胎儿生长受限的诊疗

• 加强保暖； • 应随访新生儿以便开展新生儿近期及远期 保健；
预后
• IUGR儿的围产死亡率较同期正常围生儿高 4—6倍，若无明显先天异常，由其他因素 所致IUGR，若得到早期治疗，均能存活到 足月分娩； • 因IUGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿 窘迫发生率为正常3-4倍，因此出生后易并 发新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合 症、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等；
诊断方面
我们需明确------明确诊断不容易，往往需要在分娩后才 能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高 FGR诊断率及准确率的关键。
临床诊断
• 明确胎龄 多以末次月经的第一天算起，末次月经 不准者需通过妊娠早期超声测量胎儿头臀 径或双顶径来确定，评估并监测胎儿生长 速度和大小。
• 测量子宫底高度 若发现子宫底高度和孕周不符，低于 正常第10个百分位数时，就应注意胎儿生 长受限的可能性。 胎儿生长发育指数=子宫底高度-3×（孕月 +1） -3---+3之间表示生长正常，小于-3表示发 育不良，可能为FGR；大于+3则为巨大儿 或双胎或羊水过多；
胎儿生长受限的诊疗
嘉善第一人民医院 妇产科
4周胚胎
• 4周胚胎
8周胚胎
11-14周胚胎
• 11-14周胚胎
24周胚胎
• 24周胚胎
子宫内多胞胎
纸样胎儿
胎儿生长受限诊疗难点
• 多数原因不明，难以预防； • 产检不按时，发现多位于孕晚期，错过了 治疗最佳时间； • 胎儿对缺氧及宫缩耐受性差，阴道试产风 险极大，但部分胎儿易合并后期智商及发 育问题，预后难以保证，故剖宫产慎之又 慎；
应用生长因子及激素 对胎儿发育以影响以诊断IUGR
• 表皮生长因子（EGF） 其主要作用是促进多种上皮向间质细胞 增生和分化，促进器官成熟特别是提高胎 儿肺上皮细胞的成熟。 妊娠期间孕妇尿中浓度随孕龄增加而逐 渐升高，至妊娠19—22周达高峰，此后逐 渐下降，IUGR患者血浆、尿液及羊水中 EGF减低。
（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的 合成，提高前列环素与血栓素A2的比值， 扩张血管、促进胎盘循环，但不能提高出 生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期 长期服用可能增加产后出血的发病率，因 此孕期服药不宜超过6周。
继续妊娠指征
宫内监护情况良好 胎盘功能正常 妊娠未足月，孕妇无并发症与合并症，可 以在密切监护下妊娠至足月，但不应该超 过预产期。
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病因
• （2）胎儿因素 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等 调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能 会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染 色体异常、先天发育异常时，也伴有胎儿 生长受限。
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病因
• （3）胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少， 胎儿血供不足。
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病因
• （4）脐带因素 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根 部过细）、脐带扭转、脐带打结等。
概念
• 胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限 （FGR）：是指胎儿受到各种不利因素影 响，未能达到其潜在所应有的生长速率。 表现为足月（孕37周后）胎儿出生体重小 于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标 准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分 位数。
小于胎龄儿（SGA)
• SGA是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下 或低于其平均体重2个标准差的新生儿。其并非所有的出生 体重小于同龄体重第10百分位数者均为病理性的生长受限。 有一部分的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而 造成的“健康小样儿”，这部分胎儿除了体重及体格发育较 小外，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。SGA可分为三 种情况：
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治疗具体措施
• 孕期治疗 （1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药 物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均 衡。 （2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正右旋，增加 胎盘血流量。 （3）积极治疗孕妇的各种合并症。 （4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次， 每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长 模式不能纠正。
• 连续监测孕妇体重 妊娠末期孕妇体重每周增加0.5kg，若 体重不增加反而减轻时，应注意有无胎儿 生长受限可能；
• 询问有无高危因素 如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先 天畸形儿或者IUGR儿史；妊娠合并症如妊 高症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染 性疾病、贫血、营养不良或于围孕期是否 曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线 治疗或吸烟饮酒等；
• （1）正常的SGA:即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。 • （2）异常的SGA：存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。 • （3）胎儿生长受限（FGR或IUGR）：指无法达到其应有生长潜力的 SGA（为生长潜力低下的小于孕龄儿）。IUGR是产科重要并发症之一， 其围生儿死亡率为正常胎儿的4-6倍，不但会影响胎儿期发育，也会影响 儿童期和青春期的身体发育。
超声扫描评估法
• 妊娠囊（GS） 妊娠6—12周时，根据GS可粗略估算 胎龄； 妊娠6周时最大径为2cm，8周时约为 4cm，约占宫腔2/3，至妊娠10周时GS几乎 充满宫腔；
• 头臀径（CRL） 于妊娠7—12周时，以CRL估算胎龄较 准确（孕周=CRL（cm）+6.5）。如该径小 于胎龄平均数的第10个百分位，则考虑可 能为IUGR。但妊娠12周以后再正确测量 CRL较困难，应该为测量双顶径。
• 核型检查发现胎儿染色体异常 • 胎儿酸-碱平衡的改变 • IUGR母血和脐带血中氧化氮（NO）的改 变 • 解脲支原体与IUGR
告诉我们----虽然诊断困难，但未来可供研究的方向 很多，有无相广阔的空间供各位产科大夫 研究，探讨疾病的真相。
治疗
我们应明确---治疗越早，效果越好，早于孕32周开始 疗效佳，孕36周后疗效差；
• 头围与腹围比值（HC/AC） 妊娠32周后胎头生长率减慢，但胎儿 体重仍以同样速度增长，所以单侧头围不 能准确反映胎儿生长体重，若同时测腹围， 不仅能反映相应的胎儿体重，而且还能估 计不匀称型胎儿生长受限。
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胎儿小脑横径于腹围的比值（TCD/AC） 多项超声参数测胎儿体重 早孕子宫动脉多普勒筛查IUGR 脐动脉及子宫动脉血流速度比值预测IUGR （妊娠晚期脐动脉S/D比值通常≤3为正常值， S/D比值升高时应考虑有FGR的可能） • 胎儿大脑中动脉和脐动脉波动指数预测 IUGR
终止妊娠指征
治疗后FGR毫无改善，电子胎心监护反应差，胎 儿生物物理评分4~6分，应尽快终止妊娠 有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止 生长3周以上 在治疗妊娠合并症与并发症病情加重，妊娠继续 将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠 胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠， 方法：在终止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg q12h或经腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促 使胎儿肺成熟。
脐带真结图片
分类和临床表现
胎儿生长基本分3期 • 第一阶段是从妊娠开始至中期妊娠早期， 主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均 在增加。（妊娠17周之前） • 第二阶段，细胞继续增长与增殖，包括细 胞复制和器官生长。（妊娠17-32周） • 第三阶段为妊娠32周后，细胞增生肥大为 主要特征，细胞体积迅速增大胎儿突出表 现为糖原和脂肪沉积。
分娩方式选择
选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕 妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。 由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放 宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以 上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经 阴道分娩。
分娩时注意事项
• 预防胎粪吸入综合症 • 胎儿娩出后应立即断脐带：避免挤脐血入 新生儿，以防止加重新生儿红细胞增多症。 必要时补液。 • 及早检测胎儿血糖水平：以便早期治疗低 血糖症，若血糖低于2.24mmol/L （40mg/L），应输入葡萄糖；
• 胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重 以及病因分为3类： • 1、内因性均称型FGR：少见，有害因素主 要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染 色体异常，感染性疾病及环境有害物质所 致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减 少。其特点： （1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍； （2）胎儿体重、身长及头径均相称， 但与孕周不相符； （3）新生儿发育不全或身材矮小，外 观无营养不良； （4）半数有先天畸形。
（5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋 糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml 加于500ml低分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10 日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度， 改善胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或 其他出血倾向者禁用。 （6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点 滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕 38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法 通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR， 宜及早治疗。
• 胰岛素样生长因子（IGF） 其作用为促进有丝分裂和肽的合成代 谢。IUGR孕妇值降低。
• 甲状腺激素 甲状腺素能促使细胞分化、器官形成。 是胚胎生长发育所必须的激素，特别是对 脑组织的分化发育作用重大。故抽羊水测 rT3浓度可诊断IUGR。
• 瘦素 主要由脂肪分泌，于胎儿生长、免疫功 能、糖代谢等有关。IUGR时多有增高。
• 双顶径（BPD） 只要胎头显示清晰（妊娠12—20周）， 以BPD估计胎龄较准确，但与出生胎儿关 系不密切。 早孕期正常妊娠BPD平均每周增长3.64mm，中孕期增长2.4-2.8mm，晚孕期增 长1.4-2.0mm； 早孕期每周增长少于2mm或每3周少 于4mm，或每4周少于6mm就可诊断；孕 36周前BPD每2周增长少于2mm，则为发育 受限；
治疗原则 对高危孕妇应早期检查，早期发现妊高症 等影响胎儿发育的疾病，以便有充裕的时 间治疗； 消除所有起主导作用的因素，如吸烟、药 瘾、营养不良或偏食； 增加子宫血流，如卧床休息； 进行胎儿系统检测，定期做NST或OCT及 超声检查； 发现问题需要早期引产者应到医疗条件较 好医院进行；
病因
• 影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎 儿遗传潜能，其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主 要危险因素有： • （1）孕妇因素 ：最常见，占50%~60% 营养因素 ：孕妇偏食，妊娠剧烈呕吐，摄入蛋白质、 维生素、微量元素不足，胎儿的出生体重与母体血糖水平 呈正相关。 妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病 、多胎妊 娠、妊娠期肝内胆汁淤积症，心脏病、贫血、肾炎等（胎 盘血流量下降，灌注下降）。 其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子 宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放 射线或有毒物质等；
• 母血胎盘催乳素（HPL） 有胎盘滋养细胞叶合体滋养细胞产生， 若母血HPL小于3ug/L时，胎儿出生体重则 低于正常同孕龄平均值的第10百分点。
应用胎儿或胎盘蛋白产前诊断IUGR
• 羊水或母血中甲胎蛋白（AFP） • 母血妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）
应用母血测姊妹染色单体互换频率
脐带穿刺取脐血诊断IUGR
• 2、外因性不均称型FGR：常见，不利因素 主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压 综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠 等导致胎盘功能低下所致。其特点： （1）胎儿各器官细胞数量正常，但体 积小； （2）身长和头径与孕周相符，而体重 偏低； （3）新生儿的特点为外观呈营养不良 或过熟儿状态，发育不均称。
• IUGR儿皮下脂肪少，出生后体温不易维持， 由于体温低易发生硬肿症。一般IUGR儿出 生后度过刚出生时的不良预后，在最初的 一周内生长发育可较正常新生儿为快，但 以后生长速度就减慢，至5岁时可比正常儿 体重低20-25个百分位，且智力发育显著较 差。脑瘫发生率为5.7%。
• 3、外因性均称型FGR：为上述两型的混合 型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常 由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要 的营养物质所致。致病因素虽为外因，但 其后果与内因性均称型FGR相似。特点： （1）体重、身长、头径均减少，但相称；
（2）外表有营养不良表现； （3）各器官体积均小，尤以肝脾为著； （4）胎儿少有缺氧表现，但存在代谢不良。 新生儿的生长和智力发育常受到影响。