入住重症监护病房(ICU)知情同意书
ICU入室知情同意书
黄冈市中心医院
ICU入室知情同意书
尊敬的先生（女士）：
一、贵亲友因病情需要转入ICU治疗，由于ICU的工作性质不同于普通病房，现将有关事项交代如下，请予以理解及合作。
1、ICU是高投入的诊疗区，24小时监护、抢救，所需费用较高，我们将根据患者病情确定最佳治疗方案，合理选择用药及检查项目。
为保证治疗工作的顺利进行，请勿拖欠治疗费用；
2、因病情需要，可能进行下述有创操作与治疗，并有可能发生相应的并发症
①、动脉穿刺：可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死等；
②、中心静脉穿刺：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；
③、紧急气管插管或气管切开：可导致气道损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；
④、纤支镜检查吸痰：可引起气道损伤、心律紊乱、心跳骤停等；
⑤、输血（包括成分输血或代用品）：可导致输血反应、感染多种疾病等；
3、因病情需要，可能使用特殊抢救药物、非医保目录药物、贵重药物和特殊监护治疗设备等。
4、请遵守ICU的探视及无菌管理规定；
5、因救治病人需要，可能要给病人上胃管和留置导尿，或更换胃管和导尿管等。
6、其他：
二、患方的意愿和要求：
三、患方知情同意，签字
签字人与患者关系
联系电话
经办医生
年月日。
肾病内科重症知情同意书1
肾病内科重症监护室入住同意知情书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：根据国家和医院规定，为保障危重患者得到及时救治，防止院内感染发生，对入住重症监护室患者告知如下内容：
1、重症监护室患者病情危重，需接受心电监护、CRRT等治疗，且治疗费用较高，允许同时入住男女患者，请患者及家属做好思想准备。
2、入住患者病情好转停止心电监护、CRRT等治疗后须及时转出监护室，转入普通病房接受进一步治疗，不得长期占用监护病床而延误后一位重症患者抢救。
3、重症监护室内陪护人员仅限一人，需保持室内整洁和安静，禁止大声喧哗和使用手机，不能随意触动各种管道及设备仪器，确保各种仪器设备正常运行。
4、患者家属需留下有效联系方式，以便医护人员随时与您联系。
5、危重患者在抢救期间，未经医生允许不得入内，以免影响抢救。
6、贵重物品及现金不要放在病房，不得佩戴首饰（如戒指、项链等），以免丢失。
我们全体医护人员将竭力提供优质的医疗和护理服务！感谢患者或家属的理解与配合，衷心祝愿早日康复！
患者或家属意见：
签名：和患者关系：联系电话
年月日。
ICU病人知情同意书
ICU病人知情同意书科室：第床住院号:姓名：性别：年龄：岁职业：先生/女士/家属：为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
如对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1患者目前初步诊断为：。
1.2针对上述病情，我院认为，住入ICU抢救治疗是非常必要的。
1.3住入ICU抢救治疗，表明患者病情危重，病人随时可能发生心跳、呼吸骤停，危及生命，医护人员将会竭尽全力抢救和治疗，由于原发病及病人的危重程度不同，对于药物的敏感性存在个体差异，所以不能确保每一位患者都能抢救成功，希望家属要有思想准备。
1.4 ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了先进的抢救设备和多种（包括高档、进口）药物，医生将根据患者的病情，确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目，为确保救治工作的顺利进行，家属应及时缴纳费用，请勿拖欠。
同时我科为层流病房，为减少交叉感染，确保患者治疗效果，请家属配合医护人员在规定时间内探视，且每日探视人数不能超过2人。
2.ICU治疗的必要性或意义：2.1 ICU即重症监护病房（ICU），又称为危重病医学科，是为临床各科的危重病患者和围手术期预计存在危险的患者提供集中监护、抢救、生命支持和脏器功能维护的重要基地，是救治临床各科危重症患者的一个强有力的保障平台。
2.2 ICU不同于普通病房，是以抢救及强化治疗各种危重病人为特色，以整体、综合治疗为优势，医护人员将竭尽全力抢救和治疗，以挽救患者生命。
3.住入ICU期间在使用各种检查及治疗手段后可能出现的并发症或风险：3.1 在ICU内可能需进行下列抢救治疗操作和发生相应的并发症：3.1.1 中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
入住重症监护病房（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤，等。
我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。
我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。
我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我（“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗。
患者签名签名日期年月日
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
重症医学科(中心ICU)知情同意书
重症医学科（中心ICU）知情同意书入住重症监护治疗中心即表明患者病情危重、随时有生命危险。
为了抢救患者生命，医务人员将根据病情采取以下抢救治疗措施。
但有时患者虽经积极救治仍不能挽救生命；且各项抢救治疗操作均有可能出现意外和/或各种并发症，甚至危及生命。
另外，可能需要患者自己负担其中部分或全部费用。
望家属给予充分理解和支持。
1、患者如出现肺部感染、呼吸衰竭等，可能需进行纤支镜检查、气管插管或气管切开，必要时进行机械通气以挽救生命。
实施过程中可能会出现血气胸、感染、鼻骨骨折、牙齿脱落、呼吸机相关性肺炎、低血压甚至呼吸心跳骤停等并发症。
望家属签署意见并签名。
2、患者必要时需进行深静脉和/或动脉穿刺置管治疗或检查。
其相关的并发症包括出血、血肿、气胸、血胸、纵隔气肿、误穿动脉、静脉穿孔、右心房穿孔、心包出血、肺内出血、正中神经损伤、肺栓塞和心律失常，甚至生命危险等。
此外，还可能出现感染、导管腔栓塞、静脉血栓或狭窄等并发症，或导管脱落需重新置管等。
望家属签署意见并签名。
3、患者若出现急性肾功能衰竭、急性左心衰、电解质严重紊乱、酸碱严重失衡及多器官功能障碍和衰竭等，可能需要进行联盟虚心血液净化治疗。
主要风险有：（1）置管时可能出现上述深静脉置管的相关并发症。
（2）治疗过程中可能出现心跳骤停、休克或心律失常、猝死等并发症。
（3）即使进行了该项治疗也未必一定能够达到治疗目的。
望家属签署意见并签名。
4、危重病患者通常应用肠内营养液或胃肠减压需要，鼻腔或口腔内置胃管，可能发生出血感染等。
5、为明确诊断指导治疗，必要时在适当时候可能需要离开病房到相应科室进行检查。
在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至出现生命危险。
望家属签署意见并签名。
6、神志不清或不配合着，予以约束带进行相关保护（绑手、脚），可能致局部擦伤。
请按照医务人员的指引，慎重考虑签署相关的医疗文书，如病危通知书、输血同意书、CT增强检查同意书、血液虑过/透析同意书等。
ICU危重病人知情同意书(简版)
ICU危重患者抢救知情同意书科室：ICU 第床住院号:先生/女士之家属：由于您的亲人目前病情危重，为抢救患者生命，需进行一些有创性或有潜在危险的抢救治疗或检查项目，有时紧急情况下来不及向家属交待及协商。
为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，同意或不同意均签字。
现将相关项目陈述如下：1、气管内插管目的：1、解除气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气。
风险：刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；口腔局部损伤及牙齿脱落（有时致气管异物窒息）；咽喉损伤；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；误入食道；皮下气肿及纵膈气肿、气胸；气管食管瘘；插管失败；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期2、气管切开目的：1、解除上气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气；4、便于脱呼吸机。
风险：麻醉意外或刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；插管失败；出血；甲状腺损伤；感染；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，气管食管瘘；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、机械通气治疗目的：纠正低氧血症，改善通气、减少耗氧。
风险：正压通气致血压降低、循环衰竭；心肌梗死或急性脑血管意外；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，必要时行手术或闭式引流；呼吸机依赖；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、中心静脉置管及血流动力学监测目的：静脉营养输注、补钾、快速补液、血流动力学监测。
风险：损伤动脉血管、出血或血肿；局部或血行感染；静脉血栓或气体栓塞形成、栓子脱离致肺梗塞或气体脏器梗死；气胸及血胸；纵膈气肿或皮下气肿；血栓性静脉炎；心衰、休克；呼吸心搏骤停或心脑血管意外；导管打结折断；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期4、胸腔穿刺引流术目的：引流解除压迫、协助诊断。
icu入室告知同意书
Icu入室告知同意书
尊敬的先生（女士）：
我是责任护士，您的亲人因病情需要入住icu治疗，由于icu工作性质不同于普通病房，现将有关事项交代如下，请予以理解和合作。
1、icu是一个高投入的诊疗区，实行24小时监护，所需费用较高。
2、Icu是一个无家属陪护的病房，需要家属在等候区留下1到2人，以便为病人准备所需生活用品，或是病情变化时能及时与您沟通。
3、请您及时清点病人的衣物以及随身物品，如有疑问及时与我们沟通。
4、请您尽早为病人准备生活用品，脸盆1个，毛巾1条，卫生纸若干卷，湿纸巾1包，大小便器具，男病人再备剃须刀（电动）1个。
5、每天的下午3点到3点半您可以通过外走廊探望您的亲人，如果病情允许可通过对讲机跟亲人沟通，如遇特殊情况可能会延迟探视时间，请您理解。
6、由于病人病情较重，会给病人留置尿管，胃管，留置针等各种管路，为了防止病人无意识的拔出各种管路，我们会使用约束带保护性的约束病人的手足，请您理解。
7、住院期间，病人会使用各种一次性物品，如一次性中单、一次性吸痰管、一次性吸氧管、透明敷料等，这些物品可能不属于或部分不属于报销范围，这些物品产生的费用需由患者个人承担。
8，为了您的健康，也为了保持等候区的环境清洁，请您及家人不要在等候区吸烟，也请您保管好自己物品，防止丢失。
以上各条款护士以向我逐条解释，表示理解或不理解和同意或不同意
与病人关系: 签字：
日期：
无极县医院icu。
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
（1）气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）黏液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食管；8）插管失败；9）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10）呼吸机依；11）循环功能障碍；12）呼吸衰竭继续加重；13）病人需要约束治疗；14）皮下气肿、纵膈气肿；15）气管食管瘘；16）其他不可预见的意外。
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次有创操作的相关问题。
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入住重症监护病房（ICU）知情同意书
____________医院
入住重症监护病房（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有_______________________________________________，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗，纤维支气管镜检查及治疗，动脉穿刺置管及有创动脉压监测，持续镇静镇痛治疗，心外按压和电除颤等。
入住ICU病房知情同意书
侯马平阳医院入住重症监护病房（\CU）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。
医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤，等。
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。
专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。
为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险和对策：医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、"口腔局部损伤和牙齿脱落；3、"咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、"气管软骨脱位；5、"误吸、肺部感染和肺不张；6、"粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、"误入食道；8、"插管失败；9、"呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10、"呼吸机依赖；11、"循环功能障碍；12、"呼吸功能衰竭继续加重；13、"病人需要约束治疗；14、"皮下气肿、纵膈气肿；15、"气管食管瘘；16、"其他不可预见的意外。
ICU危重病人抢救知情同意书
ICU危重病人知情同意书科室：ICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士/家属：为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
如对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1患者目前初步诊断为：。
1.2针对上述病情，我院认为，住入ICU抢救治疗是非常必要的。
1.3住入ICU抢救治疗，表明患者病情危重，病人随时可能发生心跳、呼吸骤停，危及生命，医护人员将会竭尽全力抢救和治疗，由于原发病及病人的危重程度不同，对于药物的敏感性存在个体差异，所以不能确保每一位患者都能抢救成功，希望家属要有思想准备。
1.4 ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了先进的抢救设备和多种（包括高档、进口）药物，医生将根据患者的病情，确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目，为确保救治工作的顺利进行，家属应及时缴纳费用，请勿拖欠。
同时我科为层流病房，为减少交叉感染，确保患者治疗效果，请家属配合医护人员在规定时间内探视（16：00——16：30），且每日探视人数不能超过2人。
2.ICU治疗的必要性或意义：2.1 ICU即重症监护病房（intensive care unit），又称为危重病医学科，是为临床各科的危重病患者和围手术期预计存在危险的患者提供集中监护、抢救、生命支持和脏器功能维护的重要基地，是救治临床各科危重症患者的一个强有力的保障平台。
2.2 ICU不同于普通病房，是以抢救及强化治疗各种危重病人为特色，以整体、综合治疗为优势，医护人员将竭尽全力抢救和治疗，以挽救患者生命。
3.住入ICU期间在使用各种检查及治疗手段后可能出现的并发症或风险：3.1 在ICU内可能需进行下列抢救治疗操作和发生相应的并发症：3.1.1 中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
1、麻醉意外；2、出血，局部血肿；3、感染；4、血栓形成；5、神经损伤；6、动脉供血区缺血致局部坏死；7、操作失败；8、其他。
四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：
1、呼吸循环抑制；2、恶心呕吐；3、镇痛不全；4、苏醒延迟；5、谵妄；6、其他。
五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：
1、肋骨骨折；2、气胸、血胸、软组织损伤；3、电灼伤；4、心肌损伤；5、除颤无效。
二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：
1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压升高，脑血管意外；10、气管插管意外脱出；11、其他。
三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：
医生签名签名日期年月日
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
重症医学科（中心ICU）知情同意书（合集）
重症医学科（中心ICU）知情同意书（合集）第一篇：重症医学科(中心ICU)知情同意书重症医学科（中心ICU）知情同意书入住重症监护治疗中心即表明患者病情危重、随时有生命危险。
为了抢救患者生命，医务人员将根据病情采取以下抢救治疗措施。
但有时患者虽经积极救治仍不能挽救生命；且各项抢救治疗操作均有可能出现意外和/或各种并发症，甚至危及生命。
另外，可能需要患者自己负担其中部分或全部费用。
望家属给予充分理解和支持。
1、患者如出现肺部感染、呼吸衰竭等，可能需进行纤支镜检查、气管插管或气管切开，必要时进行机械通气以挽救生命。
实施过程中可能会出现血气胸、感染、鼻骨骨折、牙齿脱落、呼吸机相关性肺炎、低血压甚至呼吸心跳骤停等并发症。
望家属签署意见并签名。
2、患者必要时需进行深静脉和/或动脉穿刺置管治疗或检查。
其相关的并发症包括出血、血肿、气胸、血胸、纵隔气肿、误穿动脉、静脉穿孔、右心房穿孔、心包出血、肺内出血、正中神经损伤、肺栓塞和心律失常，甚至生命危险等。
此外，还可能出现感染、导管腔栓塞、静脉血栓或狭窄等并发症，或导管脱落需重新置管等。
望家属签署意见并签名。
3、患者若出现急性肾功能衰竭、急性左心衰、电解质严重紊乱、酸碱严重失衡及多器官功能障碍和衰竭等，可能需要进行联盟虚心血液净化治疗。
主要风险有：（1）置管时可能出现上述深静脉置管的相关并发症。
（2）治疗过程中可能出现心跳骤停、休克或心律失常、猝死等并发症。
（3）即使进行了该项治疗也未必一定能够达到治疗目的。
望家属签署意见并签名。
4、危重病患者通常应用肠内营养液或胃肠减压需要，鼻腔或口腔内置胃管，可能发生出血感染等。
5、为明确诊断指导治疗，必要时在适当时候可能需要离开病房到相应科室进行检查。
在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至出现生命危险。
望家属签署意见并签名。
6、神志不清或不配合着，予以约束带进行相关保护（绑手、脚），可能致局部擦伤。
请按照医务人员的指引，慎重考虑签署相关的医疗文书，如病危通知书、输血同意书、CT增强检查同意书、血液虑过/透析同意书等。
ICU室知情同意书制度范本
ICU室知情同意书制度范本1. 背景介绍在医疗领域中，ICU（Intensive Care Unit）室是为危重病患提供高级护理和监测的特殊病房。
由于ICU室的特殊性质，病患和家属需要在入住ICU室之前签署知情同意书，以确保双方对治疗措施和风险有清晰的了解和共识。
本文档旨在提供一个ICU室知情同意书制度的范本，以供参考使用。
2. 知情同意书目的本知情同意书制度的目的是确保医务人员和病患/家属之间在治疗过程中存在明确的沟通和理解。
通过签署本知情同意书，双方将达成一致，确认病患/家属已获知相关治疗方案、风险和预期结果，并同意继续进行治疗。
3. 知情同意书内容知情同意书应包括以下内容：3.1 患者信息•患者姓名•患者年龄和性别•患者住院号或身份证号码3.2 病情说明•详细描述患者的病情和诊断结果•包括ICU室的入住原因和预期治疗时间3.3 治疗方案•详细描述医务人员计划实施的治疗方案，包括药物治疗、手术、监护等•强调治疗方案可能存在的风险和不确定性3.4 风险和预期结果•讲解与治疗方案相关的风险和潜在并发症•强调治疗的预期结果和可能的效果3.5 可选择的治疗方案•说明除了当前计划的治疗方案外，还存在其他可选择的治疗方案•解释选择其他方案可能带来的风险和可能的不良结果3.6 后续护理和康复计划•解释患者出ICU室后可能需要的后续护理和康复计划3.7 同意和拒绝权利•强调患者/家属有公平和平等拒绝或同意治疗方案的权利•解释拒绝治疗可能带来的后果3.8 签字和日期•包括患者/家属和医务人员的签字和日期•确保知情同意书的真实性和法律效应4. 知情同意书范本# ICU室知情同意书## 患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住院号/身份证号：[患者住院号/身份证号]## 病情说明[详细描述患者的病情和诊断结果]## 治疗方案[详细描述医务人员计划实施的治疗方案]## 风险和预期结果[讲解与治疗方案相关的风险和潜在并发症，并强调治疗的预期结果和可能的效果]## 可选择的治疗方案[说明除了当前计划的治疗方案外，还存在其他可选择的治疗方案，并解释选择其他方案可能带来的风险和可能的不良结果]## 后续护理和康复计划[解释患者出ICU室后可能需要的后续护理和康复计划]## 同意和拒绝权利[强调患者/家属有公平和平等拒绝或同意治疗方案的权利，并解释拒绝治疗可能带来的后果]我已仔细阅读上述知情同意书，并完全理解其中的内容。
安居医院ICU预告知知情同意书
安居医院ICU
六盘水安居医院ICU
预告知知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
告知人（医生）
姓名：科室：重症医学科职务：医师
被告知人
姓名：性别：年龄：与患者关系：
姓名：性别：年龄：与患者关系：
1、患者目前诊断：
2、入住ICU原因：
3、可能实施的操作及治疗：(1)深静脉穿刺置管术；(2)动脉穿刺术；
(3)机械通气治疗；(4)营养支持治疗;(5)气道重建;(6)连续性床旁血液净化治疗;(7)床旁血气分析及电解质监测;(8)输血、输血浆及人血白蛋白/球蛋白等生物制品;(9)床旁电击除颤;(10)亚低温治疗;(11)其他专科治疗。
4、ICU为集中强化治疗场所，为保证治疗，入住重症医学科所有患者均实行封闭治疗，每日16:00～16:30为探视时间，需家属遵守。
5、为保证治疗效果，需患者家属保证治疗费用。
以上情况医生均已详细告知，患方对此表示理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。
告知人签名：被告知人签名：
年月日年月日。
重症医学科常用知情告知书
5.一次性高营养静脉输液袋
6.3M贴膜/透明敷料/百适安
7.一次性经鼻喂养管
8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管
9.一次性动静脉测压管
10.一次性进口双囊三腔管
11.一次性鼻胃肠管
12.一次性胃管
13.一次性肠内营养输注泵管
14.一次性巴士尿管
15.一次性压力转换器
16.一次性呼吸机管路
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险和对策：
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
重症医学科（
1
入住重症医学科（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
ICU室知情同意书制度
医生对知情同意书解释不足的问题及解决方案
01
总结词
医生对知情同意书解释不足
02
详细描述
在签署过程中，医生应全面、客观地解释知情同意书中的内容，但部
分医生可能因为缺乏耐心或专业知识，导致解释不充分。
03
解决方案
医院应加强对医生的培训，确保每位医生都能全面、准确地解释知情
同意书内容。同时，医生也有义务认真履行解释义务，解答患者的疑
ICU室手术知情同意书
总结词
ICU室手术知情同意书是在患者需要进行 手术时，由医生向患者及家属详细介绍手 术方案、可能的并发症、注意事项等，并 由患者或家属签署的书面同意书。
VS
详细描述
该知情同意书内容包括患者基本信息、手 术名称、手术方案、可能的风险和并发症 、注意事项等。签署该知情同意书前，医 生会向患者及家属充分解释手术的相关信 息，并回答疑问，以确保患者及家属对手 术方案有充分的了解和认识。
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目前，许多医疗机构已经建立了ICU室知情同意书制度，但在 实际操作中仍存在一些问题，如：制度不完善、执行不规范 、缺乏监督机制等。因此，完善和规范ICU室知情同意书制度 已经成为当前医疗管理的重要任务之一。
目的和意义
完善ICU室知情同意书制度可以明确 医患双方的权益和义务，减少医疗 纠纷和诉讼。
完善的知情同意书制度还可以提高 患者及其家属对医疗操作的信任度 和满意度，有利于维护良好的医患 关系。
ICU室特殊检查知情同意书
总结词
ICU室特殊检查知情同意书是在患者需要进行特殊检查时，由医生向患者及家属详细介绍检查过程、 可能的并发症、注意事项等，并由患者或家属签署的书面同意书。
详细描述
入住ICU事宜知情同意书
**区人民医院
入住ICU事宜知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
尊敬的病员家属/朋友，因患者病情危重，需入住/迁入重症监护病房（ICU)，进行心电活动，呼吸，体温，动态血压（包含有创血压）及中心静脉压等重要生命体征的有效适时监测。
为有效降低重症病人的感染率及死亡率，防止交叉感染，我们的监护病房规定每日家属及朋友探视时间为30分钟/日（15：30－16：00），其余时间不得逗留。
此外，入住ICU的总体诊疗费用较入住普通病房高，望能理解。
危重病人随时有发生呼吸、心跳骤停、血压下降等危及生命的情况，必需争分夺秒进行抢救治疗，故以下操作可能需在患者家属不能及时签字知情同意时执行：
1、深静脉穿刺。
2、气管插管（经鼻或经口）；气管切开。
3、胸外心脏按压。
4、电除颤。
5、简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸。
6、其他需紧急操作以及时挽救患者生命的操作或治疗。
7、为配合治疗、护理，必要时行约束带固定、约束。
另外，如有特殊风俗习惯或文化习俗等方面的要求，请注明：
如对以上告知表示理解，同意相关急诊操作，请签字为证。
患者本人/法定监护人
受委托人与患者的关系
联系电话联系地址
医师签名
日期：年月日。
医院ICU知情同意书制度完整版
编号：TQC/K389医院ICU知情同意书制度完整版In the collective management, in order to give full play to the enthusiasm and initiative, form a collective force and establish a system that conforms to the market rules, management principles, and fully embodies the modern moral concepts and behavior norms.【适用指导方向/规范行为/增强沟通/促进发展等场景】编写：________________________审核：________________________时间：________________________部门：________________________医院ICU知情同意书制度完整版下载说明：本规章制度资料适合用于集体管理中，为使每一位成员的积极性、主动性和创造性都得到了充分发挥，并形成一种集体合力而建立起符合市场规律，符合现代管理原理，并能充分体现现代化的道德观念和行为规范。
可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。
医院ICU知情同意书制度范文1 在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。
2 ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。
知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。
2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字，并注明与患者的关系。
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我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
医生签名签名日期年月日
医院
入住重症监护病房（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。
我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。
二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：
1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压升高，脑血管意外；10、气管插管意外脱出；11、其他。
三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：
一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：
1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、误入食道；8、插管失败；9、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10、呼吸机依赖；11、循环功能障碍；12、呼吸功能衰竭继续加重；13、病人需要约束治疗；14、皮下气肿、纵膈气肿；15、气管食管瘘；16、其他不可预见的意外。
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险和对策：
我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。
我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我（“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、பைடு நூலகம்疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1、麻醉意外；2、出血，局部血肿；3、感染；4、血栓形成；5、神经损伤；6、动脉供血区缺血致局部坏死；7、操作失败；8、其他。
四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：
1、呼吸循环抑制；2、恶心呕吐；3、镇痛不全；4、苏醒延迟；5、谵妄；6、其他。
五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：
1、肋骨骨折；2、气胸、血胸、软组织损伤；3、电灼伤；4、心肌损伤；5、除颤无效。