胎盘的超声急症

胎盘的超声急症

胎盘仅于妊娠期出现，但却是一个功能强大的重要器官。它在受精卵发育直至分娩过程中发挥着循环、呼吸、内分泌、排泄等重要功能。如果胎盘能够正常着床并发育的话，它能够为一个正常的胚胎提供所有必须的支持。但是如果胎盘在妊娠期发生了异常将可能会导致非常严重的妊娠并发症

胎盘的影像学检查绝大多数情况下选择超声成像，偶尔会考虑用MRI。胎盘所特有的那种均质细密颗粒样的声像图在妊娠早中期开始出现，且在整个妊娠期保持不变。在本文中，我们讨论了胎盘的结构异常、位置异常、功能异常等。

胎盘的超声检查常规包括对胎盘的位置、实质回声以及其胎儿面轮廓的评价。在评价胎盘位置的时候，对其下缘与宫颈内口的关系的考察具有重要的临床意义。如果胎盘位置过低，则需要经阴道超声检查确诊这种关系。对胎盘回声的检查需要借助多普勒检查，声像图中无回声部分探测到多普勒信号。在临床发现相应的征象时，可以用多普勒超声检查评价脐带的血流阻力，从而侧面反映胎盘功能

胎盘的发育以及解剖

胎盘的发育在受精的时候就开始了。受精卵受精4天后发育成桑葚胚（实性分裂细胞团）并到达宫腔。桑葚胚逐渐转变成中心有个囊腔的囊胚并在5-6天时植入子宫壁。囊胚的外层细胞分化形成滋养细胞，将来即发育成胎盘、胎膜，而内层的细胞团发育成为胚胎。滋养细胞逐渐分化发育成细胞形式以及合体形式，分别形成细胞滋养层与合体滋养层。细胞滋养层细胞能够进一步分化成绒毛外滋养层。而后者则负责侵入子宫蜕膜层以及子宫肌层发挥固定胎盘的作用。合体滋养层细胞包绕这绒毛干发挥着物质交换的作用（包括气体、营养物质、排泄废物）同时能够合成某些多肽以及类固醇类激素。

受孕10-13天后，在合体滋养层内出现小的陷窝，而这些小的陷窝逐渐融合形成绒毛间隙。同时在受孕13天时胎盘的绒毛也逐渐形成。滋养细胞向侧方增殖分化深入绒毛间隙逐渐形成绒毛树。由于绒毛细胞外壳逐渐退化开放，母体血液即涌入绒毛间隙。这种绒毛合体滋养细胞层直接与母体血液接触成为胎盘屏障。完整的植入过程在受精后12-14天才彻底完成。

受精后21天左右，胚外中胚层细胞逐渐长入初级绒毛干，使其成为次级绒毛干。几天之后，胎盘内血管开始形成成为“血管生成”。最早的胎盘毛细血管在末次月经后5-6周时比较明显，这时绒毛成为三级绒毛干。这些绒毛的分化在超声声像图上表现为稍高回声区。在妊娠6周时用阴式超声检查可以发现这些绒毛而经腹超声需要在认识7-9周时方可清晰显示（图一）。

图一：A图显示妊娠7周时经腹超声图像B图显示妊娠6周时经阴式超声图像。

胎盘完整的血液循环一般在妊娠12周时建立。在此之前，在绒毛间隙内有低速的、连续性欠佳的血流信号。这些血流信号多在妊娠8-9周时从胎盘的边缘开始。而胎盘中心部的血流将在妊娠初期结束时出现。这种胎盘中心缺乏血流信号的现象常常被解释为滋养细胞栓塞的结果。这些滋养细胞栓子在妊娠早期阻止了血流的正常流入而只有到妊娠12-13周时这些栓子才变得松软，允许母血流入绒毛间隙。胎盘血流速度的增加、连续性的改善以及舒张末期流量的增加使得超声多普勒检查时胎盘阻力指数逐渐降低，而胎儿的血液逐渐升高。早孕的失败常常与胎盘成熟过早或绒毛内血液循环过多从而导致胎盘衰竭有关（图2）。

图2.胎盘绒毛间隙的血流增多（箭头所示），提示与流产相关。

妊娠10-12周时超声检查能够清晰地观察到胎盘。正如前所述，绒毛内血流信号可以在妊娠12周时测得。14周后，在胎盘后面可以见到以无回声带，成为胎盘后血管丛，是由胎盘后的蜕膜、

子宫内膜以及子宫血管组成的（见图3）

图3 正常妊娠14周德胎盘以及其后面的胎盘后血管丛。

图3 正常妊娠14周德胎盘以及其后面的胎盘后血管丛。

胎盘的分级

妊娠中期，胎盘表现为均质细颗粒状声像图（图4）。20周以后，逐渐出现分隔、伴有钙化的高回声区、无回声血窦等，表面也出现大波浪样的起伏。这些表现与孕周密切相关而且常常被用作胎盘老化程度的分级标准。

图4 孕17周时，0级胎盘声像图。

0级胎盘表现为表面光滑内部均质的细颗粒样回声。散在的稍高回声的区被认为是早期的钙质沉积。I级胎盘表现为胎盘表面出现轻度的起伏，内部实质呈现不均质回声，稍高回声区增加。II 级胎盘表现为胎盘表面出现较大的波浪样起伏，胎盘实质内可有不完整的分隔，并在胎盘基底部可以见到线状钙化。III级胎盘表现为出现从胎盘表面至胎盘基底部的高回声分隔（图5）。这些高回声分隔被认为是钙质的沉积。在妊娠末期胎盘实质内常可见到被称为血窦的无回声暗区。图5 某生长受限胎儿的3级胎盘声像图

III级胎盘与胎儿出生时的肺成熟度有关。妊娠42周时，54%的孕妇出现III级胎盘，妊娠约40周时16%的患者出现III级胎盘。而在妊娠36-37周之前出现III级胎盘者多与吸烟以及先兆子痫相关，而且新生儿发病及死亡的危险度也显著增加。尽管如此，胎盘分级的临床意义仍然非常有限

胎盘的大小

胎盘的厚度随着妊娠龄的增加而增加。正常胎盘的厚度小于4cm。胎盘厚度减小常常预示着胎儿发育较小或受限。而增厚的胎盘常常提示胎盘水肿、破裂、巨大胎儿、多胎妊娠、出血、母亲糖尿病史、缺氧、感染以及多倍体畸形等。三维超声可以轻松地计算出胎盘的体积。而这种体积的计算多在妊娠早中期完成，在妊娠19周后胎盘的体积会超出仪器的测量范围。很多研究表明在正常情况下，妊娠中期以后胎盘的大小与胎儿的发育没有密切的关系。小于胎龄的胎儿在妊娠12周左右胎盘稍小，但是在而后的妊娠过程中与正常胎儿的发育没有明显异常。但是先兆子痫的患者妊娠12周时胎盘的往往稍大，在16周以前生长缓慢，而在16-22周时停止生长。妊娠中期的胎盘明显不均质，以致于难以作为一个有效地工具应用于临床。但是，生长受限的胎儿，包括13三体和18三体的胎儿胎盘都会明显偏小

胎盘的形状

轮廓胎盘是一种胎盘形状的异常，是由于羊膜从胎盘的中心插入而非从边缘插入导致的。超声表现包括：边缘不整齐，胎盘边缘翘起，或在妊娠中末期见到胎盘片或分隔，这些是由于胎膜在妊娠中、末期向内折叠于胎膜或胎儿表面形成的。胎盘边缘增厚常常伴发出血或梗死。如果整个胎盘均受累成为完全性轮廓胎盘而如果仅累计部分胎盘则成为部分性轮廓样胎盘。完全性轮廓样胎盘比较罕见（发病率约为1%）但是具有重要的临床意义。因为完全性轮廓样胎盘发生