不良事件报告制度-文档

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护理不良事件报告制度范本

护理不良事件报告制度范本

护理不良事件报告制度范本第一章总则第一条为了及时发现、报告和处理护理不良事件,提高护理质量和安全水平,保障患者的合法权益,制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构内所有护理人员,包括护士、护士长、主管护师等。

第三条护理不良事件包括,但不限于以下情况:医疗操作不当导致患者伤害;执行医嘱错误;患者信息泄露等。

第二章报告程序第四条发现护理不良事件的医务人员应立即采取措施保护患者的安全,停止可能造成进一步伤害的操作。

第五条发现护理不良事件的医务人员应当及时向上级报告。

不得隐瞒、掩盖、篡改相关实事真相。

第六条上级收到护理不良事件报告后,应立即组织相关人员进行调查。

第七条调查结果应以书面形式呈报给上一级,并抄送有关部门。

第三章处理程序第八条对于确定的护理不良事件,医疗机构应当依法依规进行处理。

第九条医疗机构应当对护理不良事件的责任人进行相应处理,包括但不限于责令停职、调岗、辞退等。

第十条对于造成患者伤害的护理不良事件,医疗机构应当及时赔偿患者损失,并承担相应的法律责任。

第四章监督管理第十一条医疗机构应当建立相应的护理不良事件报告和处理档案,定期进行检查和复核。

第十二条医疗机构应当定期组织护理质量评估,提前发现和纠正护理不良事件。

第十三条医疗机构应当建立健全激励机制,鼓励医务人员积极主动报告和参与护理质量管理。

第十四条医疗机构应当定期开展护理不良事件报告和处理制度的培训,提高医务人员的法律意识和责任意识。

第五章附则第十五条本制度由医疗机构管理部门负责解释。

第十六条本制度自颁布之日起施行。

第十七条护理不良事件报告制度的具体实施办法由医疗机构根据本制度制定,并报医疗机构管理部门备案。

总结:本制度的出台和实施,有助于发现和纠正护理不良事件,提高护理质量,保障患者的权益。

医疗机构应严格按照本制度的要求开展相关工作,并不断完善护理质量管理,为患者提供更安全、高质量的护理服务。

同时,医务人员也应加强自身素质提升,提高职业道德和责任意识,保证其行为符合规范要求,不断提高护理质量,保障患者的安全和利益。

护理领域的安全不良事件报告制度

护理领域的安全不良事件报告制度

护理领域的安全不良事件报告制度
简介
护理领域的安全不良事件报告制度是一种重要的机制,用于记录和分析发生在护理环境中的安全不良事件。

本文档旨在介绍该制度的重要性以及相关的运作流程。

重要性
1. 提高护理质量:通过报告和分析安全不良事件,可以识别和解决护理过程中的问题,进而提高护理质量。

2. 保护患者安全:及时报告和处理安全不良事件可以减少患者的伤害风险,保护患者的安全。

3. 改进护理实践:通过对安全不良事件的分析,可以发现护理实践中的缺陷,并制定相应的改进措施,提高护理实践水平。

运作流程
1. 事件发生:护理人员在工作中发生安全不良事件,包括医疗错误、患者跌倒、药物错误等。

2. 报告填写:护理人员应当立即向上级主管报告事件,并填写详细的安全不良事件报告表。

3. 事件调查:上级主管对事件进行调查,收集相关证据和资料,并进行分析和评估。

4. 归档和分析:完成调查后,将报告归档,并进行事件的统计
和分析,以便发现潜在问题和改进方向。

5. 反馈和改进:将调查结果反馈给相关人员,并制定相应的改
进措施和培训计划,以避免类似事件再次发生。

注意事项
2. 激励机制:应当建立激励机制,鼓励护理人员积极主动地报
告安全不良事件,以提高报告的准确性和全面性。

3. 持续改进:安全不良事件报告制度应当是一个持续改进的过程,通过及时反馈和改进措施的实施,不断提升护理质量。

结论
护理领域的安全不良事件报告制度对于提高护理质量、保护患
者安全和改进护理实践具有重要作用。

通过建立完善的运作流程和
注意事项,可以确保该制度的有效实施,为护理工作提供有力的支持。

不良事件报告制度范例(七篇)

不良事件报告制度范例(七篇)

不良事件报告制度范例事件报告制度____各科室:医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为达到国家卫计委提出的病人安全目标,建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,鼓励全院各科室及时、主动报告影响病人安全的不良事件或潜在风险。

一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告,可增强全院职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全。

通过对不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免此类事件的再次发生。

二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷,凡与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。

医院鼓励科室和医务人员主动报告不良事件。

三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分(一)定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

(二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分____个等级:Ⅰ级事件(警告事件)—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)—虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)—由于及时发现错误,但未形成事实。

四、医疗安全(不良)事件的报告内容(一)报告事件资料(事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果)。

(二)报告事件类别(如治疗、护理、药物、手术、输血、感染等与医疗活动有关的事件)。

医院护理不良事件报告及管理制度范本

医院护理不良事件报告及管理制度范本

医院护理不良事件报告及管理制度范本一、引言本报告旨在提供医院护理不良事件报告及管理制度范本,以便对医院护理不良事件进行统一管理和处理,确保患者的安全和权益。

医院护理不良事件对患者的健康和生命安全产生重大威胁,因此,对这类事件的报告和管理必须高度重视。

二、报告要求1. 报告时间:事件发生后24小时内必须完成报告并上交相关部门。

2. 报告内容:(1) 事件的背景和概况;(2) 事件的发生过程和原因分析;(3) 患者受到的伤害和后果评估;(4) 医院已采取的补救措施;(5) 类似事件的总结和反馈;(6) 涉及的部门和人员的责任追究;三、报告范例事件背景:事件发生在2021年X月X日,涉及科室为XX科室,患者姓名为XXX,年龄XX岁,性别XX。

事发地点为XXX病房。

本事件为一起护理不良引起的患者伤害事件。

事件发生过程:患者在XX日期间住院治疗,护理过程中存在以下问题:(1) XX日期XX时间,护士未按照规定的频次更换患者的留置针,导致留置针位置感染;(2) XX日期XX时间,护士未按照规定的方式进行给药,导致患者服药不当;(3) XX日期XX时间,护士未及时发现患者病情变化,延误了抢救时间。

事件原因分析:事件的发生主要有以下原因:(1) 护士对相关操作规程理解不清,操作不规范;(2) 护士工作量过大,疲劳导致操作不精准;(3) 缺乏有效的监督和反馈机制,导致问题未被及时发现。

伤害后果评估:由于护理不良,患者的身体状况出现恶化,需要额外治疗和护理干预,延长住院时间和增加治疗费用。

补救措施:事件发生后,医院立即采取以下补救措施:(1) 患者接受了必要的治疗和护理干预,以减轻伤害的影响;(2) 对涉事护士进行了再培训,并重新强调相关操作规程的重要性;(3) 加强了护理部门的监督力度,建立了持续改进机制。

类似事件总结与反馈:根据本次事件的教训,我们对类似事件进行总结和反馈,以提高护理质量和患者安全意识。

责任追究:根据事件的具体情况,对涉及的部门和人员进行责任追究,以确保类似事件不再发生,并对责任人进行相应处理。

不良护理事件报告的管理制度

不良护理事件报告的管理制度

不良护理事件报告的管理制度1. 目的为了提高护理服务质量,保障患者安全,加强护理不良事件的及时识别和有效管理,本制度明确了不良护理事件报告的管理流程和要求。

2. 适用范围本制度适用于全院所有护理人员。

3. 不良护理事件定义不良护理事件是指在护理过程中,因各种原因导致的病人伤害事件,包括跌倒、跌落、压疮、误吸、误食、药物不良反应、管道滑脱等。

4. 不良护理事件报告流程4.1 识别不良事件一旦发现不良护理事件,当事人应立即报告给护士长。

4.2 护士长初步评估护士长接到报告后,应立即进行初步评估,确认是否为不良护理事件。

4.3 填写不良护理事件报告表确认不良护理事件后,当事人应在24小时内填写不良护理事件报告表,详细记录事件发生的时间、地点、经过、原因及后果。

4.4 护士长上报护士长应在24小时内将报告表上报给护理部。

4.5 护理部调查和处理护理部接到报告后,应立即进行调查和处理,并根据事件性质采取相应的改进措施。

4.6 记录和反馈护理部应对不良护理事件进行记录和分析,并将处理结果反馈给当事人及相关部门。

5. 不良护理事件报告的奖励和惩罚5.1 奖励对于主动及时报告不良护理事件的当事人,给予一定的奖励。

5.2 惩罚对于未按照规定及时报告不良护理事件的当事人,给予一定的惩罚。

6. 培训和宣传6.1 培训定期对护理人员进行不良护理事件报告的相关培训。

6.2 宣传通过各种形式,加强不良护理事件报告的宣传,提高护理人员对不良护理事件报告的认识和重视。

7. 制度修订本制度每三年进行一次修订,并根据实际情况进行及时调整。

以上内容即为不良护理事件报告的管理制度,请全院护理人员严格执行,共同提高护理服务质量,保障患者安全。

不良事件报告制度范本(六篇)

不良事件报告制度范本(六篇)

不良事件报告制度范本为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件,通过及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,确保医疗安全的目的,特制定我院医疗不良事件报告制度。

一、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗不良事件分类根据医疗不良事件造成后果的程度分为:潜在不良事件。

由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

无伤害。

事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。

轻度伤害。

事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

极重度伤害。

造成病人永久功能障碍或永久残疾,甚至死亡。

三、不良事件报告制度及流程1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守医疗服务职业道德。

2、发生医疗不良事件后,遵循早发现早报告的原则,当事人应立即报告科主任、护士长。

如为一般医疗不良事件,科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部,医务科/护理部核实后,报分管院长。

严重不良事件(产生重度伤害及以上)或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门,事后在____小时内补填《不良事件报告表》。

3、发生医疗不良事件后,当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。

有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

4、发生医疗不良事件后,当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”,并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

主动报告医疗安全(不良)事件制度

主动报告医疗安全(不良)事件制度

主动报告医疗安全(不良)事件制度
[定义]医疗安全(不良)事件是指获准上市、合格的医疗器械或药品在正常使用的情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械或药物预期使用效果无关的有害事件,或正常诊疗过程中发生的危害事件。

(一)医疗安全(不良)事件报告制度
报告的形式包括:网络报告、电话报告、书面报告、口头报告等。

报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。

自愿报告系统采取匿名的形式,对报告人严格保密。

医疗安全事件通报系统包括药物不良事件报告;医疗器械(含设备)不良事件报告;针刺伤报告;跌倒/坠床、坠楼/触电等意外事件报告;管道滑脱报告;病人外出报告;压疮报告;输血、输液反应报告;化疗药物外渗报告;护理过失报告;非计划性二次手术;一类切口感染;麻醉相关不良事件等。

各科室可根据临床需求,增加报告项目。

(二)医疗安全(不良)事件处理流程
(三)医疗安全(不良)事件报告的对应部门:
1.药物不良事件:报告给药学部、护理部、医务处
2 .医疗器械(设备)不良事件:报告给设备科(维修部)、医务处
3 .针刺伤事件:报告给护理部、防保科
4,跌倒/坠床事件:报告给护理部、医务处
5 .管道滑脱事件:报告给护理部、医务处
6 .病人外出和坠楼/触电等事件:报告给护理部、医患沟通办公室、保卫科
7 .压疮事件:报告给护理部
8,输血不良事件:报告给护理部、医务处、输血科
9 .输液不良事件:报告给护理部、医务处、药学部
10 .化疗药物外渗不良事件:报告给护理部
IL其他护理不良事件:报告给护理部。

宜兴市人民医院医疗不良事件报告制度范本

宜兴市人民医院医疗不良事件报告制度范本

宜兴市人民医院医疗不良事件报告制度范本序言近年来,医疗不良事件频发,给患者和医院带来了严重的损失和困扰。

为了及时发现和纠正医疗不良事件,保障患者合法权益并提高医疗质量,宜兴市人民医院特制定本医疗不良事件报告制度,以规范医疗不良事件的报告程序和要求。

一、目的为及时发现、报告和处理医疗不良事件,保障患者权益,提高医院医疗质量,防止医疗纠纷的发生。

二、适用范围本制度适用于宜兴市人民医院的所有医生和医务人员。

三、定义1. 医疗不良事件:指在医疗过程中发生的不符合国家相关法律、法规、规定和标准,给患者造成或可能造成身体伤害、功能损害或丧失,甚至死亡的事件。

2. 医疗不良事件报告人:指在医疗不良事件发生后及时发现并报告该事件的医生或医务人员。

3. 医疗不良事件报告程序:指医院内发生医疗不良事件后,医疗不良事件报告人按规定流程进行报告的程序。

4. 医疗不良事件报告要求:指医疗不良事件报告人在报告中应包含的内容和要求。

四、报告程序1. 视发现医疗不良事件的严重程度,报告人有义务立即向院内医疗质量管理科报告。

2. 医疗质量管理科接到报告后,应立即成立医疗不良事件调查组,并指定相关人员进行调查。

3. 医疗不良事件调查组应在报告接到后三个工作日内完成初步调查,并形成调查报告。

4. 调查组应将调查报告上报给医务处和医院领导,以便根据情况决定进一步处理措施。

5. 医务处和医院领导收到调查报告后,应及时审核并作出相应决策,并通知医疗不良事件报告人。

五、报告要求1. 医疗不良事件报告应真实准确,包含以下内容:a. 患者基本信息:包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

b. 医疗不良事件的发生时间、地点和相关详细信息。

c. 医疗不良事件的严重程度评估。

d. 医疗不良事件的原因分析。

e. 针对该医疗不良事件的纠正和改进措施建议。

2. 医疗不良事件报告应尽快完成,不得拖延。

六、保密和奖惩1. 医疗不良事件报告应严守保密,未经相关部门批准,不得外传。

医疗安全不良事件报告制度

医疗安全不良事件报告制度

医疗安全不良事件报告制度
是指医疗机构建立一套制度和流程,规定医务人员在发生医疗安全不良事件时应如何进行及时且透明地报告,以便于及时追踪和处理问题,最大限度地保障患者的安全。

该制度包括以下几个方面的内容:
1. 事件的定义和分类:明确何种情况下被认定为医疗安全不良事件,将事件进行分类,以便于统计和分析。

2. 报告流程和责任:明确医务人员在发现不良事件后应如何报告,包括报告的途径和流程。

确定各级管理人员的责任,包括事件接收、处理和反馈。

3. 保护举报人权益:保护医务人员报告不良事件时的隐私和权益,防止因举报而受到不公平待遇或报复。

4. 患者知情和投诉渠道:建立患者知情和投诉渠道,鼓励患者及其家属参与医疗安全管理,及时反映问题和意见。

5. 信息收集和分析:对报告的不良事件进行统计、分析和评估,了解事件的发生情况、原因和趋势,为改进医疗服务质量提供参考。

6. 事件处理和改进措施:针对每一起医疗安全不良事件,采取必要的处理措施,同时进行全面的分析和评估,推动相关部门改进制度和流程,降低类似事件再次发生的风险。

通过建立医疗安全不良事件报告制度,可以增强医务人员的安全意识,推动医疗机构的质量管理和持续改进。

此外,该制度也是保障患者权益、提高医疗服务质量的重要手段。

医疗安全不良事件上报制度模版

医疗安全不良事件上报制度模版

医疗安全不良事件上报制度模版医疗安全是医疗机构的重要任务,为了及时防范和处理医疗安全不良事件,我院建立了医疗安全不良事件上报制度,下面将详细介绍该制度的具体内容。

一、目的和依据医疗安全不良事件上报制度的目的是为了及时发现、记录、分析和处理医疗安全不良事件,保障患者的安全和权益。

该制度的依据包括《医疗机构不良事件报告和处理办法》、《医疗机构安全管理规范》等相关法律法规和规章制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有医疗机构内发生的医疗安全不良事件。

医疗安全不良事件的定义包括但不限于手术事故、药物错误、感染控制不良、设备损坏等。

三、上报程序1. 事件上报:当医疗安全不良事件发生后,责任医师或相关人员应立即将事件上报给上级主管部门,并填写医疗安全不良事件上报表。

上报表应包括事件的基本情况、发生原因、损失程度等重要信息。

2. 信息传递:上级主管部门收到医疗安全不良事件上报后,应及时将信息传递给医院的医疗安全管理部门。

医疗安全管理部门需要对事件进行核实,并向相关科室或责任人下达处理通知。

3. 处理通知:医疗安全管理部门根据事件的性质和情况,下达处理通知书给相关科室或责任人。

处理通知书应包括事件的处理要求、责任追究等内容。

四、事件分析和教育1. 事件分析:医疗安全管理部门负责组织对医疗安全不良事件进行深入分析,包括事件的原因、责任人、防范措施等方面。

分析结果应写成报告,并提交给上级主管部门进行备案。

2. 教育措施:医疗安全管理部门根据事件分析的结果,制定相应的教育措施并实施,包括但不限于培训、宣传、制度完善等。

同时,还应对相关责任人进行必要的教育和培训,提高其医疗安全意识和操作能力。

五、责任追究对于造成医疗安全不良事件的责任人,医疗安全管理部门将依法依规进行责任追究。

追究的方式包括但不限于书面警告、行政处罚、经济赔偿等。

结语医疗安全不良事件上报制度的建立和运行,有助于保障患者的安全和权益,提高医疗机构的管理水平和服务质量。

护理领域的安全不良事件报告制度

护理领域的安全不良事件报告制度

护理领域的安全不良事件报告制度为了保障患者安全,提高护理服务质量,本报告制度详细规定了护理领域中安全不良事件的报告流程和要求。

所有护理人员和相关部门应严格遵守本制度。

一、定义安全不良事件是指在护理过程中,因护理人员操作不当、设备故障、管理缺陷等原因,导致患者受到伤害的事件。

二、报告对象所有护理人员和相关部门均有责任和义务报告安全不良事件。

三、报告流程1. 发现安全不良事件后,护理人员应立即采取措施,停止不良事件继续发生,并积极进行处理。

2. 护理人员在处理安全不良事件的同时,应在24小时内填写《安全不良事件报告表》,详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、处理结果等信息。

3. 护理部门负责人在收到《安全不良事件报告表》后,应进行核实并在24小时内签字确认。

4. 护理部门应在每月最后一个工作日前,将上月安全不良事件报告汇总后,提交给护理部。

四、报告要求1. 报告内容应真实、准确、完整,不得有任何虚假和隐瞒。

2. 报告应及时,确保相关部门能够迅速采取措施,防止类似事件再次发生。

3. 所有报告资料应妥善保存,保存期限为3年。

五、处理措施1. 对发生安全不良事件的护理人员,应根据事件严重程度和责任划分,给予相应的纪律处分和培训教育。

2. 对重复发生安全不良事件的护理人员,应加大处罚力度,直至解除劳动合同。

3. 对发生严重安全不良事件的护理部门,应追究负责人的管理责任。

六、跟踪与改进1. 护理部应定期对安全不良事件进行统计分析,找出问题根源,制定针对性的改进措施。

2. 护理部应监督改进措施的实施,确保问题得到有效解决。

3. 护理部应定期对改进效果进行评估,对持续改进的护理部门给予表彰和奖励。

本制度自发布之日起实施,如有未尽事宜,由护理部负责解释。

护理领域安全不良事件报告制度将不断修订完善,以适应护理领域发展的需要。

---以上是关于护理领域的安全不良事件报告制度的一份详细文档,请根据实际情况进行调整和完善。

医院护理不良事件报告及管理制度

医院护理不良事件报告及管理制度

医院护理不良事件报告及管理制度1. 背景和目的为确保医院护理工作的安全和质量,促进医疗服务的提升,建立本制度,对医院护理不良事件进行规范化、科学化的管理和处理,以提高医疗质量和安全水平,最大程度地减少和防备护理不良事件的发生。

2. 适用范围本制度适用于医院全体护理人员,包含护士长、护士、护士助理等全部相关岗位。

3. 定义3.1 护理不良事件指在护理过程中显现的与标准护理要求不符、有患者损害风险或发生患者损害的事件。

4. 报告流程4.1 护理不良事件报告•护士在发现或者知晓护理不良事件发生后,应立刻向护士长报告。

•护士长接到报告后需及时派遣负责人前往现场核实情况,并妥当处理事态,尽可能减少患者损害。

•护士长在核实并处理完事态后,应填写护理不良事件报告单,认真记录事件的经过、患者的情况和损害情况,并及时报送给相关部门。

4.2 事件报告审查•相关部门应对护理不良事件报告进行审查,核实报告中的各项内容。

•审查结果应在报告提交后的3个工作日内完成,并向护士长供应审查看法和处理建议。

4.3 报告信息的保密性•护理不良事件的报告信息应严格保密,仅供内部使用,并遵守相关法律法规关于个人信息保护的规定。

5. 事件处理5.1 调查和分析•医院应成立特地的调查小组,由具备相关专业背景的人员构成。

调查小组应在事件报告提交后的5个工作日内打开调查。

•调查小组应全面收集相关证据,包含但不限于患者相关记录、当事人叙述、视频监控等,以便确定事件的原因和责任。

•调查小组应依照科学、客观、公正的原则,进行事件的分析和评估,并形成调查报告。

5.2 处理措施•依据调查报告,医院应采取相应的处理措施,包含但不限于责任追究、矫正措施、培训措施等。

•对于责任人员,医院应依法依规进行合适的惩戒,以确保仿佛事件不再发生。

•对于存在的系统性问题,医院应及时修正和完善相关规章制度,加强员工培训,确保仿佛事件彻底根除。

5.3 教育和培训•医院应加强护理人员的教育和培训,提高其专业素养和安全意识,确保护理工作符合标准要求。

医疗安全不良事件上报制度范本

医疗安全不良事件上报制度范本

医疗安全不良事件上报制度范本一、引言医疗安全是保障患者生命和身体健康的重要工作,而及时、准确地上报医疗安全不良事件是保障医疗质量和安全的关键环节。

为了规范医疗安全不良事件的上报工作,提高事故上报的准确性和完整性,建立科学的医疗安全管理机制,特编制本制度。

二、定义医疗安全不良事件上报制度是指医疗机构建立的针对医疗安全不良事件进行上报的规范性制度。

该制度规定了医务人员在发生医疗安全不良事件后应如何进行上报,以确保及时采取措施进行事故处理和风险控制。

三、适用范围本制度适用于所有医疗机构及其从业人员,包括医生、护士、技师等。

四、上报程序1. 任何医疗机构内发生的医疗安全不良事件,均应由目击者或相关责任人员立即采取措施并予以上报。

2. 上报人员应通过内部上报平台或向医疗安全管理部门进行书面报告,提供事件发生的详细情况、时间、地点、当时参与人员、伤害情况等。

3. 医疗安全管理部门收到上报后,应立即进行初步核实,并采取必要的应急措施进行事故处理。

4. 医疗安全管理部门应尽快组织相关人员进行事故调查和分析,确定事故的原因和责任,并制定相应的改进措施。

五、上报要求1. 上报人员应按照真实性原则提供准确、详尽的信息,不得故意隐瞒或歪曲事实。

2. 上报人员应以客观、中立的态度进行事件描述,不得夸大或缩小事故的影响。

3. 医疗安全管理部门应主动与上报人员沟通,及时获取并确认相关信息的准确性。

六、保密与保护1. 医疗安全不良事件的上报信息属于保密范畴,上报人员有义务保守相关信息,并不得随意泄露给外部人员。

2. 医疗机构应建立相应的信息安全管理机制,确保上报信息不被非法获取或窃取。

3. 医疗机构应对于上报人员给予必要的保护与激励,鼓励医务人员主动上报医疗安全不良事件,共同提升医疗服务的质量和安全。

七、监督与评估1. 医疗机构应定期组织针对医疗安全不良事件上报工作的专项检查和评估,以确保上报制度的执行情况。

2. 医疗机构应建立信息反馈机制,向上报人员及时通报上报事故的处理情况和改进措施的实施进展。

不良事件监测报告制度

不良事件监测报告制度

不良事件监测报告制度1. 简介不良事件监测报告制度是指为了及时、准确、全面地收集、分析和报告相关不良事件情况,保障产品和服务质量,确保及时采取措施进行整改和改进的管理制度。

本文档旨在介绍不良事件监测报告制度的重要性、内容要点及实施步骤。

2. 重要性2.1 提高安全性和质量不良事件监测报告制度可以帮助组织及时发现和处理不良事件,从而提高产品和服务的安全性和质量。

通过对不良事件进行分析和评估,可以找出不良事件发生的原因,并采取相应的纠正措施,避免类似事件的再次发生。

2.2 遵守相关法规要求根据相关法规和政策,对于某些特定行业或产品,组织必须建立不良事件监测报告制度来监测和报告相关的不良事件。

遵守法规要求,不仅可以保证组织的合法性和合规性,还可以避免可能的法律风险。

2.3 改进组织运营和管理通过对不良事件的监测和报告,组织可以及时发现并解决问题,改进运营和管理。

通过对不良事件的深入分析,可以识别潜在的风险和问题,以便做出相应的调整和改进,提升组织的效率和竞争力。

3. 内容要点3.1 不良事件定义和分类不良事件是指与组织的产品、服务或活动相关的,可能对人身安全、财产安全或组织声誉造成危害或不适的事件。

根据不同行业和组织的特点,不良事件可以进行不同的分类,以便更好地管理和分析。

3.2 不良事件监测和收集为了保证不良事件的及时监测和收集,组织应该建立相应的监测和收集机制。

可以通过设立专门的监测部门或工作组,制定监测计划和流程,明确责任和权限,确保不良事件的及时上报和记录。

3.3 不良事件报告和分析一旦发生不良事件,组织应该立即进行报告和分析。

不良事件报告应包括事件描述、事件发生时间、影响范围等信息。

通过对不良事件的分析,可以找出事件发生的原因和可能的改进方案。

3.4 不良事件整改和改进不良事件的发生不仅仅是一种失误,更是一次反思和改进的机会。

组织应该针对不良事件及时采取整改措施,并制定相应的改进计划。

为了防止类似事件的再次发生,组织还应该进行持续的监测和评估,确保改进措施的有效性。

不良事件报告制度-文档

不良事件报告制度-文档

医院安全(不良)事件报告制度一、医院安全(不良)事件的定义本制度所称医院安全(不良)事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医院安全(不良)事件类别根据医院安全(不良)事件所属类别不同划分为7类:(一)病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

(二)不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

(三)意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

(四)辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

(五)手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

(六)医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

(七)其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、接收报告部门(一)医疗安全(不良)事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务工作部。

(二)护理安全(不良)事件上报护理部。

(三)感染相关安全(不良)事件上报医院感染管理科。

(四)药品安全(不良)事件上报药剂科。

(五)器械安全(不良)事件上报医疗设备仪修部。

(六)设施安全(不良)事件上报后勤保障部。

(七)服务及行风安全(不良)事件上报纪委监察室。

(八)人身安全(不良)事件上报后勤保障部。

四、报告形式(一)书面报告(填写《医疗不良事件报告表》)上报主管部门。

(二)网络直报,通过院内OA系统将电子版《医疗不良事件报告表》)上报主管部门。

(三)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。

事后补报《医疗不良事件报告表》。

五、医疗安全(不良)事件报告、处理流程(一)当发生不良事件后,当事人填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》,记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,一般不良事件要求24~48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室,由其核实结果后再上报分管院领导。

《医疗安全不良事件报告制度》

《医疗安全不良事件报告制度》

《医疗安全不良事件报告制度》为了提高医疗安全,减少不良事件的发生,并及时处理已发生的不良事件,各国纷纷建立了医疗安全不良事件报告制度。

这一制度使医护人员和患者能够更加积极地参与医疗安全的管理与改进,从而提高医疗质量,保障患者的生命安全。

本文将从医疗安全不良事件报告制度的定义、特点、实施过程和效果等几个方面进行详细阐述。

首先,医疗安全不良事件报告制度是指医疗机构建立起来的一套规范化的不良事件报告机制,旨在及时发现、记录和报告医疗过程中的各类不良事件,包括医疗差错、医疗事故等。

这一制度的核心是要求医护人员在发生不良事件后能够立即向相关部门汇报,并按规定程序进行处理,以避免类似事件再次发生。

其次,医疗安全不良事件报告制度的特点主要体现在以下几个方面:一是强调全员参与,包括医务人员、患者及其家属等各方面,都有权利和义务参与到医疗安全管理中来;二是注重及时反馈,及时处理不良事件可以避免事件的扩大和重复,对于减少事故损失具有显著作用;三是便捷流畅,医疗机构要建立便捷高效的不良事件报告渠道,避免繁琐的程序和冗长的流程影响医疗安全的管理。

再次,医疗安全不良事件报告制度的实施过程需包括以下几个步骤:一是明确责任,医疗机构要设立专门的医疗安全管理部门负责制定不良事件报告制度并落实到位;二是建立培训机制,医护人员要加强医疗安全意识培训,提高不良事件的识别和报告能力;三是建立激励机制,对于及时发现、报告和处理不良事件的个人或团队要给予适当的表彰和奖励,激励医护人员更加积极地参与医疗安全管理。

最后,医疗安全不良事件报告制度的实施效果主要表现在以下几个方面:一是减少不良事件的发生率,通过及时报告和处理不良事件可以有效地避免事态的扩大和加重;二是提高医疗质量,不良事件的报告可以促使医疗机构及时改进和完善工作流程,提高医疗质量;三是增强患者信任,医疗机构积极主动地主动报告不良事件可以增加患者对医院的信任感,提高医院的品牌形象。

不良事件报告制度范本(3篇)

不良事件报告制度范本(3篇)

不良事件报告制度范本【公司名称】不良事件报告制度第一章总则第一条为了规范公司内不良事件的处理程序,保障员工的合法权益,确保公司的正常运作,制定本不良事件报告制度。

第二条本制度适用于公司内部发生的不良事件的报告、调查、处理等相关事宜。

第三条不良事件是指可能对公司的生产、经营、形象或者其他方面造成重大影响的任何不利事件,包括但不限于安全事故、质量问题、投诉、纠纷等。

第四条公司员工应当依照本制度的要求,准确、及时地进行不良事件的报告,并积极配合相关部门进行调查和解决。

第二章不良事件的报告程序第五条员工在发现或接到有关不良事件的线索后,应尽快向其直接上级报告。

第六条作为上级的员工收到下属的不良事件报告后,应当及时转交给相应的部门负责人或者风险管理部门进行处理。

第七条相应的部门负责人或者风险管理部门在接到不良事件报告后,应当立即开展调查,并按照相应的程序进行处理。

第三章不良事件的处理程序第八条调查部门应当对不良事件进行全面的调查,并根据调查结果制定处理方案。

第九条处理方案应当包括但不限于以下内容:1. 事件的事实和原因分析;2. 相关责任人及其责任的认定;3. 纠正措施和整改要求;4. 相关的协调和处理流程。

第十条相应的部门负责人或者风险管理部门应当将处理方案呈报给公司高层核准并执行。

第十一条处理方案执行完毕后,相关部门负责人或者风险管理部门应当对结果进行总结和分析,并及时向公司高层报告。

第四章保密和保护措施第十二条对于不良事件的报告、调查和处理过程中涉及的信息和相关材料,应当严格保密,避免泄露。

第十三条对于主动报告并积极配合调查处理的员工,公司将给予必要的奖励和保护,并保障其个人权益。

第五章附则第十四条本制度由公司风险管理部门负责解释和修订。

第十五条本制度自颁布之日起施行。

以上即是【公司名称】不良事件报告制度的范本,具体内容可以根据公司的实际情况进行调整和完善。

不良事件报告制度范本(2)一、填空题。

每题____分,共____分。

不良事件报告制度范文(5篇)

不良事件报告制度范文(5篇)

不良事件报告制度范文护理不良事件是指治疗和护理过程中以及医院运行过程中,任何可能影响患者治疗护理效果,增加患者痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件,称为护理不良事件。

一、不良事件的等级划分1、Ⅰ级事件(警讯事件)。

非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。

在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。

3、Ⅲ级事件(未造成后果事件)。

虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4、Ⅳ级事件(隐患事件)。

由于发现及时,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

二、不良事件的报告范围1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害。

5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。

6、严重院内感染。

7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

三、不良事件的上报时限1、Ⅰ级事件(警讯事件)。

护理部应主动及时向医院相关职能报告。

2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。

在采取积极救治措施的同时,当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任,同时报护理部、医务科(夜间为总值班),事后____小时内上报《护理不良事件报告表》。

3、Ⅲ级事件(未造成后果事件),当事人应立即报告护士长,护士长在了解情况后及时报科护士长,并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。

4、Ⅳ级事件(隐患事件),鼓励护理人员主动上报,护士长每月进行记录,科护士长审核,对共性问题及1时向护理部报告。

四、具体要求1、科室应按规定时限主动上报护理不良事件,逾期未报或有意隐瞒不报者,视情节轻重予以处罚,并与科室质量考评挂钩。

不良事件报告制度-文档

不良事件报告制度-文档

不良事件报告制度-文档引言不良事件报告制度是医疗机构不可或缺的一项管理制度。

它是指医疗机构针对医疗过程中发生的不良事件,采用科学、规范的流程和方式,及时回应、记录、分析和处理,以最大限度地保障患者和医疗机构安全的一种管理制度。

不良事件报告制度的制定是建立在全面贯彻卫生部“医疗质量安全管理规范”的基础上,为了规范医疗行为、促进医疗质量和安全、保护患者权益的一项制度。

第一章制定目的及依据1. 目的为规范本医疗机构的质量管理、提高医疗安全、完善工作流程、保障患者的合法权益,制定本制度。

2. 依据本制度制定依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》及《医疗机构不良事件管理暂行办法》和其他有关法律法规、规章和标准。

第二章适用范围适用于本医疗机构内发生或与本医疗机构有关的医疗不良事件。

第三章不良事件定义及分类1. 不良事件概念医疗机构实施医疗服务过程中,虽然按照科学标准的原则与方法进行了诊断治疗,但是却不符合预期效果的事件,这些事件可能对患者人身伤害、经济损失甚至死亡等等产生严重后果,这些事件称为医疗不良事件。

2. 不良事件分类不良事件分为以下几类:(1)手术失误类:在手术过程中医务人员操作不当给患者造成了损伤或引起了并发症等事件。

(2)药物不良反应类:在药物治疗过程中,患者出现过敏、中毒等药物不良反应的事件。

(3)返祖现象类:病情复发、恶化等返祖现象的事件。

(4)误诊事件类:在诊断过程中发生了漏诊、错诊等事件。

(5)医疗设备失灵类:在医疗设备使用过程中出现了故障或失灵,导致不良事件的发生。

(6)其他事件类:其他不良事件。

第四章不良事件报告流程1. 报告人员医院内医疗服务中的医务人员都应对可能存在的不良事件负责,发现不良事件后,应尽快向医院反馈,加强跟踪和搜集事件信息,保障患者安全。

2. 报告渠道不良事件可以通过以下途径进行报告:(1)医疗服务中的医护人员反馈。

(2)患者或家属投诉。

(3)医院内部或外部检查发现。

不良事件报告制度范本

不良事件报告制度范本

不良事件报告制度范本一、目的与范围本制度的目的是确保企业的不良事件能够及时、准确地报告和处理,以保障产品和服务的质量和安全。

本制度适用于公司内部及与公司合作的供应商、分包商等。

二、定义1. 不良事件:指与公司产品或服务有关的质量问题、安全隐患、违法行为等。

2. 报告人:指发现或接收到不良事件信息的人员。

三、报告责任和流程1. 报告责任:a. 公司内部,所有员工都有责任报告发现的不良事件。

b. 供应商、分包商等合作单位,有责任及时向公司报告发现的不良事件。

2. 报告流程:a. 报告人发现不良事件后,应立即向上级主管报告,并填写不良事件报告表(附后)。

b. 上级主管收到报告后,应评估事件的严重程度,并根据情况决定是否需要报告给更高层级的主管。

c. 不良事件报告表和相关证据资料应及时上报公司质量与安全管理部门。

d. 公司质量与安全管理部门收到报告后,将根据事件的性质和严重程度,决定采取适当的措施进行调查和处理。

四、处理流程1. 调查与分析:a. 公司质量与安全管理部门将组织相关部门进行调查和分析,明确问题的原因和影响范围。

b. 如有必要,公司将委托第三方专业机构进行调查和技术评估。

2. 处理措施:a. 根据调查结果和相关法规要求,制定相应的处理措施,包括但不限于产品召回、质量改进、事故应急预案等。

b. 确定责任人,并追究相应的法律责任。

c. 如需要,公司将向相关监管部门报告不良事件,并按照要求提供相关资料和配合调查。

3. 信息反馈:a. 公司将及时向报告人、相关内部部门和合作单位反馈处理结果。

b. 如涉及客户或消费者的利益,公司将公开公告处理结果,保障相关方的知情权和选择权。

五、保密和奖惩1. 报告人的个人信息和相关不良事件信息将严格保密,除非在法律法规要求或获得报告人许可的情况下,公司不得将其披露给第三方。

2. 对于故意隐瞒或不报告不良事件的行为,公司将给予相应的纪律处分,并保留追究法律责任的权利。

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医院安全(不良)事件报告制度
一、医院安全(不良)事件的定义
本制度所称医院安全(不良)事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医院安全(不良)事件类别
根据医院安全(不良)事件所属类别不同划分为7类:
(一)病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

(二)不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

(三)意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

(四)辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

(五)手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

(六)医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

(七)其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、接收报告部门
(一)医疗安全(不良)事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务工作部。

(二)护理安全(不良)事件上报护理部。

(三)感染相关安全(不良)事件上报医院感染管理科。

(四)药品安全(不良)事件上报药剂科。

(五)器械安全(不良)事件上报医疗设备仪修部。

(六)设施安全(不良)事件上报后勤保障部。

(七)服务及行风安全(不良)事件上报纪委监察室。

(八)人身安全(不良)事件上报后勤保障部。

四、报告形式
(一)书面报告(填写《医疗不良事件报告表》)上报主管部门。

(二)网络直报,通过院内OA系统将电子版《医疗不良事件报告表》)上报主管部门。

(三)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。

事后补报《医疗不良事件报告表》。

五、医疗安全(不良)事件报告、处理流程
(一)当发生不良事件后,当事人填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》,记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,一般不良事件要求24~48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室,由其核实结果后再上报分管院领导。

(二)职能处室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响,尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态.
(三)涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

(四)以上处理结果(《医疗安全(不良)事件报告表》)最后统一报后勤保障部备案。

六、奖罚机制
(一)鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚。

对阻止重大安全事故发生的报告者予以500~1000元现金奖励。

(二)隐瞒不报的经查实,视情节轻重给予100~1000元的处罚;由此引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置相关制度处罚。

(三)后勤保障部每季度对收集到的不良事件报告进行分析,公示处理结果,跟踪处理、整改意见的落实情况。

(四)医院每年对不良事件报告中表现突出的个人和集体予以奖励。

医疗安全(不良)事件自愿报告制度
一、医疗安全(不良)事件是指在正常诊断与治疗过程中,发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

医院通过自愿的、不具名的报告途径获得的显性或隐性医疗安全(不良)事件信息。

二、医院积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励医务人员
主动报告。

三、对主动报告医疗安全(不良)事件的医护人员,报告记录不作为处罚依据。

四、对主动发现与及时报告重要医疗安全(不良)事件和隐患,避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励,并保护报告人权益。

五、医院授权专门部门、专人负责,最大限度的搜集、分析、交流、共享安全信息。

六、医院与科室应将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,每年至少有2个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析并制定具体整改实施方案。

药品不良反应与药害事件监测报告制度
一、药品不良反应(ADR)指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。

二、药品不良反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应、过敏反应等。

三、医院成立药品不良反应监测领导小组,并指定各科兼职药品不良反应监测联络员负责药品不良反应及药害事件的报告和监测工作。

四、各科药品不良反应监测联络员,如发现可能与所售药品有关的不良反应,应详细记录、调查,上报药剂科,并填写《药品不良反应/事故报告表》,按规定程序和时限上报。

五、建立药品不良反应记录,详细记录用户姓名、年龄、疾病情况;用药名称、规格、批号、厂家、剂量、用药时间、出现不良反应时间、处理结果及愈后情况等。

六、调剂发药时,应询问患者有无药品不良反应史,讲清必须严格按药品说明书服用,如用药后有异常反应,要及时停止用药并向医生咨询。

七、如医院发现药品不良反应及药害事件,按省、市药品监督管理局规定及时上报。

八、药品不良反应的报告办法。

(一)药品不良反应报告原则是“可疑即报”。

(二)各科室发现药品不良反应后,由首诊医师立即填写“药品不良反应/事件报告表”(附表)报药剂科临床医学室(若首诊医师不在,由接诊医师填报)。

退药原因为药品不良反应的,药房人员应填写药品不良反应/事件报告表,填好后定时交给临床药学室。

(三)若遇输液反应或危及生命的药品不良反应,应将药品封存后留样并保存于冰箱,切勿冷冻,待分析后决定取舍。

(四)药剂科应及时将全院药品不良反应报告上级药品不良反应监测中心。

具体时限如下:每季首月5日前汇总并向上级药品不良反应监测中心报告,如发现新的或严重药品不良反应,自发现之日起7日内报上级药品不良反应监测中心。

发现药品群发不良反应或预防性接种生物制品的不良反应,自发现之日起48小时内报上级药品不良反应监测中心。

死亡病例应在24小时内上报上级药品不良反应监测中心。

九、药剂科临床药学室负责全院药品不良反应/事件的收集、整理、评价、上报工作。

十、药品不良反应报告形式可以是书面的,也可以是电子报表,报表填写内容完整、真实、客观,字迹清楚。

十一、发现药品不良反应匿而不报者,一经查实,责令改正,并按医院奖惩制度严肃处理。

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