甲亢

甲状腺功能亢进症

平安医院老年科

2012

概述：

甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism，简称甲亢)是指多种原因致使体内甲状腺激素合成分泌增多，引起机体的精神神经兴奋性增高和代谢亢进和甲状腺肿的一组临床综合征。其中以Graves病最为多见。

临床表现

1.高代谢症群及交感神经兴奋性增高表现：

①低热，多汗，怕热、皮肤温暖、潮湿。体重下降，消瘦。

②食欲亢进，多食易饥，大便次数增加，老年人可有食欲减退、厌食。

重症可肝大、肝功升高和黄疸。

③心悸气短，心动过速，脉压差增大。心律紊乱（以房颤最多见）和心

功能不全，心脏扩大，甲亢性心脏病。

④甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩，低血钾性周期性麻痹，重症肌无力。

骨质疏松。

⑤多言好动，焦躁易怒，失眠不安，记忆力减退，手颤，腱反射活跃。

⑥女性月经减少或闭经失调。男性阳痿等。

2. 甲状腺肿：多呈不同程度、弥漫性、对称性肿大，质软至韧，可触及震颤及听到血管杂音。

3.眼征：可有良性眼症（突眼度<18mm）①瞬目渐少（Stellwag征）②上睑挛缩，角膜上缘外露。③下视眼球露白(von Graefe征) ④上视额纹消失(Joffroy 征) ⑤视近物眼球辐輳不良(Mobius征)。浸润性突眼（突眼度>19mm），多为双侧，眼睑肿涨，结膜充血水肿，眼球突出，活动受限，可有眼内异物感，畏光、流泪、复视等。

4.胫前粘液性水肿，杵状指（趾）等。

实验室检查：

1.血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）值增高，血清促甲状腺激素（TSH）降低。

2. 甲状腺刺激抗体（TSAb） Graves病患者可阳性。甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和甲状腺微粒体抗体（TPO-Ab）可轻度升高。

3. 促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，绝大多数TSH无反应。

4．甲状腺99m T扫描显示增强，时间缩短。

5．甲状腺131I摄取率多升高或高峰前移，且不被T3的所抑制。但本试验易受多种因素的影响。孕妇和哺乳期禁用此项检查。

诊断：

临床表现加实验室检查不难诊断

鉴别诊断：

1.甲状腺功能亢进性疾病

①自主性高功能甲状腺结节(毒性腺瘤)，一般为良性滤泡性腺瘤。常发生在40岁以上的患者．血清T3升高明显，T4仅边缘性升高，甲状腺碘扫描为单个吸碘亢进的热结节，周围的甲状腺组织受抑制。

②毒性多结节性甲状腺肿（结节性甲状胀肿伴甲状腺功能亢进症）：在结节性甲状腺肿的基础上发生甲状腺功能亢进。摄入过量碘可诱发本病。无突眼，老年多见，易表现为心脏的异常。甲状腺扫描为多个吸碘功能亢进的结节，夹杂不规则的浅淡吸碘区。

③碘甲状腺功能亢进症：有摄碘病史如长期大量服乙胺碘呋酮治疗心律紊乱时。原有甲状腺结节又有碘缺乏者，摄碘过量更易诱发本病。

④滤泡性甲状腺癌：包括转移癌灶，能分泌甲状腺激素，使血中激素水平增高。

⑤垂体促甲状腺激素(TSH)瘤继发性甲状腺功能亢进血清TSH升高，可伴有突眼，垂体瘤局部压迫可有头痛和视力、视野改变，CT及MRI检查有助于诊断。

⑥绒毛膜上皮癌、支气管癌等分泌TSH样物质，刺激甲状腺增生，合成和释放过量甲状腺激素激素称异源性TSH综合征，高代谢症状较轻微。

⑦卵巢甲状腺肿：卵巢畸胎瘤中的甲状腺组织分泌甲状腺激素所致的甲状腺功能亢进，碘扫描时可在病变卵巢部位发现摄碘阴影。

⑧服用过量甲状腺激素引起。

2.非功能亢进的甲状腺疾病

①单纯性甲状腺肿：甲状腺功能均在正常范围内，吸131I率有升高但无峰时前移、且受T3抑制。

②亚急性甲状腺炎：可伴发热、颈痛，T3、T4升高，但吸131I率低于10％。血沉明显加快，第1小时多在50mm以上。

③无痛性甲状腺炎：临床与亚急性甲状腺炎相似，而无甲状腺疼痛。

④桥本病本病早期也可伴有的短暂血中T3、T4升高，甲状腺较硬、质地不均匀，吸131I率低，TGAb、TPOAb多显著阳性，不易阴转。有时可与Graves病同时存在，必要时可行细针吸细胞学检查。

3.非甲状腺疾病

①神经官能症：有心悸、出汗、手抖，但休息时心率不快，血中甲状腺激素水平不高。

②低热待查：伴低热时易误诊为风湿、结核。

③恶病质：Graves病极度消瘦时易误诊为恶性肿瘤，其他原目的恶病质者血清T3可降低。

4. 甲状腺功能亢进症性心脏病

已明确Graves病诊断，具有下列一项或一项以上异常，且未证实有其它心脏病即应考虑诊断：

①心脏扩大。

②显著的心律紊乱：心房纤颤，尤其快速房颤，频发房性、室性早搏和房室传导阻滞或病态窦房结。

③心力衰竭：右心或(和)左心衰竭。

④心绞痛及心肌梗塞：冠状动脉造影证实冠状动脉本身无病理改变。

⑤二尖瓣脱垂。

抗甲状腺冶疗，随甲状腺功能亢进缓解，心脏异常好转或完全恢复可确诊。

治疗

治疗包括药物、手术和同位素治疗。一般治疗包括休息，避免精神紧张，低碘、高热量、高蛋白、高维生素饮食。

㈠药物治疗

1．抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素的合成）

硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。

咪唑类：他巴唑（甲硫咪唑）、卡比马唑（CMZ，甲亢平）。临床常用的是他巴唑和丙基硫氧嘧啶。治疗方案①初始剂量：丙基硫氧嘧啶（PTU）300-400 mg/日，或他巴唑30－40mg/日。一般1～2周开始起效，症状逐渐缓解，6～8周大部分患者甲状腺功能可降至正常。②减药阶段：临床症状消失，心率正常，血清T3、T4恢复正常时，递减药量，每2—4周减量丙基硫氧嘧啶50-100 mg/日，或他巴唑5－10mg/日，至维持剂量，一般1－3个月。③维持剂量: 丙基硫氧嘧啶50mg/日或他巴唑5mg／日，用药时间一般在1.5—2年，18个月的缓解率高于6个月。④停药指标: 治疗时间达 1.5-2年以上，甲状腺机能亢进症状消失，甲状腺功能完全正常，血清TSH正常，TRAb 滴度降至正常，TRH 兴奋试验也恢复正常。⑤副作用: 1)粒细胞减少发生率3％，多发生于服药7－28天，如WBC <3X10-10/L或中性粒细胞<1.5X10-9/L时停药处理。开始治疗的第一个月每1－2周复查血像，以后每月复查一次。 2) 皮肤过敏、药疹约发生在5%病人，轻者加用抗组织胺药，大部分可自行缓解，起皮疹者停药或换药。3)肝损害，用药后肝功能明显升高者停药。用抗甲状腺药前已经有肝功能升高者，仍可小心用药。

2. ß受体阻断剂：可使用心得安等减慢心率，减轻甲亢症状。与碘合用作为甲状腺术前准备。

3．复方碘溶液（Lμgo’s液）：抑制甲状腺素的释放，仅用于甲状腺术前准备及甲亢危象时的急救。

㈡手术治疗（长期缓解率可达85％以上）（转院治疗）

手术适应征：

①甲状腺肿大明显

②有压迫症状

③有甲状腺结节

④怀疑甲状腺恶性变

⑤药物治疗复发

并发症: ①出血压迫窒息;

②喉返神经损伤;

③甲状旁腺功能低减及永久性甲低；

④甲亢危象

禁忌症: ①儿童甲亢;

②甲亢未控制;

③明显浸润性突眼

④有严重心、肺疾病的年老体弱者