胎盘的超声急症

胎盘的超声急症胎盘仅于妊娠期出现，但却是一个功能强大的重要器官。

它在受精卵发育直至分娩过程中发挥着循环、呼吸、内分泌、排泄等重要功能。

如果胎盘能够正常着床并发育的话，它能够为一个正常的胚胎提供所有必须的支持。

但是如果胎盘在妊娠期发生了异常将可能会导致非常严重的妊娠并发症胎盘的影像学检查绝大多数情况下选择超声成像，偶尔会考虑用MRI。

胎盘所特有的那种均质细密颗粒样的声像图在妊娠早中期开始出现，且在整个妊娠期保持不变。

在本文中，我们讨论了胎盘的结构异常、位置异常、功能异常等。

胎盘的超声检查常规包括对胎盘的位置、实质回声以及其胎儿面轮廓的评价。

在评价胎盘位置的时候，对其下缘与宫颈内口的关系的考察具有重要的临床意义。

如果胎盘位置过低，则需要经阴道超声检查确诊这种关系。

对胎盘回声的检查需要借助多普勒检查，声像图中无回声部分探测到多普勒信号。

在临床发现相应的征象时，可以用多普勒超声检查评价脐带的血流阻力，从而侧面反映胎盘功能胎盘的发育以及解剖胎盘的发育在受精的时候就开始了。

受精卵受精4天后发育成桑葚胚（实性分裂细胞团）并到达宫腔。

桑葚胚逐渐转变成中心有个囊腔的囊胚并在5-6天时植入子宫壁。

囊胚的外层细胞分化形成滋养细胞，将来即发育成胎盘、胎膜，而内层的细胞团发育成为胚胎。

滋养细胞逐渐分化发育成细胞形式以及合体形式，分别形成细胞滋养层与合体滋养层。

细胞滋养层细胞能够进一步分化成绒毛外滋养层。

而后者则负责侵入子宫蜕膜层以及子宫肌层发挥固定胎盘的作用。

合体滋养层细胞包绕这绒毛干发挥着物质交换的作用（包括气体、营养物质、排泄废物）同时能够合成某些多肽以及类固醇类激素。

受孕10-13天后，在合体滋养层内出现小的陷窝，而这些小的陷窝逐渐融合形成绒毛间隙。

同时在受孕13天时胎盘的绒毛也逐渐形成。

滋养细胞向侧方增殖分化深入绒毛间隙逐渐形成绒毛树。

由于绒毛细胞外壳逐渐退化开放，母体血液即涌入绒毛间隙。

这种绒毛合体滋养细胞层直接与母体血液接触成为胎盘屏障。

完整的植入过程在受精后12-14天才彻底完成。

受精后21天左右，胚外中胚层细胞逐渐长入初级绒毛干，使其成为次级绒毛干。

几天之后，胎盘内血管开始形成成为“血管生成”。

最早的胎盘毛细血管在末次月经后5-6周时比较明显，这时绒毛成为三级绒毛干。

这些绒毛的分化在超声声像图上表现为稍高回声区。

在妊娠6周时用阴式超声检查可以发现这些绒毛而经腹超声需要在认识7-9周时方可清晰显示（图一）。

图一：A图显示妊娠7周时经腹超声图像B图显示妊娠6周时经阴式超声图像。

胎盘完整的血液循环一般在妊娠12周时建立。

在此之前，在绒毛间隙内有低速的、连续性欠佳的血流信号。

这些血流信号多在妊娠8-9周时从胎盘的边缘开始。

而胎盘中心部的血流将在妊娠初期结束时出现。

这种胎盘中心缺乏血流信号的现象常常被解释为滋养细胞栓塞的结果。

这些滋养细胞栓子在妊娠早期阻止了血流的正常流入而只有到妊娠12-13周时这些栓子才变得松软，允许母血流入绒毛间隙。

胎盘血流速度的增加、连续性的改善以及舒张末期流量的增加使得超声多普勒检查时胎盘阻力指数逐渐降低，而胎儿的血液逐渐升高。

早孕的失败常常与胎盘成熟过早或绒毛内血液循环过多从而导致胎盘衰竭有关（图2）。

图2.胎盘绒毛间隙的血流增多（箭头所示），提示与流产相关。

妊娠10-12周时超声检查能够清晰地观察到胎盘。

正如前所述，绒毛内血流信号可以在妊娠12周时测得。

14周后，在胎盘后面可以见到以无回声带，成为胎盘后血管丛，是由胎盘后的蜕膜、子宫内膜以及子宫血管组成的（见图3）图3 正常妊娠14周德胎盘以及其后面的胎盘后血管丛。

图3 正常妊娠14周德胎盘以及其后面的胎盘后血管丛。

胎盘的分级妊娠中期，胎盘表现为均质细颗粒状声像图（图4）。

20周以后，逐渐出现分隔、伴有钙化的高回声区、无回声血窦等，表面也出现大波浪样的起伏。

这些表现与孕周密切相关而且常常被用作胎盘老化程度的分级标准。

图4 孕17周时，0级胎盘声像图。

0级胎盘表现为表面光滑内部均质的细颗粒样回声。

散在的稍高回声的区被认为是早期的钙质沉积。

I级胎盘表现为胎盘表面出现轻度的起伏，内部实质呈现不均质回声，稍高回声区增加。

II 级胎盘表现为胎盘表面出现较大的波浪样起伏，胎盘实质内可有不完整的分隔，并在胎盘基底部可以见到线状钙化。

III级胎盘表现为出现从胎盘表面至胎盘基底部的高回声分隔（图5）。

这些高回声分隔被认为是钙质的沉积。

在妊娠末期胎盘实质内常可见到被称为血窦的无回声暗区。

图5 某生长受限胎儿的3级胎盘声像图III级胎盘与胎儿出生时的肺成熟度有关。

妊娠42周时，54%的孕妇出现III级胎盘，妊娠约40周时16%的患者出现III级胎盘。

而在妊娠36-37周之前出现III级胎盘者多与吸烟以及先兆子痫相关，而且新生儿发病及死亡的危险度也显著增加。

尽管如此，胎盘分级的临床意义仍然非常有限胎盘的大小胎盘的厚度随着妊娠龄的增加而增加。

正常胎盘的厚度小于4cm。

胎盘厚度减小常常预示着胎儿发育较小或受限。

而增厚的胎盘常常提示胎盘水肿、破裂、巨大胎儿、多胎妊娠、出血、母亲糖尿病史、缺氧、感染以及多倍体畸形等。

三维超声可以轻松地计算出胎盘的体积。

而这种体积的计算多在妊娠早中期完成，在妊娠19周后胎盘的体积会超出仪器的测量范围。

很多研究表明在正常情况下，妊娠中期以后胎盘的大小与胎儿的发育没有密切的关系。

小于胎龄的胎儿在妊娠12周左右胎盘稍小，但是在而后的妊娠过程中与正常胎儿的发育没有明显异常。

但是先兆子痫的患者妊娠12周时胎盘的往往稍大，在16周以前生长缓慢，而在16-22周时停止生长。

妊娠中期的胎盘明显不均质，以致于难以作为一个有效地工具应用于临床。

但是，生长受限的胎儿，包括13三体和18三体的胎儿胎盘都会明显偏小胎盘的形状轮廓胎盘是一种胎盘形状的异常，是由于羊膜从胎盘的中心插入而非从边缘插入导致的。

超声表现包括：边缘不整齐，胎盘边缘翘起，或在妊娠中末期见到胎盘片或分隔，这些是由于胎膜在妊娠中、末期向内折叠于胎膜或胎儿表面形成的。

胎盘边缘增厚常常伴发出血或梗死。

如果整个胎盘均受累成为完全性轮廓胎盘而如果仅累计部分胎盘则成为部分性轮廓样胎盘。

完全性轮廓样胎盘比较罕见（发病率约为1%）但是具有重要的临床意义。

因为完全性轮廓样胎盘发生胎盘早剥、早产、胎膜早破的几率明显增高。

但是即使完整、细致的扫查整个胎盘，超声诊断轮廓样胎盘的准确度仍然不高。

在与主胎盘有一定距离处出现几个小的胎盘成为“副胎盘”。

产后出血以及感染常常与副胎盘的残留有关。

副胎盘的存在还常常与脐带的插入异常以及前置胎盘相关。

胎盘分成两叶成为双叶胎盘。

副胎盘常常分别起源于子宫的前壁和后壁。

脐带可能插入两叶胎盘之间。

胎盘的低回声肿物胎盘内低/无回声肿物发生率约为19%-36%，多考虑以下几个方面：分隔囊肿（由于蜕膜细胞退化形成的周围有蜕膜细胞的液性腔隙），绒毛内血栓，绒毛膜下纤维沉积，绒毛胖纤维沉积。

这些病变多表现为低或无回声区，但对孕妇以及胎儿都没有显著地临床意义。

少数低回声团块可能是石胎、绒毛膜下血肿以及胎盘梗死。

胎盘梗死继发于螺旋小动脉栓塞后导致的绒毛坏死。

胎盘梗死多在胎盘的边缘发生，发生率高达25%，但多无明显症状。

中心的梗死较为少见而且常常提示子宫胎盘血运障碍（图6）。

无症状的胎盘梗死大小决定于胎盘的状态。

患有高血压或者糖尿病的孕妇胎盘的一个叶发生梗死也可能会出现子宫胎盘并发症，而一位争创的孕妇可能在30%的胎盘都发生梗死后仍然没有明显的临床症状。

在高血压以及曾患大面积胎盘出血的患者中，胎盘梗死的面积至少为10%-15%。

33%的中度先兆子痫患者以及67%的重度先兆子痫患者中会发现病理性胎盘梗死。

相反，在糖尿病患者中胎盘梗死的发生并不常见，除非该患者患有糖尿病血管病变或伴发高血压。

大概1/3的胎儿的胎盘梗死是由于子宫胎盘的血管病变引起的。

图6 某先兆子痫孕妇的胎盘声像图，其中标记处为胎盘的梗死区用无回声区作为诊断胎盘梗死的阳性预测值仅为12%，可能是由于大部分的胎盘梗死是表现为等回声的。

只有那些内部有出血改变的胎盘梗死由于内部回声明显不均质并可见胎盘内血栓形成从而在产前即可诊断胎盘内的血池多仅为母体血液，在超声声像图中表现为均质的无回声区，彩色多普勒可见期内有缓慢流动的血液信号。

其可能的发病机制包括：胎儿活动导致的胎盘胎儿面创伤，螺旋动脉的灌注不足，其他影响胎盘内血液循环的异常，以及在胎盘床形成次级波时的局部低阻力血流。

胎盘内血池的发生率可以高达20%-50%，有时甚至高达67%。

一般来讲，胎盘内出现血池并不能认为是妊娠后果不良的提示。

但是血池出现时间过早以及直径大于1.5-2cm与预后不良是否相关还有待于进一步研究。

前置胎盘前置胎盘的意思是胎盘着床的位置覆盖宫颈内口或距离宫颈内口位置过近。

发病率约为0.3%-0.5%。

前置胎盘是妊娠中、末期阴道出血的一大重要原因。

发生前置胎盘的高危因素包括：剖腹产病史，流产史或其他宫腔操作史、吸烟、高龄、多胎妊娠、吸毒等。

前置胎盘的发病率随着既往剖腹产病史的次数增加而增加。

既往有一次剖宫产的患者发生前置胎盘的危险度是正常孕妇4.5倍（95%可信区间为3.6-5.5），而对于有四次剖宫产手术史的患者发病可能性将高达44.9倍。

根据其与宫颈内口的关系进行分类：1. 完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口（图7）2. 部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口（图8）3. 边缘性前置胎盘：胎盘的边缘覆盖于宫颈内口4. 胎盘低置状态：胎盘着床于宫颈下段，但下缘并未覆盖宫颈内口。

图7 完全性前置后壁胎盘：第一个标记处为胎盘跨越宫颈内口的距离，另一光标所指处为宫颈内口，其内有少许的液性无回声暗区。

图8 部分性前置胎盘声像图当胎盘位置可疑低置时可以采用经阴式超声检查，它能够清晰地显示所有妊娠时期的胎盘位置。

经阴式超声的准确度明显高于经腹超声检查，而且该技术比较安全。

可以为临床提供准确的胎盘下缘距离宫颈内口的距离。

采用标准术语以及胎盘距离宫颈内口的距离或覆盖宫颈内口的直径来评价前置胎盘的程度和类型，可以有效地避免概念的混淆或分类的混乱。

而在进行经腹部超声检查时，并不能清晰地显示胎盘下缘与宫颈内口的关系尤其是在胎盘后位的时候。

很多研究都证明了经阴式超声对前置胎盘的诊断价值，假阳性率与假阴性率在2%-25%左右。

不论是胎盘覆盖宫颈内口还是低置状态，经阴式超声都是一种被推崇的检查方法。

检查时应该让孕妇适度充盈膀胱，膀胱过度充盈时会使得膀胱前后壁平行，从而导致误诊前置胎盘。

胎盘从供血欠佳的子宫下段逐渐上移至宫腔的理论可以用来解释为什么在妊娠中期诊断的前置胎盘随着孕周的增多而逐渐减少甚至消失。

这种缓慢的移位理论并非真正指胎盘的位置发生移动，而可能是边缘的胎盘组织由于供血查而逐渐退化从而刺激供血充足的部分的胎盘代偿性生长增快，因此也成为“胎盘的营养趋向性”。