蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。

蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。

蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。

脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。

(一)蛛网膜下腔出血的原因：(1)颅内动脉瘤，40～60岁好发。

(2)动静脉血管畸形，20～30岁好发。

以上为主要原因，还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。

有约1/10的病人原因不明。

诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。

蛛网膜下腔出血常突然发生，不分昼夜。

(二) 蛛网膜下腔出血的临床表现：(1)突发顽固剧烈的头痛，持续2～4周。

普通止痛药无效。

(2)呕吐，甚至呕血。

(3)有短暂神志不清，时间数分钟至数小时。

如发病初就进入昏迷状态，提示病情严重，预后不良。

(4)颈项部发硬，直腿抬高时疼痛。

(5)部分病人躁动不安、精神错乱、谵妄、定向力障碍。

10%病人发生癫痫。

(6)病人出现大汗、高血压、高烧(39～40℃)，伴有白细胞升高，蛋白尿，尿糖阳性。

(7)腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液，一般持续6～30天消失。

(8)脑CT检查可明确诊断，多显示脑池、脑沟高密度出血影。

但是因为蛛网膜下腔出血吸收快，发病1周后，脑CT检查已不易发现病变了。

脑CT确诊后，病情允许应随即进行脑血管造影，可以早期发现动脉瘤和脑血管畸形的部位和程度，及时进行手术治疗。

由于蛛网膜下腔出血多见于青壮年，虽有头痛、呕吐等症状，但因为意识障碍轻而短，无瘫痪或仅有轻瘫，在临床上发病早期常被误诊，以至于得不到及时治疗。

有个别病人常常以癫痫发作或精神错乱而就诊，经脑CT检查才明确诊断。

蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康，不遗留任何后遗症，这是与脑出血完全不同的。

但由动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血，约1/3的病人在出血后48小时内死亡，死亡率较高。

另外，蛛网膜下腔出血病人病愈后再次发生出血者，有半数死亡。

(三)急救措施：(1)安静卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅，防止大便用力和严重的咳嗽。

需要移动病人时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动，避免急性期的再次出血。

(2)严格控制血压，高血压病人可同时应用降压药和利尿药，使血压降低20%左右。

原来血压正常者，血压可维持在正常低水平，即收缩压维持在12～14千帕(90～104毫米汞柱)。

(3)降低颅内压，一般在医院应用。

(4)用止血药，以6　氨基己酸、止血敏、止血芳酸等为好，一般应用7～10天。

(5)对抗脑血管痉挛，可用尼莫地平20毫克，每日30次，用至3周以上。

(6)头痛剧烈，烦躁不安，可肌注或口服安定、鲁米那，颅通定或强痛定。

必要时用亚冬眠疗法(冬眠灵加非那根)。

大便秘结者给予开塞露纳肛通便，或番泻叶、通便灵等服用。

(7)防治感染，给予相应的抗生素治疗。

发病后即出现高热，多为中枢热，退烧药一般无效，应以物理降温为主，可以头枕冰袋(同时起止血作用)或酒精擦浴，冷毛巾湿敷。

如果体温大发病4天以后逐渐升高，考虑继发感染，须联用两种以上高效抗生素治疗。

(8)手术治疗。

目前认为由脑动脉瘤和脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血，一旦诊断明确，应争取手术治疗，以避免再发。

手术选择对象如下：1、早期手术轻度头痛、颈强直或剧烈头痛但无定位体征者。

2、择其手术神志模糊，烦躁不安，有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫，去大脑强直(下肢肌张力高)，先保守治疗，待病情好转再择期手术。

病情进行性恶化，应尽快手术减压。

病情危重，呈深昏迷状态，不宜手术。

参考资料：什么叫蛛网膜下腔出血?蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。

原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。

继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。

引起蛛网膜下腔出血的最常见原因，是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。

由于血管瘤好发于脑底动脉交叉处，最易直接受到血流冲击，加上血管先天性发育不良，极易破裂出血。

其次为高血压、脑动脉硬化、颅内肿瘤、血液病等，一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形，40 岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。

蛛网膜下腔出血起病急骤，病前常无先兆，部分病人为活动状态下发病。

发病后可出现剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛。

头痛部位多位于枕部，也可为全头痛。

头痛的程度与出血量有关。

因为大量的血液进入蛛网膜下腔，使脑脊液循环发生障碍，颅内压增高，所以，常伴有频繁呕吐。

同时，由于血液刺激脑膜可产生颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳性，这就是医学上所说的脑膜刺激征。

头痛、呕吐和颈项强直是蛛网膜下腔出血的三大主症。

部分病人还可出现烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。

由于血液刺激了神经根，也常引起神经根刺激症状，如腰背疼痛等。

个别患者还可出现小便困难及尿潴留。

由于蛛网膜下腔出血不影响脑实质，所以，一般不引起肢体瘫痪。

但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，病人也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。

给病人作腰穿检查时，脑脊液为均匀血性，压力增高，这对确诊很有意义。

蛛网膜下腔出血的预后，主要取决于出血量的多少和造成出血的原发病。

一般来说，病人经过 2～3周的治疗后，头痛停止，脑膜刺激征逐渐减轻或消失，病情便会趋向稳定。

但当情绪激动、用力或过早活动时，还可发生再出血。

因此，仍需注意预防复发。

病人一般要安静休息 4～6周，保持大便通畅，避免用力咳嗽和精神刺激等，对可疑由脑动脉瘤和血管畸形引起的患者，可待病情稳定后，作血管造影或数字减影等检查，一旦确诊，能够手术者，可行手术切除术，以防止再复发。

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是怎么回事呢?脑血管痉挛是指脑动脉在一段时间内的异常收缩状态、常见于颅内动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血病人。

有人统计，蛛网膜下腔出血后，脑血管痉挛的发生率达16%～66%，其发生时间，一般多发生于蛛网膜下腔出血后2～3天，7～10天达高峰，以后逐渐缓解。

少数发生较晚(2 周后)，或持续时间较长(达数周至1个月)。

个别发生于30分钟或1～2天内，即所谓急性脑血管痉挛。

脑血管痉挛发生后，临床上常出现颅内压增高(头痛、呕吐、眼底水肿出现或加重)，意识障碍加重。

病人由清醒转为嗜睡或昏迷；或由昏迷(早期脑血管痉挛多在2天内恢复)→清醒→昏迷(再次脑血管痉挛)。

这种动态的意识变化是脑血管痉挛的突出特点。

同时还常有不同程度的局灶性体征出现或加重，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。

病人持续发热，周围血象白细胞持续增高。

而上述症状的加重，又难以再出血(如腰穿未能证实再出血)和颅内血肿等解释，并用血管造影发现血管痉挛，即可确诊为脑血管痉挛。

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生原因，可能是由于血肿或血凝块，对颅底动脉机械性牵拉、压迫，下丘脑释放的神经介质改变了交感神经张力，通过神经反射引起脑血管痉挛。

体液中的血管收缩物质增多，如血栓烷素A2，儿茶酚胺，血管紧张素等5　羟色胺增高是迟发性脑血管痉挛的主要原因。

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血致残和死亡的主要原因，因此，应积极进行抢救治疗。

老年人蛛网膜下腔出血有何特点?(1)老年人的蛛网膜下腔出血常由高血压和脑动脉硬化引起。

起病比较缓慢，一般要几天才能达到高峰，诱因不明显，症状不典型。

(2)老年患者由于脑萎缩，颅腔内容量相对较大，颅内压增高不明显，全脑症状相对较轻，呕吐者相对较少。

(3)老年人蛛网膜下腔出血约有半数病例无明显头痛，这可能与出血量较少，出血速度较慢和老年人因疼痛阈较高，对头痛反应迟钝有关。

(4)意识障碍较重，而且年龄越大意识障碍越重，此与老年人弥漫性动脉硬化，脑功能减退，脑供血不足有关。

(5)急性期精神症状多较显著，表现欣快、谵妄、幻听、幻视、定向力障碍及性格改变等。

常被认为“精神病”。

有的以抽风起病，被误认为“癫痫”。

(6)老年人蛛网膜下腔出血脑膜刺激征常不明显，而以出血性休克为主，表现颜面苍白、四肢厥冷、口唇紫绀、血压下降、心率增快，腰穿为血性脑脊液。

(7)腰穿脑脊液压力增高并不多见，脑脊液中红细胞消失较慢，70%的患者在3周以上才消失。

蛛网膜下腔出血为什么易复发?蛛网膜下腔出血往往容易复发，究其原因主要是由于蛛网膜下腔出血的病因所引起的。

引起蛛网膜下腔出血的常见病因有两个：一是先天性颅内动脉瘤和血管畸形；二是高血压和动脉硬化。

由于长期的高血压和动脉硬化，可使脑动脉管腔狭窄，血流量减少，血管壁营养障碍，部分血管扩张，形成囊性动脉瘤。

在血压增高的情况下，就可导致破裂出血。

动脉瘤大小不等，一般来说，瘤体越大，越易破裂。

动脉瘤可以单发，也可以为多个。

而有些动脉瘤可以反复破裂。

蛛网膜下腔出血由于出血量大，流速快，刺激性强，加之脑脊液中混有多量血液，甚至血块，影响了脑脊液的循环，使颅内压增高，因此，病人常表现剧烈头痛，频繁呕吐或烦躁不安等，很易导致血压增高，而引起再度出血。

另外，病人过早下床活动、情绪激动、用力大便或剧烈咳嗽，也是引起再度出血的诱因。

反复出血可危及生命。

据报道，有80%蛛网膜下腔出血的病人，在第1次出血后6周内复发，特别是2周复发者更高，应特别警惕。

为了避免蛛网膜下腔出血复发，病人通常要卧床休息3～4周，不可过早下床活动。

若头痛剧烈时，可用止痛剂。

烦躁不安者可酌情给予镇静剂，同时要注意控制血压，防止大便秘结及用力咳嗽，以预防复发。

而对经脑血管造影等检查证实为脑动脉瘤或血管畸形的病人，特别是年轻人，可采取手术治疗，以防后患。

蛛网膜下腔出血时引起头痛吗?蛛网膜下腔出血是统指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征,临床上通常分为自发性与外伤性两类,自发性又可分为原发性和继发性两种。

凡出血系由于脑表面上的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，如系脑实质内出血，血液穿破脑组织而流入脑室或蛛网膜下腔者，则属继发性。

蛛网膜下腔出血常见的病因以先天性颅内动脉瘤为多见，其余的病因是脑血管畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、烟雾病、动脉炎、血液疾病、肿瘤等。

蛛网膜下腔出血多突然发病，起病时最常见的症状是患者突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐。

头痛的产生有两个原因：一是大量血液流入蛛网膜下腔造成脑脊液循环障碍而引起颅内压增高；二是血液刺激引起了无菌性脑膜炎，两者都可导致剧烈的头痛。

但由于老年人反应差，60岁以上的老年患者在患蛛网膜下腔出血时临床表现不明显，头痛、呕吐、脑膜刺激征常不明显。

蛛网膜下腔出血后由于血管自身发生的结构病变造成迟发性动脉狭窄而致脑血管痉挛。

一般来说，蛛网膜下腔出血的病人经过适当的治疗和休息，头痛症状会逐渐好转或保持稳定。

如出血后3～4天患者头痛和脑膜刺激征进行性加重，伴周围白细胞持续升高，并伴有发热时，提示有脑血管痉挛的发生。