低血容量性休克复苏

容量状态。
因而，在条件允许时，推荐应用PiCCO、Swan-Ganz等 有创血流动力学监测手段，取得更多数据指导临床液体复 苏，还能判断心能[CO、全心射血分数（GEF）]，了解体 循环阻力（SVR）和肺部渗出情况（EVLW）等，有助于 进一步明确休克类型和指导治疗。
一、早期诊断与监测
•
氧代谢休克的本质是细胞缺氧。低灌
二、治疗
（二）、 血管活性药物
早期积极液体复苏常能迅速逆转有效循环血 量不足带来的一系列病理生理变化但是，对于大 量体液丢失的患者，单纯补液无法短内补足循环 容量，或者容量补足后仍存在低血压的，为防止 低灌注对重要脏器的损害，可以适当应用血管活 性药物维持血压，以保证重要脏器灌注。
二、治疗
（三）、 复苏终点
一、早期诊断与监测
•
研究显示，补液后CO变化值大于10%～15%、SV变化
值大于10%～20%，提示补液反应阳性，需要继续液体复苏
。左室功能正常的颅脑手术患者，SVV≥9.5%预测液体反
应的敏感度为79%，特异度为93%；在左室功能低下的心脏
术后患者，这种相关性也存在。收缩压变异度（SPV）、
脉搏压变异度（PPV）也被较多学者认为可以较好的反应
等]有助于早期发现低灌
注状态，采取干预措施
改善组织细胞代谢，防
止细胞、脏器功能进一
步受损以及休克向不
可逆发展。
休克早期，氧输 送（DO2）已经减少 ，机体通过增加取率 （O2ext）使组织细胞 的氧供暂时维持在正 常水平，因此，当氧 摄取率升高时就应该 警惕休克的发生，及 早采取干预措施增加 氧输送，防止氧债发 生。
二、治疗
（一）、 液体复苏 对于未控制出血的失血性休克患者的复苏，指
南推荐早期采用限制性液体复苏，收缩压维持在80～90 mmHg，保证重要脏器的基本灌注并尽快止血，出血控制 后再进行积极容量复苏。限制性液体复苏概念，亦称低血 压性液体复苏或延迟性液体复苏，即在止血前仅给予少量 液体复苏以维持机体的基本需要，彻底止血后再给与充分 液体复苏。其目的是寻求一个复苏平衡点，此点既可使液 体复苏相对恰当的复组织器官的灌注，又不至过分扰乱机 体的代偿机制和内环境。
性、胸腔内压等多种因素的影响，不能准 确反映容量状态。
一、早期诊断与监测
• 容量指标[心排血量（CO）、每搏量（ SV）、胸腔内血容积（ITBV）及每搏输出量 变异度(SVV)等]比传统的压力指标（血压、 CVP、PAWP）更能准确反应患者容量反应 性和容量状态[2-6]，对于指导临床液体复苏 有积极意义。
注、微循环障碍，导致组织细胞氧代谢障
碍，局部无氧代谢增加，乳酸堆积，这些
变化可以发生在临床症状出现（如心率增
快、血压下降）之前，而经过治疗干预后
的临床指标的变化也可在组织灌注与氧合
未改善前趋于稳定。
一、早期诊断与监测
•
监测氧代谢指标[如
血乳酸>2mmol/L、碱缺
失<―2 mmol/L、静脉血
氧饱和度（SvO2）<60%
二、治疗
（一）、 液体复苏 对于失血性休克的输血，目前没有明确的指导意见
。近年来对于未控制的失血性休克血制品的输注有很多争 论。凝血功能异常合并低血容量或酸中毒时可导致死亡。 研究显示，创伤相关的凝血功能异常在失血早期就已存在 ，1/4严重损伤患者在到达急诊室之前就已发生。创伤相 关凝血功能异常是多因素综合影响的结果，其机制目前尚 未完全阐明。晶体液输注致血液稀释、酸中毒和缺氧对凝 血级联反应和血小板功能的不利影响、活化蛋白C消耗及 组织纤溶酶原激活物抑制剂水平升高都参与创伤后凝血功 能异常的发生。
一、早期诊断与监测
•
来自百度文库
CVP、PAWP目前依然被较多用于判断容量状
态，“5-2法则”“、7-3法则”是补液反应的经
典参考，CVP、PAWP只能间接反映心·249·脏对
回心血量的泵出能力，并提示静脉回流量是否充
足，因此CVP、PAWP要与动脉血压结合连续观察，
对调节输液量和速度才有意义。
• 但应该清楚，压力指标往往受心脏顺应
二、治疗
（一）、 液体复苏 1、晶体液
常用的晶体液有平衡液、林格氏液、 0.9%氯化钠溶液及5％氨基葡萄糖(GS)等，平衡液 的解质组成相当于细胞外液，它是抗休克最好的 晶体溶液。脑功能不全者不主张常规输注GS。
二、治疗
（一）、 液体复苏 2、胶体液
临床上常用的胶体液有6％羟乙基淀粉、 白蛋白、低分子右旋糖酐及明胶等。临床医生可 能更偏好用6％羟乙基淀粉来早期扩容，合并低蛋 白时则用白蛋白扩容和提高胶体渗透压，但是目 前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血 容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显区 别。因而，在低血容量性休克的早期液体复中， 晶体液和胶体液的地位是等同的。
二、治疗
（一）、 液体复苏 1、晶体液
晶体液在血管内维持时间短、留存量少 ，扩容效果没有胶体液好。输入晶体液后仅25％ 存留于血管内，但可补充细胞外液（约占体质量 的15％）及组织间液。同位素示踪动物实验表明 ，当血容量丧失25％时，细胞外液将减少18％～ 26％，以补偿血容量，这是机体的自我平衡调节 生理机能。
二、治疗
（一）、 液体复苏
过度输入不含红细胞的胶体和晶体会导致血液稀释 （血液重度稀释是指输液造成血红蛋白浓度低于70 g/dL， 或血细胞比积容低于20%）、低黏血症、氧输送减少、凝 血功能异常，相反过度输血会发生淤滞性缺氧或弥散性血 管内凝血(DIC)。
临床较多资料证明，单纯输血生存率接近40%，稀释 性输血（平衡液+血）生存率达85％。临床一般认为，输 血指征为失血量>30%和/或红细胞压积低于<30%，晶∶胶 =4∶1。
临床医生往往借助于临床表现、实验室检查结果和一 些有创血流动力学参数来综合判断复苏是否达标。
二、治疗
（一）、 液体复苏
目前提出“存活阈”的概念即各脏器对缺血耐受存 在差别。一般来讲红细胞（RBC）下降75%能生存，血容 量下降30%不能长期存活，故临床上应强调，血容量补充 较细胞补充重要，血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏 。因此在大量失血的低血容量性休克患者，宜适当输浓缩 红细胞提高氧输送、补充新鲜冰冻血浆补充凝血因子，对 血红蛋白<70 g/L的失血性休患者进行输注红细胞，血细 胞比积≈30%是安全的。