城镇医疗保险制度与医院可持续发展

城镇医疗保险制度与医院可持续发展
随着我国改革的深入发展，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端，不能适应市场经济的要求，改革成为势在必行的要求。

国家城镇医保改革政策的出台，当时解决了两个问题：(1)从根本上打破了职工医疗费完全由国家和单位负担的格局，大大免除了国家及单位巨额医疗费用支出问题；(2)解决了企业亏损、倒闭、职工下岗、医疗得不到保险而使部分城镇职工一病致贫，一病返贫的问题，取得了较好的社会效益和经济效益。

随着全国各地不同医疗保险制度改革的深入，一些深层次的问题和矛盾日趋空出，比如对医院的经营管理提出了严峻的挑战。

医疗经费总量的控制、患者可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策，实际已将医院推人严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院妁经营管理产生重大影响，因为目前我们城市医院的就诊患者，仍以公费医疗为主，而且城市的医疗市场，面对供大于求的局面。

能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医疗质量和服务质量，降低医疗成本，将决定每一家医院的存亡。

1 我国城镇基本医疗保险制度的现状
1.1 医保基金收入偏高：根据统计，2008年，我国基本医疗保险基金收入1 852亿元，支出1 652亿元，分别比上年增长23.5％和25.2％。

其中，统筹基金收入1 250亿元，支出1 150亿元，分别比上年增长24％和25％。

年末基本医疗保险基金累计结存1 325亿元，其中统筹基金结存750亿元，个人账户积累675亿元。

医保结存率过高，在一定程度上增加了群众经济负担。

成为看病贵的一个重要因素。

1.2 医保付费方式存在缺陷：当前我国医保部门主要采取按项目付费、按服务单元总额付费，超额不补，小额节余，差额全返；大额节余，差额不补的控费方法。

由于政府对医院投入不足，医院不得不想方设法按服务项目多做检查多用药，把服务单元总额的节余空间缩小到政策允许的控费范围内。

比如：某定点医院每收治一例病人医保费用额度为8 000元，如果按医保规定付费栏目收到9 000元，医保局就按基数支付8 000元；收7 800元，医保局可以按基数支付8 000元；收5 000元，医保局只按实际发生费用的5 000元予以返还，等于把医院节约的3 000元截留了。

可见，现行城镇基本医疗保险的付费机制，在客观上起到了诱导医院必须把收费标准做满做足，否则医院的收益将受到极大的影响，由此而产生的结果：一是按临床路径降低医疗费用，医院管理者和员工的积极性不高；二是在一定程度上造成卫生资源的浪费；三是部分患者承担了一些不必要的检查、药品费用，助长了医疗费用的上涨。

同时近年来，医疗费用增长过快，药品费用虚高定价，造成医院发展与社会经济体制发展的不相适应，而政府部门从量化上投有切实可行的政策进行限制，同时，人们对国家实行的公费医疗、劳保医疗福利政策的大包大揽习以为常。

习惯了多年来有病找“公家”掏钱的福利思想，对医院融人市场经济的过程产生抵触，尤其是长期享受公费医疗、劳保医疗的人们对提高就医自负比例的不理解，造成医保纠纷，激化了医患矛盾，成为综合医院进行医疗保险制度改革进程中的突出问题。

2 优化医疗保险制度，促进医院可持续发展的措施
2.1 优化医保管理机构：医保的中心目标是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。

医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。

如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门目前的艰巨任务，医院减人增效，降低医疗成本是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。

我们建议医院应成立由党委直接领导下的医疗质量评估小组，其成员由管理经验丰富的行政管理、一线临床和财经人员共同组成，负责制定医疗质量效益综合评估指标，组织相关专家定期对医疗质量进行评估，监督医疗行为，控制医疗费用，对医疗服务质量进行全面监控，确保“以质量求生存，以诚信求发展”的医疗服务理念的实施。

医疗处、医疗保险办公室、经济管理科、临床部办指派专人负责医疗保险管理工作，定期组织工作协调会，及时通报医疗保险最新政策，审核医疗保险统筹金回款对账情况，考评临床科室医疗服务行为，拟定统筹金拒付款项的处理意见，制定奖罚方案，上报医疗质量评估小组。

2.2 积极细化医保政策：制定医保政策一般首先考虑的是保证医保费用的收支平衡问题，同时更多照顾患者的利益，因为患者是医疗市场的买方，但医院的繁荣是患者的长远利益。

目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。

按照现行收费政策，基本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。

另外，通过医保引入市场竞争，达到优胜劣汰的目的也很难实现。

另外，医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同影响，社区医疗如果不能纳入，发展将会受到极大限制。

在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保政策息息相关。

医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争。

以促进卫生事业的良性发展。

2.3 改进病重管理：从我国社会保障体系来看，医疗保险只是社会保险的一部分，但它有别于其他险种，这项工程完成的好坏，对整个社会保障体系影响极大。

而医疗保险又是一个广覆盖、低水平、涉及面广的大型工程，要使这项工程顺利发展，在医疗项目的认同确认上就显得极为重要。

基本医疗保险服务同医疗项目的认同紧密联系。

卫生行政部门对医院的医疗项目确认后社会保障部门如
何认同，政府对价格的制订体现怎样的政策分配原则，对支付医疗保险的各利益主体如何操作，集中在大病统筹与基本医疗在项目的认定界限上。

它既要体现党的有关社会保障政策，又要适应社会主义市场经济改革的整体目标。

笔者认为大病统筹不宜列入基本医疗保险范畴，从目前部分省市执行的基本医疗保险承担比例来看，它一方面受当地的经济发展水平影响，对不同收入群体产生影响，而大病统筹在目前比例下可谓杯水车薪，在补偿机制还不健全的情况下会使医院的发展陷入更大的困境，造成新的医患矛盾，因此，改变传统的单位福利社会主义观念和体制，建立起国家、单位、个人共担风险的社会保障机制，切实加强个人的自我保障意识，才能为推进社会保障制度改革铺平道路。

2.4 建立合理的医疗价格补偿机制：随着医疗改革的不断深入，综合医院的发展也初具规模。

但随着市场经济体制的不断建立与完善，人们对医疗卫生服务的需求也越来越高，从总体看国家对医疗卫生的投入逐年递增，医疗自身的发展也使费用不断提高，如何正确处理好国家、医院、患者三者之间的利益分配关系，单纯用一种补偿手段很难达到各方满意。

国家应对医院执行“抓大放小”的方针，即对基本医疗保险严格控项目、控价格。

而对特需医疗服务价格由医院自行确定，对医院间的联营、合并等从政策方面给予支持，为区域卫生规划逐步趋于合理创造条件，而不是以行政手段进行干预。

医院的结构调整，要充分发展和利用资本市场。

通过市场形成较强的竞争力，减少并消除医院自身发展中的不合理因素。

2.5 为医保患者就诊提供方便：医疗保险制度改革，给医院的生存、发展带来机遇，医院应以此为契机，正确把握，积极参与，努力为参保人员提供方便，尽最大可能满足参保人员的合理要求。

受医保政策及医保结算信息系统的影响，医保患者在军队医院就诊时与普通患者相比，在挂号交费手续、用药检查范围等方面存在许多特殊性，为方便医保患者就诊，应当增设医疗保险综合服务窗口，由医疗保险办公室与医疗费用结算部门和挂号室指派专人联合办公，主要任务就是为医保患者提供医保挂号、费用审核、交费结算、证明材料审验以及医保政策咨询等一条龙服务，同时要建立医患沟通制度，增强医患感情交流，当患者投诉时必须在规定时间内回复投诉并解决问题，对投诉的反应越快，态度越好，患者对医院的满意率就越高。

2.6 创建数字医保：医疗保险制度改革的重点是医疗费用的控制，医保信息化水平的提高有利于控制医疗费用。

通过信息化建设，可建立医院内医保监督体系，为参保患者提供满意的服务，如一日清单制，门诊、住院费用、药品价格、诊疗项目价格的随时查寻，满足患者的各种需要。

住院费用管理，把平均住院日、平均住院费、自付率、药品费率等指标作为综合管理的重点，动态跟踪，及时反馈，指导整改。

促进医务人员增强费用意识，政策意识和规范意识，形成较为完善的自我监督、约束机制。

比如目前，很多省市在门诊使用IC卡就诊，如果能够将IC卡中患者基本信息标准化，除了方便患者在不同地区就诊外，还将帮助医院解决门诊患者的问题。

门诊患者的惟一ID标识问题一直是困扰医院建设门诊计算机系统的核心问题，医院自己解决代价太大，也不能彻底解决。

如果使用医保IC卡。

可以覆盖综合医院绝大多数门诊患者，医院的挂号、病历、就诊、收费、取药等就很容易计算机化，将极大地方便患者就诊。