膜性肾病完整版本
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膜性肾病讲课PPT课件
专家点评与建议
膜项和难点
膜性肾病患者的生活方式和饮 食习惯的建议
膜性肾病患者的心理支持和康 复指导
问题与互动环节
案例分享：介绍膜 性肾病患者的病情 和治疗过程
互动讨论：邀请听 众提问或分享自己 的见解和经验
专家解答：邀请医 学专家对听众的问 题进行解答和指导
血浆置换：通过置 换血浆来清除体内 免疫复合物，减轻 肾脏负担
透析治疗：对于严 重的膜性肾病患者 ，需要进行透析治 疗以维持生命
手术治疗：对于少 数膜性肾病患者， 可能需要进行手术 治疗
并发症处理
膜性肾病并发症的预防
膜性肾病并发症的治疗方法
膜性肾病并发症的早期发现
膜性肾病并发症的康复指导
膜性肾病的预防与控制
预防措施
定期进行体检，及早发现膜性肾病 保持健康的生活方式，包括饮食均衡、适量运动和戒烟限酒 控制慢性疾病，如高血压、糖尿病等，以降低膜性肾病的风险 避免使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、抗生素等
控制策略
定期筛查：对高危人群进行定期肾功能检查，及早发现膜性肾病。 健康生活方式：保持合理饮食，适量运动，戒烟限酒，降低肥胖和高血压等风险因素。 药物治疗：在医生指导下使用免疫抑制剂、抗炎药等药物，控制病情进展。 病情监测：定期进行肾功能检查，观察病情变化，及时调整治疗方案。
患者自我管理
定期进行健康检查，及时发现并控制高血压、糖尿病等基础疾病。 遵循医生建议，按时服药，不擅自停药或更改药物剂量。 保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。 关注自身症状变化，如有异常及时就医。
定期复查与监测
定期进行尿常规、肾功能检查， 监测病情变化
留意身体症状，如出现水肿、 高血压等及时就医
kdigo膜性肾病2020
抗治疗的疗效，即使外周血中B细胞不存在或非常低，也可考虑增加计量。
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.1 治疗后首次复发MN患者的治疗流程
治疗后首次复发MN患者的治疗流程
缓解后复发： 复发的定义不确定。 有些研究者将部分或完全缓解的患者中蛋白尿增加＞3.5g/d
定义为缓解后复发。 指南建议在评估项目中加入血清白蛋白和尿蛋白/肌酐
评估：
在耐药患者中，应检查患者依从性并监测疗效（如B细胞反应，抗利妥昔单抗抗体，IgG水平，环磷酰胺 治疗期间的白细胞减少，CNI水平）。
如果蛋白尿持续存在，而血清白蛋白增加，应考虑继发FSGS。PLA2Rab的消失可进一步支持这一点。对于 血清白蛋白水平正常或接近正常的持续蛋白尿患者，或PLA2Rab消失但仍存在持续蛋白尿的患者，应考虑 进行肾活检以确定是否有活动性膜性肾病。
•尿 IgG<250 mg / d
•尿 IgG ＞250 mg/d
•筛选系数＞0.20
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.3.1 原发性 MN 患者治疗的注意事项： 所有伴有蛋白尿的原发性 MN 患者均应接受优化的支持治疗。 免疫抑制治疗应限制性地用于考虑有进展性肾损伤风险的患者。
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.4.4 儿童MN管理流程
儿童MN管理流程
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.5 MN肾病综合征患者预防性抗凝治疗方案应基于 血栓栓塞事件和出血并发症的风险来制定。
MN患者的抗凝治疗
血清白蛋白 溴甲酚紫法＜20g/L 溴甲酚绿法＜25g/L
血清白蛋白 溴甲酚紫法
＜30g/L 溴甲酚绿法
开始治疗后 MN 的免疫学监测：
PLA2Rab 水平的明显降低表明临床反应良好，尽管没有确定临 界值，但专家认为降低 50-90％即代表 PLA2Rab水平明显降低。
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.1 治疗后首次复发MN患者的治疗流程
治疗后首次复发MN患者的治疗流程
缓解后复发： 复发的定义不确定。 有些研究者将部分或完全缓解的患者中蛋白尿增加＞3.5g/d
定义为缓解后复发。 指南建议在评估项目中加入血清白蛋白和尿蛋白/肌酐
评估：
在耐药患者中，应检查患者依从性并监测疗效（如B细胞反应，抗利妥昔单抗抗体，IgG水平，环磷酰胺 治疗期间的白细胞减少，CNI水平）。
如果蛋白尿持续存在，而血清白蛋白增加，应考虑继发FSGS。PLA2Rab的消失可进一步支持这一点。对于 血清白蛋白水平正常或接近正常的持续蛋白尿患者，或PLA2Rab消失但仍存在持续蛋白尿的患者，应考虑 进行肾活检以确定是否有活动性膜性肾病。
•尿 IgG<250 mg / d
•尿 IgG ＞250 mg/d
•筛选系数＞0.20
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.3.1 原发性 MN 患者治疗的注意事项： 所有伴有蛋白尿的原发性 MN 患者均应接受优化的支持治疗。 免疫抑制治疗应限制性地用于考虑有进展性肾损伤风险的患者。
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.4.4 儿童MN管理流程
儿童MN管理流程
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.5 MN肾病综合征患者预防性抗凝治疗方案应基于 血栓栓塞事件和出血并发症的风险来制定。
MN患者的抗凝治疗
血清白蛋白 溴甲酚紫法＜20g/L 溴甲酚绿法＜25g/L
血清白蛋白 溴甲酚紫法
＜30g/L 溴甲酚绿法
开始治疗后 MN 的免疫学监测：
PLA2Rab 水平的明显降低表明临床反应良好，尽管没有确定临 界值，但专家认为降低 50-90％即代表 PLA2Rab水平明显降低。
膜性肾病的治疗中山医课件
膜性肾病的治疗中山
膜性肾病临床特点
• 多数患者自然病程长，病情变化缓慢，存在肾 功能逐渐恶化和自然缓解两种倾向：1/3自发缓 解，1/3在5-10年发展成ESRD， 1/3的患者持续 有蛋白尿但肾功能稳定。
• 75%～80%为原发性，20%-25%为继发性
膜性肾病的治疗中山
膜性肾病病因
• 成人膜性肾病多是特发性，约占75%-80%。 • 继发性膜性肾病： 20%-25% • 感染：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、疟疾、
drug therapy, but may take as long as three to four years. • Other drugs associated with MN
tiopronin (used to treat cystinuria) and bucillamine (used to treat rheumatic conditions) have a chemical structure similar to penicillamine; diclofenac (and possibly other nonsteroidal antiinflammatory drugs); and infliximab (and possibly other anticytokine agents) .
特发性膜性肾病的治疗 现状与进展
膜性肾病的治疗中山
膜性肾病的一般情况
• 在成人原发性肾小球病中所占比例较高，平均为 10%，占成ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肾病综合征中的20%-30%。
• 膜性肾病可发生在任何人种，在北美、欧洲、澳洲、 亚洲、日本有大综临床报道。
• 国外的发病率较高。美国为33.0%，意大利为 20.0%。
膜性肾病临床特点
• 多数患者自然病程长，病情变化缓慢，存在肾 功能逐渐恶化和自然缓解两种倾向：1/3自发缓 解，1/3在5-10年发展成ESRD， 1/3的患者持续 有蛋白尿但肾功能稳定。
• 75%～80%为原发性，20%-25%为继发性
膜性肾病的治疗中山
膜性肾病病因
• 成人膜性肾病多是特发性，约占75%-80%。 • 继发性膜性肾病： 20%-25% • 感染：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、疟疾、
drug therapy, but may take as long as three to four years. • Other drugs associated with MN
tiopronin (used to treat cystinuria) and bucillamine (used to treat rheumatic conditions) have a chemical structure similar to penicillamine; diclofenac (and possibly other nonsteroidal antiinflammatory drugs); and infliximab (and possibly other anticytokine agents) .
特发性膜性肾病的治疗 现状与进展
膜性肾病的治疗中山
膜性肾病的一般情况
• 在成人原发性肾小球病中所占比例较高，平均为 10%，占成ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肾病综合征中的20%-30%。
• 膜性肾病可发生在任何人种，在北美、欧洲、澳洲、 亚洲、日本有大综临床报道。
• 国外的发病率较高。美国为33.0%，意大利为 20.0%。
膜性肾病PPT课件
ESRD风险66-80%
17
并发症
A
B
C
D
E
感染
急性肾 衰竭
深静脉 血栓
脂代谢 紊乱
甲状腺 功能减
退
18
急性肾衰竭
严重低蛋白、血浆胶体渗透压下降、有效循环 血量不足
肾静脉血栓 药物诱导的间质性肾炎、肾小管病变 合并新月体肾小球肾炎 原因不明
19
血栓栓塞
血粘滞 血小板活化 凝血及纤溶系统异常
2、出现严重的、致残的或有生命威胁的与 肾病综合征有关的症状（1C）
3、诊断IMN之后的6-12个月内Scr升高>30%， 同时eGFR不低25-30ml/min/1.73m，且除外其他 原因引起的肾功能恶化（2C）
27
不应再予免疫抑制剂治疗（未 分级）
Scr>3.5mg/dl >320umol/l
毒药联合激素 肾功能损害或合并并发症需立即治疗 中危患者先保守疗6月，如蛋白尿持续不降或
肾功能损害则用免疫抑制 对所有患者均采取对症治疗
22
一般治疗
限盐，利尿消肿，控制血压(＜130/80mmHg) 低蛋白饮食0.8kg/kg.d 足够的热量：35Kcal/kg/d， 钠离子及水的平衡 低胆固醇饮食：50-70g/d，<总热能20% 丰富的维生素和矿物质 ACEI/ARB有降压和蛋白尿作用
隨着病程进展，毛细血管袢呈僵硬状，沉积 物间可见GBM增殖，向外延伸形成钉突
6
肾小球无炎性细胞浸润，无固有细胞增殖， 后期可见肾小球局灶节段硬化、小管间质纤维 化和血管硬化
7
膜性肾病I期
足突融合，上皮下小的电子致密物沉积
8
膜性肾病II期
钉突形成
17
并发症
A
B
C
D
E
感染
急性肾 衰竭
深静脉 血栓
脂代谢 紊乱
甲状腺 功能减
退
18
急性肾衰竭
严重低蛋白、血浆胶体渗透压下降、有效循环 血量不足
肾静脉血栓 药物诱导的间质性肾炎、肾小管病变 合并新月体肾小球肾炎 原因不明
19
血栓栓塞
血粘滞 血小板活化 凝血及纤溶系统异常
2、出现严重的、致残的或有生命威胁的与 肾病综合征有关的症状（1C）
3、诊断IMN之后的6-12个月内Scr升高>30%， 同时eGFR不低25-30ml/min/1.73m，且除外其他 原因引起的肾功能恶化（2C）
27
不应再予免疫抑制剂治疗（未 分级）
Scr>3.5mg/dl >320umol/l
毒药联合激素 肾功能损害或合并并发症需立即治疗 中危患者先保守疗6月，如蛋白尿持续不降或
肾功能损害则用免疫抑制 对所有患者均采取对症治疗
22
一般治疗
限盐，利尿消肿，控制血压(＜130/80mmHg) 低蛋白饮食0.8kg/kg.d 足够的热量：35Kcal/kg/d， 钠离子及水的平衡 低胆固醇饮食：50-70g/d，<总热能20% 丰富的维生素和矿物质 ACEI/ARB有降压和蛋白尿作用
隨着病程进展，毛细血管袢呈僵硬状，沉积 物间可见GBM增殖，向外延伸形成钉突
6
肾小球无炎性细胞浸润，无固有细胞增殖， 后期可见肾小球局灶节段硬化、小管间质纤维 化和血管硬化
7
膜性肾病I期
足突融合，上皮下小的电子致密物沉积
8
膜性肾病II期
钉突形成
膜性肾病治疗指南完整版本
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者
来源
给药方案
Dusso l B et al
Am J Kidney Dis 2008
2023最新整理收集 do something
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
（0.4mg/kg.d）x27天
– 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天
– 整个疗程6个月
风险
获益
• 预防CKD和ESRD
• 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 延长生命；提高生活质 量
烷化剂
• 严重机会性感染 • 性腺毒性 • 出血性膀胱炎（环磷酰胺） • 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病…… 激素 • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背）
膜性肾病
子下降。部分患者可有红细胞增多。 如老年患者有肠道异常、消瘦、咯血的症状，应做潜在肿瘤的选项检查。
D 其他辅助检查： C D 1.病理解剖
从大体解剖来看，肾脏呈黄色，体积增大。因MN所有的肾小球损害几乎是均匀一 致的，所以其他慢性肾脏病肾脏肥大的特征在MN中见不到，这似乎能解释其肾脏皮
D 质表面相对平滑的原因，甚至在病情进展的病例中也是这样。肾衰者，包膜下可以 D 有瘢痕形成。 C2.光镜检查
2.感染 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、麻风、丝虫病、血吸虫病和疟疾。 3.药物及毒物 有机金，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。 4.肿瘤 肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。
D 5.其他 结节病、移植肾再发、镰状细胞病和血管淋巴样增生(Kimura病)。但75%的 D 膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性肾病。 C 发病机制：虽然目前对原发性膜性肾病的发病机制了解不多，但多数学者同意免疫
光镜显示由免疫沉积引起的弥散性肾小球毛细血管壁增厚，由于基底膜突出物围绕 了染色的免疫沉积物银染色呈刺突状。早期肾小球病变弥漫均匀可见，肾小球毛细 血管襻僵硬，毛细血管壁增厚，无明显细胞增生。做PAM染色，典型病例可见毛细 血管襻上的钉突及上皮下沉积的免疫复合物。晚期病变加重，毛细血管壁明显增
file:///C|/html/肾内科/膜性肾病.html（第 5／14 页）[2008-4-27 17:26:23]
D 低；血脂升高，表现为低密度和极低密度脂蛋白均升高，但随着尿蛋白的减少，高 C D 脂血症可恢复正常。
原发性MN无论是否在肾小球免疫沉积物中发现补体，血清补体水平均正常。如果 发现MN的患者血清补体水平低下提示原发病可能为系统性疾病(如SLE)。
D 由SLE、乙型、丙型肝炎等引起的MN，可出现冷球蛋白血症。在MN活动期，患者 C D 尿中C5b-9可升高；并发深静脉血栓的患者可出现高纤维素蛋白血症，血中抗凝血因
D 其他辅助检查： C D 1.病理解剖
从大体解剖来看，肾脏呈黄色，体积增大。因MN所有的肾小球损害几乎是均匀一 致的，所以其他慢性肾脏病肾脏肥大的特征在MN中见不到，这似乎能解释其肾脏皮
D 质表面相对平滑的原因，甚至在病情进展的病例中也是这样。肾衰者，包膜下可以 D 有瘢痕形成。 C2.光镜检查
2.感染 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、麻风、丝虫病、血吸虫病和疟疾。 3.药物及毒物 有机金，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。 4.肿瘤 肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。
D 5.其他 结节病、移植肾再发、镰状细胞病和血管淋巴样增生(Kimura病)。但75%的 D 膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性肾病。 C 发病机制：虽然目前对原发性膜性肾病的发病机制了解不多，但多数学者同意免疫
光镜显示由免疫沉积引起的弥散性肾小球毛细血管壁增厚，由于基底膜突出物围绕 了染色的免疫沉积物银染色呈刺突状。早期肾小球病变弥漫均匀可见，肾小球毛细 血管襻僵硬，毛细血管壁增厚，无明显细胞增生。做PAM染色，典型病例可见毛细 血管襻上的钉突及上皮下沉积的免疫复合物。晚期病变加重，毛细血管壁明显增
file:///C|/html/肾内科/膜性肾病.html（第 5／14 页）[2008-4-27 17:26:23]
D 低；血脂升高，表现为低密度和极低密度脂蛋白均升高，但随着尿蛋白的减少，高 C D 脂血症可恢复正常。
原发性MN无论是否在肾小球免疫沉积物中发现补体，血清补体水平均正常。如果 发现MN的患者血清补体水平低下提示原发病可能为系统性疾病(如SLE)。
D 由SLE、乙型、丙型肝炎等引起的MN，可出现冷球蛋白血症。在MN活动期，患者 C D 尿中C5b-9可升高；并发深静脉血栓的患者可出现高纤维素蛋白血症，血中抗凝血因
膜性肾病 PPT课件
Fra bibliotekI期MN
IMN根据个人经验，是需要否观察6个月。 北大医院IMN的治疗方案。 尿蛋白<3.5g患者，应严格控制血压，以ACEI类为主，贝那普利
20-30mg/d同时接受合理的生活指导，定期复查。 尿蛋白3.5-6g/d肾功能正常，观察必要给免疫抑制剂。 尿蛋白>6gNS症状明显或肾功能不全的患者应接受免疫抑制剂治
疗。首选激素40-60mg CTX 8g，效果不佳可用CSA或MMF。 血肌酐>352umol/L或弥漫性肾小球硬化，广泛间质纤维化不用上
述治疗。
I期MN
IMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物 糖皮质激素
因个体差异IMN免疫抑制剂+CTX或单用激素疗效 前者优于后者。
激素+苯丁酸氮芥 Poniceli提出意大利方案： 6个月甲泼尼松龙+苯丁酸氮芥1、3、5月甲泼尼松 龙0.5静点x3然后小剂量激素0.4mg/kg/dx27 。2、 4、6月苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d 4mg CTX0.5mg/kg/d x30天总疗程平等。
膜性肾病的诊断免 疫抑制剂的共识
高志钧 河北医科大学第二医院
膜性肾病的免疫抑制剂的共识
膜性肾病(MN):是导致成人原发性肾病 综合症常见的病理类型之一占成人NS2233%中老年男性多见，男：女2：1 MN中2/3 为特发性膜性肾病，1/3为继发性MN。6070%初诊表现为NS，25%有自愈倾向。25% 进展为至终末期肾病，影响预后因素主要有 严重的NS、高血压，年龄>50岁、男性等。 肾功能正常预后良好，严重感染、心血管事 件及血栓栓塞，并发展导致死亡。
治疗
I期MN 大量蛋白尿及其持续时间是IMN患者预后重要
因素之一，8g/d >6个月，起病时尿蛋白 >10g患者终末期肾衰概率增加，同时25%可 自行缓解第一年10%第二年16%第三年22% 即大多数前三年。
IMN根据个人经验，是需要否观察6个月。 北大医院IMN的治疗方案。 尿蛋白<3.5g患者，应严格控制血压，以ACEI类为主，贝那普利
20-30mg/d同时接受合理的生活指导，定期复查。 尿蛋白3.5-6g/d肾功能正常，观察必要给免疫抑制剂。 尿蛋白>6gNS症状明显或肾功能不全的患者应接受免疫抑制剂治
疗。首选激素40-60mg CTX 8g，效果不佳可用CSA或MMF。 血肌酐>352umol/L或弥漫性肾小球硬化，广泛间质纤维化不用上
述治疗。
I期MN
IMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物 糖皮质激素
因个体差异IMN免疫抑制剂+CTX或单用激素疗效 前者优于后者。
激素+苯丁酸氮芥 Poniceli提出意大利方案： 6个月甲泼尼松龙+苯丁酸氮芥1、3、5月甲泼尼松 龙0.5静点x3然后小剂量激素0.4mg/kg/dx27 。2、 4、6月苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d 4mg CTX0.5mg/kg/d x30天总疗程平等。
膜性肾病的诊断免 疫抑制剂的共识
高志钧 河北医科大学第二医院
膜性肾病的免疫抑制剂的共识
膜性肾病(MN):是导致成人原发性肾病 综合症常见的病理类型之一占成人NS2233%中老年男性多见，男：女2：1 MN中2/3 为特发性膜性肾病，1/3为继发性MN。6070%初诊表现为NS，25%有自愈倾向。25% 进展为至终末期肾病，影响预后因素主要有 严重的NS、高血压，年龄>50岁、男性等。 肾功能正常预后良好，严重感染、心血管事 件及血栓栓塞，并发展导致死亡。
治疗
I期MN 大量蛋白尿及其持续时间是IMN患者预后重要
因素之一，8g/d >6个月，起病时尿蛋白 >10g患者终末期肾衰概率增加，同时25%可 自行缓解第一年10%第二年16%第三年22% 即大多数前三年。
膜性肾病治疗指南完整版本
膜性肾病治疗指南完整版本膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种常见的肾小球疾病，以膜性病变为特征。
其临床表现多样，包括蛋白尿、水肿和高血压等。
治疗目标为减轻病情，延缓疾病进展，改善患者的生活质量。
以下是膜性肾病治疗的完整指南：1.病因治疗：膜性肾病的病因较复杂，包括一些特定的感染、药物使用和肿瘤等。
发现病因后，应先停用引起病变的药物或治疗感染或肿瘤等原发病因。
2.对症支持治疗：对于病情较轻的患者，可以采取对症治疗措施，如控制高血压、限制蛋白质摄入、适量补充营养等，以改善患者的生活质量。
3.免疫抑制治疗：对于临床症状明显的患者，尤其是较大量蛋白尿伴有肾功能损害的患者，应采取免疫抑制治疗。
常用的药物包括糖皮质激素和细胞毒药物。
初始治疗可以使用糖皮质激素，如泼尼松。
4.治疗方案选择：治疗方案的选择应根据患者的具体情况进行个体化。
对于没有肾功能损害的患者，可以先采用保守治疗观察，如限制蛋白质摄入和控制高血压。
对于肾功能有限并且伴有较重蛋白尿的患者，应采用免疫抑制治疗。
5.肾脏保护治疗：膜性肾病的肾脏损伤是病变持续进行的一个重要因素。
因此，保护肾脏功能是治疗的重要目标。
治疗中应注意避免肾毒性药物的使用，并控制其他慢性病的进展，如糖尿病和高血压等。
6.慢性病组织疾病相关治疗：膜性肾病可能与一些慢性病组织疾病相关，如系统性红斑狼疮等。
治疗过程中应注意识别是否存在慢性病组织疾病，并采取相应的治疗措施。
7.并发症的预防与治疗：膜性肾病可能导致一些并发症，如血栓形成和感染等。
治疗中应注意预防这些并发症的发生，并及时进行治疗。
8.随访：膜性肾病的随访是治疗过程中的重要环节。
随访期间应对患者的病情进行动态观察，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
9.抗炎治疗：近年来，研究发现局部炎症反应在膜性肾病的发病机制中起到了重要的作用。
因此，可以考虑使用抗炎药物，如ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等，来改善病情。
膜性肾病
膜性肾病百科名片膜性肾病(membranous nephropathy,MN)病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚。
临床以肾病综合征(NS)或无症状性蛋白尿为主要表现。
目录编辑本膜性肾病病理虽然对原发性膜性肾病的发病机制了解不多，但多数学者同意免疫损伤是其发病的基本机制。
认为膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上的抗原成分产生的自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞形成典型的免疫复合物沉着。
沉着的免疫复合物激活补体，在此产生C5b-9。
补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变引起基底膜增厚，使病变进一步发展其可能的发病机制有以下几点：1.潜在的致病抗原虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物中找到包括DNA甲状球蛋白、肿瘤相关抗原、肾小管上皮抗原、乙肝病毒等在内的一系列抗原，但是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致病目前对引起本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积的致病抗原、抗体尚未明确。
2.上皮下免疫复合物形成(1)循环免疫复合物沉着：Dioxon和Germuth应用小剂量的异性蛋白质(2.5mg/d)每天注射造成了家兔的慢性血清病，其肾脏病变类似膜性肾病，免疫复合物沉积在上皮下，循环中只发现分子较小的免疫复合物。
相反，如果家兔接受异性蛋白的剂量和方法不同，则会出现颗粒较大的免疫复合物，其沉积部位是系膜而非上皮下。
Germuth强调膜型肾病循环中的免疫复合物应具备分子量小、带大量负电荷两大特点，然而这两点真正鶒在体内不易同时具备，对循环免疫复合物学说的可靠性仍有怀疑。
(2)非肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：该学说指出病损可由循环性抗体与一种肾小球的非固有抗原发生反应而引起，后者是由于基底膜的某些生化性能和静电亲和力而于事先“植入”到肾小球形成原位免疫复合物，从而损伤肾小球。
(3)肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：此为肾小球局部固有抗原成分与循环抗体反应生成原位免疫复合物。
膜性肾病汇报ppt课件
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
临床表现
膜性肾病患者常表现为肾病综合征， 包括大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿 和高脂血症等。
病理学检查
光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期 仅于肾小球基底膜上皮侧见少量散在 分布的嗜复红小颗粒；进而有钉突形 成，基底膜逐渐增厚。免疫病理学检 查可见IgG和C3呈细颗粒状在肾小球 毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基 底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物 ，常伴有广泛的足突融合。
增强免疫力
合理饮食，保证充足营养摄入，适当锻炼以增强 免疫力，降低感染风险。
抗凝治疗
根据医生建议，使用抗凝药物预防血栓栓塞，定 期监测凝血功能。
避免肾损伤因素
避免使用肾毒性药物，积极控制感染等诱发因素 ，防止急性肾损伤的发生。
处理方法指导
感染治疗
01
一旦发生感染，应立即就医，根据病原体类型选用敏感抗生素
影像学检查
肾活检
如B超、CT等影像学检查可发现肾脏大小、 形态和结构异常，有助于膜性肾病的诊断 和鉴别诊断。
肾活检是确诊膜性肾病的重要手段之一， 通过光镜、免疫病理和电镜等检查可明确 病理类型和病变程度。
03
治疗原则与方法
一般治疗原则
个体化治疗
根据患者的具体病情、年 龄、身体状况等因素，制 定个体化的治疗方案。
地域分布
MN在全球范围内的发病 率存在地域差异，可能与 不同地区的遗传背景、环 境因素等有关。
临床表现与分型
临床表现
ห้องสมุดไป่ตู้MN患者常表现为肾病综合征，包括大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症等。此外，患者还可能出现血 尿、高血压和肾功能损害等症状。
分型
根据病因和发病机制的不同，MN可分为原发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，iMN）和 继发性膜性肾病（Secondary Membranous Nephropathy，sMN）。原发性膜性肾病病因不明，而继发性膜 性肾病则与感染、药物使用、自身免疫性疾病等多种因素有关。
2020 KDIGO指南膜性肾病部分(中文翻译版)
膜性肾病3.1诊断：实践要点3.1.1. 兼有临床及血清学表现的患者，确诊膜性肾病可能不需要肾活检。
实践要点3.1.2. 不管是否存在PLA2Rab和/或TSHD7Aab，膜性肾病患者应评估相关病情（膜性肾病图解3）。
膜性肾病图解3 膜性肾病患者相关病情的评估·筛查恶性病变（人口学及年龄相关的）·胸片（结节病）·肾脏超声·用药史（非甾体抗炎，金制剂，青霉胺）·乙丙艾梅感染（有指征时）·抗核抗体·完整病史（全身性疾病，甲状腺疾病等）和体格检查（皮肤、关节）各国国情不同；肿瘤筛查的收获不是很高，尤其是相对年轻患者；很多医学中心会进行胸部平片或CT检查，寻找铁缺乏及要求患者必须参加胸部和结肠癌症的全国筛查计划；50-60岁以上男性进行前列腺特异性抗原的检测。
3.2预后实践要点3.2.1. 使用临床及实验室标准来评估膜性肾病患者肾功能进行性恶化的风险（膜性肾病表1）。
膜性肾病表1评估肾功能进行性恶化的临床标准低风险中风险高风险很高风险·eGFR正常，蛋白尿＜3.5g/d 和或血清白蛋白＞30g/L ·eGFR正常，蛋白尿＞4g/d或使用ACEI/ARB的保守治疗6个月后下降不大于50%·PLA2Rab＜50RU/ml·轻度低分子量蛋白尿·筛选系数＜0.15·尿IgG＜250mg/d·eGFR＜60ml/min/1.73m2*·持续6个月以上的蛋白尿8g/d·PLA2Rab＞150RU/ml†·大量的低分子量蛋白尿尿IgG＜250mg/d·筛选系数＞0.20·威胁生命的肾病综合征·不能用其他解释的肾功能快速恶化·间隔6-12个月的两次集尿标本显示大量的低分子量蛋白尿很多研究是使用血清肌酐值来指导治疗，通常以>1.5 mg/dl来定义肾功能不全。
[课件]膜性肾病PPT
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膜性肾病
病因：MN可以是原发性也可以继发于另一种 疾病。原发性MN可能是肾小球上皮细胞存在 靶抗原的自身免疫性疾病。
流行病学：尽管关于MN和原发性FSGS哪一种最常
引起原发性肾病综合征仍有争论，但在老年患者， MN确定是引起原发性肾病综合征最常见的原因。该 病在儿童不常见，多见于30~50据病情选择性适度使用各种利尿药。 2. 降脂治疗：高血脂可以促使肾小球硬化，增加心脑血管并发 症的发生。肾病综合征的高脂血症除脂蛋白量的变化，还存 在脂蛋白组成改变及载脂蛋白谱变化。主要有 3- 羟基-3 甲基 戊二酰单酰辅酶 A(HMG CoA) 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) ，它通过 减少内源性胆固醇合成和上调低密度脂蛋白受体数量与活性， 有效降低胆固醇，但降低三酰甘油作用较差。应用洛伐他汀 (lovatatin)20 ～ 60mg/d ， 6 周可使低密度脂蛋白胆固醇下降 30%。胆酸类降脂药物通过阻断胆汁酸肠肝循环，减少胆汁的 再利用而降血脂。纤维酸类降脂药物通过干扰肝内三酰甘油 和胆固醇合成，降低血浆胆固醇浓度。普罗布考 ( 丙丁酚)能 增加胆固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。 3. 抗凝：本病存在高凝状态，这与肾病综合征凝血、纤溶因子 的变化、血液浓缩等多因素有关。强利尿药及长期大量糖皮 质激素的应用更加重了这一倾向。对这些病人宜预防性应用 抗凝药物。
2.有皮肤受损的危险：与皮肤水肿有关
①皮肤护理： 保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压
3.有感染的危险：与疾病所致机体抵抗力下降有关
①一般护理：保持室内环境清洁，定时开窗通风，保持空气新鲜。防寒保 暖。 ②病情观察：定时测量生命体征，及时发现有无体温升高等感染迹象。
4.潜在并发症：肾静脉血栓，药物副反应
①休息与活动：当发生肾病综合征时应以卧床休息为主以增加肾血流量，利于 利尿。但应保证适度活动防止血栓形成及血栓并发症的出现。当肾病综合征缓 解后逐步增加活动量。 ②观察药物疗效及副作用：强的松:①向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、 痤疮、高血压、糖尿病、高血脂、低血钾、骨质疏松。 ② 诱发或加重感染或 使体内潜在病灶扩散。③ 诱发或加重胃、十二指肠溃疡。④ 可引起饮食增加、 易激动、失眠、个别人可诱发精神病，偶尔可诱发癫痫。 托拉塞米:头痛、头晕、虚弱、恶心、肌肉痉挛 若出现以上症状立即通知医生处理
病因：MN可以是原发性也可以继发于另一种 疾病。原发性MN可能是肾小球上皮细胞存在 靶抗原的自身免疫性疾病。
流行病学：尽管关于MN和原发性FSGS哪一种最常
引起原发性肾病综合征仍有争论，但在老年患者， MN确定是引起原发性肾病综合征最常见的原因。该 病在儿童不常见，多见于30~50据病情选择性适度使用各种利尿药。 2. 降脂治疗：高血脂可以促使肾小球硬化，增加心脑血管并发 症的发生。肾病综合征的高脂血症除脂蛋白量的变化，还存 在脂蛋白组成改变及载脂蛋白谱变化。主要有 3- 羟基-3 甲基 戊二酰单酰辅酶 A(HMG CoA) 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) ，它通过 减少内源性胆固醇合成和上调低密度脂蛋白受体数量与活性， 有效降低胆固醇，但降低三酰甘油作用较差。应用洛伐他汀 (lovatatin)20 ～ 60mg/d ， 6 周可使低密度脂蛋白胆固醇下降 30%。胆酸类降脂药物通过阻断胆汁酸肠肝循环，减少胆汁的 再利用而降血脂。纤维酸类降脂药物通过干扰肝内三酰甘油 和胆固醇合成，降低血浆胆固醇浓度。普罗布考 ( 丙丁酚)能 增加胆固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。 3. 抗凝：本病存在高凝状态，这与肾病综合征凝血、纤溶因子 的变化、血液浓缩等多因素有关。强利尿药及长期大量糖皮 质激素的应用更加重了这一倾向。对这些病人宜预防性应用 抗凝药物。
2.有皮肤受损的危险：与皮肤水肿有关
①皮肤护理： 保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压
3.有感染的危险：与疾病所致机体抵抗力下降有关
①一般护理：保持室内环境清洁，定时开窗通风，保持空气新鲜。防寒保 暖。 ②病情观察：定时测量生命体征，及时发现有无体温升高等感染迹象。
4.潜在并发症：肾静脉血栓，药物副反应
①休息与活动：当发生肾病综合征时应以卧床休息为主以增加肾血流量，利于 利尿。但应保证适度活动防止血栓形成及血栓并发症的出现。当肾病综合征缓 解后逐步增加活动量。 ②观察药物疗效及副作用：强的松:①向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、 痤疮、高血压、糖尿病、高血脂、低血钾、骨质疏松。 ② 诱发或加重感染或 使体内潜在病灶扩散。③ 诱发或加重胃、十二指肠溃疡。④ 可引起饮食增加、 易激动、失眠、个别人可诱发精神病，偶尔可诱发癫痫。 托拉塞米:头痛、头晕、虚弱、恶心、肌肉痉挛 若出现以上症状立即通知医生处理
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➢ 联合治疗
部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因， 应改变给药途径，联合两种利尿药物；
重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治
疗
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特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
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高脂血症
➢ NS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高 ➢ 可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化 ➢ 甘油三酯增高为主选用贝特类
非诺贝特0.1 g，3/d, 苯扎贝特0.2g，3/d ➢ 胆固醇增高为主者选用他汀类
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血栓形成及栓塞
❖ 膜性肾病肺栓塞发生率11％, 肾静脉血栓形成发生 率35％
❖ 血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药: 潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林20～30mg，3/日
❖ 高粘血症和高凝血症患者：低分子肝素5000 IU, IH， 20-30d
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病理一
光镜检查 原发性膜性肾病在光镜下以肾 小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉 积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成， 引起肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，但不 伴有细胞增生为病理特征的肾小球疾病。
免疫荧光 原发性膜性肾病免疫荧光检查 各期基本相似，即IgG、C3沿肾小球毛细血 管壁细颗粒状沉积，有的患者C3荧光强度 较弱，部分患者无C3沉积（小于5%）。
患者突然蛋白尿增加，突然肉眼血尿或肾 功能急剧恶化，应警惕肾静脉血栓形成。
80%以上患者尿蛋白超过3g，有时甚至超过 20g/24h
非选择性蛋白尿 低白蛋白血症，IgG也常低，补体下降要考
虑SLE相关性MN
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诊断与鉴别诊断
临床表现为肾病综合征、大量蛋白尿或持 续性非肾病综合征范围蛋白尿的成人患者 ，都要考虑膜性肾病的可能，最终确诊依 靠肾活检病理诊断，应考虑患者临床表现 、光镜、免疫荧光和电镜的检查结果。
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
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非免疫性治疗 对于MN患者至关重要，无论何时， 对于高血压的治疗、非特异性的降蛋白尿方法和 防止肾病阶段的其他并发症是整体治疗策略中不 可忽视的部分。包括控制血压，减少蛋白尿、降 脂及抗凝治疗。
高血压、蛋白尿和高血脂症均是肾脏疾病进展的 独立危险因素，对于MN患者，如无禁忌症，应首 选ACEI和（或）ARB控制血压。
➢ 使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全
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特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
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IMN患者危险分级及治疗原则
➢ 低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度
➢ 中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h 但＜8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA
在儿童患者，应注意排除HBV相关性MN 女性患者应注意排除SLE相关性MN 老年患者应警惕恶心肿瘤相关性MN
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乙肝病毒相关性肾炎
肝炎症状多较轻微，甚至无症状，可表现为乏力 、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等。除HBsAg阳性外 ，HBcAg、HBcAg阳性率在90%左右。
肾炎的临床表现与原发性肾小球肾炎相似，轻者 仅有轻度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，部分 病人有水肿、血尿、高血压等肾炎综合征的表现 。MGN很少有高血压或肾功能不全，MPGN大约有 40%出现高血压、20%肾功能不全。
➢对符合初始治疗标准，但不愿接受 糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存 在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司 至少6个月（1C）。 ➢建议6个月治疗后仍未达到部分或完 全缓解者，停止使用CNIs（2C）。 ➢若达到完全或部分缓解，且没有CNI 相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将 CNI的剂量减至初始剂量的5 0 % ，全 疗程至少12个月（2C）。
对于所有膜性肾病的病人应该寻找肿瘤的可能，尤其对于 50以上的男性病人，包括个人史，体检和标准生化检查， 还应接受常规肿瘤筛选，胸片、结肠镜、胃镜、CT等。
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膜性肾病自然病程
自发缓解
1/3 1/3
蛋白尿持续 肾功能稳定
1/3
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进行性发展 肾功能不全
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
血清HBV抗原阳性 肾组织切片中找到HBV抗原 除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病
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狼疮性肾炎
肾外表现 蝶形皮疹，盘状红斑，光过敏，口腔 溃疡（无痛），关节炎，浆膜炎，神经系统病变 （癫痫，精神症状），血液学异常（溶血性贫血 伴网织红细胞增多，白细胞，淋巴细胞，血小板 减少），免疫学异常（LE细胞阳性，或抗ds-DNA 抗体滴定度升高，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清 试验假阳性，至少持续6个月，并由苍白螺旋体制 动试验或荧光螺旋体抗体吸附试验证实不是梅毒 ），抗核抗体阳性
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病理二
电镜 1期 电子致密物沉积于上皮 细胞下与基底膜之间 2期 钉突形成 3期 基底膜明显增厚，电子致 密物沉积于增厚的基底膜内 4期 不规则增厚的基底膜内沉 积的电子致密物明显减少或消 失，呈虫蚀状缺损 5期 恢复期
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原发性MN在肾小球系膜区很少出现电子致 密物的沉积，系膜区电子致密物的沉积往 往提示MN继发于系统性红斑狼疮或乙肝相 关肾炎等继发性因素
降低蛋白尿 保护肾功能 ➢ 血压控制目标 125／精7品课5件 mmHg
对症治疗
3.水肿治疗 ➢ 限制钠盐、卧床 ➢ 扩容利尿
对有效循环血容量不足的患者（体位性低血 压、颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足 后再利尿
扩容：可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等
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对症治疗
➢ 利尿剂的选用：
轻度水肿可选用噻嗪类利尿 中－重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿20－ 120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成
IL-2 R
anti-IL-2R
IL-15, IL-7, IL-9 et al.
Cyclin/CDK s
舒莱、赛尼哌
S de novo MMF
IL-2
NF-B
G2
nucleotidLEF
e
GC GC-R
IBa
synthesis
B7
CD28
OKT3
MAP kinases
MHC II CD40
TCR
CD4
B细胞的增殖及活化
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临床表现特点
➢ 肾综：
70%-80%
➢ 高血压：
13%-55%
➢ 肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、
血尿、肾功能异常
➢ 肾功能突然恶化：低血容量，
➢
肾静脉血栓形成
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临床表现一
70%-80%的膜性肾病患者表现为肾病综合征 ，而儿童表现为肾病综合征的原发性MN较 少见，仅占2%。
一般要求血压控制在130/80mmHg作用，以有利于 减少蛋白尿，对于老年人血压应适当放宽，以防 脑梗死。
调脂药物应首选他丁类以及抗凝治疗等。
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对症治疗
1. 饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证 实
2. 降压 ➢ ACEI和ARB类药物
CD40L
Calcineuri
nCsA FK506
anti-CD4精0品课a件nti-CD40L
治疗方案
肾功能正常、伴有肾病综合征或尿蛋白大 于3.5g/d的原发性MN：
激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解 和肾存活率。
标准剂量的激素治疗，加用环磷酰胺，也 可考虑加用CsA,对于激素抵抗或不能耐受 激素和（或）细胞毒药物的原发性MN患者 ，他克莫司可能会有效
肾损害（持续性蛋白尿或3+以上，细胞管型，红 细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型）
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肿瘤与肾损害
肿瘤对肾脏的损害包括肾脏本身的肿瘤、肾外肿瘤转移和 浸润，肿瘤相关肾病、肿瘤的代谢产物等所致的肾脏病变
恶性肿瘤可导致肾前性、肾性、肾后性的肾脏受损及功能 不全，甚至可表现为急性肾衰竭。
膜性肾病，常导致肾病综合征，成人5%-10%的膜性肾病与 肿瘤相关，以肺癌和结肠癌最常见。肿瘤相关的膜性肾病 男性多见，年龄50岁以上，表现为典型的肾病综合征， 40%-50%的病人其肾病综合征的表现早于肿瘤的诊断。40% 肿瘤和肾病综合征同时出现。
➢ 高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2 umol/L）或 肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h 治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法
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特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗
并发症治疗
分级治疗原则
免疫抑制剂治
疗
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2012 KDIGO指南
初始治疗
替代治疗
➢推荐初始治疗采用隔月交替的静脉 /口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗 程6个月（1B）。 ➢建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮 芥作为初始治疗（2B）。 ➢推荐初始方案治疗6个月后，再予 评价是否缓解，除非期间出现肾功能 恶化（1C） ➢持续（非周期性）使用烷化剂可能 同样有效，但出现毒副作用的风险增 加，尤其使用超过6个月时
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病理特点-上皮下免疫复合物沉积
A 循环免疫复合物沉积
B 原位免疫复合物形成
（循环抗体和足细胞自身 抗原结合）
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C外源性抗原抗体复合物 结合至毛细血管壁
Glassock RJ. N Engl J Med 2009
特发性膜性肾病发病机制
足细胞受损机制
➢ 上皮下免疫复合物的形成 ➢ 补体激活 ➢ C5b-9膜攻击复合物形成 ➢ 足细胞受损及病理改变
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理想的肾病综合征免疫抑制方案