微骨孔枕下乙状窦后入路显微血管减压术治疗45例三叉神经痛(新)

中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组，中国医师协会 神经外科医师分会功能神经外科专家委员会，北京医学会神经 外科学分会。等．中国显微血管减压术治疗三又神经痛和舌咽神 经痛专家共识（２０１５）［Ｊ］．中华神经外科杂志，２０１５，３１（３）：２１７— ２２０．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—２３４６．２０１５．０３．００１．
ｖｉｒｔｕａｌ
镜下轻轻牵开小脑外上侧，分离小脑桥脑池的蛛网膜，缓慢
释放脑脊液。术中尽量保护岩静脉，然后向深部牵拉即可显 露出三叉神经与周围血管有无压迫、接触和粘连程度．仔细 分离两者之间的蛛网膜，辨认出责任血管后将其充分游离， 将Ｔｅｆｌｏｎ棉片撕成絮状物，将责任血管充分与神经隔离，术毕
温盐水冲洗术野，严密缝合硬脑膜、肌肉和头皮，采用钛连接
方法
及显微操作技巧。
回顾性分析２０１２年８月至２０１４年６月４５例原发性三叉神经痛显微血管减压术
结果本组患者术中判定
治疗患者的术前３．叩磁共振３Ｄ．ＴＯＦ、３Ｄ．ＦＩＥＳＴＡ、ＭＲＶＥ等影像资料和手术录像。
责任血管为小脑上动脉２０例（４４．４４％），小脑前下动脉５例（１１．１１％），单纯静脉３例（６．６７％），基底动脉２例
万方数据
主堡垦邀处型苤查！Ｑ！！生！Ｑ旦筮！！鲞箜！塑垦丛！』丛ｉ！翌！！！ｇ，Ｑ！！！！旦！：！Ｑ！！，ｙ！！：塑：盟！：！ 和微小动脉接触判断的灵敏度有明显提高［８］。但是ＭＲＶＥ的 实际应用也存在一些不足之处，对桥小脑角狭小，脑脊液较少 时，不能提供足够的观察空间．导致图像分辨率减低而成像不 佳，需要更多病例进一步研究［９］。 二、ＭＶＤ显微手术操作要点和并发症防治体会 显微血管减压术后常见并发症包括脑脊液漏、切口感 染、面部麻木、听力下降等［１０ｊ。掌握手术操作技巧，仔细寻找 责任血管，全程充分减压，降低手术并发症，对手术疗效至关 重要。我们认为手术必须注意以下几项：①无牵拉显露：术中 应缓慢耐心放出脑池中的脑脊液．避免释放过快导致面听神 经的牵拉损伤和对侧血肿的发生，待小脑充分塌陷后，用显 微剥离子与显微吸引器进行轻微牵拉，术中不用脑压板，已 ［３］
（４．４４％），复合血管１４例（３１．１１％），无血管１例（２．２２％）。术前３Ｄ．ＴＯＦ、３Ｄ．ＦＩＥＳＴＡ、ＭＲＶＥ三者联合诊断血管 压迫的灵敏度９５．６％，特异度１００％，准确率９７．８％。４５例患者术后随访６个月～２年，治愈率８６．６７％，显效
率６．６７％，有效率４．４４％，无效率２．２２％。
片和钛钉原位固定骨瓣，常规不放引流。术后常规处理，定期 随访。 结 果
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
１．术前磁共振血管成像（ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＴＡ）：术前３Ｄ．ＴＯＦ序列、３Ｄ．ＦＩＥＳＴＡ序列、 ＭＲＶＥ成像有无接触血管和术中显微镜下结果对照分析：三者 联合诊断血管接触４３例，术中显微镜下均见血管接触。无血管 接触２例，术中可见血管接触１例，灵敏度９５．６％，特异度 １００％，准确率９７．８％。 ２．术中责任血管：术中所见责任血管以小脑上动脉压迫 三叉神经的上表面最常见，共２０例（４４．４４％），小脑前下动脉 压迫三叉神经的下表面较少，共５例（１１．１１％）；两支血管分别 压迫三叉神经的上、下表面的有６例（１３．３３％）；基底动脉压迫 ２例（４．４４％），单纯静脉压迫三叉神经根部的有３例（６．６７％）： 动、静脉混合压迫的有８例（１７．７８％），附近无任何血管压迫但 术中发现三叉神经根周围的蛛网膜明显增厚和粘附者１例 （２．２２％）。 ３．术后疗效：本组患者均得到随访，随访时间６个月～２ 年，平均１８个月。依据Ｂｒｉｓｍａｎ分级评价，治愈者３９例，占 ８６．６７％；显效者３例，占６．６７％；有效者２例，占４．４４％；无效者
ＲＥＺ）密切接触（图１）。全身麻醉下行微骨孑Ｌ枕下乙状窦后入路显微血
管减压术，术中证实责任血管为小脑上动脉小分支及岩静脉分支。术
中钻２个孔，取Ｔｅｆｌｏｎ棉片隔离减压确实，术毕行骨瓣钛钉固定复位 良好（图２）。术后疼痛立即消失，复查头颅ｃＴ未见脑水肿及脑出血 （图３），随访１年疼痛未复发。
ｌＣ
图１患者术前磁共振检查
Ｊａｎｎｅｔｔａ Ｅ・］运用显微神经外科技术治疗三叉神经痛以来，血管
发迹平行长约５ ｃｍ的直切口。在星点及乳突根部钻骨孔２ 个，用导引板松解骨板下粘连硬脑膜．再用铣刀形成２—３ ｃｍ半圆形骨瓣，用神经剥离子撬起小骨瓣，上方显露至横 窦，外侧显露至乙状窦，倒“Ｔ”形剪开硬脑膜并悬吊。在显微
压迫学说已被多数学者认同。经枕下乙状窦后入路小切口显微 血管减压术（ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｉｏｎ，ＭＶＤ）是目前公认的 治疗三叉神经痛的理想方法，具有创伤小、手术安全、恢复快、 最大限度地保留了神经的生理功能的优点［２］。本院自２０１２年 ８月至２０１４年６月行微骨孔枕下乙状窦后人路显微血管减压 术治疗三叉神经痛４５例．疗效满意。 资料与方法 一、一般资料 本组共４５例，其中男１８例，女２７例；年龄４２—７９岁，平 均５８岁；病程１～１５年，平均５０．２个月。双侧疼痛３例，单侧 疼痛４２例，其中右侧２６例，左侧１９例。发作部位：单纯第Ⅲ支 痛９例，单纯第Ⅱ支痛７例，第１～Ⅱ支痛４侧，第Ⅱ～Ⅲ支 痛１４侧，第１～Ⅲ支痛１１侧。所有患者均经卡马西平药物治 疗，１例患者曾经热凝射频治疗。术前均行ＣＴ或ＭＲＩ常规扫 描排除颅内原发性病变和３．０ Ｔ磁共振三维时间飞跃法（３Ｄ． ＴＯＦ序列）、三维稳态进动快速成像（３Ｄ．ＦＩＥＳＴＡ序列）及磁共 振模拟内镜（ＭＲ
Ａ．３Ｄ．ＴＯＦ序列绿箭头可见三叉神经．未见明显动脉接触压迫；Ｂ．３Ｄ．ＦＩＥＳＴＡ序列绿箭头可见三叉神经．红箭头可见岩静脉分支
压迫三叉神经；Ｃ．ＭＲＶＥ后处理红色箭头为三叉神经，蓝色箭头为岩静脉分支，绿色箭头为小脑上动脉小分支，可见两血管与三叉神经密切接触图２
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显微血管
减压术中图像Ａ可见红箭头为小脑上动脉小分支，蓝箭头为三叉神经。绿箭头为Ｔｅｌｆｏｎ棉团；Ｂ．术中可见蓝箭头为三叉神经，绿箭头为粗大岩静脉分支，红箭 头为Ｔｅｌｆｏｎ棉团；Ｃ术中钻２个孔，绿箭头处为乳突根部，蓝箭头处为星点，术毕行骨瓣钛钉固定复位良好图３术后复查头颅ｃＴ，未见脑水肿及脑出血
讨
论
维立体感强而且图像直观，结构层次清晰，血管、神经边缘 光滑，可再现局部解剖结构的空间关系，对颅神经走行全程 追踪。本组３Ｄ．ＴＯＦ序列、３Ｄ—ＦＩＥＳＴＡ、ＭＲＶＥ成像三者联合 诊断神经、血管接触的灵敏度９５．６％，特异度１００％，准确率 ９７．８％。我们认为ＭＲＶＥ图像符合手术视野对血管、神经解 剖关系的观察，对于血管来源的判断走行与３Ｄ—ＴＯＦ、ＦＩＥＳ— ＴＡ扫描原始图像结合可以互相对比辨认和互补，提高血管 和神经接触判断的灵敏度，对术前诊断评估及优化手术计 划具有重要价值。 ＭＶＤ手术无效或早期术后复发的主要因素被认为是责 任血管的误判、遗漏或减压不充分、蛛网膜的束缚等，因此，术 前和术中对血管的接触和压迫的判断和识别非常重要［６］。舒 凯等…报道常规ＴＯＦ序列成像均未见明显血管压迫．但术中 均见静脉与三叉神经关系紧密。本组８例静脉和３例动、静脉 混合压迫病例，术前１０例均见与三叉神经紧密接触，而术中 均得到证实。ＭＲＶＥ后处理通过不同方位观察神经与血管的 夹角以及判断神经有无受压。视角可以在３０。～１２０。范围内 调整，从而提高了显示血管与神经关系的灵敏度，尤其对静脉
原发性三叉神经痛是颅面部的常见疾病之一，绝大多数均 因血管压迫邻近三叉神经根出脑干段引起，但亦有少数是局部 蛛网膜束对神经根牵拉所致。ＡＡＮ．ＥＦＮＳ指南已将显微血管减 压术推荐为首选的外科治疗方法，不遗留面部麻木等后遗症，长 期疗效好，复发率低，是一种安全有效的术式［３＿ｓ－。Ｓｉｎｄｏｕ等【４］回 顾性分析了３６２例行显微血管减压术的三叉神经痛患者，随访 平均１２个月，治愈率８１．２％。本组患者治愈率８６．６７％，亦充分 证实其满意疗效。 一、术前ＭＲＶＥ在三叉神经显微血管减压术中应用价值 近年来。术前ＭＲＴＡ能够明确三叉神经痛有无血管压 迫，提高术中责任血管的发现率，使ＭＶＤ手术适应证有了 客观标准。但３Ｄ—ＴＯＦ序列和３Ｄ—ＦＩＥＳＴＡ序列等常规影像 检查提供的是二维图像，血管和神经的关系抽象，缺乏三 维空间立体感。本组我们均采用磁共振３Ｄ．ＴＯＦ序列及３Ｄ． ＦＩＥＳＴＡ序列扫描，采集的原始数据作ＭＲＶＥ后处理。ＭＲＶＥ 可从不同方向和角度对前方的结构进行图像重建，图像三
『２］
・４８３・
参考文献 ［１］
Ｊａｎｎｅｔｔａ ＰＩ．Ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｔｆｉｇｅｍｉｎａｌ
ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
ｎｅｒｖｅ
ａｔ
ｔｈｅ ｐｏｎｓ
ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌ ｎｅｕｒａｌｇｉａ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００７，１０７（１）：
２１６—２１９．ＤＯＩ：１０．３１７１／ＪＮＳ一０７／０７／０２１６．
足以显露三叉神经。②岩静脉保护：术中若遇到岩上静脉阻
挡视野，应先彻底解剖岩静脉属支周围的蛛网膜．使其尽可 能得到充分游离松解，才能增加牵开岩静脉的长度，以免向 深部牵拉时将其从小脑幕附着点上撕脱…］。有作者主张可以 阻断岩上静脉，但我们认为若有静脉出血不可轻易电凝切断， 可用速即纱覆盖止血，可从小脑裂入路进行探查［１２］。避免损伤 术野中有碍视线的粗大岩上静脉对减少术后小脑及脑干梗塞 等严重并发症具有重要意义。本组无１例发生岩静脉损伤而 导致小脑梗死和出血等并发症。③全程充分减压：必须剪开 三叉神经ＲＥＺ至Ｍｅｃｋｅｌ囊上被覆的所有蛛网膜．术中需尽 可能的完全分离蛛网膜系带和袖套，特别是单纯静脉压迫常 合并蛛网膜增厚、粘连［５］５。本组３例单纯静脉压迫术中均得到 证实，术后疼痛消失。我们认为只有充分游离，才不易遗漏压 迫无髓鞘区域的责任血管．同时也解除蛛网膜压迫．要取材 形状、大小合适，动作轻柔，以免撕破穿支血管和血管成角影 响血流，且判断责任血管时要考虑到侧卧位可使血管与神 经的位置关系发生变化，不可遗漏多支的血管压迫，本组有 ９７．７８％存在血管压迫，而其中多血管混合压迫的占３１．１１％ （１４例）。当有骨嵴遮挡三叉神经时，若能配合神经内镜，可进 一步减少血管遗漏，减少神经、血管损伤以及提高治愈率。我 们不主张术中采用对三叉神经根电凝辅助的方法来提高短期 疗效［１３］。④解剖复位：由于去骨瓣ＭＶＤ术后，切口下有死腔 造成局部积液，肌肉需要更长时间才能形成瘢痕组织，容易 出现切口脑脊液漏或术后发热。并由于骨质缺损．影响患者 生存质量Ⅲ］。我们采用导引板松解骨板下粘连硬脑膜和铣刀 形成的半圆形骨瓣或骨质厚实铣刀难以通过可磨除窦处部 分骨质，从而可避免损伤硬脑膜和静脉窦。术毕骨瓣回纳钛 钉固定，缝合硬脑膜严密至不漏水，要用无菌生理盐水灌注 硬脑膜下腔，表面生物蛋白胶封闭，不放置皮下引流，严格 按皮肤层次缝合，不留死腔，这样可有效防止术后脑脊液漏 和皮下积液的发生。本组４５例患者无一例发生脑脊液切口 漏。 综上所述．采用微骨孔枕下乙状窦后入路显微血管减压术 治疗三叉神经痛是安全、有效且最常用的外科方法。其疗效取 决于术前影像检查责任血管的判断，术中仔细寻找所有的责任 血管并隔离减压确实，保护好邻近区域的神经和血管，对提高 疗效、减少并发症有着重要的临床价值。
ｅｎｔｒｙ
ｚｏｎｅ，
ｌ例，占２．２２％。术后颅内感染１例，术后面部麻木１例，ＬＩ唇疱 疹２例，头痛１例，暂时性轻度听力下降１例，无脑脊液漏。无 角膜炎、听力下降、面瘫、死亡等永久性严重并发症发生。 典型病例 患者女．６５岁．因右侧面部阵发性抽痛３年余入院。疼痛以右
侧三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支分布区为主，术前行３．０ Ｔ磁共振３Ｄ．ＴＯＦ序 列、３Ｄ．ＦＩＥＳＴＡ序列扫描和ＭＲＶＥ成像技术处理，３Ｄ—ＴＯＦ序列显示右
Ｃｍｃｅｕ Ｇ，Ｇｒｏｎｓｅｔｈ Ｇ，Ａｌｋｓｎｅ Ｊ，ｅｔ ａ１．ＡＡＮ－ＥＦＮＳ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌ ｎｅｕｒａｌｇｉａ
ｏｎ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ１．Ｅｕｒ Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ，２００８，１５（１０）：
１０１３—１０２８．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．１４６８—１３３１．２００８．０２１８５．ｘ
万方数据
・４８２・
史堡显邀处型盘查！Ｑ！ｉ生！！旦箜塑鲞箜！塑ｇ地！』丛ｉ！盟！！垡，Ｑ！！！！堕，！鱼！！，！！！：！里，盥！：！
侧三又神经未见明显高信号的动脉接触压迫．３Ｄ—ＦＩＥＳＴＡ序列可见低 信号的岩静脉分支压迫右侧三叉神经．ＭＲＶＥ成像技术处理后可见小 脑上动脉小分支及岩静脉分支与三叉神经ＲＥＺ区（ｒｏｏｔ
生堡垦塑窆￡銎苤查垫！鱼生！！旦箜！璺鲞筮！塑鱼ｈｉ翌』丛ｉ！翌堂坚：Ｑ！！尘堕：垫！鱼，∑！！：！里，堕！：！
・４８１・
・临床论著・ 微骨孔枕下乙状窦后入路显微血管减压术治疗４５例三叉神经痛
苏忠周 周跃沈健 闰仁福马旭东
颜艾王威徐杰
邱晟
陈钟操
陆斌
【摘要】
目的探讨微骨孔枕下乙状窦后人路显微血管减压术治疗三叉神经痛的术前影像评估价值
ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，ＭＲＶＥ）等成像技术显示受
压迫脑神经及责任血管的关系。 二、手术方法和术后处理 采用气管插管静脉复合全身麻醉，患者侧卧位，患侧向上， 头前屈并抬高１５。。取枕下乙状窦后人路，患侧发际内５ ｍｍ与
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—２０３６．２０１６．０５．０１７ 作者单位：３１３０００浙江省湖州市，湖州市中心医院神经外科（苏 忠周，周跃，闫仁福，马旭东，颜艾，王威，徐杰，邱晟，陈钟棵，陆斌）、放 射影像科（沈健） 通信作者：沈健，Ｅｍａｉｌ：ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ２０１５＠１６３．ｃｏｍ
是保证疗效的关键。
结论显微血管减压术是原发性三叉神经痛的安全、可靠的治
疗手段。术前ＭＲＴＡ检查和模拟内窥镜技术判定责任血管与神经的关系，术中全程探查充分减压三叉神经， 【关键词】三叉神经痛；磁共振血管成像；模拟内镜；显微血管减压术
原发性三叉神经痛是以三叉神经分布区突然出现尖锐 的阵发性电击样疼痛为特征。自从２０世纪６０年代后期