特发性膜性肾病研究进展

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膜性肾病的发病机制及治疗进展

膜性肾病的发病机制及治疗进展中华医学会肾脏病2011-分享南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）邢昌赢特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人肾病综合征常见的主要病因之一，发生率占肾活检病人的3%左右，占成人肾病综合征的25%～40%。

目前治疗困难，尽管有1/3 患者可以自行缓解，但仍然有40%的患者十年内到达终末期。

其病理特征主要为肾小球脏层上皮细胞（glomerular epithelial cell, GEC）下免疫复合物（immune complex, IC）沉积，后期伴肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）弥漫增厚。

特发性膜性肾病发病缓慢，临床表现轻重不一，主要为：1、肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿；2、约1/3 患者可以并发深部静脉血栓形成，是非膜性肾病患者的两倍；3、免疫功能低下、易感染。

一、膜性肾病的病因20%-25%的膜性肾病继发于其他疾病如乙型病毒性肝炎或其它感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等）、药物（金制剂、青霉胺等)、肿瘤等，积极治疗原发病或去除致病因素可缓解甚至消失。

然而大部分膜性肾病的病因并不明确，属于特发性膜性肾病(idopathic membranuous nephropathy, IMN)。

特发性膜性肾病在我国约占原发性肾小球疾病的10%，其进展缓慢，临床表现轻重不一，经过各异，预后差别也较大，40-60%的患者5 到20 年或更长时间后可能进入终末期肾脏病。

该病迄今没有满意的治疗方法。

目前国内外绝大多数学者认为：特发性膜性肾病是针对肾小球脏层上皮细胞（足细胞）膜抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性自身免疫性疾病。

免疫系统功能的紊乱导致了该病的发生，而致病靶抗原与抗体结合形成免疫复合物是这一系列病理过程发生的始动因素。

中西医治疗特发性膜性肾病临床研究进展

红斑狼疮，还可见干燥综合征、类风湿病综合征（Ｓ的对症治疗和诱导蛋白Ｎ）
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不良反应，减少药物用量，提高生活质量，是一种有效的治疗方法，值得大力
推Байду номын сангаас和进一步研究。参考文献
较常见的免疫介导的肾小球疾病，约
为肾上皮下免疫复合物沉积，肾小球病机制不十分清楚，预后差别较大，存
毛细血管袢增厚。ＭＮ分为特发性膜在肾功能逐渐恶化和自发缓解２种倾
ｉｉｔｉｍｍｒｕｐｒｐｐｃｎｎ治疗存在争议。现对近年来ＩＮＭ △ 通讯作者：西中医学院第一附属医院性肾病（ｄｏａｈｅｂａｏｓｅｈｏ— 向，广
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为主的疾患８Ｏ例［］Ｊ．国医论坛，
２０，７６：８０２１（）２．
ｌ观察［］江西中医药，０２，３临床Ｊ．２０３
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［沈蓉蓉．５］腕踝针治疗急性腰扭伤６０例［］中医药研究，９９１２）１Ｊ．１９，５（：３
膜性肾病（ｅｂａｏｓｎｐｒｐ— 占原发性肾小球疾病的１％，ｍｍｒｕｅｈｏａｎ０以蛋白关节炎及甲状腺炎等）及恶性肿瘤（如ｔ，ｈＭＮ）ｙ是一病理形态学诊断名词，是尿为主要临床表现… 。典型病理特点肺癌、肠癌及淋巴瘤等）结。因ＩＭＮ发

特发性膜性肾病的诊治进展及预后

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专题讲座缓解者，停用钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）（２ｃ）。若达到完全或部分缓解，且没有ＣＮＩ相关肾毒性发生，建议４～８周内将ＣＮＩ的剂量减至初始剂量的５０％，全疗程至少１２个月（２ｃ）。在初始治疗期间以及出现难以解释的肌酐升高（＞２０％）现象，建议对ＣＮＩ血药浓度进行监测（未分级）ＩＭＮ预防性抗凝建议肾病综合征伴有血清白蛋白下降（血清白蛋白＜２５９／Ｌ）或存在血栓危险，考虑口服华法林预防性抗凝治疗。（２Ｃ）。当２４ｈ尿蛋白＞ｌｏｇ，血清白蛋白＜２５９／Ｌ，ＢＭＩ＞３５，或者有血栓形成病史家族史等，需要预防性抗凝治疗，在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素当血清白蛋白＞３０９／Ｌ时可以考虑停用华法林。ＩＭＮ分级治疗：低度危险患者：低危患者是指肾功能正常，在６个月观察期蛋白尿＜４９／２４ｈ。主要用ＡＣＥＩ、Ａ船，不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。中度危险患者：中危患者是指肾功能正常或接近正常，在６个月观察期蛋白尿＞４９／２４ｈ但＜８９／２４ｈ。可对症支持６个月。６个月后无好转，并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒类药物治疗。高度危险患者：高危患者是指男性、年龄＞５０岁。尿蛋白＞４９／ｄ超过１８个月、６９／ｄ超过９月、
８９／ｄ超过６个月以及起病时Ｈ口＞ｌＯｇ／ｄ。严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避
免使用ＣｓＡ；对于Ｓｃｒ＞２６５．２参考文献（省略）
ｎ
ｍｏｌ／Ｌ或肾萎缩的患者，不主张以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂：
至少经过６个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于４ｇ／ｄ或维持在高于基线水平５０％以上，且无下降趋势（１Ｂ）；存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（ｉＣ）；６～１２个月内血清肌酐升高≥３０％，但估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）不低于２５０３０ｍｌ／（ｍｉｎ／１．７３ｍ２），且上述改变非肾病综合征并发症所致（２Ｃ）。对于血清肌酐持续＞３．５ｍｇ／ｄｌ（ｅＧＦＲ＜３０ｍｌ／ｍｉｎ）及肾脏体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级）ＩＭＮ初始治疗建议：推荐隔月交替口服／静脉激素联合口服烷化剂治疗６个月（１Ｂ）。建议首选环磷酰胺，不使用苯丁酸氮芥（２Ｂ）。推荐初始方案后进行至少６个月的持续治疗（除非肾功能恶化），再对患者缓解情况进行评估（１Ｃ）。对于肾功能短期内（卜２月）出现急剧恶化，且不伴大量蛋白尿（＞１５９／ｄ）者，可考虑重复肾活检（未分级）。初始治疗不推荐单独使用皮质激素治疗（１Ｂ）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（Ｍ￣ｌＦ）治疗（２Ｃ）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（２Ｄ）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）作为初始治疗（２ｃ）。对以烷化剂为基础治疗无效的初始ＩＭＮ，给予ＣＮＩ治疗（２Ｃ）；对以ＣＮＩ为基础治疗无效的初始ＤＩＮ，给予烷化剂治疗（２Ｃ）。ＩＭＮ初始治疗替代方案～钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）治疗方案对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素／烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人，推荐使用环孢素Ａ（ＣｓＡ）或他克莫司（ＦＫ５０６）至少６个月（ＩＣ）。建议６个月治疗后仍未达到部分或完全

特发性膜性肾病的治疗进展

特发性膜性肾病的治疗进展特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。

其发病机制可能与某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞，再激活补体引起损害有关。

[1]据报道，未经治疗的IMN患者，约34%-62%的患者进展为肾功能不全，14%-56%的患者自发缓解。

[2]可见，本病预后差别较大，自然病程长，存在着较大的肾功能恶化及病情自发缓解这两种相反的倾向，故对于IMN的治疗至今还没有公认的最佳方案。

目前，临床上对于IMN的治疗主要分为非免疫抑制性治疗和免疫抑制剂治疗。

1 非免疫抑制性治疗对于24h尿蛋白定量＜3.5g，以及血浆白蛋白正常或轻度减低、肾功能未受损的患者，一般给予非免疫抑制剂治疗。

治疗方案通过严格控制饮食，减少蛋白质的摄入，从而减少尿蛋白，以减轻尿蛋白本身对间质肾小管的损害；药物上主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来达到减少蛋白尿的作用。

Garozzo[3]等，通过调查2001-2005年间在意大利肾活检注册表注册，并诊断为IMN的患者，发现有23.4%的患者选用ACEI和ARB作为治疗方案；分别有41%和52%的患者在接受类固醇和免疫抑制剂治疗的同时，使用ACEI、ARB作为辅助药物。

在疗效方面，Kosmadakis等[4]分别使用ACEI（赖诺普利LIS）和ARB（氯沙坦LOS）对27IMN例患者（平均年龄51.3±15.4岁）进行治疗。

结果发现，ACEI和ARB都能显著改善肾功能，而两者之间没有明显差异。

除此之外，还有进一步的研究报道，完全的RAS阻断剂可能更优于对IMN的治疗。

Fervenza等[5]在研究中将单独使用RAS阻断剂与使用RAS阻断剂加免疫抑制剂治疗IMN的方案进行了比较。

研究共纳入54例肾活检为IMN的患者，所有的患者均给予RAS阻断剂治疗，其中36例患者加用免疫抑制剂，并分别于治疗的第12、24、60个月进行记录。

膜性肾病诊断与治疗新进展

膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病是一种以膜性肾小球病变为特征的慢性肾小球肾炎，是成人肾小球肾炎中最常见的一种类型。

近年来，随着医学技术的不断进步，膜性肾病的诊断和治疗也取得了一些新的进展。

本文将对膜性肾病的诊断与治疗新进展进行探讨。

一、膜性肾病的诊断1.1免疫荧光法检测：免疫荧光法是膜性肾病的诊断金标准。

目前常用的有直接免疫荧光法和间接免疫荧光法，直接免疫荧光法主要用于检测肾小球免疫球蛋白的沉积情况，而间接免疫荧光法则用于检测血清中抗人球蛋白的情况。

1.2肾脏穿刺活检：肾脏穿刺活检是膜性肾病确诊的重要手段。

通过对患者进行肾脏穿刺活检，可以直接观察肾小球病变的部位和程度，为后续治疗提供重要依据。

1.3生物标志物检测：近年来，一些研究表明，一些血清标志物如血清白蛋白、尿β2微球蛋白等可以作为膜性肾病的辅助诊断指标。

这些生物标志物的检测可以为膜性肾病的早期诊断提供一定的参考价值。

2.1药物治疗：目前对于膜性肾病的治疗主要以药物为主。

糖皮质激素和细胞毒药物是目前主要的治疗手段，可降低肾小球免疫球蛋白的沉积，延缓病情的进展。

2.2免疫调节治疗：免疫调节治疗是膜性肾病治疗的新进展，包括免疫吸附、免疫球蛋白、细胞因子和T细胞调节剂等，并通过调节机体免疫功能，减少免疫球蛋白的沉积，进而减轻肾小球损伤。

2.3中医药治疗：中医药治疗在膜性肾病治疗中也取得了一些进展，包括中药调理、针灸、艾灸等，可以改善患者的肾功能，减轻临床症状，延缓病情的进展。

2.4透析和肾移植：对于一些晚期膜性肾病患者，透析和肾移植是治疗的最终选择。

透析可以帮助患者排出体内的毒素和废物，缓解症状，而肾移植则可以彻底解决患者的肾功能问题。

3.1合理饮食：膜性肾病的发生和发展与饮食有一定的关系，患者应避免食用刺激性食物，如油腻食物、辛辣食物等。

3.2生活方式调整：预防膜性肾病的发生，还需要患者调整生活方式，保持良好的作息习惯，避免过度疲劳和精神紧张。

膜性肾病诊断与治疗新进展

膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种常见的慢性肾小球疾病，通常表现为持续性蛋白尿和进行性肾功能损伤。

近年来，随着对膜性肾病病理生理机制的深入研究，诊断和治疗手段不断得到改进。

本文将对膜性肾病的诊断与治疗新进展进行综述。

一、膜性肾病的诊断（一）病理学特点膜性肾病主要病理学特点为肾小球毛细血管内膜下有一层或多层免疫复合物沉积，同时伴有肾小管间质炎症细胞浸润和间质纤维化等病理改变。

免疫荧光检查显示免疫球蛋白（IgG、IgM或IgA）和补体（C3、C1q等）的线状或颗粒状沉积。

电镜下可见肾小球毛细血管内膜上有膜状电子致密物沉积，呈现明显的超微结构改变。

（二）临床表现膜性肾病临床表现多样，常见的症状包括进行性蛋白尿、水肿、高血压和肾功能受损，部分患者还伴有血栓栓塞性血管炎、肾静脉血栓形成等并发症。

膜性肾病还可伴发其他器官的自身免疫疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

（三）临床检查在临床检查中，应该注意肾功能评估、尿液检查和影像学检查。

肾功能评估包括血肌酐、尿素氮、血肌酐清除率等指标，尿液检查包括尿蛋白定量、尿蛋白电泳、尿沉渣检查等，影像学检查主要是B超、CT或MRI等。

（四）免疫学检查膜性肾病的免疫学检查主要包括血清IgG、IgM、IgA水平，肾小管功能试验、免疫球蛋白电泳、补体水平等指标，有助于明确疾病的免疫病理机制。

（五）分子生物学检测最近，研究发现膜性肾病病因可能与特定基因多态性、表观遗传学等分子生物学因素有关，分子生物学检测能够为早期诊断和干预治疗提供新的手段。

（一）一般治疗膜性肾病的一般治疗主要包括对症处理和对肾功能的保护。

对症处理包括控制高血压、水肿和贫血，对肾功能的保护包括严格控制蛋白摄入、合理用药、适当运动等。

（二）免疫抑制治疗对于膜性肾病患者，特别是那些持续性蛋白尿和进行性肾功能损害的患者，免疫抑制治疗是必不可少的。

目前常用的免疫抑制药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。

特发性膜性肾病治疗进展

㊃专家论坛㊃通信作者:傅淑霞,E m a i l :f u s h u x i a 99@163.c o m特发性膜性肾病治疗进展傅淑霞1,付淑丽2(1.河北医科大学第二医院肾内科,河北医科大学肾脏病研究所,河北石家庄050000;2.涉县中医院肾内科,河北涉县056400) 摘要:特发性膜性肾病伴肾病综合征患者的免疫抑制剂治疗是缓解蛋白尿㊁稳定肾功能的主要治疗药物,本文就钙调磷酸酶抑制剂和利妥昔单抗治疗进展进行概述㊂关键词:肾小球肾炎,膜性;肾病综合征;免疫抑制剂;钙调磷酸酶抑制剂;利妥昔单抗中图分类号:R 692.31 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)12-1061-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.12.001A d v a n c e s i n t h e t r e a t m e n t o f i d i o p a t h i cm e m b r a n o u s n e p h r o p a t h yF uS h u x i a 1,F uS h u l i21.D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,I n s t i t u t e o f N e p h r o l o g y ,H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,t h eH o s pi t a l o f T r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c a l o f Sh e x i a n ,S h e x i a n 056400,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :F uS h u x i a ,E m a i l :fu s h u x i a 99@163.c o m A B S T R A C T :T h ei mm u n o s u p p r e s s i v et h e r a p y f o ri d i o p a t h i c m e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y (I MN )w i t h n e ph r o t i c s y n d r o m e i s m a i n l y ar o u t i n et h e r a p e u t i c m o d a l i t y tor e l i e v e p r o t e i n u r i aa n ds t a b i l i z er e n a lf u n c t i o n .T h i sa r t i c l e s u mm a r i z e s t h e p r o g r e s s o f c a l c i n e u r i n i n h i b i t o r s a n d r i t u x i m a b t o I MN w i t hn e p h r o t i c s yn d r o m e .K E Y W O R D S :g l o m e r u l o n e p h r i t i s ,m e m b r a n o u s ;n e p h r o t i c s y n d r o m e ;i mm u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s ;c a l c i n e u r i n i n h i b i t o r s ;r i t u x i m ab傅淑霞,女,河北医科大学第二医院肾内科主任医师㊁二级教授㊂河北医科大学肾脏病研究所所长,河北省腹膜透析治疗中心主任㊂现任中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会委员,河北省中西医结合肾病委员会副主任委员,河北省肾脏病质量控制中心副主任,河北省女医师协会副主任委员;河北省医学会肾脏病分会前任主任委员,河北医科大学第二医院肾内科主任(1993-2016年),硕士研究生导师㊂以第一作者或通讯作者发表论文100余篇,主编㊁参编专著11部,获河北省科技进步三等奖1项㊂2019年改善全球肾脏病预后组织(K D I G O )肾小球性肾炎临床实践指南强调[1]特发性膜性肾病(I MN )治疗目的:维持肾功能稳定和缓解蛋白尿,改善膜性肾病(MN )相关的预后㊁生活质量,预防心血管疾病㊁血栓事件㊁感染和降低死亡率㊂一般治疗:①血管紧张素转换酶抑制剂㊂在严密监测的情况下,联合应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是安全的;但当发生容量耗竭(呕吐㊁腹泻)时应减量应用㊂钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂(包括:卡格列净㊁恩格列净或达格列净)可能是一种新型减少蛋白尿的治疗药物㊂②血压靶目标值㊂如尿蛋白>1g /d ,则血压<125/75m m H g (1m m H g=0.133k P a )㊂③限制饮食钠摄入<1.5g /d (尿钠排泄量65mm o l /d ),蛋白质摄入量0.8~1g /(k g ㊃d )㊂④高脂血症㊂应用他汀治疗㊂I MN 患者肾功能进行性下降的高危人群:包括血肌酐>1.5m g /d l (133μm o l /L );无法解释的(非肾外原因所致)1年内估算的肾小球滤过率(e G F R )下降20%;蛋白尿>8g /d 超过6个月;存在小分子量蛋白尿,尿I g G>250m g /24h ;血抗P L A 2R 抗体高水平和进行性升高,或出现危及生命的肾病综合征患者应该启动免疫抑制4~8剂治疗㊂开始免疫抑制剂治疗前,所有患者均应该进行感染和适龄性肿瘤筛查㊂1 烷化剂(环磷酰胺,C Y C )C Y C 仍然是唯一被证明能有效防治I MN 患者进展至终末期肾病(E S R D )或死亡的药物[1]㊂因其继发肿瘤㊁育龄期导致不孕不育和血白细胞减少的风险增加,且必须与糖皮质激素(G C )同时应用,G C所致的水钠潴留㊁类固醇糖尿病㊁脂代谢异常和股骨头坏死等不良反应;尽管药物本身价廉,临床使用受到很大的限制㊂㊃1601㊃‘临床荟萃“ 2019年12月20日第34卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2钙调磷酸酶抑制剂(C N I),包括环孢素(C s A)和他克莫司(T A C)2.1环孢素截至2018.11.30,荟萃分析1366亚洲I MN患者㊂环孢素联合激素(C s A/G C)组3个月时完全缓解(C R)明显高于环磷酰胺联合激素(C Y C/G C)组(O R=2.07,95%C I:1.30-3.29;P=0.002);而6个月和12个月C R两组相当(O R=1.46和1.18,P>0.05)㊂C s A/G C组3㊁6和12个月总缓解(T R)均高于C Y C/G C组(O R=1.94, 1.62和1.81,P均<0.05)㊂C s A/G C组缓解后复发明显高于C Y C/G C组(O R=3.06,95%C I:1.84-5.07,P<0.0001)㊂C s A/G C治疗I MN患者C R 快㊁T R高,但复发率也高[2]㊂2.2他克莫司回顾性研究203例I MN,其中61例他克莫司联合激素(T A C/G C)[T A C调整剂量至靶谷浓度4~8n g/m l,泼尼松(P r)0.5m g/(k g㊃d),持续8周,尔后每4周减5m g,直至10m g/d,缓慢减量至12个月停用];C Y C/G C组142例(C Y C750 m g/m2,每4周1次,共6~12个月,总量不超过8 g)㊂观察期18个月㊂3个月时T A C/G C组的T R 明显高于㊁不良反应低于C Y C/G C组(72.1%v s 54.9%,P<0.05)㊂T A C/G C组整个观察期24小时蛋白尿(U P)和血浆白蛋白高于C Y C/G C组(P< 0.05)㊂两组不良反应相当㊂由于其短期疗效和长期安全性,作者认为T A C/G C可能是I MN更好的选择[3]㊂2.2.1 T A C联合G C能否提高疗效?回顾性分析86例I MN,T A C/G C组46例,年龄(33.5ʃ6.1)岁,T A C组40例,年龄(32.9ʃ6.4)岁㊂治疗方案: T A C0.05~0.1m g/(k g㊃d),靶谷浓度5~10n g/ m l,至少6个月;T A C/G C(P r0.5m g/(k g㊃d))㊂T A C/G C组6个月和12个月末C R高于T A C组(17.5%和36.9%v s7.5%和23.9%;O R=4.353和3.031,P均<0.05);T R6个月末高于T A C组(56.5%v s35%,O R=2.414,P均<0.05)㊂治疗3个月和12个月末两组T R(28.3%和80.4%v s 20%和77.5%)和不良反应相似(P均>0.05)㊂T A C/G C组新发糖调节异常与T A C组相似(2.2% v s7.5%,P>0.05)㊂T A C单药治疗和T A C联合中剂量G C治疗对I MN肾病综合征的年轻患者都是有效和安全的,而T A C/G C方案更有效[4]㊂72例I MN应用T A C/G C治疗,随访16.3个月㊂T A C靶谷浓度(5~8n g/m l),P r0.4m g/(k g㊃d),每4周减5m g至10m g/d持续6个月㊂两组C R(64.5% v s48.8%)㊁P R(25.8%v s24.4%)相似㊂治疗中位3个月(2周至24)新发糖尿病31例(43%)㊂新发糖尿病组年龄[59(49~68)岁]高于无糖尿病组[40 (29~59)岁](P<0.05),年龄是新发糖尿病的独立危险因素(O R=1.73)㊂肺部感染8例中新发糖尿病组7例明显高于无糖尿病组1例(P=0.018)[5]㊂该研究新发糖尿病43%,的确高于其他研究和我们的临床认知,可能与这些患者应用T A C和P r前没有做O G T T,或餐后2小时血糖,很有可能漏诊已经存在的糖代谢异常;或者观察仔细有关㊂提醒临床医师:患者无糖尿病史不等于其糖代谢正常,应用G C 和C N I之前,应该测O G T T;用药过程中密切监测患者餐后㊁尤其是中㊁晚餐后2小时血糖(基线糖代谢正常者,激素所致的糖代谢异常,首先是中㊁晚餐后2小时血糖),注意夜间低血糖,以便及时发现和处理治疗药物所致的糖代谢异常㊂2.2.2 T A C联合吗替麦考酚酯(MM F)能否提高疗效? N i k o l o p o u l o u等[6]研究40例I MN,随机分为T A C组和T A C/MM F各20例㊂T A C(靶谷浓度5~12n g/m l),MM F0.5g,2次/d(霉酚酸,靶谷浓度1.5~3.0m g/L)持续12个月㊂12个月未缓解的患者,出组㊂12个月一旦部分缓解,T A C/MM F组患者首先停用MM F,随后6个月逐渐减停T A C,最长治疗24个月㊂两组中位随访6年和5.9年㊂T A C 组与T A C/MM F组比:T R㊁达中位缓解所需时间和复发率相似(分别80%v s95%,54周v s40周,50% v s42%,P均>0.05)㊂T A C联合MM F比单用T A C并没有增加疗效㊁也未增加不良反应㊂既然T A C联合MM F患者没有获益,临床没有必要浪费医疗资源,让患者暴露在更多免疫抑制剂的不良反应中,尤其是季节交替或雾霾较重的时间段㊂2.2.3不良反应复发率高是C N I治疗的主要不良反应之一,延长疗程能否减少复发,D i等[7]团队做了尝试:T A C/G C治疗76例I MN,各38例随机接受长程(持续用药24个月)和短程(持续用药12个月)治疗㊂治疗方案:P r0.5m g/(k g㊃d),持续8周后,每4周减5m g至10m g/d;联合T A C0.1m g㊃k g-1㊃d-1(靶谷浓度5~10μg/L),半年后减量应用(靶谷浓度2~4μg/L),持续应用㊂治疗结束时长程组T R明显高于㊁复发率低于短程组(85.7%v s 72.4%,10.5%v s21.1%,P均<0.05)㊂停药后短程组8例复发,两组肾功能和血糖差异无统计学意义㊂长程T A C/G C治疗I MN缓解率相对较高㊁复发率低㊂2.2.4 T A C与C Y C治疗I MN的疗效和安全性截至2018年11月19日,3个R C T研究,4篇文献,㊃2601㊃‘临床荟萃“2019年12月20日第34卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r20,2019,V o l34,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.199例患者㊂治疗方案:T A C/G C(T A C靶谷浓度5~10n g/m l);另一个研究T A C1m g/d,1周后,隔日2m g,靶谷浓度2~4n g/m l);C Y C/G C[C Y C100 m g/d或2m g/(k g㊃d)或每月750m g/m2]㊂T A C/ G C组6个月时T R优于C Y C/G C组(O R=2.62, 95%C I:1.38-4.96,P=0.003);12个月时两组T R相当(O R=1.74,95%C I:0.29-10.48,P= 0.54)㊂两组复发率相似(O R=2.53,95%C I: 0.21-30.06,P=0.46)㊂T A C组白细胞减少的发生率低,但血肌酐升高和震颤的发生率高于C Y C/G C 组(O R分别=0.11,10.90和8.29,Pɤ0.05)㊂与C Y C相比,T A C治疗I MN6个月后T R较高和蛋白尿水平较低[8]㊂2.2.5五酯软胶囊可以升高T A C血谷浓度根据C Y P3A5基因代谢酶表达情况将75例I MN患者分为A组(C P3A5代谢酶功能表达类型为C Y P3A5* 1/*1型和C Y P3A5*1/*3型)和B组(非表达类型为C Y P3A5*3/*3型)㊂T A C1m g,2次/d;加服五酯软胶囊0.5g,3次/d,T A C血谷浓度升高(3.051ʃ0.774)n g/m l㊂A组用药前后血T A C浓度均低于B组[9]㊂C N I治疗I MN有效㊁起效较快;但其对糖㊁脂㊁尿酸代谢和血压的影响㊁尤其是肾损害(停药后有些患者肾功能也不能完全恢复;因此,必需每天按时服药㊁定时到医院测血药浓度和调整治疗方案)和复发率高,长期用药虽可降低复发率但不菲药物费用㊁加之又不在I MN患者的医保报销范围,故影响了临床应用㊂3利妥昔单抗(R T X)R T X是针对C D20的单克隆抗体,与B细胞表面C D20高度结合,通过抗体或补体依赖的细胞毒作用㊁抗增殖效应或诱导凋亡等机制,清除C D20+B细胞,抑制致病抗体生成;并恢复调节性T细胞的比例和功能;保护足细胞肌动蛋白骨架及活力并防止足细胞凋亡,降低蛋白尿㊂给药方案:R T X375m g/m2,每周1次,连续4次(标准四剂量,方案1);R T X1000 m g/次,间隔2周,再用1剂(两剂量,方案2)㊂B细胞滴定治疗(方案3):R T X(375m g/m2)ˑ1剂,1周后监测外周血C D20+B细胞,如果>5个/mm3时,再予1剂治疗,直至B细胞耗竭(<5个/mm3)㊂2007年C r a v e d i等[10]B细胞滴定与标准四剂量治疗进行匹配队列研究,结果发现两种方案的缓解率和复发风险无差异,且B细胞滴定治疗安全性更好㊁费用更低㊂3.1 R T X治疗I MN有效㊁安全多中心R C T研究75例I MN,6个月的非免疫抑制降蛋白尿治疗(N I A T)后,37例随机接受6个月的N I A T联合R T X375m g/m2,d1和d8天,单独N I A T(38例)㊂中位随访17.0个月㊂随访末N I A T-R T X组T R明显高于N I A T组(64.9%v s34.2%,O R=3.5;P= 0.01)㊂达中位缓解时间均为7.0个月㊂第6和13个月N I A T-R T X组T R和严重不良事件与N I A T组相似(35.1%v s21.1%;21.6%v s21.1%,P均>0.05)㊂N I A T-R T X组治疗3和6个月时,P L A2R-A b阴转率明显高于N I A T组(56%和50%v s4.3%和12%,P均<0.01)㊂R T X与对症治疗相比半年后明显降低蛋白尿,而且安全[11]㊂3.2 R T X与有效治疗药物(C s A或C Y C)相比,是否有效和安全?北美22个中心进行了开放标签㊁随机㊁多中心㊁非劣效性检验 R T X和C s A治疗I MN多中心随机对照研究(M E N T O R) ㊂130例, 18~80岁,尿蛋白>5g/d㊁e G F R>40m l,应用肾素-血管紧张素系统抑制剂(R A S I)至少3个月㊂65例,随机接受C s A3.5~5m g(k g㊃d),血靶谷浓度125~175n g/m l,每2周监测,调整剂量,持续应用12个月㊂如半年时C R,减量㊁停药(疗程超过3个月)㊂如U P减少>25%(未C R),C s A再持续半年㊂如半年时U P减少不到25%,中断治疗,出组㊂R T X每次1g连续2次(间隔14天),如半年时未C R㊁但尿蛋白减少ȡ25%,重复应用1g㊂随访24个月㊂6㊁12㊁18和24个月时,T R(35%㊁60%㊁62%和60%v s49%㊁52%㊁23%和20%),R T X组6个月时T R低于㊁12和24个月明显高于C s A组(P均<0.01)㊂肾功能损害低于C s A组(8%v s26%,P= 0.01)㊂R T X治疗I MN,12个月时T R不亚于C s A, 24个月时维持蛋白尿缓解优于C s A[12]㊂R T X100例和C Y C/G C103例㊂中位随访40个月㊂R T X组的不良事件(包括严重和非严重)明显少于C Y C/G C 组(63例v s173例,11例v s46例,52例v s127例, P<0.01)㊂R T X组累计部分缓解(P R)低于C Y C/G C组(70.6%v s94.8%;P=0.01);C R两组相当(40.3%v s41.5%;P=0.95)㊂累计终点事件R T X组11例与C Y C/G C组17例(血肌酐翻倍6例v s12例,E S R D2例v s1例,死亡3例v s4例;发生率17.9%v s21.8%,P=0.52)相似㊂虽然R T X组P R的累积发生率较低,但C R和复合终点在各组间差异无统计学意义㊂由于其优越的安全性,作者认为R T X可能取代C Y C/G C作为I MN和肾病综合征患者的一线免疫抑制治疗[13]㊂3.3 R T X对于其他免疫抑制剂治疗无效的I MN患㊃3601㊃‘临床荟萃“2019年12月20日第34卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r20,2019,V o l34,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.者仍然有效36例I MN,从肾活检至应用R T X中位病程45.1个月;平均接受2.8个疗程的免疫抑制剂治疗[包括:(G C S+C Y C30㊁C s A30㊁T A C17㊁MM F 12㊁来氟米特3和静脉丙种球蛋白3)例次];尿蛋白(12.3ʃ5.9)g/24h,血肌酐(182.5ʃ126.1)μm o l/L㊂随访中位时间12.0个月㊂15例R T X标准4剂(2173ʃ457m g),另21例接受B细胞滴定治疗[其中3例,应用1剂R T X(500ʃ173)m g;11例2剂,每例总剂量(1099ʃ118)m g;7例3剂,总剂量为(1500ʃ173)m g]㊂36例均达到B细胞耗竭(<5个/mm3)㊂T R41.7%,达P R中位时间4个月㊂缓解组与未缓解组比:R T X用量相似(1606ʃ529m g v s1552ʃ731m g,P=0.80);抗P L A2R-A b滴度低(118ʃ112U/m l v s345ʃ357U/m l,P=0.03);肾功能稳定(e G F R53.3ʃ40.5m l v s55.6ʃ33.2m l, P=0.67)而N R组肾功能恶化(e G F R从57.5ʃ29.3 m l降至45.3ʃ32.8m l,P=0.02)㊂R T X治疗可使对其他免疫抑制剂治疗无反应的I MN㊁甚至肾功能受损患者的蛋白尿缓解和稳定肾功能[14]㊂21例其他免疫抑制剂治疗无效的I MN[6个月改良的P o n t i c e l l i方案和或T A C(靶谷浓度5~10n g/m l),而后随访6个月,仍持续性无缓解或持续性水肿伴明显蛋白尿]㊂R T X500m g/次,间隔7~10天再用1次㊂第二次R T X4~6周后如C D+19B细胞没有耗竭(B细胞耗竭定义:C D19计数<1%),增加R T X 剂量(1~2次)㊂R T X治疗后,所有患者均口服复方新诺明预防治疗至少半年㊂随访13.1(10~23.9)个月㊂20例(95.2%)使用两次R T X后C D19耗竭㊂13例(61.9%)经R T X治疗缓解(缓解所需中位时间2.7个月),肾功能稳定;R T X治疗无效的8例患者中4例肾功能恶化(P=0.012)[15]㊂R T X可以使半数左右其他免疫抑制剂治疗无效的I MN患者获得缓解,稳定肾功能㊂3.4R T X获得最优的性价比的用量? S e i t z-P o l s k i等[16]比较两种R T X方案治疗I MN伴抗P L A2R1抗体阳性患者的临床疗效,N I C E队列28例(来自N i c e医院,随访1年),应用R T X1g,2周后再用1g;E M R I T U X队列27例,R T X375m g/m2,共2次(间隔1周)㊂N I C E组第6个月时T R明显高于㊁缓解所需中位时间短于G E M R I T U X组(64%v s 30%,3个月v s9个月;P<0.05);修改治疗方案前T R相似(86%v s67%,P=0.12)㊂N I C E队列3个月时R T X血浓度较高㊁C D19计数较低(3.3μg/L v s0.0μg/L;0.0v s16.5;P均<0.01),6个月时抗P L A2R1抗体滴度低(0.0v s8.3,P=0.03)㊂19.5%复发㊂高剂量的R T X对B细胞的耗竭更有效㊂R T X治疗I MN无论是对初治或其他免疫抑制剂治疗无效的I MN患者均有效,虽然起效略慢,但复发率低,对糖㊁脂代谢和肾功能没有影响,不良反应主要发生在输注时,感染㊁胃肠道等不良反应并不高于C N I㊁G C或C Y C㊂越早使用R T X治疗可能导致肾病综合征早期缓解,减少长时间蛋白尿对肾功能的不良影响,缓解者有效地长期保护肾功能和减少进展至E S R D㊂可否选择C N I短期诱导(最好达到P R)后序贯R T X,值得探讨㊂2012年K D I G O的建议以C Y C为基础的治疗方案或C N I为一线的I MN合并肾病综合征的治疗方案可能不再适用㊂相比之下,R T X或其他疗法B细胞靶向治疗似乎代表了I MN治疗的现状和未来[17]㊂R T X与改良P o n t i c e l l i方案(C Y C/G C)治疗后1㊁5㊁10年及终生的成本效益分析示:R T X尽管单剂量费用高,但在短期和中期仍是具有良好成本效益的治疗方案[18]㊂R T X治疗I MN的相关研究绝大部分受试者是欧美患者,与我们人种㊁可支配的收入和生活环境有很大不同,此外,中国人体表面积相对较小(尤其是体质量低于60k g者)㊁或长期接受激素和免疫抑制剂治疗仍持续肾病综合征的患者,应用高剂量R T X 可能致感染或其他不良反应增加;再则,R T X价格昂贵又非医保报销[目前上海复宏汉霖生物制药公司的生物仿制R T X(汉利康)已上市,价格低于罗氏的美罗华,希望尽快进入价格国谈和医保],必须让患者㊁家属充分知情并真心愿意,方可应用㊂用R T X 之前必须评估患者的心脏情况(监测心电图㊁超声心动图和肌钙蛋白)和机体当时的免疫状况㊁须认真除外血栓栓塞或肿瘤,在患者获得部分缓解之前最好同时应用复方新诺明预防卡氏肺孢子肺炎㊂总之,须根据患者病情㊁患者意愿㊁药源和用药经验(直接或和间接)谨慎选择最适合患者当时情况的治疗方案㊂参考文献:[1] F l o e g eJ,B a r b o u rS J,C a t t r a n D C,e ta l.M a n a g e m e n ta n dt r e a t m e n t o f g l o m e r u l a r d i s e a s e s(p a r t1):c o n c l u s i o n s f r o mak i d n e y d i s e a s e:i m p r o v i n g g l o b a l o u t c o m e s(K D I G O)c o n t r o v e r s i e s c o n f e r e n c e[J].K id ne y I n t,2019,95(2):268-280.[2] L i n S,L i H Y,Z h o u T,e t a l.E f f i c a c y a n d s a f e t y o fc y c l o s p o r i n eai n t h e t r e a t m e n t o fid i o p a t h i c me m b r a n o u sn e p h r o p a t h y i na nA s i a n p o p u l a t i o n[J].D r u g D e sD e v e lT h e r,2019,13:2305-2330.[3] Z o u H,J i a n g F,X u G.E f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t y o f㊃4601㊃‘临床荟萃“2019年12月20日第34卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r20,2019,V o l34,N o.12Copyright©博看网. 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膜性肾病诊断与治疗新进展

膜性肾病诊断与治疗新进展【摘要】膜性肾病是一种常见的肾脏疾病，给患者带来严重的健康威胁。

本文旨在探讨膜性肾病诊断与治疗的新进展。

在诊断方面，我们介绍了最新的诊断方法，包括免疫组化和电镜检查等技术。

在治疗方面，我们讨论了传统治疗方法以及免疫治疗和个体化治疗的应用。

我们还关注了新药物在膜性肾病治疗中的研究进展。

结论部分展望了膜性肾病诊断与治疗的未来发展方向，强调了个体化治疗的重要性。

通过本文的探讨，我们希望更好地了解和应对膜性肾病，为患者提供更有效的诊断和治疗方案。

【关键词】膜性肾病, 诊断方法, 治疗方法, 免疫治疗, 新药物, 个体化治疗,未来展望, 总结。

1. 引言1.1 膜性肾病概述膜性肾病是一种以肾小球基底膜下半的局部增生和病变为主要病理特征的原发性肾脏疾病。

它是一种慢性进行性的肾小球疾病，常见于成年人，尤其是中老年人。

膜性肾病的发病原因目前尚不完全清楚，可能与免疫反应、遗传因素、药物毒性等多种因素有关。

临床上，患者常表现为进行性蛋白尿、高血压、水肿和肾功能不全等症状。

部分患者可能伴有肾病综合征的表现，如尿蛋白量增多、低蛋白血症、高胆固醇血症等。

诊断膜性肾病主要依靠临床表现、肾活检和相关实验室检查。

肾活检是确诊膜性肾病最可靠的方法，通过镜检和免疫荧光检查可以明确病变的类型和程度。

膜性肾病的治疗主要包括对症治疗、控制高血压和蛋白尿、避免药物毒性等措施。

近年来，免疫治疗和新药物治疗在膜性肾病的治疗中取得了一些进展，为患者带来了更多的治疗选择。

个体化治疗的概念也逐渐被提出，致力于为每位患者制定最合适的治疗方案。

膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，诊断和治疗均具有一定的挑战性。

随着医学技术的进步和研究的不断深入，相信膜性肾病的诊断与治疗将在未来得到更大的进展和突破。

1.2 研究目的具体来说，本研究旨在探讨膜性肾病的诊断方法和治疗方法的最新进展，评估免疫治疗在膜性肾病中的应用情况，并探讨新药物在膜性肾病治疗中的研究进展。

膜性肾病诊断与治疗新进展

膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，也是继IgA肾病之后第二常见的肾小球疾病。

膜性肾病的发病机制尚不清楚，但已有研究证实了遗传、免疫、感染等多种因素参与了膜性肾病的发生发展。

临床上，膜性肾病的患者主要表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全等症状。

近年来，膜性肾病的诊断和治疗取得了一些新的进展，为临床工作提供了更好的指导。

本文将就膜性肾病的诊断和治疗新进展进行介绍和探讨。

1. 免疫病理学诊断免疫病理学是膜性肾病诊断的重要方法之一，可以通过肾脏组织活检来进行病理学检查。

膜性肾病的病理特点主要表现为肾小球系膜区呈现广泛的储积膜样物质，电镜下可见到肾小球系膜细胞上有较多的电子密度颗粒沉积。

传统的免疫病理学诊断方法主要是通过免疫组化和免疫荧光技术来检测肾脏组织中的IgG、IgM、IgA和C3等免疫球蛋白和补体成分的沉积情况。

这种方法对免疫球蛋白和补体成分的定量和定位有一定的局限性。

近年来，新的技术如免疫电镜等的应用使免疫病理学诊断得到了极大的改善。

免疫电镜技术可以直接观察和定量测定肾小球系膜区的免疫球蛋白和补体成分的沉积情况，从而为膜性肾病的诊断提供更为准确的依据。

2. 生物学标志物的应用除了免疫病理学诊断方法外，生物学标志物的应用也为膜性肾病的诊断提供了新的手段。

目前已有研究证实，血清中的一些生物学标志物如血清清蛋白、尿中的泡沫蛋白、肾小管上皮细胞因子等对膜性肾病的诊断具有一定的指导价值。

这些生物学标志物可以反映膜性肾病的肾衰竭程度、疾病活动性、预后判断等方面的信息，对于临床医生进行诊断和治疗决策具有一定的参考价值。

3. 分子生物学诊断近年来，分子生物学的发展使得膜性肾病的分子机制和基因诊断得到了更深入的研究。

目前已有多项研究表明，膜性肾病患者的肾小球组织中存在多种基因的突变和表达异常，这些基因与免疫反应、肾小球滤过膜通透性、细胞增殖等相关。

利用分子生物学技术对膜性肾病的基因突变进行检测和分析可以为患者的诊断和治疗提供更为准确的依据。

膜性肾病的诊断与治疗进展

发病机制与病因
发病机制
膜性肾病的发病机制尚未完全明确，目前认为与免疫调节异常、炎症反应、细胞因子等多种因素有关。
病因
特发性膜性肾病可能与自身免疫功能紊乱有关，而继发性膜性肾病则与多种疾病和因素相关，如感染、药物、毒物、肿瘤等。
临床表现与诊断标准
临床表现
膜性肾病患者通常表现为肾病综合征，即大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和明显水肿。部分患者还可能出现高血压和肾功能不全等症状。
临床试验
新药在上市前需要进行严格的临床试验，以评估其安全性和有效性。目前正在进行多项针对膜性肾病新药的国际多中心临床试验，
以期为患者提供更多治疗选择。
新型免疫疗法研究
新型免疫疗法
免疫疗法是膜性肾病治疗的重要方向之一，新型免疫疗法如细胞免疫疗法、免疫调节剂等正在研究中，旨在通过调节免疫系统来控制疾病进展。
其他疗法
饮食疗法
调整饮食结构，控制蛋白质摄入量，减轻肾脏负担。
生活方式调整
适当运动、戒烟限酒、保持良好作息，提高身体免疫力。
并发症治疗
针对高血压、高血脂等
新药研发与临床试验
新药研发
随着对膜性肾病发病机制的深入了解，针对不同靶点的新药不断被研发出来，如针对免疫反应、细胞因子、细胞增殖等方面的药物。
如超声、CT等，可观察肾脏形态、大小及血流情况。
血液流变学检查
检测血液粘稠度等指标，有助于评估病情和治疗效果。
03
膜性肾病治疗方法
药物治疗
01
02
03
04
激素类药物
用于抑制免疫反应和炎症反应，缓解病情。常用药物包括泼尼松、甲泼尼龙等。
免疫抑制剂
通过抑制免疫细胞活性，减轻免疫反应对肾脏的损伤。常用药物包括环孢素A、他克莫司等。

特发性膜性肾病的诊治进展

特发性膜性肾病的诊治进展一、概述膜性肾病(membranous nephropathy，MN）是导致成人肾病综合征最常见的原因之一。

据国外文献报道，白种人中膜性肾病约占原发性肾病综合征的30%～40%，但近年来有下降趋势。

儿童膜性肾病相对少见，乙肝病毒感染是导致儿童膜性肾病的最常见病因（68%）。

膜性肾病的发病高峰年龄为40～50岁，男女比例约为2：1。

据国内北京及南京的资料显示，国内膜性肾病发病率较低，约占原发性肾小球疾病的9.9%～13.5%，居IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎之后，列第三位。

膜性肾病是肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴GB M弥漫增厚为特征的一组疾病，一般不伴有肾小球固有细胞增殖及局部炎症反应。

膜性肾病主要表现为蛋白尿，约60～80%患者表现为肾病综合征。

根据病因不同分为特发性、继发性及家族性。

特发性膜性肾病临床进展缓慢，部分患者可以自发缓解，而约30%～40%患者最终发展至终末期肾脏疾病或死亡，将在本章重点进行讨论。

二、病因及发病机制膜性肾病是一个病理学诊断，根据其病因可分为特发性、继发性及家族性三大类。

根据国外的流行病学资料表明原因未明的特发性膜性肾病居多，约占三分之二；继发性膜性肾病约占三分之一，包括自身免疫性疾病、感染、肿瘤及药物等致病因素；而目前有较少的家族聚集的膜性肾病报道，尚未明确致病基因。

但随着检查手段的日益丰富及完善，继发性膜性肾病的比例有逐渐增加的趋势。

2008年南京地区分析了390例膜性肾病的患者，发现继发性膜性肾病占68%，其主要病因依次是系统性红斑狼疮（62%）、乙型病毒性肝炎（17%）及肿瘤（4.5%）。

在本章中若非特别指出，仅指特发性膜性肾病。

个人浅见：由于中国是乙肝大国，因此乙肝肾（膜性肾病）的比例肯定高于国外。

但国内对乙肝肾的诊断存在明显的缺陷，特别是肾组织乙肝标记物的检测存在问题（假阳性和假阴性普遍存在），因此乙肝肾的诊断和治疗并没有太多的临床证据及经验）。

特发性膜性肾病的治疗进展

膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病因，其中特发性膜性肾病（ｉｄｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＩＭＮ）占膜性肾病的８０％左右［１］。既往认为ＩＭＮ的病因未明，而近年来的研究表明，ＩＭＮ是一种器官特异性的自身免疫性足细胞病，肾小球足细胞磷脂酶Ａ２受体（ｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅＡ２ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＰＬＡ２Ｒ）是主要的靶抗原，ＰＬＡ２Ｒ相关ＩＭＮ占整个ＩＭＮ的７１．４％～９０．７％［２－３］。
［１３］ＣｈｅｎＹ，ＺｈｅｎｇＹ，ＬｉｕＬ，ｅｔａｌ．ＡｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎＩｎｈｉｂｉｔｓＴＮＦ－α－ＡｃｔｉｖａｔｅｄＰＡＩ－１ＥｘｐｒｅｓｓｉｏｎＶｉａｔｈｅｃＡＭＰ－ＰＫＡ－ＡＭＰＫ－ＮＦ－κＢＡｘｉｓｉｎＨｕｍａｎＵｍｂｉｌｉｃａｌＶｅｉｎＥｎｄｏｔｈｅｌｉａｌＣｅｌｌｓ［Ｊ］．ＣｅｌｌＰｈｙｓｉｏｌＢｉｏｃｈｅｍ，２０１７，４２（６）：２３４２－２３５２．
味环孢素加量或较大剂量使用，将不可避免的使这些患困难。
者长期暴露在慢性肾毒性危险中，不符合治疗初衷。因
目前仍需高质量临床研究Байду номын сангаас实他克莫司治疗ＩＭＮ
此，如何在治疗中有效调整环孢素剂量、疗程减少复发的长期有效性和安全性。
是治疗关键及难点。
２霉酚酸酯
１．２他克莫司他克莫司的免疫抑制效力比环孢素高
解率明显高于环磷酰胺组（８５％ｖｓ．６５％），复发率相似生，而霉酚酸酯可特异性的抑制Ｔ、Ｂ淋巴细胞的增殖和（１８％ｖｓ．２３％）［１８］。在多项回顾性研究及Ｍｅｔａ分析功能，从药理学机制上来说，应该对ＰＬＡ２Ｒ相关ＩＭＮ效
也表明，他克莫司治疗ＩＭＮ时的肾综缓解率要明显高果更好，但从临床效果来说，却并非如此。

膜性肾病诊断与治疗新进展

膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种以肾小球毛细血管管壁上出现血清蛋白样沉积为特征的慢性免疫介导肾小球疾病。

膜性肾病是成人肾小球疾病的主要类型之一，近年来发病率呈上升趋势。

由于其病情进展缓慢、不易及时发现，很多患者在发现疾病时已经进展到晚期，给治疗带来了很大困难。

对膜性肾病的诊断和治疗研究备受关注。

本文将介绍膜性肾病的诊断与治疗的新进展，帮助临床医生更好地认识和治疗这一疾病。

一、诊断（一）临床表现患有膜性肾病的患者常表现为贫血、蛋白尿和水肿等症状。

其他症状还包括高血压、低蛋白血症、高胆固醇血症等。

但需要指出的是，一些患者可能没有任何症状，只是在做尿常规检查时发现了蛋白尿。

（二）病理学特征膜性肾病的病理学特征是肾小球毛细血管的基底膜出现免疫复合物的沉积，这些免疫复合物主要是由IgG、C3和少量IgM组成。

病理学检查是确诊膜性肾病的关键步骤，但也有些限制，比如检查方法可能不够精准，易受到操作者水平的影响。

（三）免疫学诊断目前，免疫学检查是诊断膜性肾病的重要手段。

可通过血清、尿液和肾脏组织检查免疫球蛋白和补体成分来帮助诊断。

（四）分子生物学检查分子生物学检查是近年来进展较大的诊断手段。

通过检测肾组织和血清中的特定蛋白和基因变化，可以更精准地确定是否患有膜性肾病。

二、治疗（一）免疫抑制治疗因膜性肾病是一种免疫介导性疾病，因此免疫抑制治疗是目前的主要治疗方式。

常用的药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢霉素等。

这些药物可以抑制免疫系统过度活跃，减少肾小球毛细血管基底膜上的免疫复合物沉积，从而减轻肾脏损伤。

（二）抗凝治疗近年来的研究表明，抗血小板治疗和抗凝治疗在膜性肾病的治疗中也具有重要作用。

抗血小板治疗可以帮助预防血栓形成，而抗凝治疗可以减轻肾小球毛细血管基底膜的损伤。

（三）生物制剂治疗生物制剂治疗是近年来的研究热点之一。

目前有研究表明，利用单克隆抗体治疗可以精准地靶向清除肾小球毛细血管基底膜上的免疫复合物，有望成为膜性肾病的新治疗途径。

膜性肾病诊断与治疗新进展

膜性肾病诊断与治疗新进展1. 引言1.1 膜性肾病概述膜性肾病是一种常见的肾脏疾病，其特征是慢性进行性肾小球疾病。

该病主要发生在成年人，但也可见于儿童和青少年。

膜性肾病的发病机制尚不完全清楚，可能与免疫反应、遗传因素、环境因素等多种因素相关。

膜性肾病通常表现为蛋白尿、水肿、高血压等肾病综合征症状，但部分患者可能无明显症状。

诊断膜性肾病主要依靠肾活检并观察电镜下的肾小球表现。

治疗膜性肾病的方法主要包括控制高血压、蛋白尿等症状、免疫抑制治疗等。

近年来，针对膜性肾病的治疗方法不断有新的进展，如靶向免疫治疗、荷尔蒙治疗等。

膜性肾病的治疗尚面临一些挑战，但随着研究的不断深入，相信未来一定会有更多有效的治疗方法出现，为患者带来更好的预后和生活质量。

1.2 研究意义膜性肾病是一种常见的肾脏疾病，临床上病变主要发生在肾小球毛细血管壁上的基底膜上，导致膜性增生和局部炎症反应。

这种疾病不仅令患者生活质量受影响，而且可能最终导致慢性肾脏病甚至肾功能衰竭。

因此，对膜性肾病的诊断和治疗是非常重要和紧迫的任务。

近年来，随着医学科技的不断进步和研究的持续深入，关于膜性肾病的诊断与治疗方面取得了一些新的进展，这为临床医生提供了更多的选择和希望。

通过了解膜性肾病的病因和分类、临床表现、诊断方法以及治疗方法，我们可以更好地制定个性化的治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生存质量。

因此，深入研究膜性肾病的诊断与治疗新进展具有重要的意义。

通过不断探讨和总结最新的研究成果和临床经验，不仅可以促进膜性肾病治疗的进步，还可以为今后更多类似疾病的诊断与治疗提供借鉴和参考。

希望本文能够为临床医生和研究人员提供有价值的信息，并进一步推动膜性肾病领域的发展。

2. 正文2.1 膜性肾病的病因与分类膜性肾病是一种以肾小球毛细血管壁上的膜性增生为特征的肾小球疾病。

其病因目前尚未完全明确，可能与免疫复合物、自身抗体和遗传因素等多种因素有关。

一般而言，膜性肾病可分为原发性和继发性两大类。

PLA2R抗体在特发性膜性肾病中诊疗意义的研究进展

PLA2R抗体在特发性膜性肾病中诊疗意义的研究进展特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy, IMN）是一种常见的慢性肾小球疾病，其发病机制至今尚不完全清楚。

近年来，PLA2R抗体在IMN的诊疗中引起了广泛关注，并取得了一定的研究进展。

本文将就PLA2R抗体在特发性膜性肾病中的诊疗意义进行综述。

1. PLA2R抗体的发现和特征PLA2R（phospholipase A2 receptor）是一种跨膜糖蛋白，在肾小球的肾小管上皮细胞中高表达，是IMN的主要抗原。

2009年，Tomasz et al.首次在IMN患者的肾组织中鉴定出了对PLA2R的抗体。

进一步的研究发现，PLA2R抗体可以通过免疫荧光法在肾组织中显示出颗粒状线性沉积。

PLA2R抗体在IMN患者中的阳性率约为70-80%，而在其他肾小球疾病患者和正常人中均很少检测到。

研究表明，PLA2R抗体在IMN的发病机制中起着重要作用。

PLA2R抗体与肾小球基底膜上的PLA2R结合，激活免疫细胞和补体系统，导致炎症反应和肾小球膜增生。

PLA2R抗体还可以诱导肾小管上皮细胞产生炎性因子和促纤维化因子，加速肾小管间质纤维化，最终导致肾小球功能不全。

3. PLA2R抗体在IMN的诊断与鉴定目前，诊断IMN主要依靠肾活检和免疫荧光染色检测。

PLA2R抗体的检测已成为IMN诊断的一项重要辅助手段。

采用ELISA或间接免疫荧光法检测患者血清中的PLA2R抗体，能够更加准确地诊断IMN，并且有助于区分特发性与继发性膜性肾病。

PLA2R抗体的水平还可以监测疾病的进展和预后，对于制定个体化的治疗方案具有重要意义。

随着对PLA2R抗体作用机制的深入研究，PLA2R抗体已经成为IMN治疗中的重要靶点。

针对PLA2R抗体的治疗策略主要包括激素、免疫抑制剂和生物制剂的应用。

研究发现，PLA2R抗体水平与治疗效果密切相关，对PLA2R抗体高水平患者采用免疫抑制剂和生物制剂治疗，能够有效降低肾小球膜蛋白尿和提高肾功能，对延缓疾病进展具有重要意义。

《2024年承德地区特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体基因单核苷酸多态性的相关性研究》范文

《承德地区特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体基因单核苷酸多态性的相关性研究》篇一一、引言特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是一种常见的肾脏疾病，其病因尚不完全明确。

近年来，随着分子生物学技术的快速发展，遗传因素在特发性膜性肾病发病过程中的作用逐渐被揭示。

承德地区作为我国肾脏疾病的高发区，其特发性膜性肾病的发病率较高。

本研究旨在探讨承德地区特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体基因单核苷酸多态性（M-PLA2R gene single nucleotide polymorphism，M-PLA2R SNP）之间的相关性，以期为特发性膜性肾病的预防和治疗提供新的思路和方向。

二、研究方法本研究采用病例对照研究的方法，选取承德地区特发性膜性肾病患者作为病例组，同时选取健康人群作为对照组。

对所有参与者进行M-PLA2R基因的SNP检测，分析M-PLA2R基因多态性与特发性膜性肾病的关系。

三、结果1. 样本特征本研究共纳入XX名承德地区特发性膜性肾病患者和XX名健康对照者。

两组人群在年龄、性别等基本特征上无显著差异，具有可比性。

2. M-PLA2R基因多态性分析通过对M-PLA2R基因进行SNP检测，我们发现承德地区特发性膜性肾病患者与健康人群在M-PLA2R基因多态性上存在差异。

具体表现为病例组中某特定SNP位点的等位基因频率显著高于对照组。

3. 相关性分析进一步分析表明，M-PLA2R基因的特定SNP位点与承德地区特发性膜性肾病的发病风险具有显著相关性。

具有特定SNP位点等位基因的患者，其特发性膜性肾病的发病风险显著高于无该等位基因的健康人群。

四、讨论本研究表明，承德地区特发性膜性肾病与M-PLA2R基因的SNP位点具有显著相关性。

这提示我们，M-PLA2R基因可能是特发性膜性肾病的易感基因之一，其在特发性膜性肾病的发病过程中可能发挥重要作用。

然而，本研究仅为初步探索，仍需进一步开展大样本、多中心的流行病学研究，以验证本研究的结论。

利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病的研究进展

一步分析显示，ＣＤｌ９＋Ｂ细胞基线水平，与治疗后１年和２年时的尿蛋白变化没有相关性，也与用药后尿蛋白开始降低的出现时间无关【７】。
三、安全性现有研究报道的利妥昔单抗治疗膜性肾病的不良反应主要为输液反应，但均不严重。常见表现为首次输液后出现喉部痒感、鼻充血、颜面潮红、流感样症状、皮疹等一。５”。报道的罕见不良反应包括感染、肿瘤［６１、进行性多灶性白质脑病””以及心血管疾病ｍ，这些不良反应并非用药后短期内发生，故是否与应用利妥昔单抗存在必然的因果关系尚不确定。但由于多数研究样本量小，仍需警惕这些严重不良事件的发生。
围，但其平均水平高于相同剂量的利妥昔单抗治疗ＡＮＣＡ相关血管炎和类风湿关节炎患者的ＣＤｌ９＋Ｂ细胞计数；进
二、监测指标和预测疗效应用利妥昔单抗后，监测哪些指标能够有助于预测疗效、预后及指导治疗方案的调整，是肾内科医师最为关心的临床实践问题。上述研究对蛋白尿、抗ＰＬＡ２Ｒ抗体滴度、ＣＤｌ９＋Ｂ细胞计数等指标进行监测和研究。研究结果显示，基线和随访过程中的尿蛋白水平可独立预测尿蛋白的降低，尿蛋白降低幅度与ｅＧＦＲ降低速度具有明显相关性嗍。抗ＰＬＡ２Ｒ抗体滴度可以监测病情的活动性，并预测疗效和病情复发。北京协和医院肾内科近期研究发现，抗ＰＬＡ２Ｒ抗体滴度越高，低白蛋白血症及蛋白尿越严重［Ｚｌ。意大利学者研究结果显示，抗ＰＬＡ２Ｒ抗体基线滴度低且治疗６个月时抗体转阴，是预测病情缓解的强指标Ｉ”。ＣＤｌ９＋Ｂ细胞计数也是研究者关注和治疗前后监测的指标。研究结果显示，利妥昔单抗治疗１个月时ＣＤｌ９＋Ｂ细胞已被完全清除，而３个月时ＣＤｌ９＋Ｂ细胞计数开始恢复，在６个月时多数患者的ＣＤｌ９＋Ｂ细胞计数仍低于参考范
ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｔｒｉａｌｏｆｒｉｔｕｘｉｍａｂ．