：
承诺人所在单位（盖章）
年月日
本承诺书一式三份，两份提交给工程建设单位，办理工程质量监督手续时提交给工程质量监督机构，竣工备案时提交给工程竣工备案管理部门，一份保存于承诺人所在单位备查。