膜性肾病完整版本
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特发性膜性肾病治疗策略
2012.06.07
精品课件
概念
肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性 沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成 为病理特征的肾小球疾病。
临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿，是 引起成人原发性肾病综合征最常见的组织 病理学类型之一，也是导致成人终末期肾 衰竭的主要肾小球疾病之一。
B细胞的增殖及活化
精品课件
临床表现特点
➢ 肾综：
70%-80%
➢ 高血压：
13%-55%
➢ 肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、
血尿、肾功能异常
➢ 肾功能突然恶化：低血容量，
➢
肾静脉血栓形成
精品课件
临床表现一
70%-80%的膜性肾病患者表现为肾病综合征 ，而儿童表现为肾病综合征的原发性MN较 少见，仅占2%。
血清HBV抗原阳性 肾组织切片中找到HBV抗原 除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病
精品课件
狼疮性肾炎
肾外表现 蝶形皮疹，盘状红斑，光过敏，口腔 溃疡（无痛），关节炎，浆膜炎，神经系统病变 （癫痫，精神症状），血液学异常（溶血性贫血 伴网织红细胞增多，白细胞，淋巴细胞，血小板 减少），免疫学异常（LE细胞阳性，或抗ds-DNA 抗体滴定度升高，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清 试验假阳性，至少持续6个月，并由苍白螺旋体制 动试验或荧光螺旋体抗体吸附试验证实不是梅毒 ），抗核抗体阳性
在儿童患者，应注意排除HBV相关性MN 女性患者应注意排除SLE相关性MN 老年患者应警惕恶心肿瘤相关性MN
精品课件
乙肝病毒相关性肾炎
肝炎症状多较轻微，甚至无症状，可表现为乏力 、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等。除HBsAg阳性外 ，HBcAg、HBcAg阳性率在90%左右。
肾炎的临床表现与原发性肾小球肾炎相似，轻者 仅有轻度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，部分 病人有水肿、血尿、高血压等肾炎综合征的表现 。MGN很少有高血压或肾功能不全，MPGN大约有 40%出现高血压、20%肾功能不全。
非诺贝特0.1 g，3/d, 苯扎贝特0.2g，3/d ➢ 胆固醇增高为主者选用他汀类
精品课件
血栓形成及栓塞
❖ 膜性肾病肺栓塞发生率11％, 肾静脉血栓形成发生 率35％
❖ 血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药: 潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林20～30mg，3/日
❖ 高粘血症和高凝血症患者：低分子肝素5000 IU, IH， 20-30d
20%的患者表现为持续性非肾病综合征范围 蛋白尿。
30%患者有镜下血尿，且多见于儿童，肉眼 血尿少见，小于5%。
13%-55%的患者在首次诊断时可伴高血压。 10%患者在就诊时就已出现肾功能损害。 临床上原发性MN患者往往症状比较隐匿，
病情常迁延，进展缓慢。
精品课件
临床表现二
突然发作的MN，多为继发性MN，如继发于 SLE、肿瘤等，还有排除MN叠加有其他肾脏 病变如新月体性肾炎。
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
精品课件
非免疫性治疗 对于MN患者至关重要，无论何时， 对于高血压的治疗、非特异性的降蛋白尿方法和 防止肾病阶段的其他并发症是整体治疗策略中不 可忽视的部分。包括控制血压，减少蛋白尿、降 脂及抗凝治疗。
高血压、蛋白尿和高血脂症均是肾脏疾病进展的 独立危险因素，对于MN患者，如无禁忌症，应首 选ACEI和（或）ARB控制血压。
精品课件
特发性膜性肾病临床及病理特点
60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全
光镜：基底膜增厚，钉突 形成，无系膜细胞增生
免疫荧光：IgG和C3沉积
电镜：上皮下电子致密 物沉积
病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。
精品课件Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-91
精品课件
理想的肾病综合征免疫抑制方案
高缓解率，且起效快速 低复发率 减少激素用量或无激素治疗 高治疗耐受性，副作用发生率低 长期的肾保护作用
精品课件
免疫抑制剂的作用靶点
诱导归巢
FTY720
G1 Aza
M CTX
GC
Rituximab Target of rapmycin
T cell
(TOR) Sirolimu
IL-2 R
anti-IL-2R
IL-15, IL-7, IL-9 et al.
Cyclin/CDK s
舒莱、赛尼哌
S de novo MMF
IL-2
NF-B
G2
nucleotidLEF
e
GC GC-R
IBa
synthesis
B7
CD28
OKT3
MAP kinases
MHC II CD40
TCR
CD4
➢ 联合治疗
部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因， 应改变给药途径，联合两种利尿药物；
重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治
疗
精品课件
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
精品课件
高脂血症
➢ NS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高 ➢ 可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化 ➢ 甘油三酯增高为主选用贝特类
➢ 高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2 umol/L）或 肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h 治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法
精品课件
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
精品课件
2012 KDIGO指南
初始治疗
替代治疗
➢推荐初始治疗采用隔月交替的静脉 /口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗 程6个月（1B）。 ➢建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮 芥作为初始治疗（2B）。 ➢推荐初始方案治疗6个月后，再予 评价是否缓解，除非期间出现肾功能 恶化（1C） ➢持续（非周期性）使用烷化剂可能 同样有效，但出现毒副作用的风险增 加，尤其使用超过6个月时
精品课件
病理特点-上皮下免疫复合物沉积
A 循环免疫复合物沉积
B 原位免疫复合物形成
（循环抗体和足细胞自身 抗原结合）
精品课件
C外源性抗原抗体复合物 结合至毛细血管壁
Glassock RJ. N Engl J Med 2009
特发性膜性肾病发病机制
足细胞受损机制
➢ 上皮下免疫复合物的形成 ➢ 补体激活 ➢ C5b-9膜攻击复合物形成 ➢ 足细胞受损及病理改变
CD40L
Calcineuri
nCsA FK506
anti-CD4精0品课a件nti-CD40L
治疗方案
肾功能正常、伴有肾病综合征或尿蛋白大 于3.5g/d的原发性MN：
激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解 和肾存活率。
标准剂量的激素治疗，加用环磷酰胺，也 可考虑加用CsA,对于激素抵抗或不能耐受 激素和（或）细胞毒药物的原发性MN患者 ，他克莫司可能会有效
精品课件
精品课件
病理一
光镜检查 原发性膜性肾病在光镜下以肾 小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉 积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成， 引起肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，但不 伴有细胞增生为病理特征的肾小球疾病。
免疫荧光 原发性膜性肾病免疫荧光检查 各期基本相似，即IgG、C3沿肾小球毛细血 管壁细颗粒状沉积，有的患者C3荧光强度 较弱，部分患者无C3沉积（小于5%）。
➢ 使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全
精品课件
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
精品课件
IMN患者危险分级及治疗原则
➢ 低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度
➢ 中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h 但＜8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA
患者突然蛋白尿增加，突然肉眼血尿或肾 功能急剧恶化，应警惕肾静脉血栓形成。
80%以上患者尿蛋白超过3g，有时甚至超过 20g/24h
非选择性蛋白尿 低白蛋白血症，IgG也常低，补体下降要考
虑SLE相关性MN
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诊断与鉴别诊断
临床表现为肾病综合征、大量蛋白尿或持 续性非肾病综合征范围蛋白尿的成人患者 ，都要考虑膜性肾病的可能，最终确诊依 靠肾活检病理诊断，应考虑患者临床表现 、光镜、免疫荧光和电镜的检查结果。
对于所有膜性肾病的病人应该寻找肿瘤的可能，尤其对于 50以上的男性病人，包括个人史，体检和标准生化检查， 还应接受常规肿瘤筛选，胸片、结肠镜、胃镜、CT等。
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膜性肾病自然病程
自发缓解
1/3 1/3
蛋白尿持续 肾功能稳定
1/3
精品课件
进行性发展 肾功能不全
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
➢对符合初始治疗标准，但不愿接受 糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存 在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司 至少6个月（1C）。 ➢建议6个月治疗后仍未达到部分或完 全缓解者，停止使用CNIs（2C）。 ➢若达到完全或部分缓解，且没有CNI 相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将 CNI的剂量减至初始剂量的5 0 % ，全 疗程至少12个月（2C）。
肾损害（持续性蛋白尿或3+以上，细胞管型，红 细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型）
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肿瘤与肾Байду номын сангаас害
肿瘤对肾脏的损害包括肾脏本身的肿瘤、肾外肿瘤转移和 浸润，肿瘤相关肾病、肿瘤的代谢产物等所致的肾脏病变
恶性肿瘤可导致肾前性、肾性、肾后性的肾脏受损及功能 不全，甚至可表现为急性肾衰竭。
膜性肾病，常导致肾病综合征，成人5%-10%的膜性肾病与 肿瘤相关，以肺癌和结肠癌最常见。肿瘤相关的膜性肾病 男性多见，年龄50岁以上，表现为典型的肾病综合征， 40%-50%的病人其肾病综合征的表现早于肿瘤的诊断。40% 肿瘤和肾病综合征同时出现。
降低蛋白尿 保护肾功能 ➢ 血压控制目标 125／精7品课5件 mmHg
对症治疗
3.水肿治疗 ➢ 限制钠盐、卧床 ➢ 扩容利尿
对有效循环血容量不足的患者（体位性低血 压、颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足 后再利尿
扩容：可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等
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对症治疗
➢ 利尿剂的选用：
轻度水肿可选用噻嗪类利尿 中－重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿20－ 120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成
➢ 出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用；丙种球
蛋白等支持治疗
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减少因治疗所致的合并症：骨病
➢ 糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢, 影响肠道对钙的 重吸收, 易引起骨质疏松、骨折, 与激素的剂量、疗 程相关, 长期小剂量激素也可引起骨密度降低
➢ 在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素D； 二磷酸盐 类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性 骨质疏松
一般要求血压控制在130/80mmHg作用，以有利于 减少蛋白尿，对于老年人血压应适当放宽，以防 脑梗死。
调脂药物应首选他丁类以及抗凝治疗等。
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对症治疗
1. 饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证 实
2. 降压 ➢ ACEI和ARB类药物
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2012 KDIGO指南
不推荐作为初始方案
治疗无效
➢不推荐单独使用皮质激素治 疗（1 B ）； ➢不建议单独使用吗替麦考酚 酯（M M F ）治疗（2 C ）； ➢不建议使用利妥昔单抗作为 初始治疗（2 D ）； ➢不建议使用促肾上腺皮质激 素（ACTH）作为初始治疗（2C）
➢对以烷化剂为基础治疗 无效的初始IMN，给予CNI 治疗（2C） ➢对以CNI为基础治疗无 效的初始IMN，给予烷化 剂治疗（2C）
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减少因治疗所致的合并症：感染
➢ IMN病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血症， 免疫抑制治疗等导致免疫功能低下
➢ 卡氏囊虫性肺炎(PCP)防治可使用TMP-SMZ， 巨细胞病毒 （CMV）感染防治可使用更昔洛韦或更昔洛韦的前体 valganciclovir， 至少3月；
➢ IMN病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大， 早期治疗是降低病死率的关键
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病理二
电镜 1期 电子致密物沉积于上皮 细胞下与基底膜之间 2期 钉突形成 3期 基底膜明显增厚，电子致 密物沉积于增厚的基底膜内 4期 不规则增厚的基底膜内沉 积的电子致密物明显减少或消 失，呈虫蚀状缺损 5期 恢复期
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原发性MN在肾小球系膜区很少出现电子致 密物的沉积，系膜区电子致密物的沉积往 往提示MN继发于系统性红斑狼疮或乙肝相 关肾炎等继发性因素
2012.06.07
精品课件
概念
肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性 沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成 为病理特征的肾小球疾病。
临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿，是 引起成人原发性肾病综合征最常见的组织 病理学类型之一，也是导致成人终末期肾 衰竭的主要肾小球疾病之一。
B细胞的增殖及活化
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临床表现特点
➢ 肾综：
70%-80%
➢ 高血压：
13%-55%
➢ 肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、
血尿、肾功能异常
➢ 肾功能突然恶化：低血容量，
➢
肾静脉血栓形成
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临床表现一
70%-80%的膜性肾病患者表现为肾病综合征 ，而儿童表现为肾病综合征的原发性MN较 少见，仅占2%。
血清HBV抗原阳性 肾组织切片中找到HBV抗原 除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病
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狼疮性肾炎
肾外表现 蝶形皮疹，盘状红斑，光过敏，口腔 溃疡（无痛），关节炎，浆膜炎，神经系统病变 （癫痫，精神症状），血液学异常（溶血性贫血 伴网织红细胞增多，白细胞，淋巴细胞，血小板 减少），免疫学异常（LE细胞阳性，或抗ds-DNA 抗体滴定度升高，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清 试验假阳性，至少持续6个月，并由苍白螺旋体制 动试验或荧光螺旋体抗体吸附试验证实不是梅毒 ），抗核抗体阳性
在儿童患者，应注意排除HBV相关性MN 女性患者应注意排除SLE相关性MN 老年患者应警惕恶心肿瘤相关性MN
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乙肝病毒相关性肾炎
肝炎症状多较轻微，甚至无症状，可表现为乏力 、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等。除HBsAg阳性外 ，HBcAg、HBcAg阳性率在90%左右。
肾炎的临床表现与原发性肾小球肾炎相似，轻者 仅有轻度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，部分 病人有水肿、血尿、高血压等肾炎综合征的表现 。MGN很少有高血压或肾功能不全，MPGN大约有 40%出现高血压、20%肾功能不全。
非诺贝特0.1 g，3/d, 苯扎贝特0.2g，3/d ➢ 胆固醇增高为主者选用他汀类
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血栓形成及栓塞
❖ 膜性肾病肺栓塞发生率11％, 肾静脉血栓形成发生 率35％
❖ 血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药: 潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林20～30mg，3/日
❖ 高粘血症和高凝血症患者：低分子肝素5000 IU, IH， 20-30d
20%的患者表现为持续性非肾病综合征范围 蛋白尿。
30%患者有镜下血尿，且多见于儿童，肉眼 血尿少见，小于5%。
13%-55%的患者在首次诊断时可伴高血压。 10%患者在就诊时就已出现肾功能损害。 临床上原发性MN患者往往症状比较隐匿，
病情常迁延，进展缓慢。
精品课件
临床表现二
突然发作的MN，多为继发性MN，如继发于 SLE、肿瘤等，还有排除MN叠加有其他肾脏 病变如新月体性肾炎。
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
精品课件
非免疫性治疗 对于MN患者至关重要，无论何时， 对于高血压的治疗、非特异性的降蛋白尿方法和 防止肾病阶段的其他并发症是整体治疗策略中不 可忽视的部分。包括控制血压，减少蛋白尿、降 脂及抗凝治疗。
高血压、蛋白尿和高血脂症均是肾脏疾病进展的 独立危险因素，对于MN患者，如无禁忌症，应首 选ACEI和（或）ARB控制血压。
精品课件
特发性膜性肾病临床及病理特点
60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全
光镜：基底膜增厚，钉突 形成，无系膜细胞增生
免疫荧光：IgG和C3沉积
电镜：上皮下电子致密 物沉积
病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。
精品课件Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-91
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理想的肾病综合征免疫抑制方案
高缓解率，且起效快速 低复发率 减少激素用量或无激素治疗 高治疗耐受性，副作用发生率低 长期的肾保护作用
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免疫抑制剂的作用靶点
诱导归巢
FTY720
G1 Aza
M CTX
GC
Rituximab Target of rapmycin
T cell
(TOR) Sirolimu
IL-2 R
anti-IL-2R
IL-15, IL-7, IL-9 et al.
Cyclin/CDK s
舒莱、赛尼哌
S de novo MMF
IL-2
NF-B
G2
nucleotidLEF
e
GC GC-R
IBa
synthesis
B7
CD28
OKT3
MAP kinases
MHC II CD40
TCR
CD4
➢ 联合治疗
部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因， 应改变给药途径，联合两种利尿药物；
重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治
疗
精品课件
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
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高脂血症
➢ NS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高 ➢ 可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化 ➢ 甘油三酯增高为主选用贝特类
➢ 高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2 umol/L）或 肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h 治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法
精品课件
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
精品课件
2012 KDIGO指南
初始治疗
替代治疗
➢推荐初始治疗采用隔月交替的静脉 /口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗 程6个月（1B）。 ➢建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮 芥作为初始治疗（2B）。 ➢推荐初始方案治疗6个月后，再予 评价是否缓解，除非期间出现肾功能 恶化（1C） ➢持续（非周期性）使用烷化剂可能 同样有效，但出现毒副作用的风险增 加，尤其使用超过6个月时
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病理特点-上皮下免疫复合物沉积
A 循环免疫复合物沉积
B 原位免疫复合物形成
（循环抗体和足细胞自身 抗原结合）
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C外源性抗原抗体复合物 结合至毛细血管壁
Glassock RJ. N Engl J Med 2009
特发性膜性肾病发病机制
足细胞受损机制
➢ 上皮下免疫复合物的形成 ➢ 补体激活 ➢ C5b-9膜攻击复合物形成 ➢ 足细胞受损及病理改变
CD40L
Calcineuri
nCsA FK506
anti-CD4精0品课a件nti-CD40L
治疗方案
肾功能正常、伴有肾病综合征或尿蛋白大 于3.5g/d的原发性MN：
激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解 和肾存活率。
标准剂量的激素治疗，加用环磷酰胺，也 可考虑加用CsA,对于激素抵抗或不能耐受 激素和（或）细胞毒药物的原发性MN患者 ，他克莫司可能会有效
精品课件
精品课件
病理一
光镜检查 原发性膜性肾病在光镜下以肾 小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉 积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成， 引起肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，但不 伴有细胞增生为病理特征的肾小球疾病。
免疫荧光 原发性膜性肾病免疫荧光检查 各期基本相似，即IgG、C3沿肾小球毛细血 管壁细颗粒状沉积，有的患者C3荧光强度 较弱，部分患者无C3沉积（小于5%）。
➢ 使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全
精品课件
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
精品课件
IMN患者危险分级及治疗原则
➢ 低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度
➢ 中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h 但＜8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA
患者突然蛋白尿增加，突然肉眼血尿或肾 功能急剧恶化，应警惕肾静脉血栓形成。
80%以上患者尿蛋白超过3g，有时甚至超过 20g/24h
非选择性蛋白尿 低白蛋白血症，IgG也常低，补体下降要考
虑SLE相关性MN
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诊断与鉴别诊断
临床表现为肾病综合征、大量蛋白尿或持 续性非肾病综合征范围蛋白尿的成人患者 ，都要考虑膜性肾病的可能，最终确诊依 靠肾活检病理诊断，应考虑患者临床表现 、光镜、免疫荧光和电镜的检查结果。
对于所有膜性肾病的病人应该寻找肿瘤的可能，尤其对于 50以上的男性病人，包括个人史，体检和标准生化检查， 还应接受常规肿瘤筛选，胸片、结肠镜、胃镜、CT等。
精品课件
膜性肾病自然病程
自发缓解
1/3 1/3
蛋白尿持续 肾功能稳定
1/3
精品课件
进行性发展 肾功能不全
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
➢对符合初始治疗标准，但不愿接受 糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存 在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司 至少6个月（1C）。 ➢建议6个月治疗后仍未达到部分或完 全缓解者，停止使用CNIs（2C）。 ➢若达到完全或部分缓解，且没有CNI 相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将 CNI的剂量减至初始剂量的5 0 % ，全 疗程至少12个月（2C）。
肾损害（持续性蛋白尿或3+以上，细胞管型，红 细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型）
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肿瘤与肾Байду номын сангаас害
肿瘤对肾脏的损害包括肾脏本身的肿瘤、肾外肿瘤转移和 浸润，肿瘤相关肾病、肿瘤的代谢产物等所致的肾脏病变
恶性肿瘤可导致肾前性、肾性、肾后性的肾脏受损及功能 不全，甚至可表现为急性肾衰竭。
膜性肾病，常导致肾病综合征，成人5%-10%的膜性肾病与 肿瘤相关，以肺癌和结肠癌最常见。肿瘤相关的膜性肾病 男性多见，年龄50岁以上，表现为典型的肾病综合征， 40%-50%的病人其肾病综合征的表现早于肿瘤的诊断。40% 肿瘤和肾病综合征同时出现。
降低蛋白尿 保护肾功能 ➢ 血压控制目标 125／精7品课5件 mmHg
对症治疗
3.水肿治疗 ➢ 限制钠盐、卧床 ➢ 扩容利尿
对有效循环血容量不足的患者（体位性低血 压、颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足 后再利尿
扩容：可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等
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对症治疗
➢ 利尿剂的选用：
轻度水肿可选用噻嗪类利尿 中－重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿20－ 120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成
➢ 出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用；丙种球
蛋白等支持治疗
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减少因治疗所致的合并症：骨病
➢ 糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢, 影响肠道对钙的 重吸收, 易引起骨质疏松、骨折, 与激素的剂量、疗 程相关, 长期小剂量激素也可引起骨密度降低
➢ 在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素D； 二磷酸盐 类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性 骨质疏松
一般要求血压控制在130/80mmHg作用，以有利于 减少蛋白尿，对于老年人血压应适当放宽，以防 脑梗死。
调脂药物应首选他丁类以及抗凝治疗等。
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对症治疗
1. 饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证 实
2. 降压 ➢ ACEI和ARB类药物
精品课件
2012 KDIGO指南
不推荐作为初始方案
治疗无效
➢不推荐单独使用皮质激素治 疗（1 B ）； ➢不建议单独使用吗替麦考酚 酯（M M F ）治疗（2 C ）； ➢不建议使用利妥昔单抗作为 初始治疗（2 D ）； ➢不建议使用促肾上腺皮质激 素（ACTH）作为初始治疗（2C）
➢对以烷化剂为基础治疗 无效的初始IMN，给予CNI 治疗（2C） ➢对以CNI为基础治疗无 效的初始IMN，给予烷化 剂治疗（2C）
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减少因治疗所致的合并症：感染
➢ IMN病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血症， 免疫抑制治疗等导致免疫功能低下
➢ 卡氏囊虫性肺炎(PCP)防治可使用TMP-SMZ， 巨细胞病毒 （CMV）感染防治可使用更昔洛韦或更昔洛韦的前体 valganciclovir， 至少3月；
➢ IMN病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大， 早期治疗是降低病死率的关键
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病理二
电镜 1期 电子致密物沉积于上皮 细胞下与基底膜之间 2期 钉突形成 3期 基底膜明显增厚，电子致 密物沉积于增厚的基底膜内 4期 不规则增厚的基底膜内沉 积的电子致密物明显减少或消 失，呈虫蚀状缺损 5期 恢复期
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原发性MN在肾小球系膜区很少出现电子致 密物的沉积，系膜区电子致密物的沉积往 往提示MN继发于系统性红斑狼疮或乙肝相 关肾炎等继发性因素